Traumatismos cerebrales y raquimedulares

Traumatismos cerebrales y
raquimedulares

Introduccion
• Principales causa de discapacidad mundial.
• -100.000 personas alrededor del mundo –
ingresan diario con TEC a un servicio de
urgencia
• -10.000 requieren manejo en la UCI.
• -Mortalidad de 6-10 por cada 100.000

Clínica
Radiológica
Patológica
Clasificación:
En base a la escala
de
Coma de Glasgow
En base a los
hallazgos en TAC
( Marshall ).
En base a las lesiones
primarias y secundarias.

Escala de coma de Glasgow para Adultos:
Respuestas:
Verbal Ocular: Motora:
Orientado: 5 Apertura espontanea 4 Obedece ordenes
6
Lenguaje Confuso 4 A la orden 3 Retira al dolor
5
Palabras Inapropiadas 3 Al dolor 2 Flexiona al dolor
4
Sonidos Incomprensibles 2 Ninguna 1 Flexion anormal al
dolor 3
Ninguna 1 Extension al dolor
2
Ninguna
1
Intubado o con
Traqueostomia...................T
LEVE MODERADO GRAVE
TCE G I 13 A 15 PUNTOS TCE G II 9 A 12 PUNTOS TCE G III 8 ó MENOS
Clasificación Clínica:
Muñana-Rodríguez J. E., Ramírez-Elías A.. Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso
apropiado. Enferm. univ [revista en la Internet]. 2014 Mar [citado 2015 Abr 18] ; 11( 1 ):
24-35. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
70632014000100005&lng=es.

prueba radiológica de elección
Para dx en lesiones
encefalocraneales
Tomografía craneal
son de gran valor el tamaño pupilar
asimetría pupilar es un signo de
urgencia
y los reflejos troncoencefálicos
Además, se buscara
signos de focalidad neurológica.
En pacientes con bajo nivel de
consciencia o inconscientes
Muñana-Rodríguez J. E., Ramírez-Elías A.. Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso apropiado. Enferm. univ [revista en la
Internet]. 2014 Mar [citado 2015 Abr 18] ; 11( 1 ): 24-35. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-70632014000100005&lng=es.

Muñana-Rodríguez J. E., Ramírez-Elías A.. Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso apropiado. Enferm. univ [revista en la
Internet]. 2014 Mar [citado 2015 Abr 18] ; 11( 1 ): 24-35. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-70632014000100005&lng=es.

CLASIFICACION PATOLOGICA:
Desde el punto de vista patológico:
1. Alteraciones traumáticas primarias:
Son consecuencia de la acción mecánica inmediata sobre el
cráneo.
Se originan en el mismo momento del trauma.
Su intensidad depende de la velocidad del objeto contundente y la
aceleración que comunica al cráneo.
a) Hematomas epidurales y subdurales, agudos y crónicos.
b) Hemorragias subaracnoideas.
c) Ruptura total o parcial de los vasos de la base.
d) Formación de trombosis.
e) Formación de seudoaneurismas.
f) Heridas cerebrales.
g) Focos de contusión corticales.
h) Laceraciones.
i) Hemorragias por rexis en el cuerpo calloso, ganglios de la base y
tallo.
j) Daño axonal difuso
Allan H. Ropper. Harrison – principios de medicina interna. 18° edición. 2012.Concusion y otras lesiones cefálicas. Pag. 33 77-3384

2. Alteraciones traumáticas secundarias:
Siguen a la acción contundente:
La duración y severidad influyen en resultado final.
El manejo del TCE está enfocado a corregir, prevenir y detectar
las alteraciones traumáticas secundarias.
a) Hernias cerebrales.
b) Edema cerebral.
c) Hidrocefalia.
d) Compresiones vasculares que conducen a infartos.
También pueden clasificarse en:
Abiertos.
Cerrados.

