Sesión Académica del CRAIC "Dermatitis por contacto"

DERMATITIS POR CONTACTO
Y PRUEBAS DE PARCHE
Profesor asesor: Dra. med. Lucia Leal Villarreal
Dra. Argentina Rodríguez Casas
Residente de segundo año Alergia e Inmunología Clínica
Hospital Universitario “Dr. José E. González”
28 cctubre 2020

Contenido
Introducción
Definición
Antecedentes
Epidemiología
Fisiopatología
Diagnóstico
Tratamiento
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

Introducción
• La dermatitis por contacto (DC) se refiere a un grupo de
enfermedades cutáneas causadas por el contacto con
alérgenos o irritantes
Elmas ÖF, Akdeniz N, Atasoy M, Karadag AS. Contact dermatitis: A great imitator. Clin Dermatol. 2020 Mar-Apr;38(2):176-192. doi: 10.1016/j.clindermatol.2019.10.003. Epub 2019 Oct 24. PMID: 32513398.
Dra. Rodríguez
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Definición
• Enfermedad inflamatoria de la piel caracterizada por
prurito, eritema, vesículas y escamas, posterior al contacto
con agentes químicos o físicos
• Dermatitis provocada por el contacto cercano con
químicos o irritantes de bajo peso molecular puede
provocar una reacción inflamatoria local en la piel
Fonacier L, Noor I. Contact dermatitis and patch testing for the allergist. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018 Jun;120(6):592-598. doi: 10.1016/j.anai.2018.03.003. Epub 2018 Mar 6. PMID: 29522811.
Dra. Rodríguez
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Dermatitis por contacto
Dermatitis por
Contacto (DC)
Dermatitis por
contacto Irritante
(DCI)
Reacción cutánea
inespecífica al daño
tisular directo
después de una
exposición única o
repetida a una
sustancia irritante
Dermatitis por
contacto Alérgica
(DCA)
Respuesta
inmunológica a los
antígenos de contacto
exógenos
Elmas ÖF, Akdeniz N, Atasoy M, Karadag AS. Contact dermatitis: A great imitator. Clin Dermatol. 2020 Mar-Apr;38(2):176-192. doi: 10.1016/j.clindermatol.2019.10.003. Epub 2019 Oct 24. PMID: 32513398.
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Clasificación
Irritativa
Mecanismo No
Inmunológico
Alérgica
Mecanismo
Inmunológico tipo IV
Dra. Rodríguez
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Antecedentes
Enos C, Fioranelli M, França K, Castillo D, Lotti T, Wollina U, Roccia MG. Contact dermatitis: a historical perspective. Wien Med Wochenschr. 2017 Oct;167(Suppl 1):2-4. doi: 10.1007/s10354-017-0556-4.
Epub 2017 Mar 29. PMID: 28357521.
Aegopodium
podagraria
Dermatitis por
croton
(Codiaeum
spp)
Hipócrates
(460-377 A.C.)
Aulus
Cornelius
Celsus
“De Medicina”
Dra. Rodríguez
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Antecedentes
Enos C, Fioranelli M, França K, Castillo D, Lotti T, Wollina U, Roccia MG. Contact dermatitis: a historical perspective. Wien Med Wochenschr. 2017 Oct;167(Suppl 1):2-4. doi: 10.1007/s10354-017-0556-4.
Epub 2017 Mar 29. PMID: 28357521.
Bernardo
Ramazzini
John Smith
Robert Willian-
Thomas
Bateman
Josef
Jadassohn
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Epidemiología
• La dermatitis de contacto corresponde del 4 al 7%
de las consultas dermatológicas
• Prevalencia Mundial hasta el 20%
• Se estima entre 1.7 - 6.3% en E.U.A.
• En Europa tiene una prevalencia de 20 - 27% en la
población general
Cashman MW, Reutemann PA, Ehrlich A. Contact dermatitis in the United States: epidemiology, economic impact, and workplace prevention. Dermatol Clin. 2012 Jan;30(1):87-98, viii. doi:
10.1016/j.det.2011.08.004. PMID: 22117870.
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Epidemiología
Terrazas, Teresa Gutiérrez, et al. Estudio de la dermatitis por contacto alérgica mediante pruebas del parche, serie estándar europea en el Departamento de Dermatología del Hospital
Universitario “Dr. José Eleuterio González”, UANL. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica, 2008, vol. 6, no 1, p. 15-23.
1º Níquel 19.8%
2º Cromo 14.6%
3º Fragancias 9.4%
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Prevalencia de alérgenos
Níquel 5% 25%
Mezcla de fragancias I 8% 14%
Bálsamo de Perú 25% 9%
Cobalto 1% 7.5%
Timerosal0.1% 7.13%
Dicromato de potasio 0.5% 5.6%
Etillenediamina 1% 5.1%
