Este documento describe las micosis profundas, en particular los micetomas. Los micetomas son infecciones crónicas que invaden la piel, hipodermis y en ocasiones huesos y órganos. Son causados principalmente por hongos o actinomicetos que ingresan a través de pequeños traumatismos. Presentan lesiones nodulares fistulizadas con exudado y "granos" que contienen los agentes causales. Los síntomas evolucionan lentamente y sin tratamiento adecuado pueden causar incapacidad funcional e inv
1. Universidad Autónoma de Chiapas
Facultad de Medicina Humana C-II
Dr. Manuel Velasco Suárez
DERMATOLOGÍA
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas; A 18 de Agosto de 2017.
Presenta
:Alonso Gálvez Diana
DRA. PATRICIA ESTHER RODIL POSADA
MICOSIS PROFUNDAS
2. MICOSIS PROFUNDAS:
Invaden toda la piel, hipodermis, huesos y diversos órganos
Las más frecuentes en México:
MICETOMAS
Esporotricosis
-Pie de Madura
-Maduromicosis
3. DATOS HISTÓRICOS
Pie de Madura
(Región de la India)
1860 –Vandyke Carter
MICETOMA:
-Mykes: Hongo
-Oma- Tumor
1846 - Colebrook:
Tumor de Hongos
No es estrictamente una tumoración
Ni son siempre hongos los productores
Pada Valmikan (pie de hormiguero)
4. Definición
Aumento de volumen
Tumefacción
Deformación del área
Con lesiones de aspecto nodular y fistulizadas
Fístulas que DRENAN un exudado seroso o purulento
SX Anatomoclínico:
-De tipo inflamatorio crónico.
-Afecta piel, hipodermis, a menudo huesos, y a veces vísceras.
Caracterizado por:
En el que se encuentran los elementos
parasitarios llamados “GRANOS”
Producidos por agentes
AEROBIOS
Localización más frecuente:
-Pie
5. Se origina por la inoculación traumática exógena sea de
HONGOS
O de ACTINOMICETOS
denominándose:
Predomina en África, Asia (India*)
Más común en Latinoamérica
6. EPIDEMIOLOGÍA
Padecimiento de regiones intertropicales.
Entre el Ecuador y Trópico de Cáncer
Predomina en: India, Sudán, Venezuela
y México.
En 2013: 3,933 casos estudiados en 52 años
(73 casos/año) Predomina:
Diagnosticado
más casos en
¡Morelos!
• Centro
• Norte y noroeste
• Le sigue Guerrero,
Ver, Jalisco**
• NL y SLP
7. Más expuestos a los agentes causales y a traumatismos
2-4: 1
Predomina en hombres.
+ del 60% de afectados:
21% de casos: amas de casa Edad promedio: 16-
40 años (58%)
8. ENFERMEDAD OCUPACIONAL
-Puede ser un factor en su localización.
Micetoma Actinomicótico de la
pared torácica anterior.
-Lesiones abscedadas
polifistulizadas
-Con tejido de granulación que
imita un granuloma piógeno.
Se aisla Nocardia brasiliensis.
EPIDEMIOLOGÍA
(Ej: Morelos: Micetoma del dorso-> Cargadores de haces de caña de
azúcar)
9. EPIDEMIOLOGÍA
98% Micetomas Actinomicéticos:
10% Actinomadura Madurae (Predomina en mujeres, zonas secas)
Streptomyces somaliensis
Mundo: 60% de casos: actinomicetomas
40% eumicetomas
MÉXICO: (86% Nocardia:: 71% N. brasiliensis)
2% eumicetos
clima tropical húmedo
Se han observado:
Granos negros:
Y de blancos:
Madurella Mycetomatis y M. grisea
Acremonium spp., Fusarium spp. Y Pseudallescheria boydii
10. • 17-25% de casos se
localizan en el tronco
• PIES: loc + frecuente
12. Etiopatogenia
27 especies ---- de hongos verdaderos
10 especies ---- de actinomicetos (98%):
El género Nocardia tiene 11 especies: N. Brasiliensis*
Se consideran:
PRINCIPALES AGENTES ETIOLÓGICOS DE LOS MICETOMAS (2 tipos):
15 casos en Méx de
Madurella mycetomatis.
