1) El documento describe las características generales de la neumonía, incluyendo su definición, causas, patrones de distribución y signos radiológicos. 2) Describe los patrones principales de neumonía como lobar, segmentario, intersticial y cavitado, así como los signos sugerentes de cada patrón. 3) Proporciona detalles sobre características específicas de la neumonía lobar, segmentaria e intersticial.
3. 72 9 Identificación de la neumonía
lobar pueden estar muy bien definidos. En los casos en los que
la enfermedad no está delimitada por una cisura, sus márgenes
están poco definidos y son irregulares.
• Las neumonías lobares casi siempre suelen dar lugar al signo de
la silueta en las zonas que entran en contacto con el corazón, la
aorta o el diafragma; cuando afectan a las porciones centrales del
pulmón, casi siempre contienen broncogramas aéreos.
NEUMONÍA SEGMENTARIA (BRONCONEUMONÍA)
• Labronconeumoníaprototípicaeslacausadapor Staphylococcus
aureus. Hay muchas bacterias gramnegativas (p.ej.,Pseudomonas
aeruginosa) que pueden producir el mismo cuadro radiológico.
• Las bronconeumonías se extienden de forma centrífuga a través
del árbol traqueobronquial y dan lugar a la aparición de nume-
rosos focos pulmonares simultáneos. Así, a menudo afectan a
varios segmentos pulmonares al mismo tiempo.
• Dado que los segmentos pulmonares no están rodeados por
cisuras, los márgenes de las neumonías segmentarias tienden
a mostrar un aspecto algodonoso y mal definido (fig. 9.4).
• A diferencia de lo que ocurre en la neumonía lobar, las bronconeu-
moníassegmentariasproducenunexudadoquellenalosbronquios.
Portanto,nosuelenobservarsebroncogramasaéreos;labronconeu-
monía suele asociarse a una cierta pérdidadevolumen (atelectasia).
NEUMONÍA INTERSTICIAL
• Los prototipos de la neumonía intersticial son la neumonía
vírica y las neumonías causadas por Mycoplasma pneumoniae,
así como Pneumocystis pneumonia en los pacientes con sín-
drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
• Las neumonías intersticiales tienden a afectar a las paredes de las
vías respiratorias y a los tabiques alveolares, y, especialmente
en las fases tempranas de su evolución, pueden dar lugar a un
patrón reticular fino en los pulmones.
• La mayor parte de las neumonías intersticiales se diseminan
finalmente hacia los alveolos adyacentes y pueden originar una
enfermedad parcheada o confluente del espacio aéreo, lo cual,
desde el punto de vista radiológico,imposibilita la identificación
de la naturaleza intersticial original de la neumonía.
PUNTOS IMPORTANTES
• Neumonía por Pneumocystis carinii (jiroveci) (NPC)
• La NPC es la infección diagnosticada clínicamente con mayor frecuen-
cia en los pacientes con SIDA.
• Aparece clásicamente en forma de una neumonía intersticial reticular
perihiliar,obiencomounaenfermedaddelespacioaéreoquepuedeser
similaralpatróndedistribucióncentraldeledemapulmonar(fig.9.5).
• Otras formas de presentación, como la enfermedad del espacio aéreo
unilateral o la enfermedad del espacio aéreo diseminada y parcheada,
son menos frecuentes.
• Engeneralnoseobservanderramespleuralesniadenopatíashiliares.
• Las infecciones por microorganismos oportunistas suelen aparecer
cuando los recuentos de linfocitos CD4 son <200/mm3
de sangre.
NEUMONÍA REDONDA
• Algunas neumonías, principalmente las que afectan a los niños,
pueden adoptar una forma esférica en la radiografía torácica. Estas
neumonías redondas casi siempre tienen una localización posterior
enlospulmones,yseobservangeneralmenteenloslóbulosinferiores.
• Entre los microorganismos causales están Haemophilus influen-
zae, Streptococcus y Pneumococcus.
• La neumonía redonda puede confundirse con una masa tumoral;
en estos casos se diferencian en que, en los casos de neumonía,
los pacientes suelen presentar síntomas de infección y en la escasa
frecuencia de tumores en los niños (fig. 9.6).
NEUMONÍA CAVITADA
• El microorganismo prototípico causante de la neumonía cavitada
es Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis (TB) se aborda
en el capítulo 5: Identificación de la enfermedad pulmonar por
afectación del espacio aéreo frente a la enfermedad pulmonar
por afectación del espacio intersticial.
• Otros agentes infecciosos que producen enfermedad cavitaria:
• La neumonía por estafilococo puede cavitar y producir neu-
matoceles de paredes finas.
