De entre todos los estudios de imagen, la radiografía de tórax es el más empleado en la rutina clínica, y uno de los más versátiles. Es probable que, como médicos de Atención Primaria, solicitemos a menudo esta prueba para completar el estudio de una serie de patologías y alcanzar diagnósticos. Saber interpretar los resultados de esta prueba y manejarla correctamente son aptitudes imprescindibles para nosotros; por ello, junto con la sesión anterior sobre el tema anterior, estudiaremos las posibilidades técnicas de la radiografía desde el marco de la Atención Primaria.

1. LECTURA
RADIOGRAFÍA
DE TÓRAX
PARTE 2ª
1
MARÍA MARCO BRUALA
LAURA MARCOS MAYOR
R1 MFYC: CS San Pablo y CS Torrero la Paz
03/05/2016

2. ÍNDICE
Neumonía.
- Características generales de la neumonía.
- Patrones de la neumonía.
- Neumonía por aspiración.
- Localización de la neumonía.
- Resolución de la neumonía.
Neumotórax.
- Identificación del neumotórax.
- Tipos de neumotórax.
- Volumen del neumotórax.
Neumomediastino.
Atelectasia
- Signos de atelectasia.
- Tipos de atelectasia.
Derrame pleural.
- Espacio pleural.
- Causas de derrame pleural.
- Tipos de derrame pleural.
- Especificidad de los derrames pleurales.
- Diferentes aspectos de los derrames.
Cardiopatía en el adulto.
- Aumento de la silueta cardíaca.
- Contornos cardíacos normales.
- Principios generales.
- Problemas cardíacos más frecuentes.
- Insuficiencia cardíaca congestiva.
- Enfermedad cardiovascular hipertensiva.
- Estenosis mitral.
- Hipertensión pulmonar.
- Estenosis aórtica.
- Miocardiopatía.
- Aneurisma aórtico.
- Disección aórtica.
Bibliografía
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Pág. 4
Pág. 7
Pág. 8
Pág. 9
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Pág. 10
Pág. 11
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Pág. 12
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Pág. 16
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3. ¿PREPARADOS PARA UN RETO DE NUEVO?
Como en nuestra primera sesión, no pretendemos haceros unos expertos
radiólogos especializados en placas de tórax. Sólo queremos intentar, de forma
dinámica y participativa, iniciaros en lo más básico del tema, para poder
identificar las patologías más frecuentes vistas en la práctica clínica sobre
radiografías de tórax y conseguir así, con el ejercicio continuo y el tiempo (para
todo es necesario tiempo y experiencia), que vaya saliendo espontáneamente.
Bienvenidos de nuevo y vamos a por ello.
NEUMONÍA
Como todos sabéis, la neumonía puede definirse como un cuadro de
consolidación pulmonar producido por un agente infeccioso. La mayor parte de
las neumonías causan enfermedad a nivel del espacio aéreo, lobar o
segmentario. Sin embargo, algunas producen enfermedad intersticial y otras,
causan alteraciones simultáneas tanto en el espacio aéreo como en el
intersticio.
Los microorganismos que causan una neumonía, en su mayoría, se diseminan
hasta los pulmones a través del árbol traqueobronquial, mediante inhalación o
aspiración.
Sin embargo, en algunos casos, dichos microorganismos lo hacen a través del
torrente sanguíneo. La mínima mayoría lo hacen mediante extensión directa.
Mediante el estudio radiológico es difícil identificar con certeza el
microorganismo causal puesto que diferentes tipos de microorganismos
pueden originar alteraciones similares en los estudios radiológicos. No
obstante, cierros patrones de la enfermedad, como veremos en las siguientes
páginas, son muy sugestivos de un microorganismo causal concreto.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA NEUMONÍA
En una radiografía de tórax, visualizaremos la neumonía como una región más
“blanca” que el tejido pulmonar adyacente. Se observa de dicha manera,
porque la neumonía ocupa los espacios aéreo o intersticial afectados con
alguna forma de líquido o de exudado inflamatorio. Dicho líquido o exudado se
aprecia como una forma con mayor “densidad”, más “blanco”, que el tejido
pulmonar adyacente con aireación normal que la rodea.
La neumonía puede contener lo que denominamos “broncogramas aéreos”.
Esto Es un signo de afectación del espacio aéreo. Es la visualización de aire en
el bronquio debido a una enfermedad por afectación del espacio aéreo
3

4. adyacente. Los bronquios, habitualmente, no suelen verse debido a que sus
paredes son muy finas, contienen aire y también están rodeados de aire. Sin
embargo, en las situaciones en las que el líquido o el tejido blando sustituye al
aire que rodea normalmente al bronquio, el aire del interior se visualiza en
forma de una serie de estructuras tubulares ramificadas y oscuras: el
broncograma aéreo.
Dicho broncograma se verá siempre y cuando los bronquios (que como hemos
dicho contienen aire) no estén llenos de exudado inflamatorio o de líquido.
Tienen muchas más posibilidades de ser visibles cuando la neumonía afecta la
porción central del pulmón, cerca de los hílios, que en las zonas periféricas. En
dichas zonas, los bronquios tienen generalmente un calibre demasiado
pequeño como para ser vistos pese a que no contengan líquido.
Se ha de tener en cuenta también que, cualquier densidad de líquido o de
tejido blando que sustituya al aire normal de los espacios aéreos también
puede llegar a dar lugar a este signo, de manera que el broncograma aéreo no
es específico de la neumonía.
La neumonía que afecta a los espacios aéreos aparece con un aspecto
algodonoso cuyos márgenes no están bien definidos. Cuando la neumonía
establece contacto con una superficie pleural (como puede ser cualquier cisura
o la propia pared torácica), sus márgenes están, a diferencia, muy bien
definidos.
La neumonía intersticial puede causar, por otra parte, una prominencia de las
marcas intersticiales en la zona pulmonar que se ve afecta, o bien puede
diseminarse a las vías respiratorias adyacentes y dar lugar a características
similares a las de una enfermedad del espacio aéreo.
Veremos que, excepto por la presencia de broncogramas aéreos, la neumonía
que afecta al espacio aéreo suele tener una densidad homogénea.
PATRONES DE LA NEUMONÍA
Las neumonías pueden producir varios patrones pulmonares denominados:
LOBAR, SEGMENTARIO, INTERSTICIAL, REDONDO y CAVITARIO. Vamos a
hablar de cada uno de ellos.
Hay que tener en cuenta que estos términos simplemente describen la
distribución de la enfermedad en los pulmones. No tienen valor diagnóstico
respecto a la neumonía, pues hay muchas otras enfermedades que pueden
generar los mismos patrones de distribución pulmonar de la enfermedad.
PATRÓN LOBAR
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5. La neumonía lobar característica es la producida por el neumococo:
Streptococo pneumoniae. El cuadro clínico puede manifestarte antes de que la
enfermedad afecte a un lóbulo pulmonar por completo. En su forma más
clásica, la enfermedad afecta a todo, o a la mayor parte de un lóbulo de un
pulmón. Dado que los lóbulos pulmonares están delimitados por las cisuras
interlobares, uno o más de los márgenes de la neumonía lobar pueden estar
muy bien definidos.
