Adenoma Hipofisario Hipersecretor de ACTH

1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE
GUERRERO
UnidadAcadémicade Medicina
Endocrinología;
AdenomaHipofisario HipersecretordeACTH
Dr. Felix Edmundo Ponce Fajardo
Equipo 4
• Bustamante de la Cruz Efrén
• Chávez Patiño Lidia Itza
• García Cebrero Alfredo
• Merino Zapata Diego
• Moctezuma Montaño Montserrat
• Velázquez García José Luis

2. ACTH o Corticotropina
Secretada en la adenohipófisis por
la hormona liberadora de
corticotropina (CRH), la ACTH es la
hormona que estimula la secreción
de glucocorticoides,
mineralocorticoides y andrógenos.
Secreción matutina: 9 a 52 pg/ml).
Su vida media plasmática breve (7 a
12 min) y secreción episódica
causan fluctuaciones amplias y
rápidas tanto de su concentración
plasmática como de la de cortisol.
Greenspan F. Endocrinología básica y clínica. 9a. ed. Editorial McGraw-Hill; 2012. Cap. 4 pág. 110

3. Cortisol
• Hormona secretada por la capa facicular de la corteza suprarrenal que
ejerce diversos efectos fisiológicos, metabólicos e inmunes.
• Ritmo circadiano
• Secreción diaria: 10-20mg
• Su principal estimulo es el estrés físico y emocional, para proteger al
organismo y resistir la situación de estrés.
Efectos:
a) Fisiológicos: Permisivos para catecolaminas.
b) Metabolismo orgánico: Gluconeogénesis y glucogenolisis,
distrubución de grasa corporal, catabolismo proteico.
c) Antiinflamatorios e inmunosupresores: Supreción citocinas y
quimiocinas, depleción de células T y B.
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4. Anatomía patológica
• Tumores hipofisiarios hipersecretores de
ACTH: Microadenomas benignos <10mm de
diámetro.
• Rara vez son grandes e invasivos, también
rara vez se reportan tumores malignos.
• Tumores están compuestos de láminas
compactas de células bien granuladas,
uniformes (tamaño del gránulo, 200 a 700
nm mediante microscopia electrónica) con
una disposición sinusoidal y un contenido
alto de ACTH y sus péptidos relacionados.
• En la enfermedad de Cushing las glándulas
suprarrenales están agrandadas; pesan 12 a
24 g (normal, 8 a 10 g). El examen al
microscopio muestra corteza engrosada
debido a hiperplasia de las zonas tanto
reticular como fascicular; la zona
glomerulosa es normal.
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5. Patogenia
La evidencia actual señala que la enfermedad de Cushing es un trastorno
primario de la hipófisis, y que las anormalidades hipotalámicas son
secundarias a hipercortisolismo.
Esto se basa en:
• La frecuencia alta de adenomas hipofisarios
• La respuesta a su extirpación
• La interpretación de anormalidades hipotalámicas como secundarias a
hipercortisolismo.
Estudios moleculares se ha encontrado que casi todos los adenomas de
células corticotropas son monoclonales. Esto sugiere adenoma espontaneo.
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6. Hipercortisolismo resultante
suprime el eje hipotálamo-
hipofisario normal y la liberación
de CRH
Lo que suprime la regulación
hipotalámica de la variabilidad
circadiana y de la capacidad de
respuesta al estrés
Después de extirpación selectiva
del adenoma hipofisario, los que
siguen vuelven a lo normal: la
ritmicidad circadiana de la ACTH y
el cortisol, la capacidad de
respuesta del eje hipotálamo-
hipófisis al estrés hipoglucémico,
Patogenia
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7. Anormalidades endocrinas:
1. Hipersecreción de ACTH, con hiperplasia corticosuprarrenal bilateral e
hipercortisolismo
2. Falta de la periodicidad circadiana de la secreción de ACTH y cortisol
3. Falta de capacidad de respuesta de la ACTH y el cortisol al estrés
4. Retroacción negativa anormal de la secreción de ACTH por
glucocorticoides
5. Capacidad de respuesta subnormal de la GH, la TSH y las gonadotropinas
a la estimulación.
Patogenia
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8. CLÍNICA
Fenotipo externo
• Obesidad .
• Cara en “luna llena”
• Cuello: ancho con una giba dorsal
(“cuello de búfalo”)
• Torax y abdomen voluminosos.
• Piel fina con estrías de distensión de
coloración rojovinosa
• Retrase de cicatrizacion
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9. Manifestaciones óseas
• Osteopenia u osteoporosis un 50-60% de los pacientes
• 20-30% de los casos padece fracturas y aplastamientos vertebrales
• Necrosis aséptica de la cabeza femoral
• Retraso del crecimiento
Manifestaciones cardiovasculares
• hipertensión arterial ¾ de los pacientes
• Aumento de grosor de la pared torácica
• Presencia precoz de placas ateromatosas
• Retención renal de líquidos, edemas periféricos
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10. Estrías purpúreas.
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13. Disfunciones gonadales
• Más acentuado en la mujer
• Más desapercibida en los varones
• Disminución de la libido asociada a una menor producción de testosterona
• Cuando el hipercortisolismo es ACTH-dependiente y, sobre todo, si es por
carcinoma, pueden aparecer hirsutismo, acné, etc.
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14. Manifestaciones psiquiátricas
• Aparece en el 50-75% de los pacientes
• Depresión, ansiedad e insomnio
Debilidad muscular
• disminución de la masa y fuerza musculares
• La debilidad muscular es más acusada en la musculatura proximal, dando lugar a
cansancio fácil y menor tolerancia al ejercicio
Litiasis cálcica urinaria
• Hipercalciuria, como consecuencia de ésta existe el riesgo de formación de cálculos
urinarios de contenido cálcico con la sintomatología típica de este trastorno
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16. Diagnostico
Todas o una combinación
de las anteriores.
Resultados anormales en la
medición de cortisol salival
a horas avanzadas de la
noche
Supresibilidad anormal de
cortisol ante dexametasona
en dosis bajas
Incremento de la secreción
de cortisol libre en la orina
Adenoma hipofisario
secretor de ACTH es la
documentación de
hipercortisolismo
endógeno
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17. Diagnostico
Diferenciación
Tumor hipofisario secretor de
ACTH
Otras causas de hipercortisolismo
• Estudios bioquímico
• La medición de la concentración plasmática basal de ACTH
• Muestreo venoso central
• Para detectar un gradiente central-periférico de la concentración de
ACTH
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18. La mejor prueba para distinguir un tumor productor de ACTH en la
hipófisis (si este no se ve en las imágenes radiológicas) es un
procedimiento llamado cateterismo de senos petrosos inferiores
Durante el proceso se inyecta una medicación que eleva la
producción y secreción de ACTH de la hipófisis.
Se hace el diagnóstico comparando los niveles de ACTH alcanzados
cerca de la hipófisis en respuesta a la medicación con la
concentración alcanzada en una vena periférica