Fig. 9.5 Neumonía por Pneumocystis carinii (jiroveci) (NPC). Se observa
una enfermedad pulmonar intersticial bilateral, de localización central, con
un patrón básicamente reticular. Sin el dato clínico de que el paciente tiene
el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), este cuadro podría
confundirse con un edema intersticial pulmonar o con un proceso fibrosante
crónico como la sarcoidosis. Sin embargo, no se observa derrame pleural,
como podría esperarse en el edema intersticial pulmonar, y tampoco hay
adenopatías hiliares, como sería esperable en una sarcoidosis.
Fig. 9.4 Bronconeumonía estafilocócica. Se observan múltiples áreas
de márgenes irregulares correspondientes a una enfermedad del espacio
aéreo, con afectación de ambos pulmones (flechas blancas). La distribu-
ción y el aspecto son característicos de la bronconeumonía. La neumonía
por estafilococo es más frecuente en niños, pacientes hospitalizados y
adultos con enfermedad crónica.También puede desarrollarse en adultos
después de un episodio de gripe. La neumonía por Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina puede ser particularmente difícil de tratar.
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5. 74 9 Identificación de la neumonía
LOCALIZACIÓN DE LA NEUMONÍA
• Los antibióticos alcanzan todos los lóbulos pulmonares, con
independencia de cuál sea el lóbulo en el que se localiza la neu-
monía. No obstante, la determinación de la localización de una
neumonía puede ofrecer información acerca del microorganis-
mo causal (p. ej., si afecta a los lóbulos superiores, hay que con-
siderar una TB) y de la patología asociada (p. ej., si afecta a los
lóbulos inferiores, hay que considerar un problema de aspiración
recurrente).
• En las radiografías convencionales siempre es mejor localizar
la enfermedad mediante la obtención de dos proyecciones con
un ángulo de 90° entre sí (proyecciones ortogonales), como, por
ejemplo, una radiografía torácica frontal y una radiografía torá-
cica lateral. La tomografía computarizada (TC) permite localizar
y definir con mayor detalle la enfermedad, así como mostrar
los posibles procesos patológicos asociados, como los derrames
pleurales o la presencia de cavidades demasiado pequeñas para
visualizarlas en las radiografías convencionales.
• En ocasiones solamente se dispone de una radiografía frontal,
como ocurre en los pacientes en situación clínica grave o en
aquellos con enfermedades crónicas, en los que la evaluación
radiológica debe efectuarse con un dispositivo portátil a la cabe-
cera del paciente. No obstante, a menudo es posible localizar la
neumonía únicamente mediante la radiografía frontal, a través
del análisis de los márgenes de las estructuras borrados por la
enfermedad (p. ej., el signo de la silueta) (tabla 9.4).
• Signodelasilueta(v.también«Característicasdelaenfermedad
pulmonar por afectación del espacio aéreo», cap. 5):
• Si dos objetos que tienen la misma densidad radiográfica esta-
blecen contacto entre sí, desaparece el margen entre ellos
(v.fig.9.2).El signo de la silueta es útil para localizar e identificar
losdistintostiposdetejidoscorporales,nosolamenteeneltórax.
PUNTOS IMPORTANTES
• Signo de la columna (fig. 9.9).
• En la radiografía torácica lateral, la columna dorsal muestra nor-
malmente una coloración más oscura (más negra) a medida que
bajamos desde la cintura escapular hasta el diafragma.
• La razón es que el haz de rayos X debe atravesar más cantidad de tejido
(más hueso, más músculo) en la zona de los hombros que en la zona
inmediatamente por encima del diafragma, donde solo debe atravesar
el corazón y los pulmones llenos de aire.
• Cuando una enfermedad con densidad de tejidos blandos o densidad
líquido afecta a la porción posterior del lóbulo inferior, la nueva den-
sidad añadida absorbe una parte mayor del haz de rayos X y la columna
muestra un aspecto «más blanco» (más opaco) inmediatamente
por encima del seno costofrénico posterior.
• Este es el denominado signo de la columna y representa otro método
para localizar la enfermedad en los pulmones.
• La enfermedad que afecta a los lóbulos inferiores puede no ser apa-
rente en la proyección frontal si se sitúa en la profundidad del
seno costofrénico posterior. Así, el signo de la columna puede
indicar la presencia de una enfermedad en el lóbulo inferior, como
una neumonía del lóbulo inferior, que de otra manera no sería visible
en la proyección frontal.
• La figura 9.10 muestra los distintos aspectos característicos de la
neumonía lobar en una radiografía torácica frontal.
