aproximación inicial al niño quemado

DAVID ENRIQUE MONTAÑA MANRIQUE
Medico Residente Medicina de Urgencias- PUJ
APROXIMACION INICIAL AL NIÑO
QUEMADO E INFECCIONES EN QUEMADOS
METAS CLARAS EN URGENCIAS

Definición
Lesión aguda de la piel,
producida por cambios
extremos en la temperatura
que altera parcial o
totalmente sus capas, de
acuerdo al agente y el
tiempo de exposición lleva a
múltiples alteraciones en
forma local y sistémica.

Epidemiología
Aldana,castellanos, navarrete, et al. Las quemaduras en la población pediátrica colombiana: del desconocimiento hacia la
prevención. Pediatr. 2016.
• 260 niños mueren diariamente por quemaduras
• 3 causa de muerte accidental
• Primeras 72 horas
– Falla ventilatoria
– Lesión renal aguda
– Choque del quemado
• Luego de las 72 horas
– Sepsis
– Falla multiorgánica

En Colombia Como estamos
Aldana,castellanos, navarrete, et al. Las quemaduras en la población pediátrica colombiana: del desconocimiento
hacia la prevención. Pediatr. 2016.

En Colombia Como estamos
Aldana,castellanos, navarrete, et al. Las quemaduras en la
población pediátrica colombiana: del desconocimiento hacia la
prevención. Pediatr. 2016.
Departamentos con mayor número de muertes
por quemaduras
• Bogotá
• Antioquia
• Valle del Cauca
• Atlántico
• Santander
(48,7%) fallecidos en todo el país
Mayores tasas de mortalidad
• Atlántico
• Norte de Santander
• Caldas
• Guainía
• Santander

• shock secundario en las primeras horas
• Falla respiratoria en los días siguientes
• Sepsis y FMO en las siguientes semanas
Mortalidad
Robert L. Sheridan. Sepsis in pediatric burn patients.Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No 3

Gravedad
Mortalidad
Profundidad Extensión
Secuelas
Localización Profundidad
Manejo inicial del paciente quemado. Andrés Ferro M. Bogotá. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Medicina, 2005.

Gravedad
Década de los 40:
shock
hipovolémico:
primera causa de
muerte por
quemadura
Actualmente:
sepsis: primera
causa de muerte
• 5 a 8%
58% ocurren en
las primeras 72
horas

Lesión por quemadura
Alteraciones locales
y sistémicas
Pérdida rápida de
volumen
intravascular
Edema,
disminución del
gasto cardiaco, del
volumen
plasmático e
hipoperfusión
tisular
Edema: principal
causa de pérdida de
líquidos
Andrés Ferro M. Shock post-quemadura. Universidad Nacional de Colombia. Hospital de la Misericordia

Diferencias del niño y adulto
La vía aérea de los niños es más vulnerable.
Son más susceptibles a la intoxicación por CO
Tienen mayor predisposición a la hipotermia, por su
mayor ASC
Tienen diferentes proporciones en cuanto al ASC
La piel del niño es de menor espesor que la del adulto

Protege al cuerpo de la infección: cuando la piel
está intacta, pues constituye una barrera contra las
bacterias y los organismos patogénicos
Regula el balance hidroelectrolítico y mantiene la
temperatura corporal: cuando la piel se quema las
pérdidas de líquidos y calor al medio ambiente
están aumentadas
Es un órgano sensitivo: los receptores nerviosos
localizados en la piel permiten la detección de las
sensaciones de presión y dolor.
En las quemaduras superficiales las terminales
están expuestas, lo que causa dolor
en las profundas, se encuentran destruidas y la
sensación de dolor se pierde
Determina la apariencia física y la identidad
Anatomía y fisiología de la piel

Gomez & Cancio. Emerg Med Clin N Am
2007;25:135–146
N Engl J Med 2009;360:893-901.
Respuesta local a la lesión térmica
1

Clasificación de las quemaduras
Converse Benaim
Grado Tipo
Grado I A eritematosa Epidermis
Grado II
superficial
A flictenular Dermis papilar
Grado II
profundo
AB Dermis reticular
Grado III B Toda la dermis
Grado IV Grasa, músculo,
hueso
Converse JM y Robb Smith AH. The healing of surface cutaneous wounds; its analogy with healing of superficial burns. Ann Surg 1994; 120:
873-878.

