Lo sviluppo e le applicazioni chliniche di Relimesh, una stupenda rete dualmesh che ho utilizzato nella riparazione laparoscopica di ernie addominali in centinaia di pazienti. The development of Relimesh, an awesome mesh that I used for laparoscopic abdominal hernia repair in hundred of patients

1. HERNIAS VENTRALESHERNIAS VENTRALES
El desarrollo de RelimeshEl desarrollo de Relimesh
y su utilizo en la reparación laparoscópicay su utilizo en la reparación laparoscópica
de las eventracionesde las eventraciones
Dr. Salvatore CuccomarinoDr. Salvatore Cuccomarino
Servicio de Cirugía General y laparoscópicaServicio de Cirugía General y laparoscópica
ASL TO4 Torino, ItaliaASL TO4 Torino, Italia

2. Hernias de la pared abdominal

3. La gran difusión de las técnicas laparoscópicas en laLa gran difusión de las técnicas laparoscópicas en la
cirugía de los defectos de la pared abdominal hacirugía de los defectos de la pared abdominal ha
estimulado enormemente, en los últimos años, losestimulado enormemente, en los últimos años, los
debates sobre las mallas que hay que utilizardebates sobre las mallas que hay que utilizar
La ”malla ideal” no existe, y el uso de materialLa ”malla ideal” no existe, y el uso de material
protésico siempre lleva a la formación de adherenciasprotésico siempre lleva a la formación de adherencias
La consecuencia es un aumento de la morbilidadLa consecuencia es un aumento de la morbilidad
postquirúrgica (fistulas entericas, obstrucciónpostquirúrgica (fistulas entericas, obstrucción
intestinal...)intestinal...)

4. En el 2007, en la UniversidadEn el 2007, en la Universidad
de Bolonia Alma Materde Bolonia Alma Mater
Studiorum, hemos realizadoStudiorum, hemos realizado
un estudio experimental en losun estudio experimental en los
conejos, comparando unaconejos, comparando una
nueva malla consituida de unanueva malla consituida de una
capa de polipropileno y unacapa de polipropileno y una
hoja muy fina de ePTFE conhoja muy fina de ePTFE con
dos mallas muy biendos mallas muy bien
conocidas y muy usadas,conocidas y muy usadas,
ComposixComposix®®
de Bard (ePTFE +de Bard (ePTFE +
polipropileno) y Dualmeshpolipropileno) y Dualmesh®® dede
Gore (ePTFE), estudiando lasGore (ePTFE), estudiando las
diferencias de formación dediferencias de formación de
adherencias y de respuestaadherencias y de respuesta
inflamatoria, para identificarinflamatoria, para identificar
la malla “mejor”.la malla “mejor”.

5.  10 conejos blancos New Zealand, de peso de 2,3510 conejos blancos New Zealand, de peso de 2,35 ±± 0,36 kg)0,36 kg)
 2 grupos experimentales: sacrificio a 48 horas (5 animales) y a 42 grupos experimentales: sacrificio a 48 horas (5 animales) y a 4
semanas (5 animales)semanas (5 animales)
 Anestesia general: inducción con ketamina 10 mg/kg +Anestesia general: inducción con ketamina 10 mg/kg +
medetomidina 0,2 mg/kg i.m.; después de 10 min., butorfanolmedetomidina 0,2 mg/kg i.m.; después de 10 min., butorfanol
0,11 mg/kg; mantenimiento con a mezcla de oxígeno e isoflurano0,11 mg/kg; mantenimiento con a mezcla de oxígeno e isoflurano
3-4% con mascarilla facial3-4% con mascarilla facial
 Laparotomía xifo-púbica; colocación de 3 mallas de 3 x 3 cm,Laparotomía xifo-púbica; colocación de 3 mallas de 3 x 3 cm,
distantes mas o menos 3 cm entre ellas: polipropileno + ePTFEdistantes mas o menos 3 cm entre ellas: polipropileno + ePTFE
(Bard(Bard®®
ComposixComposix®®
); ePTFE (Gore); ePTFE (Gore®®
DualmeshDualmesh®®
); polipropileno +); polipropileno +
ePTFE (la futura Herniamesh RelimeshePTFE (la futura Herniamesh Relimesh®®
))
PROTOCOLO EXPERIMENTALPROTOCOLO EXPERIMENTAL

