1. CARDIOLOGÍA EN EL MIR
Erika López Moreno
MIR 2 Cardiología
Hospital Universitario Virgen de las Nieves

2. Humildes recomendaciones antes de comenzar…
 Planificar y organizar la semana
 Tomar notas, hacer esquemas y resúmenes
 Cuando no tengais más ganas de estudiar, hacer
preguntas y leer simulacros corregidos
 Comer y dormir a horas razonables
 Objetivos altos
Para lo que necesitéis:
Email: Akir3_@hotmail.com
Tfn: 617 69 54 38

3. VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y
FISIOPATOLOGÍA
 ESTENOSIS
 Aumento de Postcarga y Sobrecarga de
Presión en cavidad previa HIPERTROFIA
 Disminuye Precarga en cavidad posterior 
BAJO GASTO
 INSUFICIENCIA
 Sobrecarga de Volumen en cavidades
previa y posterior – DILATACIÓN A LA
LARGA

4. VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y
FISIOPATOLOGÍA
 AGUDA
 El corazón no está preparado para los
cambios agudos  ICC o EAP
 CRÓNICA
 Hay tiempo para MECANISMOS
COMPENSATORIOS  Asintomático
mucho tiempo  DECISIÓN DE
CUÁNDO TRATAR

5. 1. ESTENOSIS AÓRTICA
a) EPI: La más frecuente
b) ETIOLOGÍA
 DEGENERATIVA, calcificación aórtica por FRCV
(Dislipemia, tabaquismo, HTA, DM)
 Jóvenes (30s): Válvula uni/bicúspide
 Adultos: Reumática (>EMi)
 Otras:
• MHO
• Mb subvalvular
• Sd Williams (Estenosis supravalvular)
• Sd Heyde (EAo+HDB por angiodisplasia en colon)

6. c) FISIOPATOLOGÍA:
… ESTENOSIS AÓRTICA
GRADIENTE
SISTÓLICO
AUMENTADO
entre VI y Ao
VI:
+POSTCARGA
 HVI
 + PTD
 ICD
 VI claudica
finalmente
 ICS
 Disminuye
GRADIENTE
SISTÓLICO
 < Soplo a la
auscultación
OJO!!!!!
Ao:
-PRECARGA
 Bajo GC
SIEMPRE QUE UNA VALVULOPATÍA
CONLLEVE FALLO DIASTÓLICO,
UNA CONTRACCIÓN AURICULAR
ADECUADA ES MUY NECESARIA
(CONTRIBUYE AL 30% DEL
LLENADO DEL VI EN DIÁSTOLE)
OJO EN FA  FRECUENTE CAUSA
DE DESCOMPENSACIÓN A ICC/EAP

7. d) CLÍNICA
 ASINTOMÁTICOS
 SINTOMÁTICOS
• Por Fallo Diastólico VI: Disnea (también por
HTP grave – Fatal Px) (SV 1-2 a)
• Por Bajo Gasto  Hipoperfusión periférica
• Angina de esfuerzos (también por HVI) (SV 2-3
a)
• Síncope de esfuerzos (SV 2-3 a)
 MORTALIDAD por:
• ICC
• MS
… ESTENOSIS AÓRTICA

8. e) DIAGNÓSTICO
 EXPLORACIÓN FÍSICA
• Pulsos:
• Carotídeo: parvus et tardus
• Yugular: onda a aumentada (por reducción de DISTENSIBILIDAD SEPTAL) (NO EN FA)
• AC: S1-Soplo Sistólico rudo romboidal (puede irradiar a región supraesternal y
carótidas o estar disminuído si ICS )-S2 disminuído (por calcificación Ao y
poca PAo), o con desdoblamiento paradójico (RECORDAD PAAP: aquí sería P2
antes que A2)-S4 (NO EN FA)
 ECOCARDIOGRAMA
• Estenosis Severa si:
• Gradiente sistólico entre VI y Ao > 50 mmHg
• Área valvular < 1 cm2 (si < 0’4, estenosis crítica)
 CATETERISMO CARDIACO
• Realizar cuando
• Dudas, te da el gradiente definitivo
• PreQº para ver si hay lesiones en coronarias
• Angina de esfuerzos (descartar que la clínica sea por cardiopatía isquémica)
… ESTENOSIS AÓRTICA