Tipo A:
• Afecta epidermis o parte de dermis papilar
• Eritematosas:
• vasodilatación. Hay escozor, prurito y dolor.
• Flictenulares
• debido a la salida de plasma a través de la
pared capilar. Hay irritación y compresión de
terminaciones nerviosas: son muy dolorosas
(hiperalgesia)

• Destrucción total del cuerpo papilar, pero
se conserva en forma total o parcial la
zona reticular dérmica y sus faneras.
• Aspecto blanquecino que al cabo de 10
días toma la apariencia de tejido
necrótico formándose una escara
intermedia.
• No hay flictenas
• Hipoalgesia
Tipo AB:

Tipo B:
• Comprenden todas las capas de la
piel:
• dermis y epidermis lo que forma una
escara completa.
• Color castaño negruzco, con aspecto
acartonado, duro al tacto.
• Analgesia

Cuarto grado
• Abarcan todas las capas de la piel, grasa
subcutánea, y estructuras más profundas.
• Aspecto carbonizado.
• Las quemaduras eléctricas
• las que sufren los pacientes que están
inconscientes al momento del accidente.

Profundidad Apariencia Sensación
Tiempo de
curación
Superficial
Seca, roja
Palidece con la presión
Dolorosa 3 a 6 días
Superficial de
espesor parcial
Ampollas
Húmeda, roja
Palidece con la presión
Dolorosa a la
temperature y el aire
7 a 21 días
Profunda de
espesor parcial
Ampollas (fácilmente desprendibles)
Húmeda o seca serosa De color variable
(en parches blanco – amarillo a rojo)
No palidece con la presión
Percepción de la
presión
>21 días,
usualmente
require manejo
quirúrgico
De espesor total
Desde blanco seroso a gris o negro
carbonizado Seca e inelástica
No palidece con la presión
Sólo percepción de la
presión profunda
Rara sin
tratamiento
quirúrgico
Cuarto grado Afecta la fascia y/o el músculo Presión profunda
Nunca sin
tratamiento
quirúrgico
Adaptado de: Phillip L Rice, Jr, Dennis P Orgill. Classification of burns. UpToDate September 2016

Lesión
celular
origina
LIBERACIÓN DE
MEDIADORES DE LA
INFLAMACIÓN
Activación del
complemento Histamina Leucotrieno Radicales libres,
citocinas
2

Respuesta fisiológica
Histamina
•Mastocitos
•Fase temprana
•Paso de proteínas y líquidos
hacia el intersticio
•Aumenta la actividad de la
Xantino-Oxidasa
Serotonina
•Respuesta a la agregación
plaquetaria
•Aumenta la RV Pulmonar y
efecto vasoconstrictor de
otras moléculas
Metabolitos del ácido
araquidónico
• Prostanoides
Vasodilatación
Eritema y dolor
Alt. de la respuesta inmune
Zona de isquemia
Agregación plaquetaria
Redistribución del flujo
vascular
• Leucotrienos
Quimiotaxis
Zona de isquemia
Fase tardía
Lisa Rae, Philip Fidler, Nicole Gibran. The Physiologic Basis of Burn Shock and the Need for Aggressive Fluid Resuscitation. Crit Care Clin - (2016)

Respuesta fisiológica
Oxido Nitrico
•Vasodilatador potente
•GI – aumenta la
permeabilidad de la mucosa
y translocación bacteriana
•Pulmonar: Aumenta la
permeabilidad vascular
Radicales libres de oxígeno
•alteran la actividad celular,
la permeabilidad vascular y
la función de la membrana
•Activa la cascada de
inflamación y el
metabolismo del ácido
araquidónico
Cascada de la coagulación
•Estado pro coagulante –
cascada de la coagulación +
vías fibrinolíticas
•CID – consumo de factores
de la coagulación y pérdida
de proteínas reguladoras
•30% - micro embolismos a
grandes órganos –
contribuye a la falla MO y
mortalidad en pacientes
críticamente enfermos