85% de los casos  origen arterial, principalmente
por desgarro de la arteria meníngea media
tras una fractura de hueso
temporal o parietal
En frecuencia, le siguen los de
localización frontal y de fosa
posterior.
Hematoma epidural
Aparece en un 1-3% de los
traumatismos craneales.
Es más común en la segunda y
tercera décadas, sobre todo, en
varones.
González Orlandi Yvei, Elizondo Barrier Luis, Junco Martín Reinel, Rojas Manresa Jorge, Duboy Limonta Víctor, Pérez Villafuerte Alberto. Hematoma epidural
subagudo. Rev Cubana Cir [revista en la Internet]. 2011 Mar [citado 2015 Abr 19] ; 50(1): 102-107. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932011000100009&lng=es.
Causa >
frecuente

La presentación clínica clásica
pérdida de consciencia, seguida de un periodo de
lucidez (intervalo lúcido).
Posteriormente se produce un deterioro
neurológico de rápida evolución, en general
debido a herniación uncal por el importante efecto
de masa de la colección hemática.
Sin embargo, menos del 30% se presenta con la
secuencia completa (con frecuencia, no hay
pérdida de consciencia inicial o la hay sin intervalo
lúcido posterior).
González Orlandi Yvei, Elizondo Barrier Luis, Junco Martín Reinel, Rojas Manresa Jorge, Duboy Limonta Víctor, Pérez Villafuerte Alberto. Hematoma epidural
subagudo. Rev Cubana Cir [revista en la Internet]. 2011 Mar [citado 2015 Abr 19] ; 50(1): 102-107. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932011000100009&lng=es.

Tomografía
imagen hiperdensa por debajo de la tabla
interna del cráneo con morfología de "lente
biconvexa"
comprime el parénquima cerebral subyacente
(efecto de masa).
La mayoría precisan evacuación quirúrgica
urgente por craneotomía.
La mortalidad con tratamiento precoz es de
aproximadamente el 10%.
Dx

Hematoma subdural
Suele ser consecuencia de una hemorragia venosa
causada por :
• -Rotura de las venas puente corticales
O
• -Una laceración del parénquima cerebral.
Se clasifican, en función del tiempo de evolución desde
el impacto
• -en agudos (tres primeros días tras el traumatismo)
• -subagudos (entre tres días y tres semanas)
• -crónicos (a partir de las tres semanas)

• Hematoma subdural agudo.
Se diagnostica en la TC por una imagen hiperdensa en forma de "semiluna".
Se recomienda la utilización de antiepilépticos
por el riesgo de crisis epilépticas precoces
El tratamiento requiere la evacuación quirúrgica
urgente por craneotomía.
Cursan con deterioro neurológico de rápida evolución.
Supone una de las lesiones traumáticas con mayor morbimortalidad (50-90% a pesar de la cirugía).
Generalmente, la magnitud del impacto es mayor
que en el hematoma epidural
Suele acompañarse de daño del parénquima
subyacente, por lo que tienen peor pronóstico.

Hematoma subdural subagudo.
• Suelen ser isodensos con el parénquima
cerebral, aunque rara vez es preciso recurrir a
la RM para su diagnóstico.

Hematoma subdural crónico.
El traumatismo desencadenante es a menudo tan trivial que el paciente y la
familia no lo recuerdan.
Aparece sobre todo en pacientes de edad avanzada y alcohólicos crónicos
suelen presentar cierto grado de atrofia cerebral (con
el consecuente aumento del espacio subdural)
y en pacientes anticoagulados.
Los síntomas y signos son
muy heterogéneos y pueden
simular la clínica de otras
• ACV
• Tumores
• Encefalopatías metabólicas
• Demencia o psicosis
Predominan la alteración
del:
• Estado mental
• La hemiparesia
• Caídas frecuentes
• Cefalea
En la TC cerebral
• son hipodensos (densidad
líquido)
• también en forma de
"semiluna"
Si son sintomáticos requieren evacuación quirúrgica, pero al estar evolucionados,
pueden evacuarse a través de agujeros de trépano, dejando o no
un drenaje continuo

Contusión cerebral hemorrágica
-Lóbulo frontal
-La porción
anterobasal del
lóbulo temporal
-el polo occipital
Son lesiones
necroticohemorrágicas
intraparenquimatosas
traumáticas.
Cuya localización más frecuente
La indicación quirúrgica
dependerá de:
la localización, tamaño y estado
neurológico del paciente.
Siendo las zonas más sensibles
al daño por contragolpe
ocasionado por el movimiento
brusco del encéfalo dentro de la
caja craneal
Suelen precisar tratamiento
antiepiléptico con fenitoína
ya que se
golpean
contra
rebordes
óseos.