6. a.a. Evaluación macroscópica (escala deEvaluación macroscópica (escala de
Zühlke)Zühlke)
b.b. Evaluación microscópica: hematoxilina-Evaluación microscópica: hematoxilina-
eosina y Mallory-Azaneosina y Mallory-Azan
c.c. ANOVAANOVA
ANALISIS DE LOS RESULTADOSANALISIS DE LOS RESULTADOS

8. Cirugía

9. ID Rabbit
Mesh / Zuhlke classification
Relimesh Composix Dualmesh
Bunny1 0 0 1
Bunny2 1 1 0
Bunny3 0 0 1
Bunny4 0 0 0
Bunny5 1 1 1
SACRIFICIOSACRIFICIO
48 HORAS48 HORAS

10. SACRIFICIOSACRIFICIO
4 SEMANAS4 SEMANAS
ID Rabbit
Mesh / Zuhlke Classification
Relimesh Composix Dualmesh
B 1 3 0
D 2 1 1
G 2 2 3
L 1 4 4
M 0 3 2

11. Explantes 4 semanas

12. Resultados MacroscópicosResultados Macroscópicos
Relimesh ha exhibido adherencias mucho mas
blandas (grado 1-2) respeto a las otras mallas.
Además, la varianza de Relimesh en los explantes a
4 semanas es significativamente inferior respeto a
las otras mallas (Relimesh = 0,3; Composix = 1,7;
Dualmesh = 2,5)
Esto sugiere un comportamiento mas homogéneo de
Relimesh respeto a las otras mallas testadas.

13. Resultados microscópicosResultados microscópicos
a 4 semanasa 4 semanas
RELIMESH
Interfaz peritoneo parietal – malla con escasa
reacción fibrotica, pobre en colágeno y con
prevalencia celular. Adherencias blandas, con
prevalencia celular y pocas fibras colagenas en
el lado visceral
COMPOSIX
Interfaz peritoneo parietal – malla con escasa
reacción fibrosa y prevalencia celular; en el
lado visceral, adherencias fuertes con
importante fibrosis
DUALMESH
Fuerte reacción fibrótica en la interfaz
peritoneo parietal – malla. Adherencias en
prevalencia fibróticas densas, con abundante
colágeno y escasa componente celular, a nivel
del peritoneo visceral.

14. ResultadosResultados
Nuestros datos sugieren queNuestros datos sugieren que
Relimesh es mas complianteRelimesh es mas compliante
de Composix y Dualmeshde Composix y Dualmesh
respeto a la formación derespeto a la formación de
adherencias cuando colocadaadherencias cuando colocada
intraperitonealmenteintraperitonealmente

15. Confronte entre mallas / 1Confronte entre mallas / 1
Name Material Composition Grammage Prosthesis
thickness
Burst
strength
RelimeshRelimesh PP + ePTFE ePTFE sheet
laminated on a PP
mesh
108 g /m2
0,55 mm 874,8 kPa
DualmeshDualmesh ePTFE ePTFE membrane
with differentiated
surfaces
n.a. 1 mm n.a.
ComposixComposix PP + ePTFE ePTFE sheet
laminated on a PP
mesh
214 g / m2
1,5 mm – tootoo
thick to easythick to easy
use inuse in
laparoscopy!laparoscopy!
1316 kPa

16. Confronte entre mallas / 2Confronte entre mallas / 2
RelimeshRelimesh DualmeshDualmesh ComposixComposix
The ePTFE side has a veryvery
smooth, low-porositysmooth, low-porosity
surface, which is able tosurface, which is able to
minimize tissue adhesionsminimize tissue adhesions,
while the macroporous
structure of the PP mesh
stimulates a quick
fibroblastic response,
resulting in a fast fixing to
the host tissue.
The visceral interface side
has a pore size consistently
less than three microns that
result in minimal tissue
attachment. The fascial
interface side features
ePTFE —ridges“ and —
valleys“, this surface is
intended to stimulate tissue
fixation process
ePTFE has a submicrons
porosity to minimize risk of
visceral adhesions; PP
mesh comprises two layers,
one for the coupling with
ePTFE membrane and the
other to enhance tissue
integration
16

