1. CLÍNICAS
QUIRÚRGICAS
DE NORTEAMÉRICA
SAUNDERS Surg Clin N Am 87 (2007) 1379-1402
Tratamiento endoscópico
de la pancreatitis aguda y crónica
Siriboon Attasaranya, MD, FERCP,
Ayman M. Abdel Aziz, MD, FERCP
y Glen A. Lehman, MD*
Division of Gastroenterology/Hepatology, Department of Medicine,
Indiana University Medical Center, 550 North University Boulevard,
UH 4100, Indianapolis, IN 46202, USA
Los pacientes con pancreatitis aguda o pancreatitis crónica (PC) pueden beneficiarse con
las maniobras endoscópicas diagnósticas y terapéuticas. Ciertas etiologías de la pancrea-
titis aguda, como los cálculos biliares o la microlitiasis, la disfunción del esfínter de Oddi
(DEO), las alteraciones del conducto pancreático, como el páncreas divisum (PD) y los
tumores ampulares, pueden diagnosticarse definitivamente por medio de la colangiopan-
creatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la manometría esfinteriana. El diagnóstico
de PC puede establecerse y graduarse sobre la base de cambios ductales pancreáticos por
el pancreatograma. Los métodos endoscópicos han sido reconocidos cada vez más como
terapia efectiva para ciertas etiologías, entre ellas los cálculos biliares y la DEO, y com-
plicaciones de la enfermedad, como disrupción del conducto pancreático, seudoquistes,
cálculos del conducto pancreático y estenosis del conducto pancreático.
Tratamiento endoscópico relacionado con la etiología
de la pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda o recurrente aguda idiopática
Aproximadamente del 10 al 30% de los pacientes con pancreatitis aguda o recurrente
aguda tienen una etiología indefinida después de la historia cuidadosa, las pruebas de
laboratorio habituales y los estudios de imagen abdominales (ecografía transabdominal
y TC) [1]. Puesto que parte de los pacientes con pancreatitis aguda (idiopática) no
S. Attasaranya y A.M. Abdel Aziz contribuyeron por igual a este trabajo.
*Autor para la correspondencia.
Dirección electrónica: glehman@iupui.edu (G.A. Lehman).

2. 1380 SIRIBOON ATTASARANYA ET AL
experimentan nunca crisis recurrentes [2] y los pacientes con menos de 40 años de edad
rara vez tienen un tumor pancreático [3], la actitud expectante está justificada en los
pacientes con un primer episodio de pancreatitis leve menores de 40 años. La evalua-
ción más profunda puede considerarse en pacientes con múltiples episodios, con una
primera crisis grave o mayores de 40 años. Aunque las pruebas de imagen menos inva-
sivas, como la colangiopancreatografía de resonancia magnética (CPRM) y la ecografía
endoscópica (EGE), pueden descubrir la posible etiología, como microlitiasis, cálculos
coledocales, PD y páncreas anular, la CPRE sigue siendo necesaria, dada su ventaja
de proporcionar información diagnóstica y posible utilidad terapéutica, según muestra
la tabla 1. Nuevas investigaciones con CPRE y manometría del esfínter en pacientes
con pancreatitis idiopática aguda o aguda recurrente pueden descubrir las causas sub-
yacentes en una porción significativa de pacientes. Una reciente serie ha demostrado
que la DEO es la etiología «oculta» más frecuente, responsable del 42 y el 45% de los
pacientes que se presentan con pancreatitis aguda y recurrente, respectivamente, mien-
tras que se notó PC subyacente en el 15 y el 36% de esos dos grupos, respectivamente
(tabla 2) [4].
