Quemaduras- 1

ESCUELA SUPERIOR
POLITÉCNICA DE
CHIMBORAZO
HGJMVIT- ROTACION CIRUGIA
CIRUGIA
TEMA: QUEMADURAS
CRISTIAN LARA

RECUENTO ANATÓMICO,
HISTOLÓGICO Y FISIOLÓGICO DE LA
PIEL
• La piel cubre todo el cuerpo y tiene un área superficial entre 1.2 y 2.2 m2, pesa
unos 4-5 Kg lo que corresponde a un 7% del peso total de un adulto.
La piel puede variar en espesor entre 1.5 y 4 mm dependiendo de la zona del
cuerpo.
Universidad de Valencia. Estructura y patología de la piel.
Disponible en: https://www.uv.es/derma/CLindex/CLdermatopat/CLdermatopatologia.html
Geneser, Histología. Buenos Aires. 2008. Editorial médica panamericana

Epidermis
Superficial
Tejido epitelial
Dermis
Mas profunda y
gruesa
Tejido conectivo
Tejido Celular subcutáneo

EPIDERMIS
Es la más profunda y está constituida por una sola capa de células cuboidales
que se disponen por encima de la unión dermo-epidérmica. En la capa basal,
los queratinocitos expresan las queratinas K5 y K14.
-Capa basal
Constituido por múltiples hileras de queratinocitos que expresan las
queratinas K1/K10, de citoplasma eosinófilo, aplanados y unidos entre si por
los desmosomas
-Estrato espinoso o de Malpighi
Capa granulosa
está por encima y está constituida por una o varias hileras de células que
contienen los gránulos de queratina (queratinas K2/11)
Estrato corneo
Queratinocitos
80% . Forman las 4 capas de la epidermis: capa
basal, estrato espinoso, estrato granuloso y capa
córnea.
las células han perdido el núcleo y conforman
la queratina blanda

Melanocitos
Función
Producción de
melanina que
tiene importancia
cosmética y de
protección solar.
Unidad melánica
epidérmica.
Densidad mas
alta en la región
genital
Melanina
Eumelanina: color
marrón.
Feomelanina: rojo
amarillento

Célula de Merkel: Es una célula
que se localiza a nivel de la capa
basal y tiene una función
mecano-receptora, estando
localizada en lugares con
sensibilidad táctil muy intensa
como son los pulpejos, mucosa y
folículo piloso.
Célula de Langerhans: Derivan
de la médula ósea y tienen la
función de presentación
antigénica y están involucradas
en una gran variedad de
respuestas inmunes por medio
de la activación de las células T.

DERMIS
La dermis representa un tejido
fibro-elástico, formado por una red
de colágeno y fibras elásticas
Fibras, célula, elementos
vasculares y anejos.
Dermis papilar y dermis reticular
Colágeno tipo I: 85-90%
Colágeno tipo III: 8-11%
Colágeno tipo V: 2-4%

ESTRUCTURAS ANEXIALES.
• Las estructuras anexiales de la piel incluyen los pelos, las uñas, las glándulas
sebáceas, las glándulas sudoríparas ecrinas y las glándulas sudoríparas apocrinas.
Glándulas sebáceas: son glándulas holocrinas
que drenan directamente al folículo
piloso excepto en determinadas áreas como
areola, pezón (en esta localización se
denominan tubérculos de Montgomery) labios
(manchas de Fordyce), labios menores y glande
(glándulas de Tyson) y párpados (glandulas de
Meibonian), en que no se relacionan con el
folículo y drenan directamente a la superficie
cutánea.
Glándulas sudorales ecrinas: La función más
importante es producir sudor para regular la
temperatura y responden a estímulos tales como
el calor, ciertos alimentos, situaciones de estrés,
y estímulos simpáticos y para simpáticos.
Glándulas sudorales apocrinas: Se localizan
mayoritariamente en la axila, área anogenital,
periumbilical, párpados (glándulas de Moll),
areola y pezón. Son glándulas
profundas localizadas a nivel de dermis
profunda o tejido graso subcutáneo y que
drenan directamente al folículo piloso.

