Educación de Enero 2016

1. Nayda T. López Morales, M.D.
Director Médico MHPR
26 y 28 de enero de 2016

2.  No trabajo para ninguna compañía que no
sea MHPR

3.  Discutir instrumentos de cernimiento pediátrico:
◦ EPSDT mandato CMS
◦ ASQ-3 requisito ASES
◦ MCHAT requisito ASES
 Importancia del Uso e Interpretación del EPSDT
◦ Componentes
◦ Periodicidad
◦ Requisitos
◦ Rango de servicios
◦ Limitaciones permisibles
 Importancia de Reportar EPSDT
◦ Qué, cómo, a quién y cuándo
◦ Resultados y Barreras

4.  Es un beneficio dentro del Programa Medicaid que se
introdujo en 1967:
◦ programa federal mandatorio de prevención para beneficiarios de
Medicaid de <21 años de edad.
 Apoya la calidad de cuidado.
 Ha probado que mejora la salud de los niños y baja costos
de salud.
 Metas
“EPSDT’s goal is to assure that individual children get
the health care they need when they need it – the right care
to the right child at the right time in the right setting”.

5.  Temprano-identifica problemas a tiempo para tratarlos sin
demora.
 Periódico-repite el proceso con regularidad a diferentes
intérvalos de edad.
 Cernimiento- detecta a través de pruebas problemas potenciales
físicos, mentales, dentales, de desarrollo, audición,
visión y otros.
 Diagnóstico- realiza pruebas diagnósticas según los riesgos
identificados.
 Tratamiento- controla, corrige o reduce los problemas
identificados

6. Cumplimiento con “State Program Guidelines” que
exige
 Se informe a todos los individuos elegibles a Medicaid
< 21años de edad sobre EPSDT.
 Se provea el acceso a servicios de cernimiento a todos los
niños.
 Se provea tratamiento correctivo directamente o a través de
referido.
 Se reporta “EPSDT performance” anualmente vía Form CMS-
416.

7. Componente médico:
 Historial de salud y desarrollo físico y mental
◦ Evaluación de desarrollo y comportamiento en niñez
temprana
◦ ASQ-3, M-CHAT son requisitos de ASES
 Examen físico completo (sin ropa)
◦ Medidas (HC, Ht, Wt, BP, BMI, BMI percentile)
◦ Evaluación estado nutricional

8.  Administración de Vacunas
 Pruebas de laboratorios de acuerdo a edad y
factores de riesgo:
◦ Hgb, Hct, Colesterol
◦ Tuberculina
◦ Cernimiento Plomo

9.  Guía anticipatoria y educación en salud
◦ Desarrollo
◦ Estilos de vida saludables
◦ Prevención de accidentes
◦ Prevención de enfermedades

10.  Cernimiento de audición y visión
 Evaluación dental y de salud oral

11.  Ages and Stages Questionaire (ASQ-3).
 Requisito de ASES para EPSDT a los 9, 18, 24, 30
meses.
 Evalúa áreas importantes:
◦ Comunicación
◦ Habilidad física (motor grueso y fino)
◦ Habilidad social
◦ Habilidad para resolver problemas

12.  Modified Checklist for Autism in Toddlers
◦ (M-CHAT-R)
 Instrumento validado para cernimiento de trastorno
del espectro autista (TEA).
 Requisito de ASES y Departamento de Salud 18 y 24
meses.

13. Periodicidad de las evaluaciones:
 2- 5 días de nacido
 1 mes
 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24, y 30 meses
 Anual a partir de los 3 años hasta los 20 años

14.  No es necesaria una solicitud para entrar al
programa.
 Evaluaciones periódicas a edades preestablecidas
(“periodic”).
 Evaluaciones “on as needed basis (interperiodic)”
◦ No se retrasa una evaluación por seguir la
periodicidad

15.  Proveedores
◦ No pueden facturar por servicios cubiertos a los
beneficiarios “balance billing”.
◦ No pueden facturar por ausencia a citas

16.  Todo servicio medicamente necesario dentro
de la cubierta de beneficios.
 No se cubren los tratamientos
experimentales.

17.  Evaluación de Necesidad Médica: Servicios de
diagnóstico y tratamiento sujetos a evaluación de
necesidad médica
◦ Considerando necesidades a largo plazo, no sólo a corto plazo
 Pre Autorizaciones: para control de utilización en servicios
cuando se pasa de cierto límite (ej terapia física)
◦ Se evalúa la necesidad médica si pasa de ese límite
◦ PA no aplica a cernimientos EPSDT
 Alternativas costo – efectivas: dentro del proceso de
pre-autorización se deben considerar opciones costo
efectivas siempre que sea comparable en efectividad y
disponibilidad.

