2. Se reconoce como hemorragia digestiva baja
(HDB) a todo sangrado proveniente de
cualquier localización distal al ángulo de Treitz.
10 a 15% de todos los sangrados digestivos
pertenecen a este tipo de hemorragia; las cifras
son mayores en el adulto mayor (20-30%).
3. La mayor incidencia de HDB en adultos
mayores está relacionada al incremento
de la prevalencia de enfermedad
diverticular de colon y angiodisplasia con
la edad.
La búsqueda del origen de la HDB en
algunas ocasiones es difícil por el extenso
territorio que conforman el intestino
delgado y grueso
4. Todo sangrado que provenga de una lesión distal al ángulo de
Treitz.
El espectro clínico es amplio debido a que involucra diferentes
etiologías y varía desde una hematoquezia hasta a una
hemorragia exanguinante.
Puede ser:
Aguda
Crónica
La HDB aguda, provoca cambios hemodinámicos (anemia e
inestabilidad de los signos vitales), que obligan a compensar el
volumen perdido.
5. El sangrado oculto se expresa como anemia ferropénica
(hemoglobina, volumen corpuscular medio y ferritina sérica
disminuidas) sin evidencia de pérdida sanguínea en las heces.
100 cc diarios de sangre se eliminan sin cambios fecales
visibles.
El sangrado de origen oscuro, es la hemorragia persistente o
recurrente sin causa aparente luego de una evaluación inicial
que incluye endoscopía alta y colonoscopía completa-
Se denomina HDB masiva, cuando el paciente requiere un litro
o más de transfusión sanguínea para mantener su estabilidad
hemodinámica en las primeras 24 horas de hospitalización
6. La HDB aguda se autolimita en el 85%
de los casos.
15% permanece activa o resangra;
requieren un manejo rápido, cerca
del 50% necesitan tratamiento
quirúrgico.
7. 1. Sangrado activo o recurrente
2. Hipotensión
3. Taquicardia
4. Síncope
5. Estatus mental alterado
6. Prolongación del tiempo de protrombina
7. Comorbilidad dos o más enfermedades.
Paciente con 3 o más, menos de 3, o ningún factor de
riesgo, las contingencias de severidad son 84%, 43% y
9% respectivamente.
8. Relacionada a tres factores independientes:
Edad.
tiempo de hospitalización.
Número de comorbilidades.
Es diez veces mayor en los pacientes hospitalizados por otras
dolencias y que presentan HDB, comparados con los que se
hospitalizan solo por HDB.
Las lesiones que provocan sangrado crónico y se autolimitan,
pueden ser manejadas ambulatoriamente (hemorroides,
pólipos, proctitis actínica, etc.).
9. La historia clínica nos permite inferir localización y
probabilidades diagnósticas.
El color y aspecto de la sangre:
Sangrado rojo vivo rutilante sugiere un origen distal (ano,
recto, sigmoides).
Sangrado rojo oscuro “
vinoso, colon derecho o intestino
delgado
10. 1. En niños o jóvenes:
Divertículo de Meckel.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
2. Adultos:
Enfermedad diverticular de colon (EDC).
Neoplasia de colon.
3. Adultos mayores:
Ectasia vascular.
Colitis isquémica.
11. La baja ponderal se asocia a cáncer colorrectal;
La fiebre, pujo y tenesmo a enfermedad inflamatoria;
Episodios previos de HDB indoloros a Enfermedad
diverticular Colon o ectasia vascular;
Radioterapia a enteritis actínica.
Antiinflamatorios a enteropatía AINE.
Inmunosupresión (VIH, trasplante) a citomegalovirus,
polipectomía reciente; entre otros
12. Estimar pérdida sanguínea, grado de riesgo (comorbilidad),
esenciales para la estabilización y monitorización del paciente.
Mantener permeable las vías aéreas (saturación de oxígeno
arterial mayor de 95%), accesos venosos, historia clínica y
exámenes de laboratorio.
Pruebas de ortostatismo, la búsqueda y seguimiento de signos
clínicos asociados a mala perfusión. Si demuestran caída de la
presión sistólica más de 10 mm de Hg y aumento de la
frecuencia cardiaca mas de 10 latidos por minuto, el paciente
ha perdido 15% del volumen total (800 cc)
13. Shock (hipotensión, taquicardia, oliguria, cianosis distal, etc.)
el paciente ha perdido mas del 30% del volumen sanguíneo
(1 500 cc).
Hemoglobina no siempre traduce la caída real del caudal
sanguíneo, debido a la vasoconstricción periférica y a la
demora de la hemodilución.