Vasos:
Plexo vascular
profundo.
Plexo vascular
superficial
Nervios:
Sistema aferente.
Sistema eferente

FISIOLOGIA

EPIDEMIOLOGÍA GENERAL
Causa importante de
morbimortalidad infantil
Constituye la tercera
causa de muerte por
accidente en menores
de 14 años
La segunda en
menores de 4
Son más frecuentes en
varones y con edades
entre 2 y 4 años.
La mayoría ocurren en
el ámbito doméstico:
80-90% son
producidas por agentes
térmicos y hasta un
15% son debidas a
maltrato físico.
La localización más
frecuente es en
extremidades
superiores seguida de
cabeza y cuello.

EPIDEMIOLOGÍA ECUADOR
Azuay
8% Bolivar
3%
Cañar
4% Carchi
1%
Cotopaxi
6%
Chimborazo
6%
El Oro
7%
Esmeraldas
5%
Guayas
31%
Imbabura
4%
Loja
7%
Los Rios
5% Manabí
13%
EGRESOS QUEMADURAS POR PROVINCIA

CABEZA Y CUELO
6%
TRONCO
10%
HOMBRO Y
MIEMBRO
SUPERIOR
6%
MUÑECA Y
MANO
4%CADERA Y MIEMBRO
INFERIOR
9%
TOBILLO Y PIE
3%
OJO Y
ANEXOS
1%
OTROS
ORGANOS
INTERNOS
1%
MULTIPLES
REGIONES DEL
CUERPO
9%
REGION DEL
CUERPO NO
ESPECIFICADA
31%
SEGÚN EXTENSIÓN
20%
LUGAR DE QUEMADURAS- SEXO FEMENINO

CABEZA Y CUELO
16%
TRONCO
14%
HOMBRO Y
MIEMBRO SUPERIOR
13%
MUÑECA Y MANO
10%
CADERA Y MIEMBRO
INFERIOR
15%
TOBILLO Y PIE
8%
OJO Y ANEXOS
3%
VIAS
RESPIRATORIAS
1%
MULTIPLES
REGIONES
DEL CUERPO
2% REGION DEL
CUERPO NO
ESPECIFICADA
19%
LUGAR DE QUEMADURA- SEXO MASCULINO

RESPUESTA LOCAL
Edema, pérdida de
líquidos y estasis
circulatoria.
Reacciones vasculares
en el tejido circundante
Tres zonas concéntricas
se aprecian de manera
inmediata en la zona
afectada por la agresión
térmica.
Área de coagulación:
caracterizada por la
coagulación de las
proteínas por el efecto
térmico.
El área de disminución
de la perfusión que
rodea la anterior es la
zona de estasis
La zona externa o de
hiperemia representa
uno de los primeros
intentos de curación

RESPUESTA SISTÉMICA
Zona de isquemia: rodeada por tejido inflamatorio.
Sitio de la quemadura se producen y liberan varios
mediadores químicos
Aumentan la permeabilidad capilar localmente y a
distancia.
En los primeros 5 días: aumentan los niveles
séricos de IL1, IL6, IL8 y FNTα
La tasa metabólica puede estar aumentada hasta
2-3 veces
Como respuesta se libera: cortisol, catecolaminas y glucagón y aumentan la proteólisis,
lipólisis y gluconeogénesis

Afectación de la
actividad
inmunológica
Predispone a
infecciones.
Disminución: de
linfocitos y de la
actividad de
macró- fagos y
neutrófilos.
Disminución:
opsoninas,
inmunoglobulinas
y factores de
quimiotaxis

Agentes
Físicos
• Por calor y frio
• Noxas
eléctricas y
radiantes
Agentes
Químico
s
• Ácidos
• Álcalis
Agentes
Biológico
s
• Seres vivos
FACTORES DE
RIESGO
Subsecretaría de Salud Pública División de Prevención y Control de Enfermedades y de Coordinación Evidencial y Metodológica. Guías Clínicas AUGE Gran Quemado. Minsal. 2ª ed. Chile. Marzo 2016.

