Neoplasias malignas de la vía biliar proximal

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CLÍNICAS
CL NICAS
QUIRÚRGICAS
QUIR RGICAS
DE NORTEAM RICA
NORTEAMÉRICA
Surg Clin N Am 88 (2008) 1409–1428

Neoplasias malignas de la vía biliar proximal
Mohamed Akoad, MD, FACSa,
Roger Jenkins, MD, FACSb,Ã
a
Division of Hepatobiliary and Liver Transplantation, The Lahey Clinic Medical Center,
41 Mall Road, 4 West, Burlington, MA 01803, USA
b
Division of Surgery, The Lahey Clinic Medical Center, Tufts University School of Medicine,
41 Mall Road, 4 West, Burlington, MA 01803, USA

Las estenosis malignas de los conductos biliares proximales plantean problemas
diagnósticos y terapéuticos a todos los especialistas responsables de su tratamiento
que varían desde la propagación metastásica hasta el hilio hepático de tumores no
biliares (p. ej., páncreas, vesícula, estómago, colon y recto, linfoma) o la presencia de
un cáncer biliar primario (colangiocarcinoma). El colangiocarcinoma representa
menos del 10% de los tumores hepáticos malignos primarios y puede originarse en
los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos [1]. Pese a que estos tumores
tienen lugar en cualquier lugar del árbol biliar, el 67% se producen en la bifurcación
de los conductos extrahepáticos (colangiocarcinoma hiliar) [2], donde suele cono-
cerse como tumor de Klatskin [3]. Estos tumores invaden con frecuencia las ramas
principales de la vena porta y de la arteria hepática, lo que complica su resección.
La resección quirúrgica con márgenes negativos es la única esperanza para la
supervivencia duradera. Hace poco, las innovadoras técnicas radicales que com-
binan la resección hepática y la vascular hiliar han permitido que aumente el
número de pacientes cuya resección se asocia a márgenes negativos [4–7]. En estos
momentos, en varios centros de trasplantes se examinan protocolos que combinan
el tratamiento neoadyuvante con el trasplante de hígado. Los pacientes con
tumores hiliares irresecables pueden aspirar a un drenaje biliar paliativo para
prevenir las colangitis y la insuﬁciencia hepática. Sin tratamiento, suele ocurrir una
muerte por insuﬁciencia hepática entre 3 y 6 meses después de la presentación
clínica inicial.

Incidencia
Los cánceres de los conductos biliares extrahepáticos son tumores relativa-
mente raros, con una incidencia del 0,01 al 0,2% en grandes series de autopsia [8].

T Autor para correspondencia.
Dirección electrónica: roger.l.jenkins@lahey.org (R. Jenkins).
r 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.


1410 AKOAD y JENKINS

La incidencia notificada en EE. UU. se acerca a 1-2 casos por 100.000 pacientes [9].
Esta enfermedad se diagnostica más en la quinta y sexta décadas de la vida y
muestra un ligero predominio masculino [10].

Etiología
Aunque la etiología del colangiocarcinoma no esté clara, se ha propuesto que la
inflamación crónica del sistema biliar o la exposición a compuestos tóxicos con-
centrados en la bilis podría dañar el ADN de las células del epitelio biliar y causar
una transformación maligna. En una publicación reciente, el 94% de las muestras
resecadas a pacientes con colangiocarcinoma mostraron una tinción positiva para
el gen p53 supresor de tumores y la totalidad para el antígeno nuclear de las células
en proliferación (PCNA) [11]. Es más, se han detectado mutaciones del pro-
tooncogén K-ras en el 75% de las muestras de pacientes con colangiocarcino-
ma [12].
Algunos trastornos se acompañan de una mayor incidencia de colangiocarci-
noma. La colangitis esclerosante primaria (CEP), una enfermedad auto-
inmunitaria caracterizada por estenosis multifocales de los conductos biliares
intrahepáticos y extrahepáticos, se asocia, como es sabido, a una mayor incidencia
de colangiocarcinoma. A diferencia de la mayoría de los colangiocarcinomas
esporádicos del árbol biliar extrahepático, los pacientes con CEP corren más riesgo
de presentar una enfermedad multifocal irresecable. La incidencia de colangio-
carcinoma entre los pacientes con CEP se desconoce, pero se ha detectado
colangiocarcinoma casual en una cifra que va del 4 al 8,6% de los hígados
explantados a pacientes sometidos a trasplante hepático por CEP [13,14]. Los
quistes del colédoco y la enfermedad de Caroli son enfermedades congénitas que
comportan un mayor riesgo de colangiocarcinoma. El riesgo de degeneración
maligna se eleva hasta el 15–20% si el paciente no recibe tratamiento hasta la edad
adulta. No está clara la causa por la que los pacientes con quistes virales congénitos
corren más riesgo de presentar un colangiocarcinoma, pero se ha atribuido a la
entrada anómala del conducto pancreático en el colédoco, que determina un reflujo
del jugo pancreático hacia el árbol biliar. La información crónica resultante quizá
predisponga a la aparición del colangiocarcinoma. Otro factor favorecedor es la
estasis biliar y la inflamación crónica dentro del quiste [15–17].
El colangiocarcinoma es más prevalente en el sudeste de Asia que en cualquier
otro lugar del mundo. Esta prevalencia obedece a la infección parasitaria por las
duelas hepáticas Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini. Estas penetran en el
huésped a través del duodeno y residen en los conductos biliares. La obstrucción
biliar crónica resultante, que determina la formación de estenosis y una informa-
ción crónica, predispone supuestamente al cáncer [18]. La colangiohepatitis
oriental prevalece en Japón y regiones del sudeste de Asia, se caracteriza por una
bacteriemia portal crónica, origina sepsis y provoca la aparición de cálculos de
pigmento. Se cree que la colangitis crónica y la formación de estenosis son factores
que predisponen al colangiocarcinoma, que se da en el 10% de los pacientes con
colangiohepatitis oriental [19]. Se han descrito asociaciones con otros carcinógenos
químicos o fármacos, como anticonceptivos orales [20], metildopa [21], isoniacida
[22] y asbesto [23].


NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR PROXIMAL 1411

Anatomía patológica
Se han descrito tres subtipos macroscópicos diferentes de colangiocarcinoma:
esclerosante, nodular y papilar [24]. La variedad esclerosante es la más habitual y
ocasiona un engrosamiento anular de los conductos biliares con infiltración
y fibrosis de los tejidos adyacentes. Estos tumores determinan una invasión local y
suelen infiltrar los tejidos neurales periductales, así como las principales estructuras
vasculares del hilio. La variedad nodular se caracteriza por nódulos intraluminales
irregulares. Cuando se dan ambos rasgos, el tumor se describe como nódulo
esclerosante. La variedad papilar, que da cuenta del 10% de los casos, es un tumor
blando y a menudo friable. Estos tumores causan menos fibrosis periductal o
estenosis adyacentes y poseen un pronóstico más favorable que otras variantes.
Más del 95% de los tumores son adenocarcinomas que varían desde bien hasta
mal diferenciados [9,25]. Los colangiocarcinomas son adenocarcinomas secretores
de mucina y es frecuente encontrar mucina intracelular. La tinción inmunohisto-
química del antígeno de la membrana epitelial y del antígeno polipeptídico tisular
ayuda a confirmar el diagnóstico del colangiocarcinoma. Una característica
importante de este tumor es su propagación submucosa. Esta diseminación sube-
pitelial más allá del tumor evidente subraya la importancia de resecciones más
amplias y de confirmar los márgenes negativos mediante cortes por congelación
durante la cirugía de resección. Los demás tipos histológicos, como el epidermoide,
el leiomiosarcoma, el rabdomiosarcoma y el cistoadenocarcinoma, son raros.
Aunque el colangiocarcinoma hiliar suele crecer lentamente, se ha descrito una
rápida progresión en algunos pacientes. La propagación mediante invasión directa
de los tejidos hiliares periductales, con invasión de las ramas venosas portales y de
las ramas arteriales hepáticas, constituye un rasgo común del colangiocarcinoma
hiliar. Es también frecuente la invasión directa del tejido hepático adyacente. Del
30 al 50% de los casos presentan adenopatías regionales, mientras que las metás-
tasis hematógenas a los pulmones, riñones, huesos o cerebro son poco habitua-
les [24].

Presentación clínica
La presentación clínica del colangiocarcinoma hiliar varía según el lugar de
origen, pero suele caracterizarse por una ictericia indolora. El prurito intenso y
generalizado aparece meses antes del comienzo de la ictericia si el origen del tumor
se sitúa en los conductos hepáticos principales izquierdo o derecho. Desde hace
tiempo se sabe que la obstrucción unilateral de los conductos biliares determina
una atrofia del lóbulo correspondiente, con hipertrofia compensadora del contra-
lateral (fig. 1) [26]. La capacidad del lóbulo contralateral del hígado para hiper-
trofiarse en presencia de una obstrucción biliar completa suele retrasar la aparición
de los síntomas. La anorexia y la fatiga constituyen síntomas inespecíficos en la
mayoría de los pacientes; el dolor constante es un signo ominoso que con fre-
cuencia, aunque no siempre, preludia una propagación metastásica a los tejidos
adyacentes. La fiebre ocurre rara vez en ausencia de instrumentación de un árbol
biliar intacto, a pesar de la incidencia de la bacterobilia (30%) [27]. La mayoría de
los pacientes presentan pocos síntomas y acuden cuando notan la ictericia o cuando
se descubren anomalías en la función hepática. Aparte de la ictericia y de las



Figura 1. (A) TC de un paciente con colangiocarcinoma hiliar y obstrucción duradera del conducto
hepático derecho que provoca la atrofia del lóbulo derecho y la hipertrofia compensadora del
lóbulo izquierdo. (B) Datos de la exploración en la que se aprecia un lóbulo derecho atrófico bien
delimitado.

lesiones cutáneas de rascado de los pacientes con prurito, la exploración física suele
resultar normal.
La bilirrubina sérica total de la mayoría de los pacientes con colangiocarcinoma
hiliar se eleva en el momento inicial, casi siempre por encima de 10 mg/dl. Habi-
tualmente, la alanina aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa aumentan
levemente. La fosfatasa alcalínica sérica y la gammaglutamiltransferasa del 90% de
los pacientes que presentan un colangiocarcinoma se incrementa, incluso en
ausencia de hiperbilirrubinemia [28]. A diferencia del hepatocarcinoma, la alfa-
fetoproteína rara vez está elevada en el colangiocarcinoma. Las cifras del antígeno
carcinoembrionario (CEA) aumentan en el 40 al 60% de los pacientes, y las del
antígeno carbohidrato 19-9, en el 80% de los casos [29].