19. Diagnóstico Diferencial
A. ACTH plasmática (IRMA o ICMA)
Neoplasia hipofisaria o no
hipofisaria secretora de ACTH
Hipercortisolismo independiente
de ACTH
Concentración plasmática de ACTH
de más de 10 pg/ml (2.2 pmol/L) y
a menudo más de 52 pg/ml (11.5
pmol/L).
Concentración de ACTH es de
menos de 5 pg/ml (1.1 pmol/L) y
muestra una respuesta disminuida
a la CRH (respuesta máxima <10
pg/ml [2.2 pmol/L])
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20. Diagnóstico Diferencial
B. MRI hipofisaria
debe efectuarse MRI de la
glándula hipófisis con aumento
con gadolinio
Se identificará un adenoma en
al menos 50 a 60% de los
pacientes.
Datos de laboratorio clínicos
clásicos de hipercortisolemia
dependiente de ACTH, la
probabilidad de enfermedad
de Cushing es de 98 a 99%.
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22. Diagnóstico Diferencial
• Tradicionalmente, la prueba de supresión con dexametasona en
dosis altas se ha utilizado en el diagnóstico diferencial de síndrome
de Cushing. Sin embargo, la exactitud diagnóstica de este
procedimiento es de sólo 70 a 80%, que en realidad es menos que
la probabilidad de enfermedad de Cushing antes de la prueba —en
promedio alrededor de 90%—. Como resultado, este estudio ya no
se recomienda.
C. Supresión con dexametasona en dosis altas
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23. TRATAMIENTO
Cirugía transfenoidal
Radioterapia
Tratamiento farmacologico
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24. Cirugía Transfenoidal
• El mejor tratamiento para la enfermedad de Cushing
• recomendable para aquellos que tienen un tumor que no se extiende
por fuera de la hipófisis
• ruta menos traumática para el paciente
• se llevar a cabo a través de la nariz o el labio superior y atravesando
del seno esfenoidal para llegar al tumor.
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25. Cirugía Transfenoidal
• Es posible que le coloquen a través del conducto respiratorio una
sonda endotraqueal conectada a una máquina de respiración
artificial para mantener la vía respiratoria abierta y ayudarlo a
respirar durante la cirugía.
• El cirujano realizará una incisión en el interior de su nariz o en la
parte superior de sus encías . El cirujano usará retractores, pinzas
fórceps o un cincel pequeño para abrir las paredes del seno
esfenoidal.
• Su cirujano también cortará y abrirá las membranas que recubren su
cerebro para llegar hasta la glándula pituitaria. Luego le extirpará el
tumor pituitario usando un endoscopio y otros pequeños
instrumentos. Un endoscopio es un tubo flexible con una luz y
videocámara al final.
• Las incisiones y orificios se los cerrarán con puntos de sutura. Su
incisión se cubrirá con un apósito. Le pueden colocar en el interior
de sus fosas nasales un taponamiento nasal de gaza o algodón.
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28. Radioterapia
radioterapia
Irradiar el tejido
tumoral
Ayuda de
fármacos
Puede producir falta de
función de algunas
hormonas
Cuando la cx
hipofisiaria no
tiene éxito
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29. Greenspan F. Endocrinología básica y clínica. 9a. ed. Editorial McGraw-Hill; 2012. Cap. 4 pág. 110