Policlínico docente Carlos Juan
Finlay. Camagüey, Cuba
Hospital Roosevelt, el Hospital
nacional de Amatitlán.
Guatemala
•Dr. Enrique J. Moya Rosa. Dr. Enrique J. Moya Rosa. Rev. Arch Med Camagüey Vol19 (2) 2015. http://www.deguate.com/artman/publish/salud_actualidad/ni-os-quemados-en-guatemala.shtml

•Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson. Tratado de Pediatría (20ª ed.). Barcelona: Elsevier, 2016. 4.904 páginas. Volumen 1

EXTENSIÓN DE LAS
QUEMADURAS
Se realiza mediante el cálculo de la superficie corporal
quemada (SCQ). En los niños mayores de 14 años, al
igual que en los adultos se utiliza la regla de los
• 9.la cabeza y cada brazo (hasta la punta de los
dedos) un 9% de Superficie Corporal cada una
• El tronco anterior, el tronco posterior y cada pierna
un 18% de Superficie Corporal
• El área genital un 1%
Wallace –Lund Browder

EXTENSIÓN DE LAS
QUEMADURAS
Por debajo de esta edad podemos realizar el cálculo
según la gráfica de Superficie Corporal de Shriners, o
estimando que la palma de la mano corresponde según
los autores en torno a un 0,8-1% de Superficie corporal
De esta forma,
• La cabeza representa un 18%,
• Cada uno de los brazos un 9%
• Las piernas un 14% cada una,
• Los glúteos un 5%,
• El tronco anterior un 13%
• El posterior un 13% de SC

La gráfica del shriners hospital for
children de boston: Lund &
Browder
Regla de los 9 en
niños
Regla de la palma

ZONAS NEUTRAS ZONAS ESPECIALES

QUEMADURAS CON CRITERIOS DE
GRAVEDAD

La disminución progresiva del número de
quemados graves

EVALUACIÓN INICIAL
• A Vía aérea y control cervical
• B Ventilación y oxigenación
• C circulación
• D déficit neurológico
• E exploración física

VÍA AÉREA Y PROTECCIÓN DE LA
COLUMNA CERVICAL
• Levantamiento del mentón
• Apertura de la mandíbula
• Colocación de una cánula oro o
nasofaríngea
• Intubación oro o naso traqueal
• Protección de la columna cervical

RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
• Frecuencia y calidad
• Datos de dificultad respiratoria
• Auscultación
• Administración de O2 alto flujo
• Lesiones circunferenciales

CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGIA
• Pulso braquial < 1 año
• Carotideo > 1 año
• Femoral
Color de la piel /temperatura
• Pálida cianosis acrocianosis
Llenado capilar
• Normal 2-3 s
• > 5 shock

DÉFICIT NEUROLÓGICO
• Escala de Glasgow

EXPOSICIÓN CONTROL
AMBIENTAL
• Sala > 30 C ambiente caliente evitar la hipotermia
• Agua fresca 3-5 minutos no fría
• Si es por agentes químicos cepillo del área con ropa
• Remover ropa
Evitar la hipotermia Abanas térmicas

REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS
• Formula de Parkland
• FP=4ml LR x peso(kg)x ASC quemada
• Primeras 8 horas = mitad
• En las 16 horas= 2 mitad
• La velocidad de infusión
El pulso y la presión arterial deben normalizarse y
debe conseguirse una diuresis adecuada
>1ml/kg/hora en niños
0,5-1 ml /kg/hora en adolescentes
Las constantes vitales ,el equilibrio acido base, y
estado mental reflejan idoneidad de la reanimación

MANTENIMIENTO
• Método 4-2-1
• Método Holliday Segar
Método 4-2-1
Para los primeros 10 Kg de peso corresponden 4 ml
kg hora, para los siguientes 10 kg sumamos 2 ml
kg, si el niño pesa más de 20 Kg sumamos 1 ml kg
hora más.
Niño que pesa 25 kg
Primeros 10 kg x 4 ml x 24 horas = 960 ml
Segundos 10 kg x 2 ml x 24 horas = 480 ml
Últimos 5 kg x 1 ml x 24 horas = 120 ml
Sumando las cantidades = 1560 ml para 24
horas.