18. Cumplimiento con la Sección 1905(r) de la Ley del Seguro Social.
Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) monitorea
cumplimiento con requisitos del EPSDT supervisando:
 Estrategias de Calidad de los planes
 Auditorías externas al Plan Médico
 Evaluación de Quejas y Querellas de beneficiarios <21
años de edad
 Reporte anual de Forma 416.
◦ “Screening ratio”
◦ “Participant ratio”

19.  Cada estado reporta anualmente a CMS sus datos.
 CMS recopila los datos y monitorea de acuerdo a
las metas de participación.
 Metas de CMS:
◦ Lograr participación del 80% de los beneficiarios
elegibles.
◦ Lograr 1ra visita para EPSDT dentro de los primeros
120 días de su entrada a Medicaid y luego de
acuerdo al esquema de periodicidad.

20. Contrato con ASES exige:
 Reporte trimestral de gestiones del plan de alcance,
educación y orientación.
 Reporte anual del porciento de cumplimiento con
cernimientos EPSDT.
 Metas “screening ratio”
◦ 50% el 1er año
◦ 60% el 2do año
◦ 75% el 3er año
ASES podrá imponer sanciones, penalidades y/o multas
bajo los artículos 19 y 20, si el contratista no cumple con
los requisitos mínimos.

21. Resultados al 12/31/2015 de acuerdo a encuentros y reclamaciones sometidas
Total Asegurados
Elegibles
% Cumplimiento
“Well Child Visit”
Región Suroeste 126,687 17.76%
Región Este 76,611 21.54%

22. Barreras para realizar el EPSDT
 ¿Falta de motivación ?
 ¿Falta de orientación?
 ¿Falta de organización?
 ¿Falta de compromiso de parte de los cuidadores?
Barreras para reportar el EPSDT
 ¿Falta de motivación ?
 ¿Falta de orientación?
◦ ¿Qué?, ¿Cómo?, ¿A quién?, ¿Cuándo?
 ¿Falta de organización?

23. ¿Qué? ¿Cómo? ¿A quién? ¿Cuándo?
Hoja de facturación de
visitas médicas con
códigos CPT/ICD 10
EPSDT
electrónicamente Depto. Facturación Regularmente
Hoja de facturación de
administración
vacunas con códigos
CPT/ICD 10
electrónicamente Depto. Facturación Regularmente
Hojas Evaluación Niño
Saludable
fax Depto. Calidad Regularmente
Vacunación Registro Estatal de
vacunación (PRIR)
Depto. Salud Regularmente

24.  Aprovechar visitas regulares, Head Start,
certificados cuido, deportes, campamentos para
realizar EPSDT.
 Revisar el expediente de vacunas en cada visita.
 Pautar las vistas de seguimiento al final de la visita
de EPSDT.
 Llamadas para confirmar citas y recordar lo que
deben traer a la misma.

25.  Maximizar expediente electrónico para usar alertas.
 Tener algún sistema de recordatorios para vacunas.
 Reevaluar la operación de la oficina para identificar recursos
para los procedimientos que puedan ser delegados
(identificar vacunas pendientes, cernimientos, guías
anticipadas).
 Usar los formularios y códigos adecuados.
 ¡Trabajo en equipo con el Departamento de Calidad del Plan
de Salud del Gobierno de Molina Healthcare de Puerto Rico!

26. • Identificación de beneficiarios que aún no tienen el servicio
correspondiente a su edad y/o no tienen las pruebas
preventivas para:
◦ Realizar llamadas telefónicas
◦ Compartir el listado con los proveedores
 Educación a los beneficiarios sobre la importancia del EPSDT
◦ Manual del Asegurado pag 39
◦ Llamadas de bienvenida
 Educación a los proveedores sobre la importancia del EPSDT:
◦ Manual del Proveedor pág. 58

27.  Intervenciones adicionales del Depto. de Calidad
◦ Eventos educativos masivos a proveedores por región.
◦ Orientaciones grupales a personal administrativo de las oficinas
médicas por región.
◦ Orientaciones grupales al personal de calidad de los GMP’s.
◦ Visitas de orientación individual a los pediatras por especialistas
de calidad.
◦ Reuniones individuales con GMP’s por la Gerente de Calidad.
◦ Llamadas de seguimiento a oficinas de los pediatras por parte del
personal de Calidad.
◦ Publicación de las formas Evaluación de Niño Saludable en el
portal de proveedores.
◦ Desarrollo de incentivo de calidad a los proveedores.

28.  Es un beneficio de Medicaid para asegurar que los
beneficiarios de < 21 años de edad reciben el cuidado de
salud que necesitan.
 Abarca evaluación holística a diferentes intérvalos de edad
desde nacimiento hasta 20 años.
 Su uso e interpretación promueve prevención y cuidado
comprensivo y de calidad.
 Los servicios deben estar dentro de la cubierta, ser
medicamente necesarios y pueden estar sujetos a
preautorizaciones.

29.  Reportar es mandatorio para todos las entidades
participantes en Medicaid.
 Meta es “screening ratio”
◦ 50% el 1er año
◦ 60% el 2do año
◦ 75% el 3er año
 Tenemos que trabajar en equipo para mejorar las estadísticas
y lograr cumplimiento!