Tabla 1
Resumen de la intervención endoscópica para los pacientes con pancreatitis aguda o recurrente
Papel de la intervención endoscópica
Etiología Diagnóstico Tratamiento
Microlitiasis biliar Ecografía endoscópica Esfinterotomía biliar y eliminación
Aspiración de bilis para análisis de cálculos
de microcristales
Disfunción del Manometría del esfínter de Oddi Esfinterotomía endoscópica biliar
esfínter de Oddi o pancreática
Colocación profiláctica de
endoprótesis
Páncreas divisum Ecografía endoscópica Esfinterotomía de la papila menor
Pancreatografía retrógrada endoscópica Endoprótesis del conducto dorsal
(ductograma ventral y dorsal)
Unión pancreatobiliar Colangiopancreatografía retrógrada Esfinterotomía de la papila mayor
anómala endoscópica
Tumores ampulares Ecografía endoscópica Ampulectomía
Colangiopancreatografía retrógrada Esfinterotomía de la papila mayor
endoscópica Endoprótesis pancreática profiláctica
Pancreatitis Ecografía endoscópica con biopsia Dilatación y endoprótesis
autoinmunitaria mediante aguja o aspiración con de la estenosis
aguja fina
Colangiopancreatografía retrógrada Esfinterotomía biliar o pacreática
endoscópica (sugestiva)
Tumor mucinoso Ecografía endoscópica con citología Esfinterotomía pancreática
papilar intraductal y análisis del líquido del quiste que facilita el paso de mucosidad
mediante aspiración con aguja fina (si no se está considerando la
Pancreatografía retrógrada cirugía definitiva)
endoscópica con citología del jugo
Pancreatoscopia intraductal con
o sin biopsia

3. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA 1381
Tabla 2
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y hallazgos manométricos en 1.343 pacientes
con pancreatitis idiopática
Diagnóstico antes del procedimiento
Pancreatitis
Pancreatitis aguda recurrente o aguda Pancreatitis crónica
Hallazgos en la
colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica/ % de 281 % de 758 % de 304
manometría del esfínter N pacientes N pacientes N pacientes
Disfunción del esfínter 117 41,6 343 45,2 76 26
de Oddi
Pancreatitis crónica 41 14,6 277 36,5 184 60,5
Páncreas divisum 38 13,5 155 20,4 43 14,1
Coledocolitiasis 35 12,4 18 2,4 8 2,7
Tumor mucinoso 6 2,1 44 5,8 5 1,6
papilar intraductal
Adenoma/cáncer 1 0,4 3 0,4 0 0
de papila
de Vater
Unión pancreatobiliar
anómala 2 0,7 4 0,5 1 0,3
Colelitiasisa 14 5 8 1,1 4 1,3
Divertículo periampular 21 7,5 52 6,9 9 3
a
Sin cálculos simultáneos en el conducto biliar.
De Fischer M, Sipe BW, Sherman S, et al. ERCP/Manometry findings based upon preprocedure diagnosis: a sub-group
analysis of 1,343 idiopathic pancreatitis patients. Gastrointest Endosc 2007;65(5):A242; con permiso. Copyright© 2007,
American Society for Gastrointestinal Endoscopy.
Pancreatitis biliar aguda
La enfermedad litiásica biliar es una causa habitual de pancreatitis aguda (34-54%
de casos) en los países occidentales [5]. Desde el punto de vista clínico, la pan-
creatitis biliar se sospecha generalmente en el contexto clínico de resultados
anormales de las pruebas hepáticas y la presencia de cálculos de la vesícula biliar
o dilatación del conducto biliar. Un metaanálisis demostró que el aumento de la
alanina aminotransferasa (ALT) tres veces o más por encima del límite superior
de lo normal, medidos en los 1-2 días después del comienzo de los síntomas, era
el indicador más fuerte (con un valor predictivo positivo del 95%) de pancreatitis
biliar [6]. Dado el riesgo significativo de la CPRE, su uso se reserva, en general,
para los pacientes que probablemente requieran terapia basada en el diagnóstico
sugestivo o definido de cálculos del conducto biliar u otras pruebas no invasivas,
como la CPRM o la EGE.