p-Fenilenediamina 1% 4.9%
Formaldehído 1% 2.9%
Neomicina 20% 2.8%
MCI/MI 2.8%
Budesonida 0.01% 2.7%
Mezcla de Thiuram 1% 2.3%
Colofonio 20% 2%
Tagka. Prevalence of contact dermatitis: A retrospective observational study. Contact Dermatitis. 2019;1–3.
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Factores de riesgo
Brasch, Jochen, et al. Guideline contact dermatitis. Allergo journal international, 2014, vol. 23, no 4, p. 126-138.
Endógenos
Edad/ Género
Raza
Integridad barrera cutánea
Atopia
Exógenos
Ocupación
Tipo de irritante
Cantidad penetrada
Factores mecánicos
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Factores de riesgo
• Es más frecuente en el sexo femenino
• Mayor aparición con edad avanzada,
promedio de edad 40 a 60 años
• La historia previa de atopia, en especial la
dermatitis atópica, aumenta el riesgo de
dermatitis por contacto
• La presencia de DA se relaciona más con las
formas persistentes
Lima AL, Timmermann V, Illing T, Elsner P. Contact Dermatitis in the Elderly: Predisposing Factors, Diagnosis, and Management. Drugs Aging. 2019 May;36(5):411-417. doi: 10.1007/s40266-019-00641-4.
PMID: 31037642.
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Factores de riesgo
• La modificación clásica de la estructura del
tejido cutáneo relacionada con la edad
predispone a este grupo al desarrollo de
enfermedades de la piel como la dermatitis de
contacto
• Hay mayor prevalencia de dermatitis por
contacto irritativa que alérgica
PMID: 31037642.
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Desencadenantes más frecuentes
Dermatitis irritante asteatótica:
DCI perineal:
Aire seco (invierno)
Agua caliente
Geles de ducha
Productos de limpieza
Amaníaco (orina)
Lipasas y protesas (heces)
Trabajo húmedo
PMID: 31037642.
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Factores relevantes en niños
de Waard-van der Spek FB, Andersen KE, Darsow U, Mortz CG, Orton D, Worm M, Muraro A, Schmid-Grendelmeier P, Grimalt R, Spiewak R, Rudzeviciene O, Flohr C, Halken S, Fiocchi A, Borrego LM, Oranje
AP. Allergic contact dermatitis in children: which factors are relevant? (review of the literature). Pediatr Allergy Immunol. 2013 Jun;24(4):321-9. doi: 10.1111/pai.12043. Epub 2013 Feb 3. PMID: 23373713.
DCA
Pañales
Productos de
higiene
Bloqueador solar
Medicamentos Mascotas
Productos
escolares
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Prevalencia de alérgenos en niños
Jacob SE, Brankov N, Kerr A. Diagnosis and management of allergic contact dermatitis in children: common allergens that can be easily missed. Curr Opin Pediatr. 2017 Aug;29(4):443-447.
doi: 10.1097/MOP.0000000000000513. PMID: 28525402.
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Irritantes más comunes
Limpiadores
• Jabones, detergentes, limpiadores de manos sin agua, agentes desengrasantes, blanqueadores,
isopropilo alcohol, peróxido de benzoilo
Ácidos y
bases
• Ácido fluorhídrico, cemento, ácido crómico, fósforo, óxido de etileno, fenol, ácido fluorhidrogénico,
ácido nonanoico, sales metálicas, ácidos inorgánicos y orgánicos
Solventes
industriales
• Benceno, tolueno, xileno, etilbenceno, cumeno, gasolina, tetracloruro de carbono, tricloroetano,
tetracloroetano, tricloroetileno, cloruro de metileno, alcohol etílico, éteres de glicidilo, acetato de
etilo, acetato de butilo, acetona, dióxido de carbono, sulfóxido de dimetilo, arsénico, ácido oxálico,
ácido fórmico, hipoclorito de sodio, anhídridos.
Cashman MW, Reutemann PA, Ehrlich A. Contact dermatitis in the United States: epidemiology, economic impact, and workplace prevention.
Dermatol Clin. 2012 Jan;30(1):87-98, viii. doi: 10.1016/j.det.2011.08.004. PMID: 22117870.
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Químicos
•Sodio, potasio, litio, fósforo, bromo, yodo, óxido de etileno, cloruro de
aluminio, propilenglicol, antralina, cloruro de benzalconio, calcipotriol, 2-
clorovinil arsina, octil galato
Plantas
•Euphorbiaceae (espuelas, crotones, flor de pascua, árbol de maquina).
Racunculaceae (ranúnculo), Cruciferae (mostaza negra), Urticaceae (ortigas),
Solanaceae (pimienta, capsaicina), Opuntia (tuna), furocumarinas