Ancianos, 90% sufren de otras enfermedades, realizar EKG,
nivel basal de enzimas cardiacas.
Paciente inestable o tiene varios procesos comórbidos a UCI
y se convoca al equipo quirúrgico.
14. El enfoque diagnóstico trata de establecer
el sitio del sangrado y la etiología
responsable; sin embargo no ha sido
estandarizado, no se dispone de series
grandes, con estudios prospectivos,
controlados y aleatorizados.
15. El flujograma diagnóstico debe adaptarse a cada
hospital.
Detección de una lesión “
presuntiva”sin sangrado
activo, no excluye la presencia de otra que podría
ser la fuente “
definitiva”
; por ejemplo, en adultos
mayores no es infrecuente que coincidan EDC y
ectasia cecal.
6 a 10% de casos, no se logra identificar la fuente
del sangrado
16. El flujograma diagnóstico se inicia tratando de
descartar un foco hemorrágico alto a través de una
sonda nasogástrica o de una endoscopia digestiva
alta; se ha reportado que 11 a 15% de las
consideradas inicialmente bajas, su fuente
sangrante (definitiva) fue alta.
Encontrar restos de sangre a través de un lavado
nasogástrico alcanza un 90% de sensibilidad y un
93% de valor predictivo positivo para HDA
17. Descartada la HDA, se continua con una evaluación
anoscópica y sigmoidoscópica.
No se recomienda la limpieza con enemas de alto
volumen, porque trasladan restos hemáticos a
segmentos más proximales que pueden interferir o
confundir.
Las microenemas pueden ser útiles en algunas
circunstancias. En la preparación intestinal usamos
soluciones osmóticas por vía oral o a través de una
gastroclísis: polietilenglicol, bifosfato de sodio o
manitol.
18. La colonoscopía con buena preparación
intestinal se considera un examen seguro
y con potencial terapéutico; el buen
rendimiento diagnóstico se debe a que en
el 72% de los casos de hematoquezia
severa, la fuente de sangrado está en el
colon
19. En distintas series se reportan resultados colonoscópicos
dentro de las 8 y 24 horas).
Mediante este examen se pueden detectar estigmas de
sangrado reciente (vaso visible, coágulo centinela,
protuberancia pigmentada, etc.); los aciertos superan el
70%; detectando principalmente EDC y angiodisplasias.
El 10 a 15% de las colonoscopías son terapéuticas, pero
no hay datos comparativos como en la HDA; mejoran el
pronóstico y acortan la estancia hospitalaria
20. La colonoscopía detecta sangre de la válvula ileocecal,
lo que orienta el estudio hacia el intestino delgado.
La angiografía sensibilidad de 12 a 69% (es mejor en
HDB severa), y detecta la extravasación del contraste
durante la hemorragia activa si la velocidad de
sangrado es mayor de 0,5 ml/minuto.
La angiografía puede ser terapéutica, la cateterización
selectiva de las arterias, permite la infusión de
sustancias vasoconstrictoras (vasopresina) o la oclusión
embólica del vaso sangrante con gelfoam o coágulos
autólogos
21. La angiografía tomográfica computarizada ha mostrado una
sensibilidad diagnóstica de 70% para la detección de ectasias
vasculares.
La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia
magnética nuclear (RMN) son útiles en las fístulas arteriales
provenientes de aneurismas.
La radiografía de colon no es útil en la investigación de HDB
aguda o masiva.
22. La fuente sangrante en HDB se encuentra en
el intestino delgado 0,7-9%, 5% HD de origen
oscuro; estos grupos tiene altos índices de
hospitalizaciones,transfusiones, endoscopias,
estudios radiológicos, etc.
40% de los sangrados de origen “
oscuro”la
lesión está localizada entre el duodeno distal
y el yeyuno proximal; y la mayoría
corresponden a lesiones vasculares del tipo
ectasia.
23. La evaluación enteroscópica del intestino
delgado solo se inicia después de investigar
el TGI alto y el colon.
Se pueden utilizar tres tipos de equipos:
1. El Enteroscopio “
pusch” tiene 225 cm de
largo, permite evaluar yeyuno proximal y
tiene una tasa diagnóstica de 41%; también
puede ser usado en la enteroscopia
intraoperatoria, diagnóstico 90 a 100%.
24. 2. El Colonoscopio (pediátrico) puede ser
usado en la evaluación del intestino delgado
proximal y también en la enteroscopia
intraoperatoria.
3. El Enteroscopio de Doble Balón (un balón en
el extremo distal y otro en el sobretubo)
permite la evaluación diagnóstica y
terapéutica del intestino inaccesible por
otros métodos.
25.
26.