9. f) TRATAMIENTO
 Médico
• Evitar ejercicio físico
• Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
• IC: EVITAR
• Mucho diurético
• Vasodilatadores (IECAs)  baja más la postcarga  aumenta el
GRADIENTE  flujo turbulento en Ao  empeora la fx sistólica
 ¿Cuándo se opera? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR Ao
• Prótesis Biológica (cerdo) (no ACO pero duran 10-15 años)
• Ancianos (>70 años)
• Embarazadas
• Enfermedades con contraindicación ACO
• Prótesis Mecánica (ACO INR 2’5-3’5, riesgo de trombosis
protésica), de elección en jóvenes
… ESTENOSIS AÓRTICA

10. … ESTENOSIS AÓRTICA
EAo
SEVERA
Sintomática Asintomática
Qª Gradiente
> 70
FEVI < 50
(raro…)
Niños con
obstrucción
grave
Valvuloplastia
percutánea
Resto
Tto médico
•Niños, sin calcio
•Ancianos con
inestabilidad HD,
para que
“aguanten” hasta
Qª
EL INTERVENCIONISMO AVANZA…
Nueva Técnica: COLOCACIÓN DE
PRÓTESIS PERCUTÁNEAS vía
femoral/transapical
INDICADO en pacientes de alto
riesgo Qº o que rechazan Qª

13. 2. ESTENOSIS MITRAL
a) EPI: Va disminuyendo en frecuencia
b) ETIOLOGÍA
 REUMÁTICA (en descenso, por medidas
profilácticas)
 Otras:
• Cogénita
• Coxackie
• Sd Lutembacher (EMi+CIA)

14. c) FISIOPATOLOGÍA:
… ESTENOSIS MITRAL
AI:
+POSTCARGA
 Dilatación AI
 Congestión
pulmonar
 HTP
 HVD
 Fallo
derecho
GRADIENTE
DIASTÓLICO
AUMENTADO
entre AI y VI
VI:
-PRECARGA
 Bajo GC

15. d) CLÍNICA
Suelen transcurrir unos 20 años entre fiebre
reumática y síntomas por EMi
1. Dilatación AI (> 5 cm)
1. FA (Causa más frecuente de
DESCOMPENSACIÓN)
2. Embolias de origen cardiogénico (ASOCIACIÓN
FA+EMi=CAUSA MÁS FRECUENTES DE EMBOLIAS DE ORIGEN
CARDIACO)
3. Signo de Ortner (disfonía por compresión N.
Recurrente Laríngeo Izquierdo)
2. Congestión pulmonar: Disnea, ortopnea, DPN
3. HTP
1. Hemoptisis
2. Infecciones respiratorias de repetición
… ESTENOSIS MITRAL

16. e) DIAGNÓSTICO
 EXPLORACIÓN FÍSICA
• Chapetas malares
• Pulsos:
• Carotídeo: parvus
• Yugular: Normal salvo:
• HTP: onda a aumentada (por HVD y aumento de contracción AD para mejor llenado)
• ITri: onda V aumentada (por hiperaflujo)
• FA: No hay onda a
• AC: S2-Chasquido de apertura mitral por rápido aumento de P en AI (a más severa, más P en AI y
más próximo Chasquido a S2)-Soplo Diastólico grave en ápex irradiado a axila, con arrastre
presistólico (S4-No en FA)-S1 fuerte.
• Al haber fallo derecho asociado, con Insuficiencia Válvulas Derechas secundaria…
• ITri – Soplo Sistólico que aumenta en inspiración (si es sistólico por IMi asociada, no varía con la
inspiración, y el S1 no sería fuerte)
• IPulm – Soplo Diastólico de GRAHAM STEEL en BEI, que aumenta en inspiración
 Rx TÓRAX:
• Congestión pulmonar
• Doble contorno AI
 ECG:
• P mitral: bimodal en V5 y – en V1-V2
• Crecimiento del VD: eje derecho, R V1-V2, S V6
• FA
 ECOCARDIOGRAMA
• AI dilatada
• CN: valvas anterior y posterior, área 4-6 cm2
• Área:
• Estenosis muy leve: 2-4 cm2
• Leve: 1’5-2 cm2
• Moderada: 1-1’5 cm2
• Severa < 1 cm2
 Si dudas por ECO
• ETE
• Cateterismo
… ESTENOSIS MITRAL

