TRAUMA CRANEOENCEFALICO.ppt

Dr. MARIO GONZALEZ (MECG)
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
DR. MARIO GONZALEZ
CIRUJANO GENERAL

I. INTRODUCCION
II. CLASIFICACION
III. EVALUACION INICIAL
IV. PRUEBAS NEURORRADIOLOGICAS
V. MANEJO TCE LEVE
VI. MANEJO TCE MODERADO
VII. MANEJO TCE GRAVE

I .- INTRODUCION:
o Principal causa de muerte en < 45 â. 100,000 muertes/â EUA,
9x100,000 hab. UK.
o Promedio de admision por TCE 200 x 100,000 hab. EUA,UK.
o Problema de salud publica x costo Social, Familiar, Productividad,
gastos de atencion por secuelas neurologicas y/o muerte.
o Niños: caidas, accidentes en bicicleta. 7 % de casos.
o Jovenes: accidentes viales,caidas, asaltos (golpes,heridas
penetrantes), deportes. 40% de casos.
o Ancianos: caidas.
o Intoxicacion alcoholica ¼ a ½ de pacientes. con TCE.

I .- INTRODUCION:(cont.)
o Politraumatismos en ¾ de pacientes.
o Consideraciones prehospitalarias: Conocer metodos de transporte
(inmovilizacion, oxigenacion, reanimacion hemodinamia).
o La valoracion del paciente con TCE personal con experiencia en:
a) Saber realizar anamnesis y examen neurologico basico.
b) Conocer indicacion de pruebas neuroimagenes e interpretacion.
c) Distinguir que pte. debe ser dado de alta, observacion, ingreso o
valoracion por neurocirujano.
d) Saber cuando y como trasladar a un centro de referencia NC.
e) Conocer factores que influyen negativamente y como prevenir
y tratar en la evolucion de un paciente con TCE. (tabla I).

Tabla I. Factores evitables de daño cerebral secundario
Intracraneales Extracraneales
Demora en el tratamiento de hematomas Hipoxia
Epilepsia mal controlada Hipotension
Meningitis Anemia
Aumento de la presion intracraneana (PIC) Fiebre
Hidrocefalia Alteraciones electroliticas
Edema cerebral Hiper/Hipocarbia
Isquemia Trastornos de la coagulacion

II .- CLASIFICACION:
o Escala del coma de GLASGOW.
o Graduacion del coma de BRUSELAS.
o Grado de coma de GRADDY.
o Escala de OMMAYA.
o Escala de coma INNSBRUCK.
o Escala nivel de reaccion.
o Según integridad de la Duramadre.
La escala del coma de Glasgow, la mas aceptada, valora disfuncion
cerebral y pronostico en tres categorias:

TABLA II. ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Respuesta ocular:
Abiertos espontaneamente 4
Abiertos a la orden verbal 3
Abiertos al estimulo doloroso 2
No respuesta al dolor 1
Respuesta v erbal:
Orientado 5
Desorientado 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguna 1
Respuesta motora:
Obedece ordenes 6
Localiza el dolor 5
Flexiona – rechaza el dolor 4
Flexion anormal (decorticacion) 3
Extension 2
Ninguna 1

II .- CLASIFICACION:(cont.)
TCE leve:
o Puntuacion en la escala de 14 – 15.
o El grupo mas frecuente y en el que la indicacion de distintas
pruebas es mas confuso.
o 1 a 5 % pueden presentar lesiones en la TAC cerebral.
o 0.1 - 0.2 % pueden requerir cirugia.
TCE moderado:
o Enfermos con una puntuacion de 9 – 13.
TEC severo:
o Enfermos con puntuacion de 3 a 8.