En los casos en que la enfermedad no está delimitada por una cisura, sus
márgenes un poco definidos e irregulares.
Este patrón de neumonía suele dar lugar al llamado: signo de la silueta. Dicho
signo aparece cuando dos objetos de la misma densidad radiológica (grasa,
agua,…) contactan entre sí; desapareciendo el borde o el margen que los
separa. En estos casos resulta imposible determinar donde comienza uno de
los objetos y dónde finaliza el contiguo. Así, centrándonos en lo que nos atañe,
este signo suele ser importante en las zonas que entran en contacto con el
corazón, la aorta o el diafragma.
Cuando la neumonía lobar afecta a las porciones centrales del pulmón, casi
siempre contienen broncograma aéreo.
PATRÓN SEGMENTARIO (BRONCONEUMONÍA)
La prototípica es la causada por el estafilococo aureus. Sin embargo, hay
muchas bacterias gram negativas que pueden producir el mismo cuadro
radiológico. Los microorganismos causantes de la infección se extienden de
forma centrífuga a través del árbol traqueobronquial y da lugar a la aparición de
numerosos focos pulmonares simultáneos. Así, a menudo, pueden afectar a
varios segmentos al mismo tiempo. Como los segmentos pulmonares no están
rodeados por cisuras, los márgenes de estas neumonías se muestran como un
aspecto algodonoso y mal definido.
Las bronconeumonía segmentarias, a diferencia de lo que ocurre en la
neumonía lobar, producen un exudado que llena los bronquios. Así, no
suelen observarse broncogramas aéreos.
La bronconeumonía, además, suele asociarse a una pérdida de volumen:
atelectasia.
PATRON INTERSTICIAL
Los prototipos de dichas neumonías son la neumonía vírica y las neumonías
5

6. causadas por Mycoplasma Pneumoniae y Pneumocistitis. La neumonía por
Pneumocistis es característica en pacientes con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida).
Tienden a afectar a las paredes de las vías respiratorias y a los tabiques
alveolares. En fases tempranas de su evolución, pueden dar un patrón reticular
fino en los pulmones.
Estas neumonías se diseminan finalmente hacia los alveolos adyacentes y
pueden originar una enfermedad parcheada o confluente del espacio aéreo.
Desde el punto radiológico, dicha característica, imposibilita el reconocimiento
de la naturaleza intersticial original de la neumonía.
PATRÓN DE NEUMONÍA REDONDA
Algunas neumonías pueden adoptar una forma esférica en la radiología
torácica. Casi siempre se localiza en la parte posterior de los pulmones, y se
observan generalmente los lóbulos inferiores. Entre los organismos causales
más frecuentes están: Haemophilus influenzae, Streptococcus y
Pneumococcus. Podría confundirse con una masa tumoral, sin embargo, lo
que la diferencia de ella es que suelen presentar sintomatología de infección y
es la neumonía más frecuente en niños, siendo infrecuente en esta edad
presentar un tumor a nivel pulmonar.
PATRÓN DE NEUMONÍA CAVITADA
El microorganismo prototípico que causa la neumonía cavitada es el causante
de la tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis.
En cuanto a la tuberculosis diferenciamos:
• Tuberculosis primaria: la cavitación es infrecuente en la tuberculosis
primaria. Afecta a los lóbulos superiores en la mayor parte de las
ocasiones y da lugar a una enfermedad del espacio aéreo que pueden
asociarse a una adenopatía hiliar ipsolateral (especialmente en niños) y
a derrames pleurales de gran volumen y a menudo unilaterales
(especialmente en adultos).
• Tuberculosis postprimaria: se diferencia de la primaria en que la
cavitación es frecuente. La cavitación suele tener una pared fina,
muestra un margen interno liso y no presenta nivel aire líquido. La
tuberculosis postprimaria afecta casi siempre los apical o posterior de los
lóbulos superiores, o bien a los segmentos superiores de los lóbulos
6

7. inferiores. La afectación bilateral de los lóbulos superiores es muy
frecuente. La diseminación transbronquial obliga a descartar una
infección por Mycobacterium tuberculosis. La curación de la tuberculosis
postprimaria suele conllevar fibrosis y retracción.
• Tuberculosis miliar: se considera una manifestación de la tuberculosis
primaria aunque sus características clínicas pueden aparecer pasados
muchos años desde la infección inicial. Los nódulos tienen
aproximadamente tamaño de 1 mm cuando se visualizan por primera
vez, aunque pueden alcanzar los 2 o 3 mm en los casos no tratados.
Cuando se trata dicha infección, la desaparición de las lesiones suele
ser rápida. La tuberculosis miliar nunca o casi nunca muestra curación
con calcificación residual.
Otros agentes infecciosos que causan enfermedad cavitaria: la neumonía
estafilicócica puede presentar cavitación y originan la aparición de
neumatoceles con pared fina.
NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN
La neumonía por aspiración se produce casi siempre a las zonas más declives
de los pulmones.
Cuando el paciente está en posición erecta, las porciones que quedan más
declives son los lóbulos inferiores. Afecta con mayor frecuencia el pulmón
derecho que al izquierdo, debido a que bronquio principal derecho tiene un
trayecto más recto y un calibre mayor.
Cuando la persona está en decúbito, la expiración suele producirse en los
segmentos superiores de los lóbulos inferiores, que son los que quedan
declives. O bien en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores.
La aspiración aguda da lugar a las alteraciones radiológicas de una
enfermedad del espacio aéreo. La localización de la afectación, la rapidez con
que se aparece y los factores de predisposición que presentan los distintos
pacientes son datos útiles para determinar la etiología.
LOCALIZACIÓN DE LA NEUMONÍA
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8. La determinación de la localización de una neumonía puede ofrecer
información acerca del microorganismo causal. Asimismo, los antibióticos
alcanzan todos los lóbulos pulmonares con independencia de cuál sea el lugar
en que se localiza la neumonía (visible en una radiografía de tórax cuando el
tiempo de evolución es el necesario).
En la radiografía, siempre es mejor localizar la enfermedad mediante la
obtención de dos proyecciones con ángulo de 90° entre sí. Es decir, por
ejemplo, una radiografía torácica frontal y una radiografía torácica lateral.
El TAC permite localizar y definir con mayor detalle la enfermedad que
muestran los posibles procesos patológicos asociados, como los derrames
plurales o la presencia de cavidades demasiado pequeñas para visualizas en
las radiografías convencionales. No obstante, no es utilizada de manera
habitual para la práctica clínica habitual diaria.
No siempre se puede obtener dos proyecciones que entre ellas formen 90
grados, como ocurre en los pacientes en situación grave o en aquellas
enfermedades crónicas en los que la evaluación radiológica se efectúa con un
dispositivo portátil a la cabecera del paciente.
Para aprender a localizar dónde está la neumonía nos parece interesante
explicar los siguientes dos signos: signo de la silueta y signo de la columna.
Signo de la silueta: se basa en que, si nos objetos tienen la misma densidad
radiológica y se establece un contrato entre sí, desaparece el margen entre
ellos. El signo de la silueta es muy útil para localizar identificar los distintos
tipos de tejidos corporales, no solamente en el tórax.
