Micetoma, esporotricosis

1. MICOSIS PROFUNDAS Micetoma, Esporotricosis Centro Universitario de la Costa Luis Ulises Flores Martínez Impartición: Dra. Sandra Siordia Puerto Vallarta, Jalisco, 17 febrero de 2010

2. MICETOMA

3. Definición Conocido como pie de madura o maduromicosis, el micetoma es un término griego que significa “tumor por hongos”. Se caracteriza por infecciones crónicas, granulomatosas de la dermis y tejido subcutáneo, que pueden extenderse a músculo y hueso, produciendo tumefacción del área afectada. MICETOMA

4. Definición Se diferencia por sus fístulas, que drenan un contenido granuloso (esclerotia, gránulos de azufre) y por el edema local. MICETOMA

5. Clases de micetoma MICETOMA *Representados en la imagen

6. Epidemiología MICETOMA Es endémico en climas tropicales y subtropicales de países como México, de América Central, Venezuela, Brasil y en el continente africano. El actinomicetoma es más prevalente en América Central y del sur. El eumicetoma es más prevalente en África.

7. Epidemiología Los actinomicetomas producen 60% de todos los micetomas en el mundo. La botriomicosis tiene distribución mundial. Más frecuente en hombres (3.7-1 con relación a las mujeres). Más común de los 20-40 años. Mucho más común en áreas rurales. MICETOMA

8. Epidemiología El actinomicetoma es la forma más frecuente en México con 98% de los casos. De éstos, el 70% se debe a NocardiaBrasiliensis. MICETOMA

9. Patogenia Los organismos usualmente están presentes en el suelo en la forma de granos. El agente infeccioso se implanta dentro del tejido del huésped por inoculación directa a través de heridas de la piel. Una vez que el microorganismo penetra, produce una infección dérmica y subcutánea, que puede alcanzar planos más profundos. MICETOMA

10. Manifestaciones Clínicas Se encuentran 3 formas clínicas de la actinomicosis endógena: 1. Cervico-facial 2. Torácica 3. Abdominal Actinomicetoma MICETOMA

11. Manifestaciones Clínicas En la cérvico-facial el germen se encuentra en la mucosa oral, y posterior a una cirugía otrauma, penetra a planos más profundos. A las dos semanas aproximadamente, se inicia un edema en el ángulo de la mandíbula, seguido de la aparición de manchas eritematosas violáceas, induradas, irregulares, con formación de múltiples fístulas y abcesos que drenan gránulos. Actinomicetoma MICETOMA

12. Manifestaciones Clínicas Hay compromiso de ganglios linfáticos. Posteriormente puede presentarse periostitis, osteomielitis y pseudoquistes. Actinomicetoma MICETOMA

13. Manifestaciones Clínicas En la forma torácica, la aspiración o embolización de bacterias del foco cervical puede llevar compromiso pulmonar, que produce tos con esputo, disnea y fiebre. En algunos casos el esputo es purulento o hemoptoico. Se ha observado exudado pleural e induración de la pared torácica, con formación de senos torácicos de drenaje. Actinomicetoma MICETOMA

14. Manifestaciones Rx Actinomicetoma MICETOMA

15. Manifestaciones Rx Actinomicetoma MICETOMA Una lesión intratorácica “en reloj de arena”, que invade la pared y se fistuliza en la piel, característica de actinomicosis.

16. Manifestaciones Clínicas El compromiso abdominal resulta de la ingestión del agente, diseminación hematógena, o contigüidad desde el foco torácico. El íleo y ciego son los sitios más frecuentemente comprometidos. Actinomicetoma MICETOMA

17. Manifestaciones Clínicas Los abcesos hepáticos son muy frecuentes. Puede ocurrir propagación desde y hasta los ovarios, trompas de Falopio y el tracto urinario. La infección del TU ha sido reportado en mujeres con dispositivo IU. Actinomicetoma MICETOMA

18. Manifestaciones Clínicas La actinomicosis exógena se caracteriza por aparición de lesiones papulonodulares, con drenaje en los sitios de inoculación. Otros nódulos crecen, llevando a la producción de masas tumorales, supurativas e inflamatorias que deforman el área. Actinomicetoma MICETOMA

19. Manifestaciones Clínicas Puede presentarse una secreción purulenta hemorrágica,con eliminación de granos rojos, amarillos o blancos. Actinomicetoma MICETOMA