II .- CLASIFICACION:(cont.)
TCE abierto:
o Duramadre esta rota en algun punto.
o Se sospecha por salida de LCR (cuero cabelludo, nariz, boca u oidos)
o presencia de aire en una TAC craneal en territorio intradural.
o Importante diagnosticar por riesgo de infeccion (meningitis, absceso
o empiema).
o No se recomienda uso profilactico de antibioticos.
TCE cerrado:
o La mayoria de los TCE.

III.- EVALUACION INICIAL
CONSIDERACIONES PRE-HOSPITALARIAS:
o Saber identificar ptes. con TCE severo.
o Conocimientos de metodos adecuados de transportes
(inmovilizacion, oxigenacion, reanimacion hemodinamica).
o > 30% de ptes. con TCE estan Hipoxicos al llegar a emergencia.
o > 15%de ptes. con TCE llegan hipotensos a emergencia.
o Proveer una buena via aerea y reanimacion hemodinamica adecuada
es de beneficio para el paciente.
o Una vez descartadas lesiones asociadas que supongan un riesgo vital:

III.- EVALUACION INICIAL. (cont.)
Descartadas lesiones que supongan un riesgo vital se realiza:
A.- Anamnesis:
1.- Perdida de conciencia y su duracion, importante saber si PC es
previa a TCE. Considerar otras enfermedades Dx. Diferencial
(HSA, aneurisma, hipoglicemia arritmias, etc).
2.- Amnesia postraumatica y su duracion.
3.- Mecanismo del trauma: atropello, caida, trauma directo, vial, etc.
4.- Asistencia inicial, condiciones de traslado al hospital.
5.- Crisis epileptica.
6.- Sintomas tras el TCE: mareos, nauseas, vomitos, diplopia, etc.
7.- Historia de abuso de alcohol o drogas.
8.- Trastornos dee la coagulacion o medicacion anticoagulante.
9.- Antecedentes patologicos de interes.

B.- Exploracion fisica:
1.- Nivel de conciencia: escala del coma de Glasgow evalua
gravedad y pronostico.
2.- Pupilas (tamaño y reactividad):
a) Bajo nivel de conciencia y anisocoria = hernia uncal
secundaria a hematoma intracraneal ipsilateral a pupila
midriatica
b) Buena conciencia y anisocoria, pensar en trauma ocular,
cirugia ocular previa, uso de midriaticos.
c) Midriasis bilateral y coma = Mal pronostico siempre debida a
hipoperfusion o hipoxia cerebral x daño sistemic (pulmonar o
abdominal).
d) Defecto pupilar aferente : lesion nervio optico.

B.- Exploracion fisica:
3.- Focalidad neurologica:
Explorar movilidad de extremidades, respuesta a estimulos verbal
y doloroso, pares craneales, reflejos, sensibilidad, lenguaje, etc.
4.- Signos de fractura base del craneo:
a) Equimosis periorbitaria (ojos de mapache) o retroauricular
(signo de battle)
b) Otorragia, hemotimpano, otolicuorrea o rinolicuorrea.
c) Paralisis del VII u VIII par.
5.- Herida en cuero cabelludo
a) Limpiar y razurar alrededor de la herida.
b) Palpar la herida: cuerpo extraño, profundidad, fractura*.
c) Descartada fractura suturar herida.
d) proteccion antitetanica.
6.- Comprobar existencia de lesion en otro organo:
muy frecuente con glasgow bajo, 50% TCE grave otra lesion, 5% daño cervical.

RECONOCIMIENTO INICIAL:
o El estado neurologico del pte. TCE puede cambiar
rapidamente.
o ↑ PIC puede producir patron respiratorio anormal
(taquipnea, hiperventilacion, apnea), Hemodinamia
alterada ( bradicardia, hipotension).
o Valorar Glasgow.
o Funcion pupilar ( anisocoria, dilatacion fija bilateral).
o Movimientos oculares ( ausentes, desviacion de la mirada
no conjugada, movimientos anormales, nistagmus o
movimientos ritmicos de ojos –convulsiones-).