Materiales
•Fibra de vidrio, lana, ropa sintética, telas resistente al fuego , papel carbono
Cashman MW, Reutemann PA, Ehrlich A. Contact dermatitis in the United States: epidemiology, economic impact, and workplace
prevention. Dermatol Clin. 2012 Jan;30(1):87-98, viii. doi: 10.1016/j.det.2011.08.004. PMID: 22117870.
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Irritantes
en el aire
•Ácidos, álcalis, amoníaco, arsénico, cemento, productos de limpieza domésticos, resinas
epoxi, formaldehído, fibra de vidrio, solventes industriales, papel, resinas de fenol
formaldehído, aserrín, plata,, espuma de polvo, polvo de lana, gases lacrimógenos
Otros
•Cosméticos, aceites, grasas, alimentos, medicamentos, productos animales
Niños
•Pañales. Productos de higiene, bloqueadores solares, medicamentos, mascotas,
materiales/útiles escolares.
Cashman MW, Reutemann PA, Ehrlich A. Contact dermatitis in the United States: epidemiology, economic impact, and workplace prevention. Dermatol Clin. 2012 Jan;30(1):87-98, viii.
doi: 10.1016/j.det.2011.08.004. PMID: 22117870.
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Fisiopatología
Químico
Irritativa Alérgica
Nosbaum, Audrey; Nicolas, Jean-François; Lachapelle, Jean-Marie. Pathophysiology of allergic and irritant contact dermatitis. En Patch Testing and Prick Testing. Springer, Berlin, Heidelberg, 2012. p. 3-9.
Mecanismos
inmunes en
DCI y DCA
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Fisiopatología
Lee, Haur Yueh, et al. Cytokines and chemokines in irritant contact dermatitis. Mediators of inflammation, 2013, vol. 2013.
DCI
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Fisiopatología
DCA
Nosbaum, Audrey; Nicolas, Jean-François; Lachapelle, Jean-Marie. Pathophysiology of allergic and irritant contact dermatitis. En Patch Testing and Prick Testing. Springer, Berlin, Heidelberg, 2012. p. 3-9.
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Inmunidad innata cutánea
Silvestre MC, Sato MN, Reis VMSD. Innate immunity and effector and regulatory mechanisms involved in allergic contact dermatitis. An Bras Dermatol. 2018 Mar;93(2):242-250. doi: 10.1590/abd1806-
4841.20186340. PMID: 29723367; PMCID: PMC5916398.
Fases iniciales de la
sensibilización en
dermatitis por
contacto alérgica
PAMPs: Patrones moleculares
asociados a patógenos
PRR: Receptores de
reconocimiento de patrones
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Manifestaciones clínicas
Pápulas
eritematosas,
vesículas y lesiones
descamativas
Fisuras y prurito
Escamas y
liquenificación
Usatine RP, Riojas M. Diagnosis and management of contact dermatitis. Am Fam Physician. 2010 Aug 1;82(3):249-55. PMID: 20672788.
Dra. Rodríguez
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Manifestaciones clínicas
Fonacier L, Bernstein DI, Pacheco K, Holness DL, Blessing-Moore J, Khan D, Lang D, Nicklas R, Oppenheimer J, Portnoy J, Randolph C, Schuller D, Spector S, Tilles S, Wallace D; American Academy of
Allergy, Asthma & Immunology; American College of Allergy, Asthma & Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma & Immunology. Contact dermatitis: a practice parameter-update 2015. J Allergy
Clin Immunol Pract. 2015 May-Jun;3(3 Suppl):S1-39. doi: 10.1016/j.jaip.2015.02.009. PMID: 25965350.
• Tiempo de aparición de los síntomas posterior al contacto:
• Menos de 10 minutos
• Menos de 30 minutos
Dra. Rodríguez
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Sitios más comunes
Manos
Cara
Diseminada
Fornacier et al. Contact Dermatitis: A Practice Parameter Update 2015 J Allergy Clin Immunol Pract 2015;3:S1-S39
Dra. Rodríguez
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Cuadro clínico
DCI
• Manos
• Ardor, prurito,
dolor
• Piel seca y con
fisuras
• Bordes similares
DCA
• Áreas expuestas
• Prurito
• Eccema y
vesículas
• Bordes, ángulos
y líneas
irregulares
Dra. Rodríguez
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Dermatitis de contacto sistémica
• Exacerbación de dermatitis por
exposición no cutánea a un alérgeno en
un paciente que ya está sensibilizado
cutáneamente
• Rutas de exposición: subcutánea,
hematógena parenteral, inhalada, ingesta
oral