• EDEMA:
• En quemaduras de > 20% ATSC (Área total de
superficie corporal).
• Fuga de proteínas. Área afectada y distantes.
Hipovolemia –hipoperfusión---vasodilatación.
3 Es máximo en las
primeras 12-24 horas

Edema post quemadura
Inicia -10 minutos
8 – 12 horas
Su resolución no inicia antes de las 24 horas - séptimo día.
Se produce por cambios de permeabilidad debidos a la liberación de
mediadores de respuesta inflamatoria a partir del tejido quemado

Edema post quemadura
Aumento de presión hidrostática intravascular
Pérdida de la función de barrera de las células endoteliales
Migración de proteínas plasmáticas hacia el espacio intersticial
Aumento de la presión osmótica intersticial en el área quemada y
disminución de la presión coloidosmótica del plasma
Marcada disminución de la presión hidrostática Intersticial.
Quemaduras superiores al 25% de la superficie corporal producen edema
generalizado

Hay alteraciones sistémicas en la quemadura:
• TRASTORNOS HEMODINÁMICOS:
Hipovolemia---Descenso del volumen
minuto del corazón.
4
Se
plantea
también
Incapacidad
miocárdica
por
Liberación de
sustancias tóxicas
Liberación de
vasopresina
Edema de fibras
miocárdicas

Disminución en
el volumen
circulante
efectivo
Protección del
SNC y corazón
Compromiso del
flujo renal
Vasoconstricción
del lecho
esplácnico por
aumento del
tomboxano A2
Úlceras GI y
translocación
bacteriana

Efectos sistémicos y cambios fisiopatológicos

Maya, LC. Guía a seguir ante un paciente quemado. En: Sastoque C. Guía práctica para el tratamiento del niño quemado. Bogotá: s. e.; 1991:
38-9

Tratamiento del
paciente
quemado

APH
• 20 minutos de agua a 15 grados , 2 grados y
hielo
• Hielo 2 graos mas rápido y mas frialdad
• 15 grados mejor re- epitelización y mejor
aspecto de la cicatriz
• 5,10,20,30 minutos de agua fría (22 grado)
• Evaluación microscópica D 1 y D9
• Grupo de 20 a 30 minutos mayor
recuperación

Tratamiento del paciente quemado
Tratamiento ambulatorio
• Familia
• Quemaduras de menos de 10% de ASC (no áreas especiales)
• Menos de 2% ASC profundas
• De la siguiente manera:
– Lavar la herida con gasas y agua estéril para remover todo tejido necrótico
– Secar la herida y cubrirla con un antibiótico tópico como sulfadiazina de plata
– Analgésico
– toxoide tetánico
• Lavar herida con jabón desinfectante dos veces al día.
• Crema antibiótica tópica debe ser removida completamente antes de aplicar nueva capa.
• Secar la herida y aplicar la crema antibiótica
• Cuando la herida haya epitelializado, los lavados se deben reducir a una vez al día.
• Crema emoliente para mantener húmedo el epitelio
Debe instruirse a la familia para consultar inmediatamente si hay enrojecimiento de la piel
alrededor de la quemadura o si el área quemada se torna dolorosa o de mal olor; si hay
secrecion

Metas en la sala de
urgencias – 1 hora

Caso clínico
• Esteban
• masculino 2 años
• MC “calenté el agua para bañarlo y la puse al lado de
la escalera, no lo vi, y cuando me di cuenta se colgó
de ella y se le volteó encima”
• Ingresa: estable, sin dificultad respiratoria, afebril, en
aceptable estado general, llorando
• SV: TA: 105/65 mmHg FC: 125 lpm FR: 24 lpm
SatO2: 92%
• Peso: 12 Kg Talla: 88 cms

Caso Clínico
Área de
superficie
corporal
total
Área de
superficie
corporal
quemada
Superficie corporal total
<10 kg (Peso X 4+9) /100
10-20 kg (Peso X 4+7) /(90 +
peso)
>20 kg (Peso X 2 + 40) /100
Superficie corporal
quemada
superficie corporal
total x % quemadura
/100

Caso Clínico - Extensión
ASCT:
(Kg x 4 +
7) / (90 +
Kg)
• 12 x 4+7 / 90+ 12
• = 55/102
• = 0.54
ASCQ:
• ASCT x % quemado/100
• = 0.54x14.5/100
• = 0.075

Áreas especiales ?