La mayoría de los pacientes con pancreatitis biliar aguda (PBA) tiene enfermedad
autolimitada leve o moderada, y el cálculo pasa espontáneamente al duodeno en el
70% de los pacientes [7]. Por tanto, no se recomienda la CPRE preoperatoria habi-
tual. Puesto que entre un tercio y las dos terceras partes de los pacientes experimen-

4. 1382 SIRIBOON ATTASARANYA ET AL
tan crisis recurrentes dentro de los primeros 3 meses, a menos que se eliminen los
cálculos biliares [8], en la actualidad se recomienda realizar la colecistectomía
durante la misma estancia en el hospital (cuando cede la pancreatitis), si es posible,
o poco después del alta [9]. Los pacientes con menos indicios de cálculos ductales
persistentes (normalización total de la química hepática sérica) pueden pasar direc-
tamente a la colecistectomía laparoscópica con un colangiograma intraoperatorio. Si
se documentan cálculos retenidos en el conducto biliar, se puede proceder a la explo-
ración laparoscópica del conducto biliar durante o después de la CPRE quirúrgica,
dependiendo de la pericia local.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica urgente
en los pacientes con pancreatitis biliar aguda
Existen cuatro ensayos aleatorios iniciales que compararon la CPRE urgente
(dentro de las 72 h siguientes al ingreso) con la CPRE electiva (tabla 3) [10-13].
La terapia biliar sólo se utilizó cuando existían cálculos en los conductos bilia-
res. Los dos primeros estudios, procedentes del Reino Unido y de Hong Kong,
demostraron una tasa de complicaciones significativamente inferior en los
pacientes con pancreatitis considerada grave y sometidos a CPRE precoz [10,11].
El tercer estudio, hasta la fecha presentado sólo en forma preliminar, mostró la
reducción significativa de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con
PBA leve o grave sometidos a CPRE precoz [12]. Los resultados impresionantes
del tratamiento parecen ser atribuibles a la intervención precoz realizada en este
estudio. A la inversa, el cuarto estudio, procedente de Alemania [13], mostró una
tasa significativamente más alta de mortalidad y complicaciones más graves,
entre ellas insuficiencia respiratoria, en los pacientes sometidos a CPRE precoz.
Este estudio ha sido criticado debido a su tasa más alta de mortalidad en compa-
ración con los tres ensayos previos y a una asociación no clara de la CPRE pre-
coz con la dificultad respiratoria. También se puso en duda la pericia de los
centros participantes, puesto que 19 de 22 centros aportaron menos de una media
de 2 pacientes por año al ensayo [14]. Recientemente se ha publicado el infor-
me de un quinto ensayo controlado aleatorio [15]. Fueron incluidos un total de
103 pacientes con PBA y obstrucción ampular persistente (definida por un diá-
metro del conducto biliar distal superior a 8 mm, con bilirrubina total ≥ 1,2 mg/
dl), y se excluyeron los pacientes con colangitis. Este estudio, sin embargo, no
mostró un beneficio significativo sobre la gravedad de la enfermedad, la morbi-
lidad y la mortalidad de los pacientes sometidos a CPRE urgente. Dos metaaná-
lisis subsiguientes (en una época durante la que todavía no se había publicado el
quinto estudio) concluyeron que el tratamiento endoscópico temprano reducía
significativamente la morbilidad (pero no la mortalidad) sólo en pacientes con
PBA considerada grave [16,17].
En conjunto, en pacientes seleccionados que se presentan con PBA, cuanto antes se
realice la CPRE, mejores resultados se pueden conseguir. En la actualidad, la mayoría
de los expertos acepta que la CPRE urgente (realizada entre 12 y 48 h después del
ingreso) se debe utilizar en los pacientes con PBA considerada grave y en aquéllos con

5. Tabla 3
Ensayos aleatorios de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica temprana en pacientes con pancreatitis biliar aguda
Complicaciones (%) Mortalidad (%)
Cronología de CPRE Cálculos del conducto
Estudios n temprana biliar en la CPRE temprana CPRE Control CPRE Control Exclusión
a a
Neoptolemos 121 ≤ 72 h después 25% en casos leves 17 34 2 8 Otras causas de
et al [10] del ingreso 63% en casos graves pancreatitis
Fan et al [11] 195b ≤ 24 h después 38% 18a 29a 5 9 PBA, cirugía B-II,
del ingreso pancreatitis por CPRE
previas
Nowak et al [12] 280 ≤ 24 h después No mencionado 17a 36a 2a 13a 75 pacientes con cálculos
del ingreso impactados en la
ampolla
Folsch et al [13] 238 ≤ 72 h después 46% 46 51 11a 6a Pacientes con bilirrubina
del comienzo de ≥ 5 mg/dl
los síntomas
Oría et al [15] 103 ≤ 72 h después 68% en casos leves 21 18 6a 2a Pacientes con colangitis
del ingreso 65% en casos graves
B-II, Billroth-II gastroyeyunoostomía.