20. Manifestaciones Clínicas Micetomaeumicótico El pie izquierdo es el sitio más afectado, con el 80% de los casos, sin que se conozca la razón. Luego siguen en orden de frecuencia la localización en mano, torax y cuero cabelludo. Eumicetoma MICETOMA

21. Manifestaciones Clínicas Generalmente la lesión es unilateral y empieza con una pápula indolora. Con la infección del t. subcutáneo los tejidos circundantes están tumefactos y forman fístulas con drenaje purulento. Eumicetoma MICETOMA

22. Manifestaciones Clínicas El drenaje contiene gránulos característicos, llamados granos de azufre, que corresponden a colonias de hongos. Eumicetoma MICETOMA

23. Manifestaciones Clínicas Botriomicosis Las lesiones en piel se presentan en áreas expuestas. Pueden presentarse como senos de drenaje, ulceraciones vegetantes o infiltradas o quistes. También puede presentarse en formas viscerales con afectación de hígado, pulmones y corazón. Botriomicosis MICETOMA

24. Manifestaciones Clínicas Botriomicosis MICETOMA

25. Dx Diferenciales MICETOMA Ulceraciones Sarcoma

26. Dx Diferenciales Gota MICETOMA Granuloma piógeno Micetoma

27. Diagnóstico MICETOMA

28. Diagnóstico Los granos eumicóticos presentan higas septadas, que no toman el Gram MICETOMA

29. Diagnóstico Los granos actinomicóticos son Gram negativos en el centro pero con márgenes radiadas Gram positivas. MICETOMA

30. Diagnóstico Radiografía Citología Cultivo MICETOMA

31. Tratamiento Actinomicetoma El tratamiento habitual consiste en la combinación de dapsona con TMP/SMX 900/180 mg/ día durante 6 meses. MICETOMA

32. Tratamiento Puede usarse Estreptomicina sulfato14mg/kg/día IM por 4 semanas y luego en días alternos con dapsona 1.5mg/kg a veces al día hasta haber respuesta. Si no existe mejoría o hay efectos adeversos, crotrimoxazole 14mg/kg 2 veces al día o rigampicina 15-20 mg/kg día. MICETOMA

33. Tratamiento La cirugía está indicada solo si hay resistencia al tratamiento médico o compromiso óseo, ya que en esta enfermedad los bordes son mal definidos, se debe resecar parte del tejido sano para evitar recidivas. MICETOMA

34. Tratamiento Eumicetoma Está indicada la resección qx amplia, cuidando de no romper la cápsula en las lesiones para evitar diseminación. La amputación está indicada si es de gran extensión y hay daño vascular y nervioso. Ketoconazol e itraconazol, 400mg/día VO por años. Se puede dar voriconazol 200mg 2 veces al día por 3 meses VO y luego 300 mg 2 veces al´día por 13 meses. MICETOMA

35. Tratamiento Botriomicosis Tx de acuerdo al microorganismo causal y a su sensibilidad antibiótica. Se han usado las sulfonamidas con mucho éxito y eventualmente está indicada la escisión quirúrgica. MICETOMA

36. Referencias Francescone do Valle C, Wolsh O, Veracabrera L. Mycetoma. in: tyring S K, Lupi O, Hengee U.R. editors . Tropical Dermatology. ElsevierchurchillLivingstone; 2006. P. 197 - 200. Lacaz Carlos Da Silva, Porto Edward, Martins Jose Eduardo Costa, Editores. Morfología e Biología dos Actinomicetos. Actinomicetoma. Micología Médica. Sao Paulo: Sarvier; 1991. p. 59-84 Sobera J, Elewsky BE. Infecciones por hongos. Dermatología Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Mosby, primera edición, 2004, capítulo 77:1187-1188. MICETOMA

37. ESPOROTRICOSIS

38. Definición La Esporotricosis es una enfermedad infecciosa, generalmente de la piel y crónica, causada por el hongo Sporothrix schenckii. Pueden también haber infecciones del pulmón, hueso y el cerebro ESPOROTRICOSIS

39. Etiología Sporothrix schenckii vive como saprofito en los vegetales en muchas regiones del mundo.

40. Etiología En la naturaleza y en los cultivos a la temperatura ambiente crece en forma de moho, pero en los tejidos del hospedador o a 37°C en medios enriquecidos crece como una levadura con gemación. Se identifica por su aspecto como moho y como levadura.