MÉTODO POR HOLLIDAY SEGAR
• Para cada Kcal que un niño requiera este debe recibir al menos 1 ml de agua
Primeros 10 kg – 100 ml kg
Segundos 10 kg – se suman 50 ml kg al
cálculo anterior
Peso superior a 20 kg – sume 20 ml por
cada kg extra
Ejemplo: calculemos los líquidos para un
niño con peso de 25 kg.
Primeros 10 kg x 100 ml = 1000 ml +
Segundos 10 kg x 50 ml = 500 ml +
Últimos 5 kg x 20 ml = 100 ml
Total: 1600 ml

FORMULA DE CURRERI
• (25 kcal x kg de peso) +40 kcal x %SCQ
• EN QUEMADOS > 50 % se usa 50 kcal
• Paciente de 20 años que tiene 70 kg de peso y 40 % SCQ
• (25 kcal x 70)+40 kcal x 40 = 1750 +1600 = 3350 kcal diarias
• Oxondrona
•

• 30% SCQ requieren un acceso venoso grueso
• >60% SCQ catéter venoso central con varias luces
>85% SCQ se utilizan soluciones coloidales
<12 meses medir concentraciones de Na
Complementos VO incluso 48 h de
producirse la quemadura
Preparados lácteos
Productos a base de soja
Leche homogenizada
Infusión o por goteo continuo en
bolo Por sonda nasogástrica
Que la VO se tolere

• infusiones Albumina 5% -mantener los valores séricos 2g/l
• Deacuerdo a proporción de la quemadura
• Si el hematocrito desciende < 24% (Hb 8g/dl) o <30% (Hb 10 g/dl ) en pacientes
con infecciones sistémicas ,hemoglobinopatía
30-40%SCQ= 0,3 ml albumina al 5%/kg/%SCQ en 24 h
50-70% SCQ= 0,4ml albumina /kg /% de SCQ en 24 h
70-100% SCQ= 0,5 ml de albumina /kg/%se SCQ en 24 h
Concentrados de hematíes

• Plasma fresco congelado se indica
• Puede utilizarse en la reanimación con volumen en las primeras 72 horas en pacientes < de
2 años con quemaduras 20% SCQ
Si valoración clínica o analítica –déficit de factores de
coagulación
Tiempo de protrombina >1,5 veces control
T Tromboplastina >1,2 veces control

SUPLEMENTOS DE
SODIO
• Quemaduras de >20% SCQ
• Si el niño esta usando solución nitrato de plata SNP al 0,5% como antibacteriano
• SNP pierde 350 mmol se Na /m2 se superficie quemada
• Suplementos de K vía IV mantener valores >3 mEq/l
• Las perdidas aumentan x uso antibacterianos tópicos (nitrato de plata 0,5%)
Suplementos de NaCl Vía oral: 4g/m2 día de superficie quemada
En 4-6 tomas iguales para evitar diarrea osmótica
Mantener niveles >130 mEq/l en plasma
Concentración en orina >30 mEq/l

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN
• Uso profiláctico en pacientes con quemaduras aguadas y cambio de catéteres
venosos centrales dosis estándar de :
• Alergia Penicilina
• La mortalidad x Infección depende
Penicilina cristalina 25,000 a 400,000 U.I./kg por
día, administradas cada 4 a 6 horas
Eritromicina Niños: la dosis recomendada es de 40-50
mg/kg/día PO en dosis divididas durante 5-14 días.
> 12 años :25,000 a 400,000 U.I./kg por día cada
4 a 6 horas.
Cambio posición del catéter intravenoso cada 48-72 horas
Algunos recomiendan cambiar cada 5-7 días

• Mortalidad relacionada con quemaduras
• Estado nutricional
• Estado inmunológico
• Consecuencias metabólicas
y bacterianas de una herida
grande abierta
Tratamiento tópico de quemadura con nitrato de plata
0.5% ,1-3 prevenir infección
Independiente del antimicrobiano local , es fundamental
eliminar por completo el tejido de una quemadura de 3er antes
de que se produzca la colonización bacteriana y realizar el
injerto lo antes posible para evitar la sepsis en las heridas
profundas