Manejo - Evaluación primaria
A: Asegurar la vía aérea – quemaduras
por inhalación
B: Capacidad de ventilación y
oxigenación
C: Color de la piel no quemada, pulsos,
TA
D: associated injury, substance use,
hypoxia, inhalation injury or a pre-
existing condition
E: Pérdida de termorregulación. Agua
fresca por 20- 30 min
ISBI Practice Guidelines for Burn Care. burns 42 (2016) 953 – 1021. Available online at www.sciencedirect.com

Manejo
Evaluación secundaria
Lesiones no relacionadas con la
quemadura que ponen en peligro la
vida – paso de sondas y toma de
laboratorios
Evaluar riesgos/beneficios
Toxoide
tetánico

Paraclínicos
• Recuento sanguíneo completo.
• Se deben obtener electrolitos con nitrógeno ureico
en sangre y niveles de creatinina
• Creatina quinasa, análisis de orina y orina para la
mioglobina para evaluar la rabdomiolisis.
• Carboxihemoglobina y niveles de lactato sérico para
evaluar la intoxicación por monóxido de carbono y
cianuro en pacientes quemados en incendios.
• Los estudios de imagen deben obtenerse según lo
indicado por el mecanismo de lesión y examen físico:

Manejo – Reanimacion inicial
• 1930 – Muerte por anhidra
• 1942 – Edema por quemadura y reemplazo de
líquidos según el peso corporal
• Idealmente iniciar el manejo en las primeras dos
horas – después aumenta la mortalidad
• No usar coloides en la etapa aguda
• Lactato de Ringer: solución más isotónica

Manejo – LEV
Parkland > de 15 años
• 1. 4 cc x Kg x % quemadura
• 2. 3 cc x kg x % quemadura
• 3. 2 cc x Kg x % quemadura
Galvestone < 15 años
Menor reserva fisiológica – mayor
requerimiento de líquidos
• 1. (5000 x m2 SCQ) + (2000 cc x
m2 CST)
• 2. (4000 x m2 SCQ) + (2000 cc x
m2 CST)
• 3. (3000 x m2 SCQ) + (2000 cc x
m2 CST)
ctice Guidelines for Burn Care. burns 42 (2016) 953 – 1021. Available online at www.sciencedirect.com

Manejo
50% del cálculo para el
primer día: pasar en
las primeras 8 horas
50% en la siguientes
16 horas
Para los dos días
siguientes dividir el
total en 24 horas
Gasto
urinario
< 30 kg: 1.2
cc/Kg/hora
> 30 Kg:
0.5 – 1
cc/Kg/hora

Caso Clínico – Resucitación inicial
Primer día:
(5000 x m2 SCQ) +
(2000 cc x m2 CST)
(5000 x 0.075) +
(2000 cc x 0.54) =
1455 cc
1as 8 horas: 91
cc/h Siguientes
16 horas: 45 cc/h
Segundo
día:
(4000 x m2 SCQ) +
(2000 cc x m2 CST)
(4000 x 0.075) +
(2000 cc x 0.54)
= 1380 cc = 58
cc/h
Tercer día
(3000 x m2 SCQ) +
(2000 cc x m2 CST)
(3000 x 0.075) +
(2000 cc x 0.54)
= 1305 cc = 54
cc/h

Necesidad del mayor aporte hídrico
Quemaduras por inhalación
Inicio de reanimación tardío
Quemaduras eléctricas o extensas
Uso crónico de diuréticos

Analgesia
• Los niños quemados requieren alguna forma de sedación y analgesia.
• morfina : produce analgesia, euforia y sedación. Además, tiene amplia
distribución y se elimina rápidamente. La dosis es 0,1-0,2 mg/kg IV
dosis cada 4-6 horas.
• Fentanilo: La dosis usual es 1-2 µg/kg intermitentemente cada 1-2
horas o infusión continua de 1-5 µg/kg/hora; debe vigilarse la
ocurrencia de depresión respiratoria.
• Ketamina: es útil para procedimientos como los cambios de vendajes.
Produce anestesia disociativa, Cuando se administra por vía IV se
alcanza un nivel de inconsciencia en treinta segundos, y la duración de
acción puede ser hasta de diez minutos.