17. f) TRATAMIENTO
 Médico
• Profilaxis con Penicilina
• Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
• FA:
• Control del ritmo (si AI no muy dilatada, FA reciente 6 m-1 a)
• Control de la FC + ACO (si no se puede controlar el ritmo)
• IC descompensada: Diuréticos
 Intervencionista, ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA
PERCUTÁNEA CON BALÓN, vía venosa+atravesar
foramen oval
• VENTAJAS: éxito 90%, mortalidad 1%
• INCONVENIENTES: >50% reestenosadas a los 10 años
… ESTENOSIS MITRAL

18. … ESTENOSIS MITRAL
Ecocardiograma
Área (1’5!!)
>1’5 cm2
(muy
leve/leve)
<1’5 cm2
Gradiente >4
mmHg
Tto médico
Síntomática
Anatomía
favorable**
***ETE, descartar
•Trombo en AI
•IMi moderada-
severa No
Sustitución valvular  también si doble
lesión mitral y regurgitación postvalvuloplastia
Sí***
Asíntomática
•PAP >50 en
reposo o 60 en
ejercicio
•PCP >25 No
Tto médico y
seguimiento
Sí
Anatomía
favorable**
No
**ANATOMÍA
FAVORABLE
•No trombo en AI
•IMi nula o leve
•No engrosada ni
calcificada
•Válvula móvil y
flexible

20. 3. INSUFICIENCIA AÓRTICA
a) EPI: Más frecuente en hombres, pero más en mujeres si se
asocia a valvulopatía mitral
b) ETIOLOGÍA
Otros:
 Dilatación raíz Ao: HTA, Sífilis, EA, AR, ACG (AT)
 Estenosis subAo membranosa (flujo acelerado lesiona
válvula verdadera)

21. c) FISIOPATOLOGÍA:
… INSUFICIENCIA AÓRTICA (Crónica)
VI:
SOBRECARGA DE
VOLUMEN Y P
EN AÑOS…
Dilatación
patológica VI (más
DTD y más PTD)
Gran
Cardiomegalia
IC Sistólica
(disminución de
FEVI)
Ao:
•SOBRECARGA DE
VOLUMEN Y P
Más Volumen de
Eyección (aunque
baje FE en relación
al VTDVI)
Aumenta Tas
•SANGRE
REGURGITA A VI
EN DIÁSTOLE
Baja TAd
TA DIFERENCIAL
ELEVADA
REGURGITACIÓN
DIASTÓLICA
(IAo Severa, si
Fracción
Regurgitante es
>50%)
OJO CON BRADICARDIZANTES, LA
BRADICARDIA ES PERJUDICIAL EN
ESTOS PACIENTES YA QUE DA
TIEMPO A QUE EL VI SE LLENE
COMPLETAMENTE, LO QUE
CONTRIBUYE A LA SOBRECARGA
(Toleran ejercicio físico, al revés que
en la EAo)

22. d) CLÍNICA
Pueden pasar muchos años
asintomáticos dilatando el VI
1. Debut: Palpitaciones (por latidos
hiperdinámicos percibidos por el paciente)
2. Posteriormente: Disnea y demás síntomas
de IC sistólica
3. Otros: Angor (en la diástole se produce la
perfusión coronaria, si aumenta la PTD, el llenado
coronario puede verse comprometido)
… INSUFICIENCIA AÓRTICA