RECONOCIMIENTO INICIAL:
o Perdida de reflejos corneal y oculoencefalico, indicativo de funcion
cerebral minima.
o Hallazgos motores focales, daño cerebral contralateral.
o Hemiplejia mas dilatacion pupilar contralateral, indicativo de
HERNIACION.
o Estudios de laboratorio: Gases arteriales (PO2,PCO2,acido-base),
hematologico, electrolitos, glicemia (afecta metabolismo cerebral),
niveles de etanol y drogas en suero y orina.

IV. PRUEBAS NEURORRADIOLOGICAS
A. RADIOGRAFIA DE CRANEO:
1.- Actualmente por la TAC queda reducida en:
a) Glasgow 15 sin PC ni APT con señales externas de trauma
o herida.
b) Glasgow 15 con PC o APT que no se puede TAC.
2.- < 10% ptes. TCE leve se descubre fractura craneo, < 1% pte.
ECG:15, sin PC ni APT.
3.- Solo 30% ptes. con hematoma intracraneano muestra fractura
y 55% HIC que requieren cirugia.
4.- Muchos desaconsejan Rx craneo de rutina en TCE
5.- Fracturas lineales craneales deben distinguirse de suturas craneales y surcos
vasculares.

TABLA III. Aspectos diferenciales de las fracturas lineales de craneo
con otras estructuras.
Fractura lineal Surco vascular Sutura
Densidad Muy oscura Gris Gris
Trazo Recto Curvo / ondulante Sigue el curso de
suturas conocidas
Division Generalmente no Frecuente Articula con otras
suturas
Anchura Muy delgada Mas ancha que la
fractura
Amplia, con forma
de diente de sierra

IV. PRUEBAS NEURORRADIOLOGICAS (cont.)
B. TAC craneal
1.- De eleccion para valorar lesiones craneoencefalicas en el TCE.Recomendada:
a) Escala de Glasgow < 15.
b) Historia de PC, APT o cefalea holocraneana intensa y con vomito.
c) Pte con ECG 15, sin nada de lo anterior con factores de riesgo.
d) Presencia de fractura en Rx de craneo.
e) Presencia de focalidad neurologica o crisis.
2.- Lesiones mas frecuentes en TAC craneal de pte. con TCE.
a) Sangrado
- Extraxial: Hematoma epidural o subdural.
- Subaracnoideo: La HSA es la causa mas frecuente en TCE.
- Intraparenquimatoso:Daño axonal difuso, petequias, contusion, hematoma
- Intraventricular: Sobre todo en TCE grave. Mal pronostico.

b) Hidrocefalia
c) Edema cerebral: Obliteracion de cisternas basales y
ventriculos.
d) Evidencia de anoxia cerebral: Mala diferenciacion entre
sustancia gris y blanca.
e) Fracturas craneales: De base craneal y convexidad.
f) Neumoencefalo: Sugestivo de fractura craneal.
g) Infarto isquemico: Raro antes de las primeras 24 hrs.

C. Arteriografia cerebral: Indicada en.
1.- Sospecha de fistula carotideocavernosa directa o de alto
flujo (ojo rojo, exoftalmos unilateral pulsatil, soplo
retroocular.
2.- Deficit neurologico hemisferico y TAC craneal normal
descartar disecciones arteriales postraumatica, mas
frecuente carotida cervical.
D. Resonancia magnetica (RM)
No indicada en valoracion inicial
La angio-RM puede sustituir arteriografia para dx. de
disecciones arteriales traumaticas

V. MANEJO DEL TCE LEVE
A.- Grupos de TCE leve
1.- Pte. con ECG:15, sin PC, APT, cefalea holocraneal ni vomito
a) Puede ser dado de alta con seguridad, riesgo de HIC nulo.
con advertencia de vigilancia las siguientes 24 hrs.
b) Si presenta señales de trauma externo o puede existir
repercusion legal hacer RX craneo (riesgo de fractura es
bajo)
c) Si presenta factores de riesgo, ser cautos, probabilidad de HIC
es mayor, observar 6 hrs. y realizar TAC.