TABLA 9.4 Utilidad del signo de la silueta
en la radiografía de tórax anteroposterior
Estructura que deja
de ser visible
Localización
de la enfermedad
Aorta ascendente Lóbulo superior derecho
Borde derecho del corazón Lóbulo medio derecho
Hemidiafragma derecho Lóbulo inferior derecho
Aorta descendente Lóbulos superior o inferior izquierdos
Borde izquierdo del corazón Língula del lóbulo superior izquierdo
Hemidiafragma izquierdo Lóbulo inferior izquierdo
A B
Fig. 9.9 El signo de la columna. Las proyecciones frontal y lateral del tórax muestran una enfermedad del
espacio aéreo en la proyección lateral (B) localizada en el lóbulo inferior derecho (flecha blanca); esta zona
podría no ser visible de manera inmediata en la proyección frontal (se puede observar la neumonía en el lóbulo
inferior derecho en [A] [flecha negra]). En este caso, una neumonía localizada en el lóbulo inferior derecho
se superpone sobre la parte inferior de la columna en la proyección lateral (flecha blanca), lo que hace que
la columna aparezca «más blanca» justo por encima del diafragma. Esto es lo que se denomina signo de la
columna (v. también figs. 3.3 y 3.4).
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7. 76 9 Identificación de la neumonía
• Laneumoníaesmásopacaqueelpulmónnormaladyacente;susmárgenespueden
tener un aspecto algodonoso y poco definido, excepto en las zonas donde
contactaconlapleura.Laneumoníatiendeapresentarunadensidadhomogénea,
puede contener broncogramas aéreos y puede asociarse a una atelectasia.
• A pesar de que hay un solapamiento considerable en los patrones de neumonía
que producen los distintos microorganismos, algunos son muy sugestivos de
una etiología concreta.
• La neumonía lobar (el prototipo es la neumonía neumocócica) tiende a ser
homogénea, ocupa todo un lóbulo o la mayor parte de él, muestra broncogramas
aéreos en la zona central y da lugar al signo de la silueta.
• La neumonía segmentaria (el prototipo es la neumonía estafilocócica)
tiende a ser multifocal, no muestra broncogramas aéreos y puede asociarse a
una pérdida de volumen debido a que los bronquios también están llenos de
exudado inflamatorio.
• La neumonía intersticial (el prototipo es la neumonía vírica o la NPC) tiende
a afectar a las paredes de las vías respiratorias y a los tabiques alveolares, y
puede producir, especialmente en las fases iniciales, un patrón reticular fino en
los pulmones; más adelante puede originar una enfermedad del espacio aéreo.
• La neumonía redonda (el prototipo es la neumonía causada por Haemophilus)
afecta en general a niños y se localiza en la parte posterior de los lóbulos
inferiores; puede imitar una masa tumoral y el dato más importante para este
diagnóstico diferencial es el hecho de que los tumores pulmonares verdaderos
son infrecuentes en los niños.
• La neumonía cavitada (el prototipo es la neumonía tuberculosa) da lugar,
como característica típica, a la aparición de cavidades radiotransparentes
secundarias a necrosis pulmonar. La tuberculosis posprimaria suele afectar
a los lóbulos superiores; puede diseminarse por vía transbronquial con infección
del lóbulo inferior contralateral o de otro lóbulo del pulmón ipsilateral.
• La aspiración se da en las porciones más declives de los pulmones
cuando tiene lugar la propia aspiración, generalmente con afectación de los
lóbulos inferiores o de los segmentos posteriores de los lóbulos superiores; la
aspiración puede ser neutra, estéril, y en estos casos desaparece rápidamente,
pero también puede estar infectada y tardar varios meses en desaparecer, o
bien puede corresponder a una neumonitis química, cuya resolución requiere
varias semanas.
• La neumonía puede localizarse mediante el signo de la silueta y el signo
de la columna.
• A menudo, las neumonías se resuelven mediante un proceso de «disgregación»,
de manera que aparecen áreas de pulmón con aireación reciente en el interior de
la zona que correspondía previamente a la neumonía (vacuolización).
RESOLUCIÓN DE LA NEUMONÍA
• La neumonía, especialmente la neumonía neumocócica, puede
resolverse en 2-3 días si el microorganismo causal es sensible al
antibiótico administrado.
• Lamayorpartedelasneumoníassuelenresolversedesdedentro
(vacuolización), con la desaparición gradual de forma parcheada
en el transcurso de varios días o semanas (fig. 9.11).
• Si una neumonía no se resuelve al cabo de varias semanas, hay
que considerar la posibilidad de una lesión obstructiva subya-
cente, como un tumor que impide el drenaje adecuado de la
porción del pulmón afectada. La TC torácica puede ser útil para
mostrar la lesión obstructiva.
A B
Fig. 9.11 Neumonía en resolución. La neumonía, especialmente la neumocócica, puede resolverse en varios
días si el microorganismo es sensible al antibiótico administrado. La mayor parte de las neumonías, como la
que se observa en las radiografías del pulmón izquierdo, obtenidas con un intervalo de cuatro días (A) y (B),
suelen resolverse desde dentro (vacuolización), con desaparición gradual de forma parcheada en el trans-
curso de varios días o semanas.
PUNTOS CLAVE
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