a
Diferencia estadísticamente significativa.
b
Incluidos 127 pacientes con pancreatitis biliar.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA
1383

6. 1384 SIRIBOON ATTASARANYA ET AL
colangitis concurrente o sospecha de cálculos retenidos o impactados en el conducto
biliar (fig. 1). Desde el punto de vista clínico, se han comunicado varios factores que
predicen la retención de cálculos en el colédoco durante el episodio de la pancreatitis
aguda, incluyendo bilirrubina superior a 1,35 mg/dl el segundo día de hospitalización
[7], aumento progresivo de los resultados de las pruebas de función hepática y dilata-
ción persistente del colédoco [18].
Fig. 1. (A) Cálculo impactado (flecha) en la ampolla. (B) Esfinterotomía con bisturí de aguja sobre el cálculo
impactado.
Disfunción del esfínter de Oddi con pancreatitis aguda o aguda recurrente
La DEO se caracteriza por alteraciones benignas del esfínter de Oddi (EO), y puede
conducir a la obstrucción del flujo. El diagnóstico definitivo de DEO se establece con
manometría del esfínter de Oddi (MEO); durante este procedimiento se determina la
presión basal del esfínter. La MEO anormal se define por una presión basal de esfínter
superior a 40 mmHg, y se ha observado en el 15 al 72% de los pacientes con pancrea-
titis idiopática [19]. Es importante realizar la MEO pancreática en estos pacientes,
debido a que la MEO biliar puede ser normal a pesar de una presión alta del esfínter
pancreático [20].
Dado que es menos invasiva que la cirugía, la terapia endoscópica se considera
la opción preferible para el tratamiento del esfínter en los pacientes con DEO. En la
actualidad, los métodos quirúrgicos se reservan en general para los pacientes con este-
nosis refractaria de la papila o cuando el tratamiento endoscópico resulta técnicamente
imposible (p. ej., pacientes con derivación gástrica en Y de Roux con rama larga). La
esfinteretomía pancreática parece ser más eficaz que la esfinterotomía biliar sola en
pacientes seleccionados con MEO pancreática anormal que se presentan con pancrea-
titis aguda recurrente [21]. La esfinterotomía pancreática puede realizarse con un es-
finterótomo de tracción o un papilótomo con bisturí de aguja. No existen datos para
aclarar si una técnica es más eficaz que la otra. En conjunto, la esfinterotomía pancreá-

7. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA 1385
tica endoscópica proporciona mejoría clínica en el 70% de los pacientes con DEO
pancreática durante períodos de seguimiento medios variables entre 14 y 36 meses
[22]. Los resultados de este tratamiento parecen ser comparables a los proporcionados
por la técnica quirúrgica (esfinteroplastia o septoplastia pancreática abierta), aunque no
se dispone de seguimiento a plazo más largo.
Es bien sabido que las tasas de pancreatitis después de la CPRE en pacientes
sospechosos de DEO son relativamente altas; se han comunicado cifras del 10 al
30%, con independencia de que la CPRE incluya ductografía sola, manometría del
esfínter o tratamiento [23]. Un metaanálisis demostró que la colocación de una
endoprótesis pancreática profiláctica (a corto plazo) reducía significativamente la
tasa de pancreatitis tras CPRE, desde el 15,5 al 5,8%, en los pacientes con DEO y
en otros pacientes de alto riesgo, como aquéllos con canulación difícil o papiloto-
mía antes del corte [24]. En pacientes con DEO sospechada o documentada, la
mayoría de los expertos aceptan actualmente que la colocación de una endoprótesis
pancreática profiláctica es obligatoria cuando se realizan procedimientos diagnós-
ticos o terapéuticos.