Signo de la columna. En la radiografía torácica lateral, la columna dorsal
muestra normalmente una coloración más oscura (más negra) a menudo que
bajamos desde la cintura escapular. La razón es que los rayos X deben
atravesar más tejido (más hueso, más músculo) en la zona de los hombros que
en la zona inmediatamente por encima del diafragma, donde sólo debe
atravesar el corazón y los pulmones llenos de aire.
Cuando una enfermedad con densidad de tejidos blandos o densidad líquido
afecta a la porción posterior del lóbulo inferior, la nueva densidad de añadida
absorbe una parte mayor del haz de rayos X y la columna se muestra con un
aspecto más blanco (más opaco) inmediatamente por encima del seno
costofrénico posterior.
La enfermedad que afecta los lóbulos inferiores puede no ser aparente en la
proyección trontal si queda por debajo del punto más alto del hemidiafragma
del lado afectado. Así, el signo de la columna puede indicar la presencia de una
enfermedad en el lóbulo inferior (como una neumonía del lóbulo inferior), que
de otra manera sería invisible la proyección frontal.
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9. RESOLUCIÓN DE LA NEUMONÍA
La mayor parte de las neumonías se resuelven característicamente desde
dentro (vacuolización), con la desaparición gradual de forma parcheada en el
transcurso de varios días o semanas.
Si una neumonía no se resuelve al cabo de varias semanas, hay que
considerar la posibilidad de una lesión instructiva subyacente, como podría ser
un tumor. Dicho proceso te impide el drenaje adecuado de la porción del
pulmón afectado. La TAC puede ser útil para mostrar la lesión obstructiva.
NEUMOTÓRAX
Como todos sabemos, neumotórax tiene lugar cuando se introduce aire en el
espacio pleural. En esta situación, la presión negativa en el espacio pleural se
eleva por encima de la presión intraalveolar y se produce el colapso del
pulmón. La pleura parietal se mantiene en contacto con la superficie interna de
la pared torácica, pero la pleura visceral, sin embargo, se retrae hacia el hilio
junto con el pulmón que se colapsa. La pleura visceral se visualiza en forma de
una línea fina y blanca rodeada por aire a ambos lados, señala el margen
externo del pulmón e indica la presencia de un neumotórax. La pleura visceral
visible se denomina línea blanca pleural visceral o, simplemente, línea pleural
visceral. Para establecer con certeza el diagnóstico, hemos de ser capaces de
identificar la línea pleural visceral para establecer el diagnóstico definitivo de
neumotórax, eso es algo muy importante.
Incluso cuando se colapsa el pulmón, éste tiene a mantener su forma habitual.
Así, la curvatura de la línea pleural visceral es paralela a la de la pared
torácica. Es decir, la línea pleural visceral muestra convexidad externa hacia la
pared torácica. La mayor parte de las demás densidades lineales que simular
un neumotórax no muestran esta relación espacial con la pared torácica.
Aunque no siempre, suele observarse la ausencia de marcas pulmonares en la
zona periférica respecto a la pleura visceral.
IDENTIFICACIÓN DE NEUMOTÓRAX
Para la identificación correcta de un neumotórax, hay ciertos signos que hay
que tener en cuenta:
• Visualización de la línea pleural visceral, un elemento imprescindible
para el diagnóstico.
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10. • Convexidad de la línea pleural visceral paralela al contorno de la pared
torácica.
• Ausencia de marcas pulmonares distales a la línea pleural visceral.
• El signo del seno profundo correspondiente a un ángulo costofrénico con
desplazamiento inferior, detectado en la radiografía torácica obtenida en
decúbito supino.
• Presencia de una interfaz aire líquido en el espacio pleural.
TIPOS DE NEUMOTÓRAX
Los neumotórax pueden clasificarse según si aparecen en pulmón previamente
sano o enfermo en primarios y secundarios, respectivamente.
También se han clasificado en función de la presencia o la ausencia de un
desplazamiento de las estructuras mediastínicas móviles, como el corazón y la
tráquea. Así, diferenciamos entre: neumotórax simple: las estructuras
mediastínicas no suelen estar desplazadas; y neumotórax a tensión: las
estructuras mediastínicas suelen alejarse del neumotórax y a menudo se
asocia una patología cardiopulmonar.
La pérdida progresiva de aire hacia el espacio pleural a través de un
mecanismo de válvula unidireccional puede dar lugar al desplazamiento del
corazón y de las estructuras mediastínicas en dirección de alejamiento
respecto del lado del neumotórax. El aire puede entrar a través de un desgarro
de la pleura parietal, la pleura visceral o el árbol traqueobronquial. El
incremento continuo de la presión intratorácica puede producir una patología
cardiopulmonar debido a la alteración del retorno venoso hacia el corazón.
Aparte del desplazamiento de las estructuras mediastínicas móviles en
dirección de alejamiento respecto a neumotórax, también puede objetivarse
una inversión del hemidiafragma, especialmente de la de izquierdo, junto a un
aplanamiento del contorno del corazón en el lado que está sometido a tensión.
RECORDAD: Los neumotórax a tensión se asocian al desplazamiento de las
estructuras mediastínicas en dirección de alejamiento respecto del neumotórax,
los neumotórax simples, sin embargo, no se asocian a ninguna forma de
desplazamiento. El corazón y las estructuras mediastínicas nunca se desplazan
hacia el lado de un neumotórax.
VOLUMEN DEL NEUMOTÓRAX
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11. Las mediciones del tamaño del neumotórax en las radiografías convencionales
se correlacionan mal con el tamaño real del neumotórax, evaluado en el
escáner.
Se ha de tener presente que, muchas veces, hay una correlación escasa entre
el tamaño del neumotórax y el grado de aceptación clínica.
Según la llamada “regla de los 2 cm”, si la distancia entre el borde pulmonar y
la pared torácica en el ápex es inferior a 2 cm, no suele ser necesario un
catéter torácico. Sí, por el contrario, esta distancia es superior a 2 cm,
habitualmente es necesario el drenaje mediante un catéter torácico.
La valoración del estado clínico del paciente es el determinante más importante
para decidir si es necesario el drenaje mediante catéter torácico. De esta
manera, la pregunta. no es cuánto mide un neumotórax, si no: ¿es necesario
en este paciente un catéter torácico para su drenaje?
NEUMOMEDIASTINO
El neumomediastino se puede identificar mediante una serie de signos
radiográficos que vamos a describir brevemente en los siguientes puntos:
• Una banda lineal transparente en forma de estrella asociada a una línea
blanca y fina que discurren paralelo al borde cardiaco izquierdo.
• Líneas y rayas de aire que contornea los grandes vasos: aorta, vena
cava superior, arterias carótidas...
• Estrías lineales de aire paralelas a la columna de la parte superior del
tórax, con extensión hasta el cuello y rodeando al esófago y a la tráquea.
• Signo del diafragma continuo: En el neumomediastino, el aire puede
perfilar la porción central del diafragma bajo el corazón y hacer que
parezca una superficie superior continua del diafragma que se extiende
desde una pared torácica lateral hasta la otra.
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12. ATELECTASIAS
Se entiende como atelectasia la pérdida de volumen de todo o parte de un
pulmón con un incremento de la densidad en el pulmón afecto.