Estos micetomas pueden ser de:
Granos pequeños N. Brasielienis, N. caviae
Granos grandes
y amarillos
A. Madurae y S. somaliensis
Granos rojos A. pelletieri
Como:
***
***
…
13. PATOGENIA
• Espina vegetal*
• Astilla de madera
• Piedras
• Picaduras de animales
contaminados por tierra
Los agentes causalen viven como:
Saprofitos en la naturaleza,
suelo o vegetales, espinas:
Penetran piel a través de
soluciones de continuidad
Incubación
Los m.o. emiten filamentos en los
tejidos y
Se aglomeran en colonias
“compactas” llamadas = GRANOS
Se eliminan en una
secreción mucoide a
través de: Fístulas
Después de la
14. Siempre preguntar…
ANTECEDENTES DE TRAUMATISMOS
Mínimos o de mayor importancia
Gran herida
Machetazo
Herida con espinas
Mordedura de serpiente
Hasta un piquete de insecto
15. En los tejidos Alrededor del GRANO
ACTINOMICETOMA
Reacción supurativa
-Formada por PMN, fibrosis, neoformación vascular.
EUMICETOMA
Reacción Granulomatosa
PATOGENI
A
16. PATOGENI
A
La osteofilia de la reacción
huésped-parásito.
Y las alteraciones óseas dependen de
FASE DE INVASIÓN
Pueden afectar:
En ocasiones hay diseminación linfática y hematógena
18. CUADROCLÍNICO
Extremidades inferiores (pie* 44%)
Miembros superiores
Fundamentalmente a
nivel de la art. Tibio-
tarsiana
Tronco
Nuca
*Síntomas iniciales no son
intensos = acude en etapas
tardías, con lesión establecida
19. CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN
Abundantes orificios fistulosos o seropurulentos
Sitios de salida de un exudado filante o
seropurulento
Aumento del volumen
Deformación en la región
donde se encuentran
los llamados
“GRANOS”
Presencia de lesiones de aspecto nodular
(…)
20. CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN
En el orificio de la fístula (que puede encontrarse
en el fondo de una depresión):
se advierte un rodete mamelonado y carnoso.
APARECEN
CICATRICES:
Retráctiles
Fibrosas
Híper o hipopigmentadas
A veces se observan:
22. Por fibrosis
Aumento de volumen
Dolor en tejidos blandos
Depende localización:
EVOLUCIÓN
Puede haber: INCAPACIDAD FUNCIONAL
23. LOS ACTINOMICETOS:
Tienen gran poder
osteofílico Y destruyen
pronto los
huesos cortos
De pies
Manos
Vértebras
Produciéndose:
-PERIOSTITIS
-Y cavidades
(llamadas GEODOS)
[Tamaño según especie]
24. Son más circunscritos
-Márgenes bien delimitados
Lesiones crecen lento
Permanecen
encapsuladas durante
largos periodos de tiempo
-Muy inflamatorios, con
abundantes fístulas y muy
osteófilos (N. Brasiliensis y A.
Pelletieri)
-------------------------------------------
Los originados por A. Madurae y
S. Somaliensis:
-Causan menos inflamación y
pocas fístulas
-Menor tamaño
-Más duros
EUMICETOMA
ACTINOMICETOMA
A. Madurae
25.
26. Casos pequeños o MINIMICETOMAS
Afecta a niños, adolescentes o adultos jóvenes
28. DIAGNÓSTICO
No es típico al inicio del síndrome, siempre
ayudarse de otros estudios para el DX e
identificación del AGENTE CAUSAL
(Importante para el TX)
31. Tinción con hematoxilina y eosina
Granos Blandos: absceso PMN, fibrosis y vasodilatación
Granos Duros: posible un granuloma tuberculoide.
3.
• Infiltrados de linfocitos, histiocitos
• Formación de abscesos de PMN (no se forma verdadero granuloma)
37. PRONÓSTICO
ACTINOMICETOMAS
por lo general son:
• De corta duración,
• Sin afección ósea,
• Buena respuesta
al tx médico.
PRONÓSTICO es malo
para la función, por su
evolución progresiva,
lenta y se extiende.
Sin TX o con resistencia:
Localización en el
pie
• La de peor
pronóstico
• (por ser la parte
más expuesta a
movimientos y
traumatismos =
facilita la
diseminación
hacia GANGLIOS
INGUINALES)
Nuca Y dorso:
• Riesgo de
diseminación
hacia columna
vertebral
Toráx:
• Diseminación
a pulmón.
42. + Estreptomicina 1g/día
+ rifampicina 300mg 2 veces al día
+ tetraciclnas 1g/día (oxiciclina o minociclina)
*Amikacina IV 15 mg/kg/día**.