Páncreas divisum
El PD es la anomalía congénita más frecuente del páncreas, y se observa aproxi-
madamente en el 7-10% de la población blanca. Se produce cuando las yemas
pancreáticas ventral y dorsal no se unen y comunican durante las semanas sexta o
séptima de la gestación. La mayoría de los pacientes con PD permanecen asin-
tomáticos, y se ha estimado que menos del 5% de ellos desarrolla alguna vez sín-
tomas [25]. Además del diminuto orificio papilar menor que conduce a un drenaje
inadecuado del líquido pancreático durante la secreción activa, otros factores,
como la predisposición genética, pueden desempeñar un papel en la patogenia.
Estos pacientes pueden presentarse con pancreatitis recurrente aguda, PC o dolor
abdominal crónico sin pancreatitis.
El diagnóstico de PD se puede establecer mediante TC helicoidal, CPRM con o
sin secretina y EGE. La secretina tiene un efecto intensificador sobre la secreción
pancreática, que conduce a visualización más exacta de los conductos llenos de líqui-
do, y se ha demostrado que aumenta la sensibilidad de la CPRM para detectar el PD
y el «santorinicele» (dilatación focal quística del conducto de Santorini) [26,27], con
una tasa de sensibilidad comunicada del 73% [28]. En un estudio reciente se ha
encontrado que la secretina-CPRM cuantitativa guarda relación con la función exo-
crina pancreática (p. ej., esteatorrea, elastasa fecal) [29]. No se ha definido bien el
valor de la secretina-CPRM o de la secretina con cualquier otra técnica de imagen
para conseguir una dilatación ductal y predecir qué pacientes con PD pueden bene-
ficiarse mediante el tratamiento de la papila menor. Los autores no usan esta prueba
en clínica. La CPRE, con un pancreatograma óptimo, sigue siendo el estudio más
sensible para identificar el PD.
En general, los pacientes con PD y un episodio leve de pancreatitis aguda se
pueden controlar con actitud expectante. Sin embargo, aquéllos con conducto
dorsal dilatado según la TC o la RM o CPRM, o con episodios más frecuentes o

8. 1386 SIRIBOON ATTASARANYA ET AL
graves, requieren mayor evaluación del páncreas dorsal, con posible tratamiento
del esfínter menor.
Tratamiento endoscópico de la papila menor
Los pacientes con PD que se presentan con pancreatitis aguda o recurrente tienen en
general un ductograma dorsal normal. La descompresión de la presión intraductal
excesiva del conducto dorsal es el objetivo primario del tratamiento en los pacientes
con PD. La descompresión endoscópica puede conseguirse mediante dilatación con
balón, endoprótesis del conducto dorsal o esfinterotomía de la papila menor. La dilata-
ción con globo del orificio de la papila menor no ha sido evaluada lo suficiente como
para recomendar su uso. Se ha demostrado que la endoprótesis del conducto dorsal
proporciona una evolución favorable a largo plazo, sobre todo en el grupo de pacientes
que se presentan con pancreatitis aguda recurrente [30,31]. Sin embargo, el uso de la
endoprótesis (incluso en un ensayo breve) se debe desaconsejar en pacientes con un
conducto dorsal normal, debido al riesgo de cambios irreversibles ductales y parenqui-
matosos inducidos por la endoprótesis. Se ha documentado que esos cambios ya se
producen a los 2 meses de la colocación de una endoprótesis 5 French en el páncreas
canino normal [32]. Los autores han observado estos cambios en pacientes, en un
momento tan temprano como 2 semanas después de la colocación.
La esfinterotomía endoscópica de la papila menor está considerada el procedimien-
to de elección en el PD sintomático con un conducto dorsal normal. Estudios previos
comunicaron una respuesta favorable (menos crisis de pancreatitis y hospitalizaciones)
en el 76 al 94% de los pacientes que tenían PD con pancreatitis aguda recurrente des-
pués de la esfinterotomía de la papila menor, durante el seguimiento a medio plazo
(media de 22-24 meses) [32]. El beneficio parece ser menos obvio en los pacientes que
tienen PC y dolor crónico solo.