Evaluación radiológica
Una vez diagnosticada la ictericia obstructiva del paciente por los datos clínicos y
de laboratorio, las primeras técnicas de imagen son la ecografía y la tomografía
computarizada (TC) abdominales. La ecografía ayuda a diferenciar la obstrucción
hiliar de otras causas de ictericia obstructiva, como el carcinoma de la cabeza del
páncreas, los tumores ampulares, el carcinoma de la vesícula y la coledocolitiasis.
La ecografía suele mostrar un árbol biliar intrahepático dilatado y un colapso del
colédoco y de la vesícula. Esta puede distenderse si la lesión se extiende distalmente
hasta obstruir el orificio del conducto cístico. En centros especializados, la ecografía
identifica con bastante exactitud la presencia de una masa y puede delimitar la
extensión del tumor. Asimismo, mide la permeabilidad de la arteria hepática y de
la vena porta a través del estudio Doppler [30].
El examen corporal mediante TC o resonancia magnética (RM) es imprescin-
dible para continuar el estudio del paciente y, en principio, debe efectuarse
antes que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o la



Figura 2. CPRM de un paciente con una estenosis hiliar maligna (flecha).

colangiografía transhepática percutánea (CTP). La modalidad aplicada depende
de la calidad de imagen disponible en un centro concreto. En muchas instituciones,
la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) (fig. 2) se ha con-
vertido en una herramienta valiosísima para el estudio preoperatorio de los
pacientes con colangiocarcinoma hiliar y ha reemplazado prácticamente a la
colangiografía endoscópica y percutánea [31,32]. La CPRM contribuye a estadifi-
car el colangiocarcinoma y a establecer las posibilidades de su resección al aportar
datos sobre el tamaño del tumor, la extensión de la lesión de los conductos biliares,
la invasión vascular, la extensión extrahepática, la presencia de metástasis gan-
glionares o a distancia, y la atrofia lobular. La exactitud de la CPRM en la eva-
luación del estado tumoral, la infiltración periductal y las metástasis ganglionares
alcanza el 90, 87 y 66%, respectivamente [33]. Actualmente, la TC trifásica con un
escáner de alta velocidad es, para los autores, la técnica de elección para la
visualización hepática (fig. 3). Si se cronometra correctamente, este estudio pro-
porciona una visualización exacta de la anatomía vascular hiliar y de los cambios de
la anatomía hepática subsegmentaria. Estas imágenes se pueden realzar hasta
obtener un mapa tridimensional de los planos quirúrgicos proyectados, pues pro-
porciona una información exacta de la relación entre el tumor y las estructuras
vasculares adyacentes (fig. 4) [34].
A pesar de la aparición de nuevas técnicas de imagen para evaluar las estenosis
biliares proximales, en muchos centros la colangiografía sigue representando una
modalidad diagnóstica importante después del estudio completo de imagen. La
colangiografía muestra la lesión y extensión del tumor y delimita la anatomía biliar
segmentaria, lo que ayuda a planificar la resección hepática. La colangiografía
permite la identificación y el drenaje de los conductos obstruidos. Para el estudio
preoperatorio del tumor y para el drenaje biliar se han utilizado con éxito tanto la
CPRE (fig. 5) como la CTP (fig. 6). En los casos en los que la operación es posible,



Figura 3. TC trifásica de un paciente con colangiocarcinoma hiliar que muestra la dilatación del
árbol biliar intrahepático. (A) Fase arterial. (B) Fase venosa portal.

A P8

AHD
AHP
P8
3cm

P5

5cm

P6 AGD

B
B6+7

R
T

B8c

B8a

Figura 4. (A) Imagen tridimensional de un estrechamiento de la vena porta. Se precisa la resección
de un segmento de 3 cm (línea gruesa larga). La arteria hepática derecha también está afectada por
el tumor. Las líneas de transección de la arteria hepática propiamente dicha y de la arteria hepática
derecha se planifican (flechas pequeñas). (B) Imagen tridimensional en proyección craneal. La
línea con la flecha indica la línea prevista de resección, justo a la izquierda del punto R. AHD,
arteria hepática derecha; AHP, arteria hepática propiamente dicha; AGD, arteria gastroduodenal.
(Tomado de Endo I, Shimada H, Sugita M, etal. Role of three-dimensional imaging in operative
planning for hilar cholangiocarcinoma. Surgery 2007;142(5):672; con autorización.)



Figura 5. CPRE de un paciente con colangiocarcinoma hiliar que muestra una dilatación de los
conductos biliares intrahepáticos. La ﬂecha apunta a la estenosis.