INJERTOS PRECOCES
• Escisión rápida con cierre inmediato
• Autoinjertos
• Alternativas : aloinjertos- xenoinjertos.
• Piel sintética (membrana bilaminada compuesta por una malla porosa de 6 sulfato
de condroitino ) induce la neovascularización
• Limitar la perdida de líquidos y electrolitos y limitar la perdida de calor
• 1.-Determinacion de la profundidad
2.-elección del aérea de escisión
3.-control intra operatorio de perdida de
sangre
4.-instrumental especifico
5.- antibióticos perioperatorios
6.-elección del vendaje adecuado

SOPORTE NUTRICIONAL
• X la respuesta hipermetabólica
Quemaduras 40% SCQ = 50 -100% > gasto
energético basal
Incremento
El dolor
La ansiedad
Mantener la temperatura
ambiental 28-33 C
Objetivo mantener peso corporal
El aporte calorías 1,5 veces la tasa metabólica
basal
3-4 g/kg de proteínas al día
+vitaminas del grupo B,C ,A y zinc

SOPORTE NUTRICIONAL
• Pacientes con > 40% SCQ alimentación con sonda nasogástrica o intestinal evitar
riesgo de aspiración cambiándola antes posible a una enteral < complicaciones
infecciosas
Quemaduras de 3 grado o > 50% se complementa
Anabolizante esteroideo
Exandrolona dosis : 0,1-0,2 mg/kg /día VO

TRATAMIENTO TÓPICO
Agente de desbridamiento enzimático Puede provocar escozor 15 minutos
después en lugar de la aplicación
Acetato de sulfacetamida amplio espectro amplio espectro útil en
zonas cartilaginosas como orejas

• Sulfato de morfina VO
• Bolos intravenosos
• Dosis complementarias de supositorio Para la Ansiedad-antes procedimiento
• Retirada progresiva
0,3- 0,6 mg/kg c 4-6 h Hasta que se cubra la herida
0,05 -0,1mg/kg max:2-5 mg c 2h
0,3-0,6mg/kg c 4 h Lorazepam 0,04mg/kg VO
Midazolam-conscientes 0,01-0,02 mg/kg
Intubados0,05-0,1 mg/kg en perfusión
Durante la retirada de los analgésicos se < dosis
de opiáceos o. 25% 1-3 días
Administrando paracetamol
Ansiolíticos se retiran reduciendo dosis
benzodiacepinas 25-50% d d x 1-3 días
ALIVIO DEL DOLOR

PACIENTES CON VENTILACIÓN
ASISTIDA
Sulfato de morfina bolo IV Dosis 0,05-0,1 mg/kg c 2h
Puede ser necesario incrementar la
dosis de forma gradual Deacuerdo a
las necesidades
En caso de depresión
Naloxona :0.1mg/kg – total 2 mg IV- IM

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS
• Sulfadiazina de Plata:
Actividad antimicrobiana Amplia:
• Profilaxis contra infecciones de herida por quemadura
• Posee actividades calmantes
• No se absorbe considerablemente por vía sistémica
• Reacciones alérgicqs infrecuentes
• Se ha reportado que provoca neutropenia
• Destruyen los injertos cutáneos
• Retrasa la migración epitelial
.

ACETATO DE MAFENIDA
• Antibiótico tópico eficaz ,tratamiento y prevención
• Excelente para injertos cutáneos frescos
• Aparición del dolor con la aplicación de
quemaduras de espesor parcial
• Efecto secundario acidosis metabolica

NITRATO DE PLATA
• Actividad antimicrobiana de amplio espectro
• Aplicación tópica puede provocar extravasación de electrolitos

QUEMADURAS CASI CICATRIZADAS
• Unguentos como batricina ,neomicina y polimixina B
• Utiles quemaduras faciales de espesor parcial superficial
• Contraindicada en los injertos cutáneos en malla

OPÓSITOS IMPREGNADOS DE PLATA
• Se emplean en sitios donantes e injertos cutáneos
• Sitios de espesor parcial al momento de la hospitalización

GRACIAS
https://www.youtube.com/watch?v=6bIimzl5NYM

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