La esfinterotomía de la papila menor (papilotomía) puede realizarse mediante es-
finterotomía con bisturí de aguja o esfinterotomía de tracción estándar. Estudios retros-
pectivos previos no comunicaron diferencias en el resultado del tratamiento entre las
dos técnicas [33,34]. La elección de las técnicas depende, en gran parte, de la preferen-
cia del endoscopista y de la anatomía del paciente. Debido al tamaño relativamente
pequeño de la papila menor y a los límites menos obvios de la pared duodenal, la inci-
sión se realiza, en los casos típicos, con una longitud aproximada de 4 a 6 mm.
La tasa de pancreatitis tras CPRE parece ser similar a la observada después de la
esfinterotomía de la papila mayor, y se puede minimizar mediante la colocación profi-
láctica de una endoprótesis pancreática [24]. Se ha estimado que el porcentaje de
reestenosis a largo plazo de la papila menor es del 10 al 20% [32]. En el 2-3% de los
pacientes puede encontrarse estenosis de alto grado del conducto dorsal terminal, que
se extiende más allá de la pared duodenal y puede requerir corrección quirúrgica.
Unión anómala del conducto pancreatobiliar
Esta entidad se define por la unión del conducto biliar común con conducto pancreático
principal (CPP) fuera de la pared duodenal, para formar un canal común de más de 15 mm
de longitud. La unión anómala de conductos pancreáticos y biliares (UACPB) es una

9. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA 1387
entidad infrecuente, con una incidencia comunicada del 0,25% en la población norteame-
ricana sometida a CPRE en un gran centro de referencia [35], y del 1,5 al 3,2% en la
población asiática [8]. La esfinterotomía endoscópica en pacientes con UACPB disminu-
yó la frecuencia de pancreatitis o dolor en una serie publicada previamente [35].
Coledococele
Los pacientes con coledococeles pueden presentarse con pancreatitis aguda o dolor abdomi-
nal. La resección quirúrgica se recomienda en general para la mayoría de los pacientes que
tienen quistes del colédoco. La esfinterotomía biliar se ha reconocido como tratamiento de
elección para los pacientes con coledococeles de tipo III, en los que se produce una dilatación
quística del segmento intraduodenal del conducto común, y proporciona resultados satisfac-
torios a largo plazo [36]. El riesgo de cáncer subsiguiente en los pacientes sometidos a tra-
tamiento endoscópico parece ser bajo y no justifica el seguimiento a largo plazo.
Tumores ampulares
Los pacientes con tumores de la papila mayor (o de la menor) pueden ser diagnostica-
dos y tratados mediante CPRE (fig. 2). En pacientes seleccionados puede considerarse
la EGE para determinar la profundidad y la invasión del tumor. En los casos caracte-
rísticos, un tumor pequeño (< 3 cm) sin invasión ductal se considera buen candidato
para la resección endoscópica. Sin embargo, el tratamiento endoscópico también puede
emplearse en pacientes con lesiones mayores o cancerosas y riesgo alto en la cirugía.
La ampulectomía mediante snare (asa para extirpación) con esfinterotomía biliar o
pancreática proporciona la eliminación completa en el 80-90% de casos, si no existe
invasión intraductal [37]. Sin embargo, se han comunicado cifras de pancreatitis rela-
cionadas con el procedimiento tan altas como del 20 al 33% [37,38], y se ha demostra-
do que pueden disminuirse mediante la colocación profiláctica de una endoprótesis
pancreática (v. fig. 2) [38]. El seguimiento endoscópico es obligatorio para asegurar la
eliminación completa del tumor y para detectar posibles recidivas.
Tratamiento endoscópico de las complicaciones atribuibles
a la pancreatitis aguda
El tratamiento de las complicaciones de la pancreatitis es complejo y se obtiene mejor
con un equipo multidisciplinario que aporte pericia en todas las especialidades relacio-
nadas con el páncreas. Está bien descrito el tratamiento endoscópico para el seudoquis-
te pancreático (SQP) y la disrupción o fístula del páncreas, mientras que su papel está
menos bien establecido en otras condiciones, como la necrosis y los abscesos del pán-
creas, y sólo se ha utilizado en pacientes seleccionados.