23. e) DIAGNÓSTICO
 EXPLORACIÓN FÍSICA
• TA diferencial aumentada
• Signos:
• Musset (balanceo tórax y cabeza con cada latido)
• Corrigan (pulso saltón en carótidas)
• Quincke (palidez y rubor de uñas con cada latido)
• Hill (TA MMII > 20 mmHg mayor que en MMII)
• Pulsos:
• Carotídeo: céler et magnus (signo de Corrigan), Bisferiens (también en doble lesión Ao)
• AC: S2 débil -Soplo Diastólico decreciente pegado a S2, aspirativo- Esa regurgitación en diástole
empuja un poco la válvula mitral y la estenosa funcionalmente, y la sangre no puede pasar bien en
diástole de AI a VI, por lo que hay otro soplo Diastólico Mitral llamado de AUSTIN FLINT-S1-Soplo
sistólico de hiperaflujo
• Soplos Arteriales:
• “En Pistoletazo” en arterias periféricas, por impacto de la onda de P diferencial
• Doble soplo crural (femoral) de Duroziez (Sistólico y Diastólico)
 Rx TÓRAX:
• Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar
 ECOCARDIOGRAMA: IAo Severa cuando Fracción Regurgitada es >50%
… INSUFICIENCIA AÓRTICA
Foco de Erb

24. f) TRATAMIENTO
 Médico
• Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
• IC:
• OJO con Bradicardizantes (Bb)
• Digital, diuréticos…
• VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a
periferia en lugar de que regurgite a VI
 Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL: SUSTITUCIÓN
VALVULAR +/- sustitución de Ao ascendente por
Tubo Valvulado (Intervención de Bental) si
• Raíz Ao >5’5 cm
• Si Marfan, >5 cm
… INSUFICIENCIA AÓRTICA

25. … INSUFICIENCIA AÓRTICA
IAo crónica
severa
Asintomático
Sintomático
// IAo Aguda
FE Deprimida*
DTS > 50 mm ó DTD > 70 mm
No
Qª
Normal
Sí
Tto Médico
*
•FEVI < 55%
•VTS > 55 ml/m2

26. 3. INSUFICIENCIA MITRAL
a) EPI: Más frecuente en hombres
b) ETIOLOGÍA
Insuficiencia aguda
- Isquémica (rotura de m.
papilar en IAM inferior)
- Rotura de cuerda tendinosa
Insuficiencia crónica
-Degenerativa
-Reumática
- M. dilatada
-MHO
-Isquémica residual
-BARLOW (PVM)

27. c) FISIOPATOLOGÍA:
… INSUFICIENCIA MITRAL (Crónica)
VI:
SOBRECARGA DE
VOLUMEN Y P
EN AÑOS… Dilatación
patológica VI (más DTD y
más PTD)
Cardiomegalia
IC Sistólica (disminución
de FEVI)
OJO, al principio el VI es
hipercontráctil por aumento
de la precarga
AI:
•SOBRECARGA DE
VOLUMEN Y P
Dilatación AI (FA
y embolias < que en
EMi)
HTP
Aumentan
Resistencias
Pulmonares
REGURGITACIÓN
SISTÓLICA

28. d) CLÍNICA
1. Síntomas predominantes: Bajo
Gasto (IC Sistólica)
2. Disnea más progresiva y menos episódica que en
EMi
3. Otros:
1. Endocarditis bacteriana (más frecuente que en EMi)
2. FA y embolias por dilatación AI
… INSUFICIENCIA MITRAL

29. e) DIAGNÓSTICO
 EXPLORACIÓN FÍSICA
• Pulsos:
• Yugular:
• Onda V aumentada
• Onda a aumentada si HTP
• No onda a si FA
• AC: S1 débil- Soplo Holosistólico agudo “EN CHORRO DE VAPOR” irradiado a axila -S2-Si es
SEVERA: Soplo de Hiperaflujo Diastólico y S3
 Rx TÓRAX:
• Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar
 ECG:
• Onda P mitral
• Crecimiento del VI (R V6, S V1)
• Si HTP, crecimiento de cavidades derechas también
• FA…
 ECOCARDIOGRAMA: Si dudas, ETE
… INSUFICIENCIA MITRAL

30. f) TRATAMIENTO
 Médico
• Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
• IC:
• Digital (aunque no haya FA), diuréticos…
• VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre
vaya a Ao en lugar de que regurgite a AI
 Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL:
VALVULOPLASTIA MITRAL =
REPARACIÓN VALVULAR QUIRÚRGICA
… INSUFICIENCIA MITRAL