Nutrición
Estado hipercatabólico-hipermetabólico
• Menores de doce años: la fórmula revisada de
galveston es la que se aproxima más a los
requerimientos energéticos en quemaduras de más
del 30%:
Kcal/día: 1800 kcal x ASC + 1300 kcal x ASC quemada
• Mayores de doce años: la ecuación de harris-
benedict, a la que se agrega un factor de ajuste
según la gravedad de la quemadura

• Fórmula de Harris-Benedict (gasto energético
basal):
• Hombres: 66 + (13,7 x peso en kg) + (5 x talla
en cm) - (6,8 x edad en años)
• Mujeres: 655 + (9,6 x peso en kg) + (1,7 x talla
en cm) - (4,7 x edad en años)

Las infecciones en pacientes con
quemaduras

Echos que aumento de la susceptibilidad
Un estado inmunosupresor inducido por quemaduras,
El uso frecuente de los dispositivos invasivos (intubación
traqueal, catéteres intravasculares, catéteres urinarios),
Pérdida de la protección de la piel relacionados con
lesiones por quemadura
Lesiones respiratorias por inhalación de humo.

• El paciente quemadura grave, es decir, quemaduras>
20% de la superficie del cuerpo, por lo general muestra
signos de inflamación sin una infección probada
ATB
• La farmacocinética y la farmacodinámica (PK / PD)
alteradas
• El volumen de distribución a menudo son muy alta,
especialmente en las dos primeras semanas
• aumento de la tasa de filtración glomerular.

Greenhalgh DG, Saffle JR, Holmes JH4th, Gamelli RL, Palmieri TL, Horton JW, et al: Burn Asociación conferencia de consenso
Americana para definir sepsis e infección en quemaduras. J Burn Care Res 2007; 28: pp. 776-790

La prevención de infecciones
Descontaminación digestiva selectiva
• El protocolo de la SDD incluye
– un curso corto de antibióticos sistémicos (cefotaxima)
– el uso antimicrobiano oral no absorbible (polimixina,
tobramicina y la anfotericina B o la nistatina)
– realizando cultivos rectales y faríngea, para controlar la
eficacia de antimicrobianos no absorbible

• Esta práctica ha demostrado reducir la
mortalidad de los pacientes en estado crítico [OR
0,79 (IC del 95%: 0,68 a 0,89)],
• la incidencia de neumonía [0,35 OR(IC del 95%: 0,29 a
0,41)]
• la incidencia de infecciones del torrente
sanguíneo gram-negativos [OR 0,39 (IC del 95%: 0,24 a -
0,63)]
Liberati A., R. D'Amico, Pifferi S., V. Torri, Brazzi L., y Parmelli E .: La profilaxis antibiótica para reducir las infecciones de las
vías respiratorias y la mortalidad en adultos que reciben cuidados intensivos. Base de Datos Cochrane Syst Rev 2009; 7:

La neumonía asociada a la ventilación
• quemaduras ≥20% de superficie corporal, incidencia lesión por inhalación es> 37%.
• Esta condición se asocia con una elevada incidencia de neumonía.
• Otro factor de riesgo está relacionada con la ventilación mecánica, incluso en ausencia de lesión por
inhalación
• la incidencia de neumonía asociada al ventilador asociada en pacientes quemados es tres veces mayor
que en los pacientes en una UCI médico-quirúrgica
• En un estudio de cohorte de 56 pacientes con TBSA ≥ 20%, Incidencia de neumonía de 31,3 episodios
por 1.000 días de ventilación mecánica en el subgrupo de pacientes que sufrieron lesiones por
inhalación.
• El 95% de los episodios de neumonía fueron causadas por microorganismos que fueron colonizados
previamente el tracto digestivo, orofaringe y / o el recto.
• 57% de los pacientes desarrollan neumonía de aparición temprana microorganismos que colonizan
la orofaringe del paciente en la admisión en la UCI: S. aureus , Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae .
• La neumonía que apareció más tarde (mediana de 16 días), fueron causadas por microorganismos
adquiridos en la UCI y siempre fueron precedidos por un episodio de neumonía de inicio temprano