Figura 6. (A) CTP de un paciente con colangiocarcinoma hiliar e ictericia que no respondieron a la
colocación de una prótesis en el conducto hepático izquierdo mediante CPRE. (B) Se pasa la guía
hasta el conducto biliar común a través de la estenosis.

los autores preﬁeren la CPRE con drenaje del lóbulo no afectado. La CPRE resulta
difícil entre los pacientes con colangiocarcinoma hiliar y conlleva el riesgo de que
posteriormente aparezca colangitis y pancreatitis; sin embargo, en los centros
especializados que atienden a un elevado número de pacientes, la CPRE alcanza
tasas elevadas de éxito con una morbilidad baja [35,36]. Pese a la naturaleza
extraordinariamente obstructiva de los tumores hiliares proximales, un endosco-
pista experimentado en general puede exponer la anatomía biliar proximal y



establecer un drenaje biliar del lóbulo o de los lóbulos obstruidos. Para delimitar
adecuadamente la extensión del tumor y establecer el drenaje adecuado de los
segmentos obstruidos se precisa una estrecha comunicación entre el endoscopista y
el cirujano. Si el drenaje endoscópico no surte efecto o si persiste la ictericia a pesar
del drenaje adecuado, los autores deben realizar una CTP unilateral o bilateral
para drenar los segmentos obstruidos.
Actualmente, la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluoro-
desoxiglucosa se utiliza cada vez más para facilitar el diagnóstico del colangio-
carcinoma hiliar [37]. En la actualidad, la PET no se aplica de forma rutinaria para
establecer el diagnóstico de colangiocarcinoma hiliar, pero se ha utilizado cuando
el paciente sufre CEP y puede resultar muy difícil reconocer una estenosis maligna
en el seno de estenosis biliares intrahepáticas diseminadas y crónicas [38]. Asi-
mismo, se ha utilizado para confirmar la recidiva del cáncer después de su resección.
En un estudio reciente sobre la utilidad de la PET para los pacientes con cáncer
biliar, esta técnica reconoció la enfermedad metastásica oculta y cambió el trata-
miento en el 24% de los pacientes [39].
Si el paciente reúne las condiciones para la cirugía, no es imprescindible esta-
blecer el diagnóstico histológico preoperatorio a través de un examen de citología
biliar, citología por cepillado o aspiración con aguja fina con guía ecoendoscópica.
La sensibilidad de la citología biliar sólo llega al 24%, y la de la citología por
cepillado, al 59% [40]. Un informe citológico negativo en presencia de una este-
nosis hiliar jamás debe disuadir al clínico de tratar la estenosis como maligna en el
contexto clínico adecuado. Los cepillados biliares endoscópicos para estudio
citológico sólo revisten importancia si el paciente no se puede operar.

Drenaje biliar preoperatorio
La utilidad del drenaje biliar preoperatorio por una ictericia obstructiva maligna
sigue suscitando polémica. No se ha hallado ningún efecto beneficioso del drenaje
biliar preoperatorio sobre la ictericia obstructiva maligna de cualquier causa en
diversos estudios randomizados prospectivos [41–43]. Es más, en un metaanálisis
reciente se encontró que el drenaje biliar preoperatorio no reducía la morbilidad ni
la mortalidad operatorias de los pacientes con ictericia obstructiva maligna [44]; sin
embargo, la mayoría de esos estudios carecían de uniformidad y en ellos se incluyó
principalmente a pacientes con obstrucción de los conductos biliares distales
por un cáncer pancreático, tumores ampulares o colangiocarcinoma distal. Los
pacientes con una neoplasia maligna de los conductos biliares proximales sólo
representaban el 12,1% de los participantes en estos estudios. Hasta la fecha, no
hay ningún estudio prospectivo randomizado sobre la eficacia del drenaje biliar
preoperatorio para los pacientes con tumores de los conductos biliares proximales;
sin embargo, algunos informes retrospectivos avalan su uso [45–47]. Los tumores
de los conductos biliares proximales constituyen un grupo diferente porque,
contrariamente a la obstrucción maligna de los conductos biliares distales,
la resección hepática representa un componente fundamental de la operación. La
resección hepática ampliada de pacientes con ictericia obstructiva concreta y
colangitis conlleva un riesgo de hemorragia, sepsis e insuficiencia hepática post-
operatoria grave [48,49]. El drenaje preoperatorio de segmentos hepáticos obs-
truidos pero recuperables hace que desaparezcan la induración y la colestasis del



parénquima hepático afectado y que la bilis se excrete con más rapidez en el
período postoperatorio. Los resultados de las series japonesas muestran que el
drenaje biliar preoperatorio aumenta la posibilidad de resección y la tolerancia a
una hepatectomía mayor [7,50].
Los autores aplican de forma rutinaria un drenaje biliar percutáneo o endos-
cópico preoperatorio de los lóbulos o de los segmentos obstruidos si se trata,
supuestamente, de segmentos importantes y recuperables del parénquima hepá-
tico. Para disminuir el riesgo de la insuficiencia hepática postoperatoria, la cirugía
suele demorarse hasta que los valores totales de bilirrubina han descendido por
debajo de 2,5 a 3 mg/dl.

Selección de pacientes y evaluación de la resecabilidad
La estadificación preoperatoria y la evaluación de la resecabilidad se basan en
estudios de imagen, cuyo objeto es reconocer a los posibles pacientes candidatos a
la cirugía y planificar el grado de resección. La clasificación de Bismuth-Corlette,
muy difundida en la actualidad, facilita una estratificación comparativa de la pro-
pagación del tumor a lo largo de los conductos biliares, pero no aborda la invasión
de la vena porta o de la arteria hepática. Esta clasificación ayuda a la planificación
operatoria, pero no predice la resecabilidad ni la supervivencia [51]. Quizá muchos
pacientes con una propagación de tipo 1 y 2 evolucionen mejor con resecciones más
amplias que incluyan la hepatectomía [4–7,45,46]. El nuevo sistema de estadifica-
ción preoperatoria de Burke et al. [52] clasifica a los pacientes según el grado de
afectación biliar, atrofia lobular hepática y afectación ipsilateral o bilateral de la
vena portal (tabla 1). Este sistema de estadificación se correlaciona mejor con la
resecabilidad que el de Bismuth. El hallazgo de metástasis hepáticas periféricas
bilobulares o de enfermedad extrahepática impide la resección, al igual que una
afectación bilateral de los conductos que llegue hasta las raíces biliares secundarias.
La afectación unilateral de la vena porta o de la arteria hepática se trata mediante