27. La hemorragia digestiva es una emergencia médica
que requiere un manejo diagnóstico y terapéutico,
rápido y eficaz.
El 10-15% de todos los sangrados digestivos que
presenta la población general corresponden a
hemorragia digestiva baja (HDB); sin embargo las
cifras son mayores (20-30%) en el adulto mayor,
también la tasa de hospitalización por HDB se
incrementa dramáticamente 200 veces más después
de los 80 años.
29. La lesión de Dieulafoy es una anomalía vascular localizada
generalmente en estómago proximal y consiste en la
presencia de una arteria de gran calibre en la submucosa y
ocasionalmente en la mucosa, aunque el diagnóstico
definitivo es anatomopatológico, con la endoscopia se
puede alcanzar una precisión elevada.
Representa aproximadamente 1% a 2% de las hemorragias
digestivas superiores no variceales, con altos índices de
morbi-mortalidad..
La mayoría de estas lesiones se localizan en la cavidad
gástrica; sin embargo, pueden estar presentes en otras
localizaciones del tracto digestivo como duodeno, yeyuno o
recto.
31. Diverticulitis es un trastorno digestivo consecuencia de
una diverticulosis, la cual implica la formación de vejigas o
bolsas en la pared del intestino llamadas divertículos,
cuya aparición es más común en el colon y especialmente
en el sigmoides, pero también puede manifestarse en el
intestino delgado.
La angiodisplasia es una pequeña malformación que
causa la dilatación y fragilidad vascular del colon, dando
como resultado una pérdida intermitente de sangre desde
el tracto intestinal. Las lesiones son a menudo múltiples e
implican con frecuencia el ciego o el colon ascendente,
aunque puede darse en otras zonas.
32. • Personas con diverticulosis sangran
del 5-50% veces
• Sangrados masivos, generalmente
ceden expontaneamente.
Causa más frecuente (40% de STDB)
• Del lado izquierdo en occidente
• Del lado derecho en jóvenes orientales
• Sangran con mayor frecuencia
Predominan:
• Aumento edad (> 40 años)
• Dieta baja en fibra
• Alteraciones motilidad colon
• Cambios presión intracolónica
Patogenia:
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
33.
34. Enfermedad diverticular es un termino clinico que se emplea
para describir la presencia de diverticulos sintomaticos.
Diverticulosis es la presencia de diverticulos asintomáticos.
Diverticulitis es la inflamación e infección de los diverticulos.
Son diverticulos falsos en los que se herniaron la mucosa y
muscular de la mucosa a traves de la pared del colon.
Estos diverticulos ocurren entre las tenias del colon, en los
puntos que penetran los vasos principales a la pared del
colon (debilidad).
Son diverticulos de pulsión.
35. La diverticulosis es común en EEUU y Europa.
La mitad de la poblacion mayor de 50 años
tiene diverticulos.
La mayor parte se encuentran en el sigmoides.
Es un trastorno adquirido.
La mayor parte es asintomático, y una minoria
presentan complicaciones.
36. La diverticulitis se presenta entre el 10 a 25% de personas,
que tienen diverticulosis.
La infección peridiverticular o pericólica resulta de una
perforación micro o macro de un diverticulo, que origina
contaminación, inflamación e infección.
La mayoría presenta dolor en FI, con fiebre o sin fiebre y
leucocitosis. Se puede palpar un tumor.
Rx de tórax y abdomen (descartar neumoperitoneo).
TAC
Contraindicado: Enemas de contraste y endoscopías por el
riesgo de perforación.
37. Antibióticos de ámplio espectro por 7 a 10 días y una
dieta baja en residuos.
Casi todos mejoran en las 48 a 72 hrs.
La falta de mejoría sugiere la formación de un absceso.
El deterioro del cuadro clinico, o el desarrollo de una
peritonítis es indicación de laparatomía
Se recomienda la colonoscopía 4 a 6 semanas después de
la recuperación.
En pacientes inmunodeprimidos se recomienda la
colectomía total, después de un solo episodio de
diveticulitis.
39. Malformaciones arteriovenosas
en la mucosa
Congénitas
Segunda causa SDTB
Factores de riesgo para sangrado:
• Mayores de 60 años
• Ubicación Colon DER
• Anticoagulantes
• IRC
Sangrado intermitente, raras
veces masivo
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
40. Representa el 1-13% de STDB
4° causa más común de Ca
en el mundo
Edad avanzada (70 años)
Manifestaciones
• Hematoquecia
• Anemia ferropénica crónica
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
41. • 40-60 años
• Prurito, dolor
Hemorroides
• Dolor intenso después
de la defecación
Fisura anal
• Relaciones anales
• Asociado al VPH
Ca de ano
• Pacientes con riesgo
cardiovascular
• Dolor abdominal
Colitis
isquémica
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
42.