SIGNOS DE ATELECTASIA
-Desplazamiento de las cisuras interlobares (mayor y menor) hacia la zona
de la atelectasia.
-Incremento de la densidad del pulmón afecto.
-Desplazamiento de las estructuras móviles del tórax:
• Tráquea: normalmente se encuentra localizada en la línea media y
centrada sobre apófisis espinosas, con una ligera desviación en la zona
correspondiente al botón aórtico. Cuando hay una atelectasia la tráquea
tiende a desviarse hacia el lado que se ha producido la atelectasia.
• Corazón: en las atelectasias, sobre todo aquellas de lóbulos inferiores,
podemos ver un desplazamiento cardíaco. Cuando el corazón se desvía
hacia la izquierda el borde cardíaco derecho se solapa con la columna
dorsal (en condiciones normales el borde derecho la sobrepasa al
menos 1 cm); y si el corazón se desplaza hacia la derecha se visualiza
el borde cardíaco aproximándose a la línea media.
• Hemidiafragma: la atelectasia, sobre todo de lóbulos inferiores, produce
un desplazamiento superior del hemidiafragma afecto. Recordando
siempre que en condiciones normales el hemidiafragma derecho suele
ser más alto que el izquierdo.
-Hiperinsuflación de los lóbulos no afectos del pulmón ipsilateral o del
pulmón contralateral. La hiperinsuflación será mayor cuanto más intensa y
crónica es la atelectasia. Es característico observar en la proyección lateral un
incremento del espacio claro retroesternal.
TIPOS DE ATELCTASIA
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13. ATELECTASIA SUBSEGMENTARIA
Se caracteriza por la aparición de lesiones de densidades lineales de grosor
variable generalmente paralelas al diafragma, se localizan con mayor
frecuencia a nivel de las bases pulmonares.
Habitualmente la pérdida de volumen insuficiente como para producir el
desplazamiento de estructuras.
La atelectasia segmentaria suele estar producida por la desactivación de la
producción de surfactante, lo que da lugar a un colapso de los espacios aéreos,
con una distribución no segmentaria ni lobar. Suele ocurrir en pacientes que no
pueden llevar a cabo una inspiración profunda (intervención quirúrgica, dolor
pleurítico).
Suelen desaparecer a los pocos días de que el paciente reanude una
respiración normal.
ATELECTAISA POR COMPRESIÓN
Una Inspiración insuficiente puede producir este tipo de atelectasias, se
visualizarán a nivel de las bases pulmonares. Debe sospecharse esta causa si
el paciente realiza una inspiración que no llega a la octava costilla.
Otra posible causa es el derrame pleural o neumotórax de gran volumen. En
dicha situación la pérdida de volumen por la atelectasia puede compensar el
aumento de volumen secundario.
Una lesión ocupante de espacio puede producir también una atelectasia.
Las atelectasias redondas son una forma de atelectasia por compresión,
suele observarse en la periferia de las bases pulmonares, y se produce por la
combinación de derrame pleural con enfermedad pleural previa (por ejemplo la
tuberculosis). Cuando el derrame pleural se resuelve parte del pulmón
atelectásico adquiere forma de masa atrapada, que puede dar lugar a
confusión con una lesión tipo masa.
ATELECTASIA OBSTRUCTIVA
Se producen como consecuencia de la obstrucción de un bronquio por un
tumor maligno o tapón mucoso. La respuesta pulmonar es de la reabsorción de
aire de los alveolos, a través del lecho capilar pulmonar, distalmente a la lesión
obstructiva.
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14. El segmento, lóbulo o pulmón afecto se termina colapsando y muestran un
aspecto más opaco. La pleura parietal y visceral van a seguir en contacto, en
consecuencia, el colapso va a dar lugar a una pérdida de volumen del
segmento afecto, que va a provocar un desplazamiento de las estructuras
móviles hacia la zona de la atelectasia.
PATRONES DE COLAPSO EN LA ATELECTASIAS LOBARES
La atelectasia obstructiva origina patrones reconocibles de colapso. En general,
los lóbulos se colapsan en forma de abanico, con la base del triángulo
constituido por el abanico anclado en la superficie pleural y el vértice anclado
en le hilio.
Los lóbulos lo afectados presentar un hiperinsuflación compensadora, dicha
hiperinsuflación puede limitar el desplazamiento de estructuras.
ATELECTASIA LÓBULO SUPERIOR DERECHO
-Radiografía frontal:
• Desplazamiento hacia arriba de la cisura menor.
• Desplazamiento hacia la derecha de la tráquea.
-Radiografía lateral:
• Desplazamiento hacia arriba de la cisura menor y desplazamiento anterior
de la cisura mayor.
Cuando la atelectasia se debe a una masa de gran tamaño localizada en hilio
derecho, la combinación de la elevación de la cisura menor y la masa hiliar,
produce un aspecto característico en la radiografía frontal, el signo de la S de
Golden.
ATELECTASIA LOBULO SUPERIOR IZQUIERDO
Radiografía frontal:
• Una zona borrosa alrededor del hilio como consecuencia del incremento
de densidad.
• Desplazamiento traqueal izquierdo.
Puede aparecer una elevación del hemidiafragma izquierdo, da la imagen
característica con el signo de pico de loro.
• Hiperinsuflación compensadora de lóbulo inferior.
Radiografía lateral:
• Desplazamiento anterior de la cisura mayor.
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15. ATELECTASIA LÓBULO INFERIOR
Radiografía frontal:
• Colapso lobar con una imagen triangular que se extiende desde el vértice
el hilio a la base en porción medial del hemidiafragma correspondiente.
• Elevación del hemidiafragma afecto.
• Desplazamiento cardíaco hacia el lado en que se ha producido la pérdida
de volumen.
• En el lado derecho se observa un desplazamiento inferior de la cisura
menor.
• Siempre hay que comprobar que el hemidiafragma izquierdo se observa
en toda su extensión, pues la atelectasia del lóbulo inferior izquierdo se
caracteriza por el signo de la silueta de dicho hemidiafragma.
Radiografía lateral:
• Desplazamiento de la cisura mayor hacia abaja y hacia atrás hasta que el
lóbulo inferior completamente colapsado forma una pequeña densidad
triangular en el ángulo costofrénico posterior.
ATELECTASIA LOBULO MEDIO DERECHO
Radiografía frontal:
• Se visualiza una densidad triangular cuya base borra el borde del corazón
derecho y cuyo vértice se dirige hacia pared torácica lateral.
• La cisura menor se desplaza hacia abajo.
Radiografía lateral:
• Aparece una densidad triangular cuya base se dirige hacia delante y cuyo
vértice se dirige hacia el hilio.
• La cisura menor puede encontrase desplazada hacia abajo y la mayor,
hacia arriba.
ATELECTASIA DE TODO UN PULMON
Radiografía frontal:
• Se produce una opacificación completa de un hemitórax.
• Aparece el signo de la silueta en el hemidiafragma del hemitórax afecto.
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16. • Se observa un desplazamiento de las estructuras móviles hacia el lado de
la atelectasia.
Radiografía lateral:
• El hemidifagma afectado por atelectasia queda completamente borrado,
viéndose se solo en proyección lateral el hemitórax contralateral.