Tabla 1
Criterios de estadificación T propuestos para el colangiocarcinoma hiliar

Estadio Criterio

T1 Tumor confinado a la confluencia y/o al conducto hepático derecho o izquierdo
sin afectación de la vena porta ni atrofia hepática
con atrofia ipsilateral del hígado. No se aprecia afectación de la vena porta
con afectación ipsilateral de las ramas venosas portales con/sin atrofia lobular
ipsilateral asociada del hígado. No se aprecia lesión de la vena porta principal
(oclusión, invasión o constricción)
T4 Cualquiera de los siguientes: 1) el tumor invade los conductos hepáticos derecho
e izquierdo hasta las raíces secundarias en ambos lados, o 2) constricción de la
vena porta principal

Tomado de EC, Jarnagin WR, et al. Hilar cholangiocarcinoma: patterns of spread, the
importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical staging
system. Ann Surg 1998;228(3):385–94; con autorización.



lobectomía hepática ipsilateral y no representa una contraindicación para la
resección. Los tumores más avanzados con invasión vascular bilateral exigen una
evaluación y una planificación preoperatorias minuciosas, porque pueden requerir
técnicas vasculares más avanzadas con reconstrucción de la vena porta y de la
arteria hepática y representan contraindicaciones relativas.
El estado clínico general y la capacidad del paciente para soportar la operación,
que suele consistir en una hepatectomía mayor, obligan a una evaluación cuida-
dosa. El estudio preoperatorio comprenderá una evaluación del riesgo cardíaco,
del estado pulmonar y de las funciones hepática y renal. El estado nutricional suele
examinarse y, cuando está indicado, se aplican medidas de soporte nutricional. La
coagulopatía se corrige administrando vitamina K. La colangitis requiere control
inmediato con los antibióticos pertinentes.

Tratamiento
La resección de las neoplasias malignas hiliares sigue siendo una de las opera-
ciones más difíciles y depende mucho de la experiencia y de la práctica del cirujano.
No obstante, la resección quirúrgica es el único tratamiento capaz de curar o
prolongar significativamente la vida. La naturaleza de la cirugía está determinada
por la extensión proximal y distal del tumor, definida en las imágenes preopera-
torios, y por las características anatómicas del aflujo vascular adyacente. El objetivo
quirúrgico es extirpar todo el tejido ganglionar regional y el colédoco (y la vesícula)
en bloque con la porción correspondiente del hígado hasta obtener márgenes
microscópicos negativos.
Los autores efectúan una laparoscopia diagnóstica al principio para excluir una
laparotomía mayor de los pacientes con metástasis no detectadas anteriormente.
Utilizamos una incisión subcostal derecha con extensión superior por la línea media
hasta la apófisis xifoides; de esta manera se obtiene la exposición necesaria para la
resección. Luego, se inspecciona la cavidad peritoneal en busca de metástasis
regionales o remotas y se explora el hígado en busca de metástasis no detectadas en
los estudios preoperatorios de imagen. Mediante la maniobra de Kocher, se expone
el duodeno para iniciar la resección del tejido linfático lateral y posterior al con-
ducto biliar común. Nosotros empezamos disecando el tejido linfático y neural en el
plano de la arteria celíaca y continuamos esqueletizando la arteria hepática común
y sus ramas. Cortamos transversalmente el colédoco por el borde superior del
páncreas y movilizamos en bloque todo el tejido linfático y neural lateral y posterior
al colédoco, esqueletizando así la arteria hepática propiamente dicha y la vena
portal (fig. 7). La disección prosigue cranealmente y se incluye la vesícula en la
pieza. A medida que se continúa con una movilización más proximal del colédoco,
se evalúa la afectación de las ramas de la arteria hepática y de la vena porta para
establecer la necesidad de resección vascular y de reconstrucción. Al final, se
dividen los conductos biliares por las raíces biliares secundarias de los segmentos
hepáticos que se desea retener. Esta maniobra obliga, en general, a dividir el
conducto por encima de la unión entre las ramas anterior y posterior derecha en los
tumores dominantes del lado derecho o en las ramas segmentarias en los tumores
dominantes del lado izquierdo. A continuación, se dividen los vasos de entrada y de
salida del lóbulo hepático que se desea extirpar con la pieza y se efectúa una
transección parenquimatosa realizando una fractura con el dedo y con el



A Tumor
B

CHI

AMH
VCI VPI
Vena porta
AHD
Conducto
biliar común AHI
Arteria
hepática común
VPD
Páncreas

VP

Figura 7. (A, B) Esqueletización de la vena porta y de la arteria hepática. AHD, arteria hepática
derecha; AHI, arteria hepática izquierda; AMH, arteria del segmento IV; CHI, conducto
hepático izquierdo; VCI, vena cava inferior; VP, vena porta; VPD, vena porta derecha; VPI, vena
porta izquierda.