42. Causas La infección ocurre comúnmente cuando la piel se rompe al manipular materiales vegetales como rosales, zarzas o tierra abonada. La esporotricosis diseminada se puede desarrollar en personas inmunocomprometidas cuando inhalan polvo cargado de esporas. ESPOROTRICOSIS

43. Incidencia La esporotricosis es una enfermedad ocupacional cosmopólita, frecuente en trabajadores de granjas y viveros, horticultores y amas de casa que trabajan sus jardines, en particular rosales. Además de estas lesiones por espinas o astillas, el hongo puede ser inhalado produciendo infecciones del pulmón, como la neumonía. ESPOROTRICOSIS

44. Incidencia La infección afecta a todas las edades, incluyendo recién nacidos, y a ambos sexos, generalmente por razones ocupacionales, se ve con más frecuencia en personas menores de 30 años. ESPOROTRICOSIS

45. Patogenia La infección se debe a la inoculación de S. schenckii en el tejido subcutáneo favorecida por traumatismos mínimos. La infección puede limitarse al sitio de la inoculación (esporotricosisen placas) o propagarse proximalmente por los canales linfáticos (esporotricosislinfangítica). ESPOROTRICOSIS En placas Linfangítica

46. Patogenia Es rara la diseminación más allá de un miembro y sigue sin estar probada la diseminación hematógenaa partir de la piel. No se conoce la puerta de entrada de la esporotricosispulmonar, osteoarticulary otras formas extracutáneas de la enfermedad, pero es probable que sea a través de inhalación. ESPOROTRICOSIS

47. Patogenia La esporotricosis no tratada persiste meses. Lareacción inflamatoria consiste en la formación de conglomerados de neutrófilos y en una reacción granulomatosa intensa con células epitelioides y células gigantes. ESPOROTRICOSIS

48. Manifestaciones Clínicas En la esporotricosislinfangítica, que es con gran diferencia la forma más frecuente, se forma una pápula roja casi indolora en el lugar de la inoculación. En las semanas siguientes aparecen nódulos parecidos en el trayecto de los canales linfáticos proximales. ESPOROTRICOSIS

49. Manifestaciones Clínicas Dichos nódulos evacuan de forma intermitente pequeñas cantidades de pus. Pueden aparecer úlceras. La extensión de las lesiones en dirección proximal, acompañada con frecuencia de zonas sanas intermedias es bastante característica. ESPOROTRICOSIS

50. Manifestaciones Clínicas La esporotricosis en placas se manifiesta por granulomasmaculopapulososrojos e indoloros circunscritos al sitio de la inoculación. ESPOROTRICOSIS

51. Diagnóstico El cultivo del pus, el líquido articular, el esputo o la muestra de biopsia cutánea es el mejor método para hacer el diagnóstico. El aspecto de S. schenckii en los tejidos es bastante variable. El cuerpo asteroide es patognomónico de S. schenckii. Sólo se encuentra en un 20-40% de los casos. En las lesiones cutáneas es difícil encontrar los microorganismos. ESPOROTRICOSIS

52. Diagnóstico ESPOROTRICOSIS Cuerpo Asteroide: Dato patognomónico

53. Diagnóstico La prueba cutánea con esporotricina resulta positiva en aproximadamente el 90% de los casos con Sporothrix Schenckii ESPOROTRICOSIS

54. Diagnósticos Diferenciales Actinomicetoma (Nocardiabrasiliensis) ESPOROTRICOSIS

55. Diagnósticos Diferenciales Mycobacteriummarinum ESPOROTRICOSIS Mycobacteriumkansasii

56. Tratamiento El itraconazol (100 a 200 mg/día) es el fármaco preferente para el tratamiento de la esporotricosis cutánea. Es también eficaz la solución saturada de cloruro de potasio administrada por vía oral, pero es frecuente que sus efectos adversos impidan recurrir a esta modalidad terapéutica. ESPOROTRICOSIS

57. Tratamiento Se debe proseguir con el tratamiento durante un mes después de la resolución de todas las lesiones. Para la esporotricosisextracutánea son más eficaces los ciclos prolongados de anfotericina B por vía intravenosa. ESPOROTRICOSIS

58. Tratamiento La esporotricosisextracutánea puede curarse con itraconazol (200 mg dos veces al día), pero la respuesta se produce con lentitud y puede ser incompleta. La esporotricosis pulmonar cavitaria puede requerir resección para curar por completo. ESPOROTRICOSIS