Lampel, H.P., Silvestri, D.L. Systemic Contact Dermatitis: Current Challenges and Emerging Treatments. Curr Treat Options Allergy 1, 348–357 (2014). https://doi.org/10.1007/s40521-014-0029-6
Dra. Rodríguez
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Dermatitis de contacto sistémica
Síntomas sistémicos
Fiebre, náuseas, vómito,
diarrea, malestar general,
cefalea y artralgias
Síntomas cutáneos
Urticaria, dermatosis oral,
síndrome del babuino,
lesiones vasculíticas o
vesiculares
Dra. Rodríguez
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Dermatitis por contacto sistémica
Lampel, H.P., Silvestri, D.L. Systemic Contact Dermatitis: Current Challenges and Emerging Treatments. Curr Treat Options Allergy 1, 348–357 (2014). https://doi.org/10.1007/s40521-014-0029-6
Alérgenos relacionados con la dieta asociados con la dermatitis de contacto sistémica
Dra. Rodríguez
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Agentes más comunes
Medicamentos tópicos
•Ampicilina, benzocaína, ASA, diclofenaco, hidroxiquinolina
Medicamentos sistémicos
•Amoxicilina, cefalosporinas, esteroides, eritromicina, estrógenos,
etilediamina, gentamicina, neomicina y nistatina
Metales
•Níquel, zinc, cobalto, mercurio y oro
Otros
•Aspartame, bálsamo de Perú, plantas, ajo, propolis y propilenglicol
DC
sistémica
Dra. Rodríguez
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Síndrome del babuino
• Es una dermatitis por
contacto sistémica
intertriginosa
• Presentación clínica es en
áreas de flexión con
presencia de exantema
• Etiología más frecuentes:
• Metales (níquel, mercurio y oro)
• Antibióticos (amoxicilina y aminoglucósidos)
• Bálsamo de Perú
Aquino M, Rosner G. Systemic Contact Dermatitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2019 Feb;56(1):9-18. doi: 10.1007/s12016-018-8686-z. PMID: 29766368.
Dra. Rodríguez
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Diagnóstico diferencial
DCI
Dermatitis
Atópica
Dermatitis
seborreica
Eccema
dishidrótico
Psoriasis
Dermatitis
herpetiforme
Micosis fungoides
y linfoma cutáneo
de células T
DCA
Dra. Rodríguez
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Diagnóstico
• Demografía
• Antecedentes heredo familiares
• Antecedentes personales patológicos
• Ocupación
• Historia específica de dermatitis
• Deportes/aficiones
• Cuidado personal
• Joyas y tatuajes
L. Fonacier et al. Allergic contact dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol 113 (2014) 9-12.
Historia
clínica
Dra. Rodríguez
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Diagnóstico
Uyesugi BA, Sheehan MP. Patch Testing Pearls. Clin Rev Allergy Immunol. 2019 Feb;56(1):110-118. doi: 10.1007/s12016-018-8715-y. PMID: 30269296.
Pruebas de parche
Dra. Rodríguez
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PRUEBAS DE
PARCHE
Dra. Rodríguez
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Indicaciones
• Sospecha de dermatitis por contacto, aguda o crónica,
incluyendo dermatitis relacionada con exposición ocupacional
• Otros tipos de dermatitis, como dermatitis crónica con
eccema, que no mejoran con el tratamiento establecido
• Lesiones cutáneas y en mucosas, incluyendo erupciones de
drogas de tipo retardado, en las que se sospecha
hipersensibilidad de tipo tardío
L. Fonacier et al. Allergic contact dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol 113 (2014) 9-12.
Dra. Rodríguez
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Indicaciones de preparación
El paciente debe estar sin enfermedad activa
Los alérgenos estandarizados deben almacenarse a
temperatura 2 a 8 °C y alejados de la luz
Los isocianatos y acrilatos se alamacenan en congelador (-
18°C) para evitar que se degraden tan rápido
Los alérgenos aplicados deben estar separados uno del otro en
cámaras individuales y verificar el medio de aplicación
Dra. Rodríguez
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Medicamentos
• Ciclosporina suspender 48 horas antes de la prueba
• Tacrolimus o Pimecrolimus evitar usarlos antes de la prueba
• Antihistamínicos están permitidos para su uso antes y durante las pruebas de
parche
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