31. … INSUFICIENCIA MITRAL
Insuficiencia mitral
significativa
Asintomático Sintomático
Sí
FEVI
> 60 %
Seguimiento
< 60 %
FEVI
< 30 %>30-60 %
¿Valvuloplastia
posible?
Reparación VM Sustitución VM
FA o HTP
No
Sí Tto
Médico
(elevado
riesgo Qº)

33. Prolapso de la válvula Mitral (Enfermedad de
Barlow)
a) EPI: Hasta el 6% mujeres jóvenes
a) ETIOLOGÍA: Degeneración mixomatosa del velo posterior de la mitral, puede asociarse a:
 Sd Marfan
 Pectum excavatum
 Paladar ojival
 WPW, CIA OS
b) CLÍNICA: normalmente ASINTOMÁTICA Y BENIGNA (en varones, suele ser algo más agresiva con
IMi importante): Similar a Imi, y además:
 Dolor torácico atípico
 Palpitaciones, ansiedad, disnea (TPSV)
 Otros: embolias y ACVs, endocarditis, MS… (muy raras)
c) DIAGNÓSTICO:
 EF: el prolapso es a mitad de la Sístole, cuando se escuchan:
Clic de apertura-Soplo mesotelesistólico de IMi
CLIC Y SOPLO AUMENTAN CON DISMINUCIÓN DE PRECARGA (valsalva y ortostatismo) Y
VICEVERSA (cuclillas e inspiración) – TAMBIÉN EN MCH
 Ecocardiograma
d) TRATAMIENTO:
 Beta Bloqueantes si dolor torácico o arritmias
 ACO si embolias
 Profilaxis endocarditis
 REPARACIÓN VALVULAR MITRAL si IMi grave

34. VALVULOPATÍAS DERECHAS.
VÁLVULA TRICÚSPIDE.
ESTENOSIS TRICUSPÍDEA
a) ETIOLOGÍA:
 REUMÁTICA: asociada a EMi (si esto ocurre, congestión
pulmonar de EMi es menor)
 Otras: Sd carcinoide afecta a válvulas derechas
b) CLÍNICA: no muy sintomática (IC Derecha)
c) DIAGNÓSTICO:
 EF: Soplo Diastólico que aumenta con aumento de
precarga y viceversa
 Ecocardiograma
d) TRATAMIENTO:
 Qª: Valvuloplastia o comisurotomía (CASI NUNCA
PRÓTESIS EN CAVIDADES DERECHAS POR RIESGO
ELEADO DE TROMBOSIS PROTÉSICA Y TEP)
SIGNO DE RIVERO-CARVALLO
EL CORAZÓN DERECHO SE VE MUY AFECTADO POR LOS CAMBIOS DE PRECARGA, POR
LO QUE EL SOPLO EN LAS VALVULOPATIAS DERECHAS AUMENTA EN RELACIÓN AL
AUMENTO DE PRECARGA Y VICEVERSA

35. VALVULOPATÍAS DERECHAS.
VÁLVULA TRICÚSPIDE.
INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
a) ETIOLOGÍA:
 HTP
 Otras:
 Endocarditis en ADPVP
 Anomalía de Ebstein (ITri severa)
b) CLÍNICA: IC Derecha
a) DIAGNÓSTICO:
 EF:
 Pulso Yugular: aumenta onda V
 AC: Soplo sistólico que aumenta con aumento de precarga y viceversa
 Ecocardiograma
b) TRATAMIENTO:
 ETIOLÓGICO
 ANULOPLASTIA TRICUSPÍDEA (TÉCNICA DE DE VEGA)

36. VALVULOPATÍAS DERECHAS.
VÁLVULA PULMONAR.
Estenosis pulmonar
- Congénita (Fallot,
Noonan, Alagille, Rubeola)
- Soplo sistólico que
aumenta con la inspiración
en un neonato: muy
específico
- Valvuloplastia percutánea
con balón si el gradiente es
mayor de 35 mm Hg
Insuficiencia pulmonar
- HTP
- Soplo diastólico de
Graham-Steel que aumenta con la
inspiración
- Tto etiológico