Lesión axonal difusa
La gravedad del daño axonal viene
determinada por la localización de
hemorragias puntiformes en la TC craneal:
grado I si están en la unión
corticosubcortical
grado II, a nivel de cuerpo calloso,
grado III, en la porción dorsolateral del
tronco encefálico.
Produce un deterioro precoz y mantenido del nivel
de consciencia,

sin que haya en la TC cerebral una lesión que
justifique el cuadro.
Es una lesión primaria del
parénquima cerebral
Producido en pacientes que
sufren un TCE con
mecanismo rotacional de
aceleración deceleración.
Anatomopatológicamente,
se detectan lesiones
difusas en los axones.
Son lesiones que, en general, conllevan
un mal pronóstico.

Hematoma epidural. Hematoma subdural agudo
Hemorragia
subaracnoidea
Contusión cerebral
http://www.radiologyassistant.nl/

Daño Axonal Difuso
Hematoma
Intraparenquimatoso
Swelling difuso

Hematoma
Intraparenquimatoso
con
Hernia transtentorial
descendente
22
Contusiones
frontotemporales
bilaterales.
Hematoma
Intraparenquimato
so retrasado

FRACTURAS DE CRANEO:
Criterios para elevar un hundimiento:
1. FRACTURA CON HUNDIMIENTO:
a) > de 8-10 mm ó > que el grosor del cráneo.
b) Déficit neurológico subyacente.
c) Pérdida de LCR.
d) Fractura abierta y hundida (fractura compuesta)
FRACTURAS DE LA BASE DEL CRANEO:
Datos clínicos:
a) Otorraquia o rinorraquia.
b) Hemotímpano o laceración del CAE.
c) Equimosis post auricular ( signo de Battle).
d) Equimosis periorbitaria. (ojos de oso Panda).
e) Lesión de pares craneales. ( VII u VIII par en fosa media, I par en fosa anterior y del VI en
fracturas que atraviesan el clivus).
Tratamiento:
a) SNG ( cuidado de no pasar la SNG dentro del cráneo y contraindicada en rinorraquia).
b) Antibiótico terapia.
c) Aneurismas traumáticos.
d) Fístulas carotido cavernosas.
e) Fístulas de LCR.
f) Meningitis y/o abscesos cerebrales.
g) Deformidades craneales.
h) Parálisis facial Post-traumática
Allan H. Ropper. Harrison – principios de medicina interna. 18°
edición. 2012.Concusion y otras lesiones cefálicas. Pag. 33 77-3384

03/05/2015 24
EVOLUCION CLINICA DEL TCE:
Factores Indicadores de mala evolución:
Edad: El grado de recuperación es mayor en lactantes y niños pequeños
que en adultos.
La mala evolución aumenta cuando la PIC persiste en mas de 20 mm Hg.
La edad avanzada, hiporreflexia o arreflexia pupilar, ausencia de
movimientos oculares, hipotensión, hipercapnia, anemia.
Aumento de la PIC en las primeras 24 horas.
Presencia de lesión ocupante.
Glasgow < de 8 puntos.
Obliteración de las cisternas de la base ( de mayor predicción que el
Glasgow).

Lesiones medulares traumáticas
Cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo grave,
o
• pacientes con pérdida de consciencia, cualquier evidencia
de abuso de drogas
o
• aquellos en los que existe sintomatología que sugiera daño
a la columna vertebral (dolor cervical o de espalda)
o
• a la médula espinal (anestesia, hormigueo, acorchamiento,
debilidad o parálisis en una extremidad, respiración
abdominal, priapismo, etc.)
deben considerarse y tratarse, 
desde el propio lugar del accidente,
como si tuvieran una lesión
vertebromedular hasta que se
demuestre lo contrario con las pruebas
diagnósticas.

hasta que se demuestre lo contrario con las pruebas diagnósticas.
deben considerarse y tratarse
desde el propio lugar del accidente, como si tuvieran una lesión vertebromedular
En aquellos en los que existe sintomatología que sugiera daño a
la columna vertebral la médula espinal
Lesiones medulares traumáticas
Cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo
grave,
pacientes con pérdida de consciencia
dolor cervical o de espalda anestesia, hormigueo, acorchamiento, debilidad o parálisis
en una extremidad, respiración abdominal, priapismo, etc
Stephen L. Hauser, Allan H. Ropper. Harrison – principios de medicina interna. 18° edición. 2012. Enfermedades de la
medulla espinal. Pag. 3366- 3375

Segmento
cervical
El mas
frecuentemente
afectado
Seguido del
segmento lumbar
Debe tenerse
en cuenta
que
20% de los pacientes
con una lesión
espinal traumática
grave presenta una
segunda lesión en
otro nivel espinal,
Se debe
descartar
lesiones graves de
otros órganos
que en ocasiones
resultan
enmascaradas por la
lesión espinal.
traumatismos craneoencefálicos,
torácicos y abdominales

En la valoración neurológica de un
traumatismo vertebromedular,
• Es prioritario establecer el nivel de la lesión
medular.
Siendo éste el nivel más bajo en el que existe
función neurológica normal.