Indicaciones de preparación
• No usar de corticoesteroides tópicos y
orales 5 a 7 días antes
• La lectura debe ser a las 48 horas, a las 96
horas y a los 7 días de la aplicación de las
pruebas
Johasen, Jeanne D., et al. European Society of Contact Dermatitis guideline for diagnostic patch testing–recommendations on best practice. Contact dermatitis, 2015, vol. 73, no 4, p. 195-221.
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

Lectura de prueba de parche
• Día 0 es el día de la aplicación
• Primera lectura será a las 48 horas, 15 minutos posterior a retirar el parche
• Siguiente lecturas:
72 horas 96 horas 168 horas 240 horas
3 días 4 días 7 días 10 días
Dra. Rodríguez
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Alérgenos básicos
Schalock et al. (2017). American Contact Dermatitis Society Core Allergen Series. Dermatitis, 28(2), 141–143.
Sociedad Americana de
Dermatitis por Contacto (ACDS)
Panel de
alérgenos
básicos I
Panel II
Panel IV
Panel III
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

Alérgenos básicos
Schalock et al. (2017). American Contact Dermatitis Society Core Allergen Series. Dermatitis, 28(2), 141–143.
Sociedad Americana de
Dermatitis por Contacto (ACDS)
Panel V
Panel VI
Panel VII
Panel VIII
Dra. Rodríguez
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Clasificación
Negativo (-)
Dudosa (¿+)
Reacción débil (+)
Reacción fuerte (++)
Positivo extremo (+++)
Reacción irritativa (RI)
Dra. Rodríguez
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Contraindicaciones
• Dermatitis activa grave o generalizada
• Tratamiento inmunosupresor sistémico
• Dermatitis en la parte superior de la espalda u otros sitios elegidos
para la aplicación de pruebas de parche
• Sitios de prueba tratados recientemente con corticoesteroides
tópicos
• Exposición reciente a rayos ultravioleta (UV) del área de prueba
Dra. Rodríguez
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Pruebas de parche
Ventajas
•Realización simple
•Pueden suplir la provocación con
sustancias sospechosas
Desventajas
•Incómodas
•2 – 3 días
•Tiempo, destreza, tranquilidad y
atención
•Evitar esfuerzo físico
•Falta de aseo de todo el cuerpo
Dra. Rodríguez
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Objetivos del Tratamiento
• Identificación del agente y evitarlo
• Reducir la inflamación
• Reconstruir la función de la barrera
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

Tratamiento
Identificar y evitar
agentes causales
Coticoesteroides tópicos
Fototerapia, retinoides
orales, inmunosupresores
Inhibidores de la
calcineurina tópicos
Brasch, Jochen, et al. Guideline contact dermatitis. Allergo journal international, 2014, vol. 23, no 4, p. 126-138.
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

Tratamiento
• Buscar alternativas siempre que sea posible
• Uso de protección de la piel, evitar el trabajo húmedo y la irritación
mecánica
• El uso constante de un emoliente o agente hidratante es un
componente clave, deben estar libres de conservadores o fragancias
• Se deben aplicar con frecuencia durante todo el día, de preferencia
después del baño con agua fría
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

Tratamiento
• Los esteroides tópicos son el tratamiento médico de primera línea
para la DC
• Deben combinarse con agentes tópicos no esteroideos hidratantes
• El uso de estos en etapa agudas disminuye la gravedad de las
lesiones, y se prefiere para uso crónico esteroides de baja potencia
• Los esteroide sistémicos se usan en caso de lesiones graves o que
afectan más del 20% de la superficie corporal
Dra. Rodríguez
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Tratamiento
• La fototerapia que consiste principalmente en luz
ultravioleta B o psoralenos más luz ultravioleta A aplicada
tópicamente o en un baño
• Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de dermatitis
por contacto crónica
• Se indica en casos refractarios a esteroides y otros
tratamientos tópicos
Cashman MW, Reutemann PA, Ehrlich A. Contact dermatitis in the United States: epidemiology, economic impact, and workplace prevention. Dermatol Clin. 2012 Jan;30(1):87-98, viii. doi:
10.1016/j.det.2011.08.004. PMID: 22117870.
Dra. Rodríguez
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Conclusiones
• La dermatitis por contacto sigue siendo una de las afecciones cutáneas
más comunes y representa la causa más común de enfermedades
cutáneas ocupacionales.
• El estándar de oro para llegar al diagnóstico de DC es la prueba de parche.
• Al encontrar el agente causal, lo más importante es evitar el agente
desencadenante.
Dra. Rodríguez
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