SULTRÍM de forma continua +
43. Quirúrgico extirpación completa
Uso local de Dimetilsulfóxido con
anfotericina B
Siempre acompañarse de TX oral:
EUMICETOMA
Ketoconazol
200-400mg/día por
12-18 meses
Itraconazol 200-400mg/dia
Griseofulvina
500mg a 1g/día
durate meses.
46. BIBLIOGRAFÍA
1. Arenas R. Dermatología, Atlas, diagnóstico y tratamiento. 6.- Edicion. Edit. Mc Graw
Hill. 2015.
2. Saúl A. Lecciones de Dermatología. 16.- Edición. Edit. Méndez Cervantes.2015.
3. Artículo: Jerez R, Schafer F, Félix Fich, Patricia García., et al. Micetoma
actinomicótico por Actinomadura madurae. Rev Chilena Infectol 2012; 29 (4): 459-463
4. Artículo: López-Martínez R., et al. Actualización de la epidemiología del micetoma en
México. Revisión de 3,933 casos. Gaceta Médica de México. 2013;149:586-92
Diana Alonso Gálvez
Notas del editor
MICETOMA y esporotricosis son las micosis profundas observadas con mas frecuencia en Mexico.
sinonimia
Acuño el término micetoma
Afria a.c.
Más que una enfermedad es:
Campesinos que andan descalsos o usan huaraches!!
Amado Saul dice q 2da-3ra decada.
RESISTENTE EN MUJER: van dsps de 4 años de evol.
Es pertinente considerarla como una enf ocupacional
Nocardia: clima tropical húmedo. Precipitacion pluvial de 600-2000 mm.
Especie intermedia entre hongos y bact- taxonomicamente son bact gram+ q se parecen a hongos. Pese a que etimológicamente actinomiceto significa hongo en forma de rayo de sol, La principal característica de los Actinomicetales es su capacidad para formar filamentos delgados ramificados o un micelio ramificado similar a los hongos (aunque de menor diámetro). Además, al igual que los hongos, producen esporas [8].
Granos negros? A pelletieri
Normalmente en naturaleza.
observamos
Es la ultima fase
*La regla es q se trata de un padec localizado y unilatera (Amado Saul)
Sitio tiene rel directa con el punto de inoculacion!!
(Antiguamente se confundía con nódulos)
Inexorable: no se puede evitar ni detener.
Muestra respuesta adecuada a las sulfonas
Podemos observar lesiones óseas.
+ GRAVE EL MICETOMA DEL DORSO
que el de PIE
En el abdomen es más benigno, dado que el parásito no penetra la fascia muscular, pero la cavidad abdominal puede quedar invadida en la localización inguinal.
Las complicaciones, el deterioro del estado general y el detrimento socioeconómico ponen en peligro la vida.
4 tabletas de TMT-SMX
Aminoglucosidos. Amika
De uso reciente son los carbapenems como el imipenem y meropenem, derivados de la tienamicina; son productos naturales de Streptomyces cattleya, con amplia acción antimicrobiana y resistentes a hidrólisis por las betalactamasas; la dosis es de 500 mg tres veces al día, y se recomiendan en micetomas multirresistentes o con afección visceral; se debe hospitalizar al paciente para su administración por catéter, se utiliza solo o combinado con amikacina durante ciclos de 21 días; este régimen se modi- fica cuando la función renal está por debajo de 50 ml/min. El meropenem también tiene una presentación oral.
Después de administrar cualquiera de las combinaciones, debe continuarse el tratamiento con dapsona; en casos avanzados se recomienda de por vida, a fin de evitar las recidivas. Conviene realizar biometría hemática periódica.
El de eumicetomas es quirúrgico; la extirpación completa elimina el proceso y no hay metástasis ni recidivas. Se ha sugerido el uso local de dimetilsulfóxido con anfotericina B.
En eumicetomas por lo general hay mejoría y, excepcionalmente, curación.
Se utiliza ketoconazol, 200 a 400 mg/día durante 12 a 18 meses (M. mycetomatis tiene una buena respuesta en 50%);
itraconazol, 200 a 400 mg/día con buena respuesta clínica y bajas tasas de recurrencia,
o griseofulvina, 500 mg a 1 g/día durante meses, con resultados variables.
Se ha utilizado griseofulvina, 1.5 g/día combinada con penicilina procaínica, 600 000 a 800 000 U.
En M. mycetomatis se usa voriconazol 400 a 800 mg/día o posaconazol 800 mg/día durante periodos prolongados.
Muchas veces se requieren tratamiento ortopédico y rehabilitación. Es necesario individualizar la terapéutica.