Para determinar el nivel lesional
American Spinal Injury association. International standards for
neurological classification of spinal cord injury. Chicago IL, ASIA 2002
El nivel sensitivo se establece en base a
la distribución de la inervación cutánea en dermatomas
según la escala ASIA
Deben valorarse la función
motora sensitiva

Para la evaluación de
la función motora,
Deben explorarse una serie de
movimientos
teniendo en cuenta que las lesiones
por encima de C4 producen tetraplejia,
lesiones D1 o más bajas conducen a la
aparición de paraplejia,
La función respiratoria puede verse
comprometida en lesiones por encima
de C4
American Spinal Injury association. International standards for
neurological classification of spinal cord injury. Chicago IL, ASIA 2002

El examen motor y sensitivo
permite establecer si la
lesión medular
completa incompleta.
Hadley MN, Walters BC. Introduction to the Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord
Injuries. Neurosurgery. 2013; 72 Suppl 2:5–16.

Lesión incompleta
• Aquélla en la que existe algún grado de:
función residual motora o sensitiva
En mas de 3 segmentos por debajo de la lesion
Se clasifican en este grupo:
• síndrome centromedular,
• síndrome de Brown-Séquard,
• síndrome espinal anterior
• síndrome espinal posterior.

Lesión completa
no existe ninguna función neurológica conservada
más de tres segmentos por debajo del nivel de
lesión
Solamente un 3 % de los pacientes con lesión
medular completa en la primera exploración
tendrán alguna mejoría en las primeras 24 horas
la persistencia de una lesión completa más allá de
24 horas indica que no se producirá ninguna
recuperación de la función neurológica.

En el seno de un traumatismo
medular, pueden evidenciarse dos
tipos de shock

Shock espinal
El establecimiento nuevamente del reflejo bulbocavernoso suele indicar el fin de esta fase de
shock espinal.
. El hecho de que inicialmente se establezca la hiperreflexia y la espasticidad es poco común
implicaría un mal pronóstico.
un periodo de parálisis flaccida y arrefléxica que habitualmente se resuelve en el transcurso de
unas 48 horas
de manera gradual,
se va estableciendo posteriormente la
parálisis espástica e hiperrefléxica

shock neurogénico
• Caracterizado por:
una situación de colapso cardiocirculatorio, con
hipotensión y bradicardia,
debido a la interrupción de la vía simpática dentro
de la médula espinal, lo que hace que predomine el
sistema parasimpático en el organismo.
• Se asocia a lesiones cervicales y torácicas altas.

Exploración radiológica
Exploración cervical inicial. No se recomienda la
evaluación radiológica cervical a todo paciente que
cumpla todos los requisitos:
• -Nivel de consciencia normal
• -Ausencia de tóxicos
• -No contractura a la palpación cervical
• -No dolor cervical en todos los rangos de movimiento
• -No lesiones distractoras
• -No mecanismo lesional de alto riesgo: fracturas
múltiples, caídas de gran altura, accidente de tráfico

Resonancia magnética
para aquellos casos en los que, con la exploración radiológica anterior, no se aclare la causa
del déficit neurológico.
En el caso de que haya áreas sospechosas o el área correspondiente al déficit
neurológico o que no hayan podido ser visualizadas
se procederá a realizar una TC cervical.
En el caso de que se encuentre algún criterio de los señalados,
se debe realizar una serie de proyecciones
radiológicas simples de la columna cervical
cogiendo hasta la vértebra D1

Tratamiento de la lesión medular
• Administración de corticoides
• Tracción cervical. En pacientes conscientes con
fractura-dislocación cervical, se recomienda la
reducción de la lesión mediante tracción
cervical, salvo en una serie de circunstancias
determinadas.
• Descompresión quirúrgica. Está especialmente
indicada en aquellos los pacientes con
deterioro neurológico progresivo

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