instrumento. El lóbulo hepático resecado se extirpa en continuidad con la pieza
quirúrgica.
A veces, se precisan hepatectomías derecha o izquierda ampliadas para obtener
márgenes negativos [4–7,45,46,52–54]. Las ramas biliares del lóbulo caudado
pueden constituir un depósito insospechado de tumor residual después de la
resección de los conductos biliares por cáncer; por eso, la mayoría de los expertos
recomiendan una resección en bloque del lóbulo caudado en los tumores de los
conductos biliares [45,55,56].
Dada la proximidad del tumor con las estructuras vasculares principales del hilio
hepático, es frecuente la invasión vascular. La afectación unilateral se aborda
mediante lobectomía hepática ipsilateral. Las técnicas más sofisticadas con
reconstrucción de la vena porta y de la arteria hepática están indicadas para
resecar tumores avanzados con afectación vascular bilateral. Los autores tratan
estos tumores avanzados complejos extirpando completamente el tumor y resta-
bleciendo el aflujo vascular (vena porta y arteria hepática) del lóbulo hepático
remanente. A veces, esta tarea obliga a resecar la vena porta en la bifurcación y a
anastomosar la vena porta principal con la vena porta derecha o izquierda. De
manera similar, en ocasiones se requiere la reconstrucción arterial con técnicas
microvasculares (figs. 8 y 9). Muchas de estas técnicas más avanzadas derivan
directamente de nuestra experiencia creciente con el trasplante de hígado de
donantes vivos. En muchas publicaciones se ha comprobado que esta operación
radical aumenta el número de pacientes, cuyo tumor puede extirparse com-
pletamente con márgenes negativos con una morbilidad y una mortalidad acep-
tables [50,57–59].
Con la reconstrucción del árbol biliar mediante un asa de yeyuno en Y de Roux
se termina la intervención. Con frecuencia, cuando se efectúa una resección alta
hasta las raíces biliares secundarias, varios conductos biliares precisan un drenaje
correcto una vez extirpada la pieza. Este drenaje se puede simplificar convirtiendo
dos o tres conductos vecinos en uno solo mediante división del tabique entre ellos y



A B

Vena porta Arteria hepática
izquierda
Conducto Vena porta
biliar común
Colédoco
Vena porta

Arteria hepática común

Figura 8. (A) Colangiocarcinoma hiliar de la bifurcación de la vena porta que obliga a extirpar la
vena. (B) Se restablece el flujo sanguíneo del lóbulo remanente anastomosando la vena porta
principal a la vena porta derecha.

Arteria hepática derecha
A B

Vena porta
Arteria Arteria hepática
hepática izquierda
común
Vena porta

Colédoco
Vena porta

Arteria hepática común

Figura 9. (A) Afectación bilateral de la arteria hepática y de la vena porta que exige una resección
de la bifurcación de la vena porta; las arterias hepáticas derecha e izquierda están afectadas por el
tumor. (B) El flujo al lóbulo remanente se establece suturando con técnicas microvasculares la vena
porta principal a la vena porta derecha y la arteria hepática propiamente dicha a la arteria hepática
derecha.

sutura entre sí de las paredes adyacentes. La anastomosis se lleva a cabo con suturas
por polidioxanona de 5-0 extendiendo primero la capa posterior y luego la anterior,
con la que se cubre una sonda de alimentación pediátrica pasada a través del cabo
proximal del asa de Roux a modo de prótesis biliar. Las prótesis biliares facilitan el
acceso para la confirmación radiológica postoperatoria de la anatomía biliar y se
retiran de 3 a 4 semanas después del alta. De forma rutinaria se aplica un drenaje de
aspiración cerrado.

Tratamiento adyuvante
En la actualidad, no hay datos que respalden el uso rutinario del tratamiento
adyuvante o neoadyuvante por los pacientes con colangiocarcinoma hiliar. La
radioterapia con haz externo y dosis de hasta 60Gy se ha utilizado con protección
duodenal como complemento de la resección quirúrgica de los pacientes con
márgenes quirúrgicos positivos. En un estudio prospectivo, Pitt et al. [60] hallaron



que la radioterapia adyuvante carecía de efectos sobre la supervivencia total. Las
técnicas de radiación endoluminal percutánea y endoscópica, como la radioin-
munoterapia con anticuerpos 131I-anti-CEA, se han empleado también combi-
nadas con la quimioterapia sistémica entre pacientes con colangiocarcinoma, pero
el beneficio es pequeño. No obstante, en algunos estudios retrospectivos se han
observado ciertas ventajas de la radioterapia adyuvante para la supervivencia
[61,62]. Estos eran estudios no randomizados en los que se incluyó a un grupo
heterogéneo de pacientes. Es más, en muchos análisis multivariantes sobre el
tratamiento neoadyuvante, entre otros factores, se ha señalado que el único factor
que prolonga la supervivencia es la resección con márgenes histológicos negativos
[4–6,45]. De forma similar, la quimioterapia con un solo preparado o con una
combinación de preparados no ha resultado eficaz. Los fármacos como el 5-fluo-
rouracilo (5-FU), la metanosulfona, el cisplatino, la mitomicina C, el paclitaxel y la
gemcitabina han resultado muy poco eficaces; las tasas de respuesta varían entre el
0 y el 9% y la supervivencia media entre 2 y 12 meses [63]. En un ensayo prospectivo
randomizado donde se comparó 5-FU por vía oral con 5-FU por vía oral más
estreptozotocina y 5-FU por vía oral más metil-CCNU entre pacientes con colan-
giocarcinoma irresecable, se obtuvo una tasa de respuesta de tan sólo el 9% [64]. En
la actualidad, no hay datos que respalden el uso rutinario de la quimiorradioterapia
adyuvante, excepto en ensayos controlados. A pesar de la falta de pruebas, la
quimiorradioterapia adyuvante es utilizada en muchos centros de todo el mundo.
Los autores reservan su uso para los pacientes con adenopatías tumorales y már-
genes microscópicamente positivos en los conductos biliares.