2.- Pte. con ECG:15, con PC o APT o cefalea holocraneal intensa
o asociada a vomitos. Grupo de manejo controversial.
a) Lo mas aconsejable es realizar TAC a todos y obligatorio si
hay factores de riesgo.
b) Si no es posible TAC realizar Rx craneo y observacion 12-
24 hrs. Si hay deterioro y/o fractura de craneo TAC urgente.
c) Si TAC es normal, alta con recomendaciones vigilar 12 hrs.
d) Con factores de riesgo observacion 24 hrs. aun si TAC es
normal, riesgo de deterioro tardio.
e) Si empeora paciente durante observacion repetir TAC.
f) Si TAC anormal, valoracion por NC.

3.- Paciente con ECG: 14
a) Siempre realizar TAC urgente.
b) Si TAC normal observacion hasta que este estable 12hrs.
c) Si TAC anormal, valoracion NC.

B.- Protocolo de manejo TCE leve
1.- Observacion en un hospital aunque no disponga de NC.
a) Ptes con ECG:14, TAC normal hasta recuperacion completa
b) Fractura craneal lineal sin hundimiento ni lesiones
subyacentes (epidural, contusion, etc.)
c) Deterioro neurologico tras TCE con TAC normal.
d) Valoracion dudosa por ingesta de alcohol o drogas.
e) Pte que por razon social no puede dar alta.
2.- TAC dudosa con deterioro neurologico contactar NC

V. MANEJO DEL TCE LEVE (cont.)
3.- Traslado:
a) Estabilizacion inicial del pte: ventilacion, hemodinamia,
SNG (contraindicada en fractura de la base craneal).
b) Lesiones asociadas: descartar riesgo vital, alineacion de
fracturas, tratamiento inicial de otras lesiones.
c) Ambulancia equipada.
d) Remitir con referencia clara y examenes ya realizados

VI. MANEJO DEL TCE MODERADO
A.- Ptes. con ECG: 9 – 13. Grupo evolucion intermedia.
B.- Todos realizar TAC craneal e ingreso a observacion en UCI-NC
por lo menos hasta descartar lesiones graves.
C.- Incidencia de 40% de lesiones asociadas: descartar otras lesiones
Rx, coagulacion, EKG, laboratorio.
D.- Indicado repetir TAC por deterioro neurologico.
E.- Si deterioro es inferior en ECG: 9 manejo como TCE grave.

VII. MANEJO DEL TCE SEVERO
A.- Manejo inicial
1.- Pte. Con ECG: 3 – 8 tras maniobras de resucitacion y antes de
sedacion o deterioro de escala superior a < 9 primeras 48 hrs.
2.- Todo TCE grave manejo en UCI para: IOT, estabilizacion
hemodinamica, sedacion, analitica, ECG, mapeo oseo, etc.
3.- Tras estabilizacion, haber descartado lesiones de riesgo vital
(hemorragia intraperitoneal, neumotorax a tension, etc.) debe
realizarse una TAC lo antes posible (ver tabla IV).
4.- Manejo quirurgico urgente para cualquier hematoma intra o
extraxial >25cm³ o un desplazamiento de la linea media
>5mm., las fracturas deprimidas, lesiones con de la PIC.