30. Tratamiento Farmacológico
• medicamentos que inhiben la síntesis de esteroides
• Dentro de los fármacos inhibidores enzimáticos de la síntesis
de cortisol, el ketoconazol es de primera elección.
• el tratamiento medicamentoso es paliativo y que su uso se
debe reservar como coadyuvante en la cirugía.
Greenspan F. Endocrinología básica y clínica. 9a. ed. Editorial McGraw-Hill; 2012. Cap. 4 pág. 110

31. Pte masculino de 25 años
previamente sano que
presenta un cuadro de 7
meses de evolución.
APP. Alergia a las sulfas,
tabaquismo, alcoholismo
ocasional.
AHF. Diabetes: abuelo
paterno y ambos padre.
Hipertensión: ambos
padres. Cardiopatía: tía
materna.
Revisión por aparatos
y sistemas:
•Síntomas generales
•Digestivo
•Respiratorio
•Genital
•Sistema nervioso
•Endocrino
•Músculo esquéletico
Examen físico
•Signos vitales:
T/A:150/90 mmHg, T°:
37,2°C, FC: 72x’, FR:
20x’
•Cuello
•Pulmones y tórax
•Abdomen
•Extremidades
•Piel y mucosas
•PC II
Rev Méd Cient ISSN 1608-3849. enfermedad de Cushing en varón de 25 años. Norman E. Bustamante J. M. D., José Pinto Llerena. Año
2009, Volumen 22(2):71-81.
Inició con dolor muscular
generalizado.
A los 6 meses:
Lesiones maculopapulosas violáceas
Artralgias
Taquicardia
Visión borrosa
Temblor distal
Edema en cara
Joroba
Hace tres meses:
Estrías
Obesidad
Parestesias
Cefalea
Otros síntomas:
Escozor
Hipoacusia bilateral
Trastorno de la memoria

32. Estudios realizados.
1. Laboratorios de ingreso revelan
cortisol sérico y ACTH sérica
aumentados y pruebas de función
tiroidea normales.
2. BH, QSC, ECG y Rx de tórax
3. Al tercer día se repite BH
4. Se realizan pruebas diagnósticas
de hipercortisolismo suprimiendo
con bajas dosis de dexametasona.
5. Se realiza RM
Rev Méd Cient ISSN 1608-3849. enfermedad de Cushing en
varón de 25 años. Norman E. Bustamante J. M. D., José Pinto
Llerena. Año 2009, Volumen 22(2):71-81.

35. Adenoma hipofisiarioatípico

36. Tumor hipofisiario

37. Dañonervioópticoizq

38. ProlactinomaLaresonanciamagnética(RM)cranealevidencióunatumoraciónde26×27×38mm,con
componenteintraselar(extensióncaudalhaciasenoesfenoidalylateralmentealsenocavernoso),ycomponente
supraselar(desplazamientocranealylateraldelquiasmayambosnerviosópticos),sincalcificaciones.Tumor
intraysupraselar