Seudoquiste pancreático
Las colecciones de líquido agudas son habituales en los pacientes con pancreatitis
aguda, y la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente, aunque hasta el 15%

10. 1388 SIRIBOON ATTASARANYA ET AL
Fig. 2. (A) Adenoma ampular. (B) Resección por partes con asa. (C) Recuperación de la pieza con una cesta. (D) Es-
finterotomía biliar. (E) Después de la esfinterotomía pancreaticobiliar con endoprótesis pancreática profiláctica (flecha).
(F) Cuatro meses más tarde se aprecia adenoma pequeño residual diseminado (flechas). (G) Las lesiones residuales
fueron cauterizadas. (H) No se encontró adenoma en el seguimiento al cabo de un año. Se aprecian los orificios
permeables de la esfinterotomía pancreática (una flecha) y biliar (dos flechas).
se transforma en seudoquistes agudos [9]. Las intervenciones específicas sólo se con-
sideran en pacientes sintomáticos. La elección del tratamiento (abordaje quirúrgico,
radiográfico o endoscópico) se basa en múltiples factores, como el tamaño y la locali-
zación del quiste, la anatomía ductal del páncreas y la pericia disponible en la institu-
ción. Hay que destacar la importancia de establecer la diferencia entre un seudoquiste
y la necrosis pancreática licuada, puesto que la presencia de más componentes sólidos
suele requerir un abordaje más enérgico. La RM o la EGE (en vez de la TC) son las
técnicas preferibles para ese fin. Los autores esperan en general 2 a 3 semanas para dar

11. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA 1389
tiempo a que la pancreatitis disminuya y la cápsula del seudoquiste madure. Se expo-
nen más detalles sobre la terapia endoscópica en la sección dedicada a los seudoquistes
crónicos.
Rotura del conducto pancreático
Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con necrosis pancreática experi-
menta disrupción del conducto pancreático [18]. La presentación clínica incluye una
colección de líquido pancreático o seudoquiste, ascitis pancreática, derrame pleural o
fístula pancreaticocutánea. El diagnóstico definitivo puede establecerse mediante pan-
creatografía retrógrada endoscópica (PRE). El tratamiento endoscópico se describe con
mayor detalle en la sección dedicada a la PC.
Necrosis o absceso del páncreas
La necrosis pancreática se define como un área difusa o localizada de parénquima
pancreático no viable [39], y puede encontrarse en alrededor del 20% de los pacientes
con pancreatitis aguda. Dos o 3 semanas después de la necrosis aguda, cuando el pro-
ceso inflamatorio está comenzando a licuarse en parte, una cápsula fibrosa empieza a
rodear el área necrótica, lo que se conoce como necrosis pancreática organizada
(NPO). El absceso pancreático se define por una colección circunscrita de material
purulento que contiene bacterias en proximidad con el páncreas, con necrosis pancreá-
tica escasa o nula [39]. Puede estar causado por infección superpuesta en el parénqui-
ma pancreático necrótico o en los seudoquistes.
En general, la necrosis estéril no requiere intervenciones específicas. Sin embargo,
en los pacientes con síntomas refractarios o necrosis infectada (probada mediante aspi-
ración con aguja guiada por TC para tinción de Gram y cultivo) suele ser necesario el
desbridamiento quirúrgico, que se considera como tratamiento estándar. El tratamiento
no quirúrgico (abordaje radiográfico o endoscópico) puede considerarse en pacientes
seleccionados con NPO o abscesos documentados.
El tratamiento endoscópico para la NPO y los abscesos ha sido descrito en unas
pocas series [40-46]. La mayoría de las series reclutaron pacientes con colecciones
parcialmente licuadas bien definidas y organizadas, y pacientes en los que la cirugía
conllevaba alto riesgo. Para realizar el drenaje transmural (sin guía de EGE) es nece-
saria la compresión extrínseca de la luz gástrica o duodenal en íntima proximidad
(< 1 cm) con la colección. El drenaje se obtiene en general mediante endoprótesis
transmural y colocación de un catéter nasoquístico para irrigación. El drenaje transpa-
pilar sólo se ha utilizado en casos seleccionados con fuga u obstrucción del conducto
pancreático. Se obtuvo la resolución en el 72 al 92% de los pacientes. Las complica-
ciones, entre ellas la infección y necesidad de cirugía, llegaron al 37%, con una tasa de
recidiva del 29% en un estudio [42]. En los pacientes con lesiones no abombadas pare-
ce ser útil el drenaje transmural guiado por EGE, que proporcionó una alta tasa de
éxitos en una serie reciente [46,47].