Tabla IV. Hallazgos de TAC en el TCE severo
(clasificacion de Marshall)
Hallazgos
Lesion difusa I TAC normal
Lesion difusa II Cisternas presentes
Linea media desplazada < 5 mm.
No lesion > 25 cm³ de volumen
Lesion difusa III Cisternas comprimidas o ausentes
(resto igual a II)
Lesion difusa IV Desplazamiento linea media >5 mm.
sin masas > 25 cm³.
Masa evacuada V Cualquier hematoma evacuado
Masa no evacuada VI Hematoma > 25 cm³ no evacuado

VII. MANEJO DEL TCE SEVERO (cont.)
B.- Monitorizacion del pte. con TCE severo.
1.- PIC: Indicada en todo TCE severo. Cateter (ventricular o
intraparenquimatoso). Pone de manifiesto efecto ocupante de
espacio e indicar cirugia si PIC > 20mmHg.
2.- Tension arterial (TA): Evitar TA sistolica < 90 mmHg.
3.- Presion de perfusion cerebral (PPC): Diferencia entre PAM y
PIC. Mantener  70 mmHG. Para evitar isquemia.
4.- Presion venosa central (PVC).
5.- Saturacion yugular de O²: VN= 55-75%, < 50= isquemia.
6.- Temperatura: Mantener normotermia.
7.- Saturacion arterial de O²: Evitar hipoxia
8.- Dooppler transcraneal:valora flujo arterial cerebral.

C.- Tratamiento de la elevacion mantenida de la PIC.
Indicado x PIC elevada y sostenida sin causa neurologica
(aparicion o aumento de hematomas, hidrocefalia, edema, etc.)
ni extraneurologicas (fiebre, alteracion hidroelectrolitica,  PVC,
etc.) corregible.
1.- Sedantes: Vida media corta Midazolan o propofol.
2.- Relajantes musculares. En bolos por  PIC. No de rutina.
3.- Drenaje de LCR: Si se dispone de cateter ventricular.
4.- Bolos de Manitol: No usar en hipovolemia. Control de
osmolaridad serica (< 320 mOs). Dosis 0.25 – 1g/kg c/4-6hrs.
indicado si existe patron isquemico en circulacion cerebral.

5.- Hiperventilacion: Recomendado mantener una pCO² entre 30
y 35 mm Hg. Debe evitarse profilactico ya que produce
vasoconstriccion cerebral. Indicada sobretodo en patron
hiperemico de flujo cerebral.
6.- Coma barbiturico: Solo usar en ptes. con PIC refractaria a
otros tratamientos. Solo en ptes. hemodinamicamente
estables. Pentotal: bolo de carga de 10 mg/kg, mas infusion
1 mg/kg/hr.
7.- Craniectomia descompresiva Indicada en ptes con lesion
difusa (tipo III o IV), cuando existe una hipertension
intracraneal refractaria a tratamientos medicos anteriores.

MUCHAS GRACIAS

CUESTIONARIO:
1. Son conceptos del ATLS:
a) Tratar primero lo que pone la vida en peligro.
b) No esencial historia clínica detallada.
c) La falta de diagnostico NUNCA impide tratamiento.
d) Todas son correctas.
e) Ninguna es correcta.
2. Elementos criticos de la atencion pre-hospitalaria:
a) Transportar rapidamente al paciente.
b) Estabilizar paciente, inmovilizarlo y oxigenarlo.
c)Intentar contener hemorragia en sitio del accidente.
d) Todas correctas.
e) solo a y b son correctas.

CUESTIONARIO:
3. Son causa de urgencia por problemas ventilatorios:
a) Neumotorax a tension.
b) Torax inestable.
c) Neumotorax abierto.
d) Contusion pulmonar.
e) Todas las anteriores.
4. Factores evitables de daño cerebral:
a) Hipoxia.
b) Hipotension.
c) Demora en tratamiento de hematomas.
d) Solo a y b son correctas.
e) Todas son correctas.

CUESTIONARIO:
5. La escala de grado de coma mas usada:
a) Escala del coma de Glasgow.
b) Graduacion de Brusellas.
c) Grado de coma de Graddy.
d) Escala de Ommaya.
c) Escala Innsbruck.
6. Son criterios de TEC abierto.
a) Duramadre rota.
b) Salida de LCR
c) Presencia de aire en TAC intradural
d) Todas las anteriores.
e) Ninguna delas anteriores.

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