Resultados
Se puede obtener una supervivencia prolongada con una morbilidad y una
mortalidad aceptables. La morbilidad perioperatoria varía entre el 1,3 y el 11%, y la
morbilidad, entre el 35 y el 50% [4–7,45,46,65–67]. Un determinante esencial de las
recidivas y de la supervivencia del paciente es la presencia o ausencia de márgenes
histológicos positivos en la pieza resecada [4–6,46,68,69]. La experiencia preliminar
con la resección hiliar local comportó una elevada incidencia de márgenes positivos
y una escasa supervivencia a largo plazo [2]. A medida que se ha acumulado
experiencia en el tratamiento del colangiocarcinoma hiliar, el número de pacientes
sometidos a resección hepática ha aumentado de manera incesante. Sin embargo,
la adición de reconstrucciones vasculares sofisticadas al arsenal quirúrgico ha
hecho que un número cada vez mayor de pacientes se sometan a resección R0. Esta
cirugía radical eleva el número de resecciones curativas y mejora la supervivencia
del paciente. Se han descrito tasas de supervivencia a los 5 años tan elevadas como
del 59% [70]; pero las cifras de supervivencia a los 5 años en las publicaciones más
recientes varían desde el 20 hasta el 45% [4–7,45,46,65–67,71,72].
La combinación de la resección hepática con la de la vena porta en los tumores
localmente avanzados incrementa la tasa de resecabilidad con una morbilidad y
una mortalidad aceptables. Estas resecciones vasculares complejas ofrecen difi-
cultades técnicas y pueden incrementar el riesgo de la intervención. Algunos
expertos han señalado una supervivencia menor a los 5 años entre los pacientes, a
los que se les reseca la vena porta [50], mientras que otros indican que la evolución
es la misma que la de aquellos a quienes no se les reseca la vena porta [57,73].



La experiencia de la Lahey Clinic
El programa de los autores se inició en 1985 en el antiguo New England Dea-
coness Hospital y se trasladó a la Lahey Clinic en 1999. Desde 1985 hasta 2007, se
operó mediante resección con fines curativos a 124 pacientes con colangiocarci-
noma hiliar. A medida que ha cambiado la experiencia, hemos adoptado un tra-
tamiento quirúrgico cada vez más radical, con la adición de la hepatectomía y la
reconstrucción vascular compleja hasta obtener márgenes quirúrgicos negativos. Si
se compara nuestra experiencia anterior de 1985 a 1999 (período 1) [74] con la de
1999 a 2007 (período 2) (Mohamed Akoad, MD, FACS, datos no publicados,
2008), el 75,9% de los pacientes del período 2 fueron sometidos a resección local y
hepática frente al 48,6% del período 1. Se realizó una resección vascular combinada
a 17 pacientes (3 en el período 1 y 14 en el período 2). La resección de la vena porta
sólo se realizó en 13 casos, la de la arteria hepática, sólo en 2, y la de ambas, en 2. Se
obtuvieron márgenes negativos en el 86,8% de los casos en el período 2 frente al
50% del período 1 (Po0,05). La tasa de mortalidad perioperatoria alcanzó el 6%
en el período 1 y el 5% en el período 2. Las tasas de la supervivencia al cabo de 1, 3 y
5 años se correspondieron con el 83,1, el 56,1 y el 13,6%, respectivamente, en el
período 1, frente al 89,1, al 56 y al 32,5%, respectivamente, en el período 2
(P ¼ 0,007). Las tasas totales de supervivencia al cabo de 1, 3 y 5 años entre los
pacientes con resección R0 alcanzaron el 92,9, el 67,5 y el 38,3%, respectivamente,
frente al 72, al 3,5 y al 0%, respectivamente, para las resecciones R1. Desde luego,
la mejora de la supervivencia es consecuencia de la aplicación de resecciones más
amplias y de la adición de la hepatectomía parcial, así como de las resecciones
vasculares.

Paliación
La resección quirúrgica extensa sólo debe efectuarse para extirpar todo el tumor
dejando márgenes histológicos negativos. Si el paciente no se puede operar debido
a una afectación biliar extensa y bilateral, una invasión vascular bilateral no sus-
ceptible de reconstrucción o de una propagación regional extensa, las opciones de
tratamiento comprenden el drenaje biliar adecuado y la evitación de com-
plicaciones infecciosas.
El alivio de la ictericia se logra por vía quirúrgica o no quirúrgica. Hasta la fecha,
los estudios randomizados de comparación entre la paliación quirúrgica y el dre-
naje biliar no operatorio no han arrojado diferencias en el período de supervi-
vencia, en las tasas de complicación o en el alivio de la ictericia; por eso, la
derivación quirúrgica sólo se planteará cuando no se pueda resecar el tumor. Como
la mayoría de estos pacientes tiene un drenaje biliar preoperatorio, la derivación
quirúrgica rara vez está indicada [75–77]. Si se plantea la derivación quirúrgica, es
preferible la hepatoyeyunostomía hasta conductos biliares muy alejados en la
extensión superior del tumor para evitar la obstrucción por un posible crecimiento
tumoral rápido. Sólo se necesita derivar un lóbulo hepático para mantener un
funcionamiento adecuado del hígado. Tradicionalmente, la opción más habitual de
drenaje es la anastomosis con el conducto biliar y el segmento III por la base del
ligamento redondo. Normalmente, la derivación de un lóbulo atrófico o de un
lóbulo muy infiltrado por el tumor resulta ineficaz.