DERRAME PLEURAL
EL ESPACIO PLEURAL
La pleura está compuesta de pleura parietal y pleura visceral. La pleura parietal
reviste la cara interna de la caja torácica, mientras que la visceral se encuentra
adherida al parénquima pulmonar, cuyos pliegues forman las cisuras
interlobulares: la cisura mayor (oblicua) y la cisura menor (horizontal) en
pulmón derecho; y la cisura mayor en el pulmón izquierdo.
Entre ambas queda un pequeño espacio virtual que en condiciones fisiológicas
contiene de 2-3 ml de líquido pleural. Este líquido se produce diariamente a
nivel de la pleura parietal por el lecho capilar pulmonar y se reabsorbe a través
de la pleura visceral y el drenaje linfático de la pleura parietal.
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
Existen dos formas por las que se pude producir un derrame pleural:
-La velocidad de producción supera la capacidad de reabsorción:
• Incremento en la velocidad de producción por:
o Incremento de la presión hidrostática, como en la insuficiencia
cardíaca izquierda.
o Disminución de la presión osmótica coloide, como ocurre en la
hiponatremia.
o Incremento de la permeabilidad capilar, como en la alteración
tóxica de la membrana capilar en la neumonía o en las reacciones
de hipersensibilidad.
• Disminución de la velocidad de reabsorción:
o A nivel de los vasos linfáticos por disminución de la velocidad de
transporte del líquido a través del conducto torácico. Se produce
como consecuencia del bloqueo linfangítico causado por un tumor
o por incremento de la presión venosa.
o Disminución de la presión en el espacio pleural, como en las
atelectasias pulmonares secundarias a una obstrucción bronquial.
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17. -Un proceso patológico a nivel subdiafragmático provoca un transporte del
líquido desde cavidad peritoneal hacia el espacio pleural, a través del
diafragma o de los vasos linfáticos.
TIPOS DE DERRAMES PLEURALES
Los podemos dividir en exudado o trasudado en función del contenido en
proteínas y concentración del LDH.
TRASUDADO
Se produce como consecuencia de un incremento de la presión hidrostática
capilar o una disminución de la presión osmótica, con bajo contenido en
proteínas. En este grupo se incluyen:
• Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), es la causa más frecuente,
principalmente de cavidades izquierdas.
• Hipoalbuminemia.
• Cirrosis.
• Síndrome nefrótico.
EXUDADO
Líquido inflamatorio rico en proteínas y células. Dentro de este grupo
encontramos como causa:
• Tumor maligno, la causa más frecuente.
• Empiema, se trata de un exudado purulento.
• Hemotórax, se caracteriza porque el líquido contiene unas cifras
hematocrito superiores al 50% del correspondiente sanguíneo.
• Quiliotórax, es un líquido rico en triglicéridos y colesterol.
ESPECIFIDAD DE LA LATERIZACIÓN DE LOS DERRAMES
En la literatura está descrito que algunas enfermedades tienden a producir
derrame pleural unilateral, de preferencia en un hemitórax, y otras que tienden
a afectar cavidades pleurales de forma bilateral. A continuación, vamos a
comentar las más frecuentes:
-Enfermedades que cursan con derrame de forma bilateral:
• Insuficiencia cardíaca congestiva: generalmente tiende a afectar ambas
cavidades pleurales de la misma manera, por lo que en caso de que
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18. encontremos cantidades de derrame muy diferentes, debemos
sospechar un derrame paraneumónico o un tumor maligno en el lado
con mayor afectación.
• Lupus eritematoso, habitualmente es bilateral, pero puede tener afectación
unilateral, en cuyo caso tiene preferencia por el hemitórax izquierdo.
-Enfermedades que cursan con derrame unilateral, pero pueden producir
derrame bilateral:
• Tuberculosis y otros agentes infecciosos, incluyendo virus, que puedan
cursar con derrame exudativo.
• Enfermedad tromboembólica pulmonar.
• Traumático.
-Enfermedades que cursan generalmente con derrame izquierdo:
• Pancreatitis.
• Obstrucción de la parte distal del conducto torácico.
• Síndrome de Dressler, aparece postpericardiotomía o postinfarto de
miocardio. La aparición típica es como un derrame pleural masivo,
derrame pericárdico y enfermedad difusa del espacio aéreo en base
pulmonar derecha, entre 2 y 3 semanas después del infarto de miocardio
postmural. Cursa con dolor torácico y fiebre, y responde a la
administración de dosis elevadas de aspirina o esteroides.
-Enfermedades que cursan con generalmente derrame derecho:
• Enfermedad abdominal, hepática y ovárica. Tenemos como ejemplo en
síndrome de Meigs, se trata de tumor ovárico que asocia derrame
pleural derecho y ascitis.
• Artritis reumatoide, es característico en el su mantenimiento durante años
sin apenas modificaciones.
• Obstrucción de la parte proximal del conducto torácico.
DIFERENTES ASPECTOS DE LOS DERRAMES PLEURALES
Es importante recordar que el aspecto que adopta un derrame pleural depende
de la postura del paciente, la fuerza de la gravedad, la cantidad de líquido y el
grado de retracción elástica del pulmón.
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19. DERRAMES SUBPULMONARES
En principio casi todos los derrames pleurales se localizan a nivel subpulmonar,
pues el líquido pleural es más pesado que el aire contenido dentro del pulmón.
Por lo tanto, en bipedestación lo vamos a ver localizado en la base de la
cavidad pleural, entre pleura visceral que reviste el lóbulo inferior y pleura
parietal que reviste la parte superior del diafragma. En ocasiones, sobre todo
debido a la cuantía, su detección va a ser difícil en la radiografía convencional,
y serán las alteraciones del contorno del hemidiafragma afecto lo que nos
permitirá detectarlo. Recordando que la proyección lateral siempre es más
sensible que la posteroanterior.
Es muy importante recordar que la gran mayoría de los derrames
subpulmonares se desplazan libremente cuando el paciente cambia de
posición.
En la proyección frontal se ve una aparente elevación del hemidiafragma,
que en realidad es líquido libre porque el hemidiafragma realmente no se
visualiza, pues este se encuentra oculto por la acumulación de una capa
paralela de líquido libre. El derrame en hemitórax izquierdo va a producir
además un aumento de la distancia entre la cámara gástrica y el
hemidiafragma aparente, que habitualmente es de 1 cm. Esto se conoce como
el signo de la burbuja gástrica.
En la proyección lateral la parte posterior del hemidiafragma aparente
muestra un arco curvado, pero cuando se une a la cisura mayor, el
hemidiafragma aparente adopta un borde plano que cae bruscamente hacia la
pared torácica anterior.
OBLITERACIÓN DE LOS ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS
El aumento de cuantía del derrame de líquido pleural ocasiona el llenado y la
obliteración de los senos costofrénicos. Cuando alcanza la cantidad de 75 ml
de líquido afecta al seno costofrénico posterior, que es visible en la proyección
lateral. El seno costofrénico lateral se ve afectado cuando la cantidad es de
aproximadamente 300 ml, lo podremos ver en la placa frontal.
Un engrosamiento pleural causado por fibrosis también puede producir una
obliteración del ángulo costofrénico, pero producen una obliteración en forma
de “pista de esquí” (ski-slope), a diferencia del aspecto meniscoide del derrame
pleural. Además, la fibrosis no se modifica con los cambios posturales, como si
ocurre en la gran mayoría de los derrames pleurales.