infección del torrente sanguíneo
Shupp et al, estudio retrospectivo 1981 y 2007.
• El subgrupo de los microorganismos no aislado era la más
grande
• Por cocos gram positivos S. Aureus (32%).
• Entre los bacilos gram negativos, p. Aeruginosa (35%) fue
el más frecuentemente aislado
• Infecciones asociadas con catéteres intravasculares son
más comunes y su incidencia se asocia con la
proximidad del sitio de inserción del catéter al área
quemada

Infección de la quemadura
• es una complicación grave en paciente quemado,
– aumentando el grado de profundidad de la quemadura de la herida
– retrasar la curación
– la pérdida de injertos
– sepsis en los casos en que se produce la invasión bacteriana subdérmica
• La gestión actual de quemaduras profundas se basa en
– la escisión temprana del tejido quemado,
– la cobertura con autoinjerto, homoinjertos de piel o sustitutos,
– prevención de la colonización / infección con el tratamiento
antimicrobiano tópico.

Infecciones asociadas
Infección Diagnóstico
Impétigo Pérdida del epitelio de una superficie previamente
epitelializada
No relacionado con trauma local
ISO Sobre herida quirúrgica aún sin epitelializar
Pérdida de cualquier injerto
Celulitis Sobre tejido no lesionado, rodeando la quemadura
Signos de inflamación/infección que progresan más allá
de lo esperado para la quemadura
Invasiva de la
quemadura
En tejido quemado no retirado, que invade el tejido
viable
Gram y cultivo
Adaptado de: Robert L. Sheridan. Sepsis in pediatric burn patients.Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No 3
La Asociación Americana de quemados ha establecido definiciones estandarizadas de
infecciones de heridas por quemaduras

Tomado de: Robert L. Sheridan. Sepsis in pediatric burn patients.Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No 3

Síndrome de shock tóxico
Fiebre >39 °C
Rash
Diarrea y/o vómito
Irritabilidad
Linfopenia
• Toxinas de Staphilococcus
auresus principalmente,
también Streptococcus y
Pseudomonas.
• 2 años – 2 días
postquemadura –
quemaduras < 10%
Michelle C. White, Katharine Thornton, Amber E.R. Young. Early diagnosis and treatment of toxic shock syndrome in paediatric burns. Department of Anaesthesia, South West Regional
Paediatric Burns Unit, Frenchay Hospital. Burns 31 (2005) 193–197

Manejo
• resucitación y estabilización
• inspección y la limpieza de la herida
• antibióticos anti-estafilococos y anti-estreptocócicas
• inmunidad pasivo con plasma fresco congelado (FFP) o
inmunoglobulina intravenosa (IVIG)
Síndrome de shock tóxico

Mantenimiento
• Se espera estabilidad de los cambios
fisiológicos hacia las 36 horas
• Líquidos basales: 1500 x m2 SCT
• Pérdida de líquidos por evaporación
importante en la fase aguda y aún más en el
mantenimiento
(3.5 + % Quemadura) x (SCT x 24)ISBI Practice Guidelines for Burn Care. burns 42 (2016) 953 – 1021. Available online at www.sciencedirect.com

Caso Clínico
Se cuantifica diuresis de Camilo del primer al tercer
día de la quemadura así:
350 cc - 322 cc - 345 cc
GU: 1.2 cc/kg h – 1.11 cc/kg/h – 1.19cc/kg/h
Adecuado gasto urinario: Mantenimiento
(3.5 + % Quemadura) x (SCT x 24) + 1500 x m2 SCT
(3.5 + 14.5%) x (0.54 x 24) + 1500 x 0.54 = 43 cc/h

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