43. • Yeyuno (80%) > íleon
• Mayoría Asintomáticos
• Síntomas inespecíficos:
• Dolor abdominal (49%)
• Hemorragia digestiva (29%)
• Hemorragias bruscas, intermitentes
• Angiodisplasias, Hemangiomas, Sarcomas
Kaposi, Angiosarcomas, Sx Rendú-Osler
• Adenocarcinomas, linfomas, sarcomas,
carcinoides.
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
44. • Signos vitales
• Exploración abdomen
• Búsqueda de
masas/organomegalias
• Tacto rectal
• Síndrome anémico
EXPLORACIÓN FÍSICA
• BHC, QS, Tiempos, Grupo sang. *
ACE (Sospecha Ca)
PARACLÍNICOS
• Sangre por medio de aspirado con
SNG
• No hallazgos en
colonoscopía/enteroscopía
PENSAR EN STDA:
HISTORIA CLÍNICA
•Edad
•Comorbilidades
•Consumo AINEs
•Tratamiento con
anticoagulantes
•Dieta
•Hábitos intestinales
•Exposición a radiaciones
•Antecedentes quirúrgicos
•Antecedentes cáncer
•Trauma anorrectal
•Hábitos sexuales
45. Colonoscopía
• Prueba diagnóstica y
terapéutica más efectiva
• 48% to 90% de certeza
diagnóstica
• Urgente: personas con
inestabilidad hemodinámica
Radioisótopos
• Gammagrafía abdominal Tc99
• Detecta sangrados de hasta 1
mL/min
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
46. Angiografía
• Indicada en sangrados > 0.5 mL/min
• Permite localizar sangrados 40-86%
(malformaciones AV)
• Herramienta Tx: Embolizar con gelfoam
Enteroscopía de pulsión
• Lesiones intestinales altas o de origen
oscuro
• Identifica:
• lesiones el 23% ocasiones
• Lesiones durante sangrado activo (85%)
• Origen oscuro (puntos sangrantes) 58%
47. Diagnóstico de certeza
Lesión con sangrado activo detectado por
endoscopia o angiografía
Estigmas recientes de sangrado detectados por
endoscopia:
• Vaso visible no sangrante
• Coágulo reciente adherido
• Estudio isotópico positivo verificado
posteriormente por los dos criterios anteriores
48. Diagnóstico de probabilidad
Sangre fresca localizada en un segmento del colon en la
proximidad de una lesión potencialmente sangrante
Estudio isotópico positivo localizado en el colon y lesión
potencialmente sangrante en esa zona detectada por
colonoscopia
Hematoquecia de sangre roja asociada a lesión única
potencialmente sangrante demostrada por colonoscopia y
endoscopia alta negativa
50. MÉDICO
80% STDB cede
espontáneamente
Reposición de la volemia
PVC 6-12 mmHg
TA sist. + 100mmHg
Diuresis + 30ml/Hr
Transfusión de hemoderivados
Sin comorbilidades: a partir
de 7g/dL
Comorbilidades: a partir de
9g/dL
51. Los valores normales son de 0 a 5 cm de H2O en
aurícula derecha y de 6 a 12 cm de H2O en vena
cava.
Valores por debajo de lo normal podrían indicar un
descenso de la volemia y la necesidad de
administrar líquidos.
Valores por encima de lo normal nos indicaría un
aumento de la volemia.
52. COLONOSCOPÍA
• Casos urgentes y no urgentes
• Preparación con enemas de
polietilenglicol
• Contraindicado en obstrucción o
gastroparesia
• Metoclopramida 10 mg IV
• Lavado gástrico
• Métodos térmicos, inyección
sustancias y físicos
• Eficacia 66-80%
• Enema de bario
• Es el procedimiento Dx. y
terapeutico de eleccion.
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
53. • Indicado en presencia de hemorragia
activa durante la endoscopía
• Pueden usarse:
• Agentes vasoactivos
• Embolización (eficacia 70-100%)
Angiografía
• Hemorragia masiva
• Requirió de 4-6 PG
• Persistencia:
• durante 72 hrs
• hasta los 10 PG
• Resección segmentaria del colon
(morbimortalidad 14%, recidiva 10%)
Cirugía
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
54. Duración de sangrado de más de 4 hrs
Signos vitales inestables:
Taquicardia +100 lpm
Hipotensión sistólica menor 115 mmHg
Síncope
Uso anticoagulantes
2 o + comorbilidades
No explorar el abdomen
NORTON, Greenberger
“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange