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20. En la proyección anterior vamos a encontrar el líquido pleural más elevado en
el borde lateral que en la parte media como consecuencia de las características
elásticas del pulmón. Esto es lo que denominamos signo del menisco.
Cuando en una radiografía de tórax encontramos una condensación con dicho
signo es muy sugestivo de derrame pleural.
En la proyección lateral la parte anterior y posterior del tórax se encuentran a
la misma altura, por lo que se ve al líquido adoptando forma de U. Los campos
superiores pulmonares tienden a verse mejor cuando el paciente se encuentra
de pie, pero cuando el paciente se encuentra tumbado o recostado se ven más
blancos por la tendencia del líquido a acumularse en la parte posterior.
El tórax en decúbito lateral se consigue que el derrame pleural se deposite
sobre la parte más baja del hemitórax cuando se realiza el decúbito lateral en
donde se localiza el derrame (decúbito lateral derecho en el derrame pleural
derecho, y decúbito lateral izquierdo en el derrame izquierdo). Este efecto
resulta útil para confirmar la presencia de líquido pleural y determinar si el
líquido se desplaza libremente o no (si se puede desplazar libremente se
produce un aumento de densidad en la zona más declive, mientras que si no se
puede desplazar libremente no veremos dicho desplazamiento).
Cuando el hemitórax contiene aproximadamente 2 litros de líquido este se
opacifica por completo, pudiendo llegar a ejercer efecto de masa.
DERRAMES LOCULADOS
Se produce como consecuencia de procesos antiguos, como empiema o
hemotórax, que limitan la movilidad normal del derrame pleural permaneciendo
éste en la misma localización independientemente de la postura que adopte el
paciente.
Ante la presencia de un derrame pleural que adopta forma o una localización
poco habitual debe sospecharse derrame loculado.
La loculación tiene importancia terapéutica, pues habitualmente se encuentran
en el múltiples adherencias que dificulta su drenaje.
Causas de derrame loculado
-Pseudotumores cisurales: Se localizan a nivel de una cisura pulmonar. Tienen
una forma lenticular, que habitualmente se localiza en cisura menor. Son
trasudados que generalmente aparecen en pacientes con ICC, que
20

21. desaparecen cuando se trata la enfermedad, y cuando recidiva tiende a
reaparecer en la misma localización. Por su forma tan característica no
debemos confundirlo con un tumor.
-Derrames laminares: densidad muy fina y en forma de banda a lo largo de la
pared torácica lateral, localizándose predominantemente a nivel del ángulo
costofrénico, y al contrario que en el derrame convencional, a nivel del ángulo
agudo. Se origina por elevación de la presión en la aurícula izquierda como la
ICC o diseminación linfangítica de un tumor maligno.
-Hidroneumotórax: la suma de aire y líquido en espacio pleural, que genera un
nivel aire-líquido en el hemitórax en bipedestación. Se produce como
consecuencia de un traumatismo, cirugía o punción para el vaciado del líquido
pleural.
CARDIOPATÍA EN EL ADULTO
AUMENTO DE LA SILUETA CARDÍACA
El índice cardiotorácico nos permite estimar el tamaño de la silueta cardíaca en
una radiografía frontal, es aquel que compara el diámetro mayor del corazón
con el de la caja torácica, siendo un índice cardiotorácico normal aquel que
resulta inferior al 50%. Es muy importante recordar que el índice cardiotorácico
se basa en la población estándar, pero un paciente determinado un crecimiento
de más de 1 cm de diámetro respecto a una placa anterior es un índice más
fiable.
Existen tres situaciones que nos darán imagen de aumento de la silueta
cardíaca:
• Cardiomegalia.
• Derrame pericárdico.
• Factor extracardíaco que origina un aparente aumento del tamaño del
corazón.
CARDIOMEGALIA
El aumento del tamaño de la aurícula izquierda protruye lateralmente en la
proyección frontal y posteriormente en la proyección lateral. En la proyección
frontal su borde se hace convexo.
El crecimiento ventricular izquierdo en proyección frontal da una imagen de
borde cardíaco que se desplaza lateralmente y el borde cardíaco se desplaza
21

22. inferolateralmente. En la proyección lateral, el borde cardíaco izquierdo se
desplaza inferoposteriomente.
Detectar el aumento de tamaño del corazón derecho es más difícil. En la
proyección frontal, el corazón derecho normal protruye ligeramente hacia la
derecha de la columna, y un corazón aumentado de tamaño se desplaza aún
más a la derecha. En la proyección lateral el corazón derecho crece
anteriormente y superiormente. El corazón derecho normal contacta con el
tercio inferior del esternón, mientras que el corazón derecho aumentado de
tamaño contacta con la mitad inferior.
DERRAME PERICÁRDICO
El espacio pericárdico contiene en condiciones normales unos 15-50 ml de
líquido. El derrame pericárdico es difícil de diagnosticar mediante radiografía de
tórax simple. El agrandamiento de la silueta cardiaca aparece generalmente
cuando se acumula más de 250 ml de líquido en saco pericárdico. Por tanto,
una radiografía de tórax normal o poco anormal no excluye la presencia de
derrame pericárdico. El hallazgo radiológico más importante son los rápidos
cambios en el tamaño cardíaco en radiografías seriadas.
El corazón en una proyección frontal aparece aumentado de tamaño, con una
silueta ensanchada de forma globulosa, como en botella, borrando el contorno
a lo largo del borde cardíaco izquierdo, ocultando los vasos hiliares, con un
índice cardiotorácico muy elevado respecto al relativo respecto a la
relativamente normal vascularización pulmonar (sin o con signos leves de fallo
cardíaco izquierdo). En la proyección lateral puede observarse un
engrosamiento (> 2 mm) de la línea pericárdica retroesternal se debe
probablemente a derrame pericárdico.
Las causas más frecuentes son:
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Infección.
• Tumor maligno metastásico.
• Enfermedad del colágeno vascular (lupus).
• Traumatismo.
• Síndrome de pospericardiotomía.
FACTORES EXTRACARDÍCAOS DE AUMENTO APARENTE DEL CORAZÓN
Hay múltiples factores que van a producir un tamaño aparente cardíaco, son:
22

23. -Radiografía anteroposterior: el estudio radiográfico frontal estándar es la
radiografía posteroanterior, en ella el haz de rayos entra por detrás y sale por
delante donde se encuentra el chasis que recoge la imagen, el corazón al ser
una estructura anterior obtiene una imagen similar al tamaño real. Sin
embargo, cuando se realiza una proyección anteroposterior el corazón está
ligeramente magnificado al quedar más lejos de la superficie donde se obtiene
la imagen proyección, generalmente dicho fenómeno ocurre con el uso de un
dispositivo portátil. No obstante, es posible estimar con cierta precisión si el
tamaño del corazón en una radiografía torácica obtenida en proyección
anteroposterior, ya que si el borde cardíaco izquierdo contacta con la pared
torácica izquierda podemos afirmar que está aumentado, si está muy próximo
pero no contacta probablemente esté aumentado, y si tiene un tamaño límite
será probablemente normal.
Aunque la mejor manera de evaluar una cardiomegalia es la proyección frontal,
no significa que no podamos evaluar el tamaño cardíaco en una proyección
lateral de tórax, incluso puede ser útil para confirmación de aquellos casos en
los que ya se sospeche en la proyección frontal. Para evaluar la silueta
cardíaca en una proyección lateral debemos de fijarnos en el espacio que
queda a la altura del diafragma entre cara posterior del corazón y la parte
anterior de la columna vertebral. Si el corazón está aumentado de tamaño,
tanto por cardiomegalia como por derrame pericárdico, el borde cardíaco se
extiende hacia borde anterior de columna dorsal, llegando incluso a cubrirla.
-La inspiración insuficiente, se debe a que durante la espiración el corazón
se ve comprimido por la elevación del diafragma que hace que muestre un
tamaño mayor.
-La obesidad, embarazo y ascitis son causas de una inspiración insuficiente,
por lo que va a producirse en ellas también un aparente aumento de la silueta
cardíaca.
-Rotación, sobre todo al lado izquierdo.
-Derrame pericárdico, en dicha situación toma gran importancia el uso de
pruebas complementarias como el ECG y el ecocardiograma.
CONTORNOS CARDÍACOS NORMALES
El corazón derecho es anterior y el corazón izquierdo se sitúa posterior al
corazón derecho.
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24. Existen 7 contornos cardíacos identificables en una proyección anterior de
tórax:
-Aorta ascendente, es el primer contorno identificable en borde derecho,
normalmente se ve proyectada más a la derecha de la aurícula derecha.
-Aurícula derecha, constituye el borde cardíaco derecho, se observa por
debajo de donde se localiza la aorta ascendente.
-Botón aórtico, corresponde el primer contorno izquierdo, tiene una longitud
máxima de 35 mm, por lo general empuja ligeramente la tráquea hacia la
derecha.
-Aorta descendente, transcurre en paralelo a la columna, siendo muy poco
visible en una proyección frontal, salvo que se presente con un trayecto
elongado o tortuoso, en cuyo caso se desplaza hacia el lado izquierdo más allá
de la columna dorsal.
-Aurícula izquierda, en condiciones normales no contribuye al borde del
corazón en la radiografía, pero cuando está aumentada de tamaño la veremos
localizada por debajo del segmento de la arteria pulmonar principal, pudiendo
incluso verse en el lado derecho del corazón.
-El segmento de la arteria pulmonar principal suele tener forma cóncava o
plana, aunque en mujeres jóvenes suele mostrar una convexidad lateral.
-Ventrículo izquierdo, forma el último contorno izquierdo del corazón.
PRINCIPIOS GENERALES DE LOS ESTUDIOS DE IMAGEN DEL CORAZÓN
Hay una serie de principios que interesa conocer para la correcta interpretación
de pruebas de imagen:
• La cardiomegalia se debe a un aumento del tamaño ventricular, no
auricular, motivo por lo que en fases iniciales de la estenosis mitral no
vemos cardiomegalia, a pesar del crecimiento de la aurícula izquierda.
• Los ventrículos, ante una obstrucción al flujo sanguíneo, inicialmente no
responden inicialmente con dilatación, sólo cuando el corazón empieza a
fallar y se descompensa se visualiza un aumento cardíaco. Por tanto, en
procesos como estenosis aórtica, coartación aórtica, estenosis de la
24

25. arteria pulmonar o la hipertensión podemos no ver aumento del tamaño
del corazón.
• La sobrecarga volumétrica da un mayor incremento de las cavidades
cardíacas que la sobrecarga de presión, por ello los aumentos más
importantes de cavidades cardíacas se deben a insuficiencias
valvulares.
PROBLEMAS CARDÍACOS MÁS FRECUENTES
-Insuficiencia cardíaca congestiva.
-Enfermedad cardiovascular hipertensiva.
-Estenosis mitral.
-Hipertensión arterial pulmonar.
-Estenosis aórtica.
-Miocardiopatía.
-Aneurisma aórtico torácico y disección aórtica.
-Coronariopatía.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Supone el diagnóstico más frecuente en pacientes mayores de 65 años de
edad hospitalizados.
La cardiomegalia no supone un indicador sensible de ICC, pues a pesar de que
la mayor parte de los pacientes con ICC presentan un mayor aumento del
tamaño del corazón, no todos los pacientes con cardiomegalia presentan ICC.
Las causas más frecuentes son:
• Hipertensión.
• Coronariopatía.
• Miocardiopatía.
• Arritmias
• Hipertiroidismo.
• Anemias graves.
• Shunts izquierda derecha.
La ICC muestra uno de estos dos patrones radiológicos: edema pulmonar
instersticial o edema alveolar.
EDEMA PULMONAR INTERSTICIAL
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26. Presenta 4 signos radiológicos claves:
• Engrosamiento de los tabiques interlobulares.
• Manguito peribronquial.
• Presencia de líquido en las cisuras.
• Derrame pleural.
Engrosamiento de los tabiques interlobulares: líneas B de Kerley
Los tabiques interlobulares solo pueden detectarse cuando se acumula una
cantidad excesiva de líquido en ellos. Cuando se ven engrosados se
denominan líneas sepatales o líneas B de Kerley.
Las líneas B de Kerley son visibles en la radiografía frontal, generalmente a
nivel de las bases pulmonares, ángulos costofrénicos o en su proximidad,
habitualmente se extienden hacia la superficie pleural con la que contactan. Se
caracterizan por ser cortas (1-2 cm), muy finas y orientación horizontal
(perpendicular a la superficie pleural). Tras varios episodios de edema
intersticial, las líneas septales pueden sufrir un proceso de fibrosis y verse de
manera permanente, aunque no exista ICC.
En la ICC también pueden observarse las líneas A de Kerley. Estas líneas se
extienden desde los hilios pulmonares varios cm, habitualmente 6 cm, pero, al
contrario que las líneas B, nunca llegan a contactar con la periferia del pulmón.
Se visualizan como consecuencia de la distensión del tejido conjuntivo que
rodea los manguitos broncoarteriales pulmonares debido a la presencia de
líquido.
Manguito peribronquial
Es el engrosamiento de las paredes bronquiales, que puede verse
habitualmente en a la región de los hilios, pero no se visualizan en zonas
pulmonares periféricas debido a que sus paredes son muy finas. La
acumulación de líquido en el tejido intresticial y pared bronquial permite que se
hagan visibles, dando lugar a una imagen en anillo en una proyección Fontal.
Presencia de líquido en cisuras
La cisura mayor (oblicua) y menor (horizontal) pueden visualizarse en
condiciones normales como una línea muy final. La acumulación de líquido
entre sus dos hojas de pleura visceral o en el espacio subpleural aumenta su
grosor, con un contorno irregular.
26

27. El líquido también podemos verlo acumulado a niel de la cisura ácigos o la
cisura accesoria inferior.
Derrame pleural
Se producen a consecuencia de un aumento de la producción o una
disminución de la absorción.
Los derrames por ICC suelen ser bilaterales, pero pueden ser asimétricos. Si
son unilaterales tienden a localizarse en hemitórax derecho.