17. Confronte entre mallas / 3Confronte entre mallas / 3
RelimeshRelimesh DualmeshDualmesh ComposixComposix
Thin, pliable and handlingThin, pliable and handling it is
ideal both for laparoscopic andideal both for laparoscopic and
open surgeryopen surgery, it can laid easily
on the anatomical site, can becan be
cut to size without any PP losscut to size without any PP loss
and perfectly meets the
anatomical an physiological
dynamics of abdominal wall.
Even if it is non-resorbable,
there is a low quantity of foreignlow quantity of foreign
material implanted.material implanted.
It‘s one of the prosthetic
material most widely used, but
at the same time has some
disadvantages: non-physiologicnon-physiologic
tissue integrationtissue integration, highhigh
shrinkageshrinkage that could lead to anthat could lead to an
imperfect repair of theimperfect repair of the
abdominal defectabdominal defect. Moreover it is
difficult to implant throughdifficult to implant through
laparoscopic procedurelaparoscopic procedure unless
for little hernias and with a big
trocar
As written in the instruction for
use, the thickness of thethe thickness of the
prosthesis may inhibitprosthesis may inhibit
deployment through smalldeployment through small
trocarstrocars. If cut to size tents totents to
lose PP pieces and the ePTFElose PP pieces and the ePTFE
membrane seems tomembrane seems to
delaminate easilydelaminate easily, moreover the
large quantity of foreignlarge quantity of foreign
material implanted (there are 2material implanted (there are 2
PP mesh layers) stimulates anPP mesh layers) stimulates an
intense inflammatory responseintense inflammatory response
that tends to form a scar-platethat tends to form a scar-plate
around the prostheticaround the prosthetic that
results in a firm and contracted
mesh.

18. ClínicaClínica
Después de la fase experimental, hemos empezado a usar Relimesh® en
nuestros pacientes. Desde el junio 2008, hemos colocado la malla en 212
enfermos:
Eventración (n = 126),
Eventración recidivada (n = 33)
Hernia epigastrica / umbilical (n = 48) and
Hernia de Spiegel(n = 5).
Ratio M:F = 1:1
Edad media = 51,66 años (range 38 – 71, S.D. 12,258).
De estas mallas, 183 fueron colocadas en laparoscopia y 29 en cirugía abierta.
Todas las mallas fueron marcadas con dos clips radio-opacas en la extremidad
superior, para estudiar el eventual desplazamiento en el postoperatorio

20. Clínica: resultados yClínica: resultados y
conclusionesconclusiones
El seguimiento de los pacientes se ha realizado por al menos 6 meses después de laEl seguimiento de los pacientes se ha realizado por al menos 6 meses después de la
cirugía y ha previsto la realización de un Rx abdomen inicial para determinar lacirugía y ha previsto la realización de un Rx abdomen inicial para determinar la
posición de la malla antes del alta hospitalaria. Una semana despues la intervenciónposición de la malla antes del alta hospitalaria. Una semana despues la intervención
todos los pacientes estaban en excelentes condiciones, y al término del follow-up notodos los pacientes estaban en excelentes condiciones, y al término del follow-up no
presentaban recidivas ni alguna complicación. Al alta definitiva, se obtuvo unpresentaban recidivas ni alguna complicación. Al alta definitiva, se obtuvo un
segundo Rx abdomen para verificar la posición relativa de las clips, que en todos lossegundo Rx abdomen para verificar la posición relativa de las clips, que en todos los
casos no había cambiado.casos no había cambiado.
En conclusión, RelimeshEn conclusión, Relimesh®® es una malla muy bien manejable tanto en cirugía abiertaes una malla muy bien manejable tanto en cirugía abierta
que laparoscópica; es fácil de colocar en laparoscopia gracias a su memoria; ambasque laparoscópica; es fácil de colocar en laparoscopia gracias a su memoria; ambas
capas de ePTFE y polipropileno son fáciles de identificar.capas de ePTFE y polipropileno son fáciles de identificar.