Figura 10. Prótesis de pared metálica colocadas por vía percutánea a un paciente con un colan-
giocarcinoma hiliar no resecable.

El drenaje biliar no operatorio se puede obtener por vía endoscópica o percu-
tánea. Si el paciente presenta un tumor avanzado, la vía endoscópica conlleva un
elevado número de fracasos. El drenaje biliar percutáneo y la colocación posterior
de endoprótesis biliares puede aplicarse a la mayoría de los pacientes con colan-
giocarcinoma hiliar. Las prótesis de pared metálica pero expansibles suponen una
opción más duradera (fig. 10) [78,79]. Al margen de que se emplee una vía
endoscópica percutánea, la presencia de un lóbulo atrófico supone un factor
importante que debe considerarse antes del drenaje. El drenaje de un lóbulo
atrófico no alivia la ictericia, por lo que hay que evitarlo. A veces, se precisan varias
prótesis para drenar adecuadamente los segmentos obstruidos y ofrecer paliación.
La ictericia recidivante después de la colocación de prótesis en la pared se da en el
18 al 28% de los pacientes debido a la infiltración del tumor a través de la malla de la
prótesis o más allá de los márgenes proximales o distales de la misma [79,80]. El
drenaje biliar se puede restablecer añadiendo una prótesis más larga dentro de la ya
existente. Si la ictericia no remite después de drenar correctamente todos los seg-
mentos, lo más probable es que se deba a una disfunción hepática por la obstrucción
prolongada o la invasión vascular tumoral y que no se corrija con los procedi-
mientos de drenaje.

Trasplante hepático
La lógica establece que la hepatectomía total y el trasplante de hígado consti-
tuyen la mejor opción de tratamiento porque resulta más fácil obtener márgenes
adecuados; sin embargo, en la experiencia inicial con el trasplante hepático por
colangiocarcinoma hiliar se ha obtenido una elevada mortalidad temprana, un alto
número de recidivas y una escasa supervivencia. El Cincinnati Transplant Tumor
Registry informó de una tasa de supervivencia a los 5 años del 28% con una tasa de
recidiva tumoral del 51% [81]. La mayoría de los pacientes sometidos a trasplante
hepático por colangiocarcinoma fallece en 1 o 2 años por una recidiva rápida y



invasiva de la enfermedad [82,83]. Las resecciones regionales más radicales, que
incluyen una resección del colédoco y la pancreatoduodenectomía para erradicar
todo el árbol biliar y obtener un margen amplio, seguidas de la sustitución hepática
y la exenteración de la parte superior del abdomen y de un trasplante agrupado
posterior (hígado, páncreas, duodeno y cantidades variables de yeyuno) no han
aportado ningún beneficio adicional y son muy pocos los que sobreviven largo
tiempo [84,85]. Estos resultados han hecho que muchos centros abandonen el
trasplante hepático por colangiocarcinoma para evitar la pérdida de los escasos
órganos donantes; el colangiocarcinoma se ha convertido en un criterio de exclu-
sión para el trasplante hepático.
Recientemente se observó una importante mejoría de los resultados mediante
un protocolo que combinaba radioterapia, quimiosensibilización y trasplante de
hígado: las tasas de supervivencia al cabo de 1, 3 y 5 años alcanzaron el 92, el 82 y el
82%, respectivamente [86–88]. Estos resultados mejoraron significativamente los
de la resección aislada; sin embargo, la comparación entre los datos de estos dos
grupos fue complicada porque los criterios de selección médica aplicados al grupo
de trasplante fueron más rigurosos y los pacientes eran significativamente más
jóvenes y mostraban una mayor incidencia de CEP que en el grupo de resección.
Sin embargo, este enfoque proporciona la estrategia y el tratamiento más alenta-
dores y estimulantes conocidos hasta ahora frente al colangiocarcinoma hiliar, por
lo que conviene seguirle la pista.

Resumen
El colangiocarcinoma hiliar es una neoplasia maligna rara que se produce en la
bifurcación de los conductos biliares. La extirpación quirúrgica completa con
márgenes histológicos negativos sigue siendo la única esperanza de cura o de
supervivencia prolongada. Dada su ubicación y proximidad con el aflujo vascular
del hígado, la resección quirúrgica plantea dificultades técnicas y puede exigir
reconstrucciones vasculares avanzadas hasta conseguir su extirpación completa.
A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, la tasa de supervivencia a los
5 años en la mayoría de los informes recientes oscila entre el 20 y el 45%. La
importancia del tratamiento neoadyuvante y del trasplante de hígado para com-
batir el colangiocarcinoma hiliar aún no se ha definido, a tenor de los últimos
resultados prometedores. A los pacientes con tumores avanzados e irresecables y a
los que no puedan aspirar a la resección quirúrgica por sufrir otras enfermedades se
les puede ofrecer un drenaje biliar paliativo.

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