EDEMA ALVEOLAR PULMONAR
Es el llenado de los espacios aéreos por líquido procedente del espacio
intersticial a consecuencia del aumento de la presión venosa pulmonar.
Son unas imágenes de densidad algodonosa, mal delimitadas, generalmente
adoptando la configuración en forma de alas de mariposa: localización central,
con mayor afectación de bases pulmonares y respetando el tercio externo.
El edema pulmonar tiende a iniciarse de forma súbita, pero se resuelve también
con rapidez, al cabo de unas pocas horas o días. Dicha resolución tiende a
realizarse desde las zonas periféricas hacia las centrales. La resolución
radiológica puede ser más tardía que la clínica.
En un paciente normal en bipedestación lo gravedad hace que la mayoría del
flujo vaya a la base pulmonar. Procesos que aumentan la presión de cavidades
izquierdas, como es el caso del fallo cardíaco izquierdo, provocan una
redistritibución del flujo sanguíneo en los pulmones, de manera que los vasos
pulmonares de los lóbulos superiores presentan un calibre mayor que los de los
lóbulos inferiores, a este fenómeno se le conoce como cefalización o
redistribución vascular. El fenómeno de cefalización no es valorable en un
paciente en decúbito.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR HIPERTENSIVA
Un incremento mantenido de forma crónica de la presión arterial supone en un
20% de los casos una hipertrofia ventricular izquierda, esta es a expensas de la
luz, lo que supone que cuanto más aumente de grosor la pared más disminuye
el tamaño de la luz. Habitualmente es secundaria a una hipertensión arterial
esencial.
27

28. En fases iniciales se puede ver un tamaño cardiológico normal o ligeramente
aumentado, pero en el momento que se empieza a descompensar la función
cardíaca, este aumenta de manera espectacular, siendo la fase final la ICC.
La aorta va a sufrir una elongación, siendo más prominente en su porción
ascendente y descendente.
ESTENOSIS MITRAL
Origina una obstrucción del flujo sanguíneo a la salida de la aurícula izquierda.
La clínica se presenta cuando la superficie valvular es inferior a un tercio, con
síntomas de insuficiencia cardíaca izquierda: disnea de esfuerzo, ortopnea y
disnea paroxística nocturna.
El incremento de presión en la aurícula izquierda origina un incremento de
tamaño de la misma y un aumento de la presión venosa pulmonar, lo que
supone el incremento de la presión en las cavidades izquierdas, por lo tanto, se
va a presentar el fenómeno, como en el caso del fallo cardíaco izquierdo, de
cefalización o redistribución vascular.
La progresión termina produciendo una hipertensión pulmonar, que finalmente
origina una insuficiencia cardíaca derecha.
HIPERTENSIÓN PULMONAR
Se define como hipertensión pulmonar a aquella que supera los 15 mmHg. Se
pueden clasificar según su origen en idiopática (primaria) o secundaria, en esta
segunda las causas más frecuentes son la estenosis mitral y o enfisema
pulmonar.
La principal causa de muerte en la hipertensión pulmonar es la insuficiencia
cardíaca derecha secundaria que origina.
Se caracteriza por el fenómeno de poda, es decir, la discrepancia de tamaño
que aparece entre la vasculatura pulmonar central, con gran tamaño de arteria
principal derecha e izquierda, y la periférica.
ESTENOSIS AÓRTICA
La estenosis aórtica puede ser secundaria a válvula bicúspide congénita,
degeneración valvular o cardiopatía reumática.
28

29. La tríada sintomatológica clásica es: dolor torácico, síncope y disnea.
Se produce una sobrecarga de presión que en fases iniciales responde con un
engrosamiento de la pared a expensas de una disminución del volumen
intraventricular, por lo que suele tener un tamaño normal.
La aorta ascendente presenta una dilatación postestenóntica debido un
aumento de la presión intraluminal como consecuencia de las corrientes
remolino y al flujo turbulento originadas por una lesión obstructiva.
En estadios finales el corazón comienza a descompensarse, se produce una
dilatación ventricular, que provoca un aumento del tamaño, y entonces puede
aparecer ICC.
MIOCARDIOPATÍA
MIOCARDIOPATÍA DILATADA
Es el aumento de los volúmenes sistólicos y diastólicos ventriculares con una
disminución de la fracción de eyección. Es la miocardiopatía más frecuente.
Puede ser idiopática o asociarse a enfermedades como diabetes, cardiopatía
isquémica o alcholismo.
Se caracteriza por un aumento del tamaño cardíaco, que habitualmente se
asocia con signos radiológicos de ICC.
El diagnóstico suele realizarse con ecocardiografía tras los hallazgos
radiológicos y clínicos.
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
Se clasifica en primaria (genética) y secundaria. Se caracteriza por un
engrosamiento asimétrico o concétrico del miocardio, en ocasiones asociado a
una obstrucción del flujo ventricular como consecuencia de la movilidad anterior
sistólica de la valva anterior de la válvula mitral. Puede llevar a la muerte
súbita.
MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA
Miocardiopatía caracterizada por un aumento de las presiones de llenado
ventricular con una función sistólica relativamente bien conservada.
Generalmente es como consecuencia de un proceso infiltrativo a nivel del
29

30. miocardio, como amiloidosis, radiación o procesos autoinmunes. Los síntomas
son los de ICC.
Clínicamente se manifiesta de forma similar a una pericarditis. La diferencia
principal es que en este tipo de miocardiopatía el pericardio no está afectado.
Es muy importante su diagnóstico diferencial porque la pericarditis puede ser
tributaria de cirugía.
A nivel radiológico no se encuentra un aumento del tamaño cardíaco, pero si
cursa con signos de ICC.
ANEURISMA AÓRTICO
La causa principal del aneurisma de aorta descendente es la arterioesclerosis,
generalmente asociado a hipertensión.
Clínicamente tienden a ser asintomáticos, llegando a su diagnóstico de forma
casual. Sin embargo, la expansión del aneurisma puede producir un cuadro
doloroso con irradiación a la espalda.
El aneurisma torácico se define por un calibre superior a 4 cm. El riesgo de
rotura aparece con 5 – 6 cm.
El aspecto del aneurisma depende de la porción de aorta torácica donde se
origina. Los de aorta ascendente tienden a extenderse anterior y derecha, los
del cayado producen una masa en mediastino medio, los de aorta
descendente en dirección posterior, lateral e izquierdo.
DISECCIÓN AORTA TORÁCICA
Se originan con mayor frecuencia en la aorta ascendente (tipo A de Stanford),
también pueden afectar a la aorta descendente (tipo B de Stanford).
En general, sufren hipertensión o alguna enfermedad concomitante que
predisponga a la disección.
Inicio súbito de un cuadro de dolor torácico desgarrador, máximo en su
momento de inicio.
La radiografía convencional no es útil para el diagnóstico por su baja
sensibilidad, pero pueden sugerir su diagnóstico cuando se visualiza en el
contexto clínico adecuado:
• Ensanchamiento mediastínico.
30

31. • Derrame pleural izquierdo (trasudado por irritación pleural o hemotórax).
• Casquete pleural apical izquierdo de líquido o sangre.
• Perdida de la sombra del botón aórtico.
• Aumento de la desviación de la tráquea o el esófago a la derecha.
BIBLIOGRAFÍA
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