Recientemente se ha descrito el desbridamiento endoscópico o necrosectomía
[44,45]. Se necesita dilatación con globo más grande que el estoma del quiste enté-

12. 1390 SIRIBOON ATTASARANYA ET AL
rico para permitir el paso del endoscopio de visualización terminal y proceder al
desbridamiento bajo visión directa. Como alternativa, la cavidad puede limpiarse
con cestas o globos de recuperación de cálculos para eliminar los detritos [46].
Seewald et al [44] comunicaron una serie pequeña de 13 pacientes con necrosis
pancreática infectada o abscesos, considerados malos candidatos quirúrgicos. Con
desbridamiento endoscópico diario enérgico y lavado para proporcionar drenaje,
en 9 pacientes se pudo evitar por completo la cirugía. Tres de 4 pacientes con
hemorragia necesitaron tratamiento endoscópico. Una serie reciente que incluyó
algunos pacientes sometidos a desbridamiento endoscópico (22 procedimientos)
comunicó un tasa de éxito global del 81%. Sin embargo, el 40% de los pacientes
requirió drenaje percutáneo concomitante, y el 23% de los pacientes acabó necesi-
tando cirugía posterior [45].
En resumen, la terapia endoscópica para la necrosis y los abscesos pancreáticos
es técnicamente posible, pero la experiencia sigue siendo limitada. Se necesitan
estudios a escala más grande para definir los detalles de su uso. Este tratamiento se
debe considerar como parte del abordaje en equipo (radiología intervencionista,
cirugía y endoscopia).
Tratamiento endoscópico de la pancreatitis crónica
La PC se caracteriza por la lesión pancreática progresiva e irreversible. El abuso
de alcohol es la causa más frecuente de PC en el mundo occidental. En los pacien-
tes con PC, los objetivos del tratamiento endoscópico son aliviar la obstrucción
del flujo del conducto pancreático para disminuir la hipertensión ductal, drenar
las colecciones de líquido y aliviar el dolor. Las modalidades endoscópicas dispo-
nibles incluyen CPRE, que se usa para tratar las estenosis pancreáticas, los cálcu-
los ductales pancreáticos, las estenosis del conducto biliar y los seudoquistes. La
EGE puede utilizarse para neurólisis o bloqueo del plexo celíaco con el fin de
aliviar el dolor. La alimentación enteral mediante colocación de una sonda yeyu-
nal se puede usar a veces para reposo del intestino y disminución de la estimula-
ción del páncreas.
La endoterapia pancreática debe considerarse en los pacientes que no responden al
tratamiento médico o con CPP dilatado. Aunque la mayoría de los estudios sugieren
que la endoterapia no mejora la función pancreática, un estudio de secretina basado en
CPRM sugiere que la función exocrina pancreática puede mejorar después de la terapia
endoscópica [48].
Diagnóstico endoscópico de la pancreatitis crónica
La CPRE (fig. 3) y la EGE pueden confirmar el diagnóstico de PC. La CPRE detecta
los cambios de la PD, entre ellos dilatación ductal, estenosis, ramas laterales anorma-
les, seudoquistes comunicantes, cálculos del PD y fugas del PD. La CPRE es efectiva
para visualizar estas alteraciones ductales y relacionadas con los conductos, con una
sensibilidad para el diagnóstico de PC del 73 al 94% y una especificidad del 90 al
100% [49]. La CPRE puede no detectar cambios de PC menos avanzada, pero la eva-

13. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA 1391
Fig. 3. El pancreatograma dorsal muestra irregularidad del conducto principal, con ramas laterales dilatadas o irregu-
lares que indican pancreatitis crónica en el PD.
luación funcional del páncreas puede conseguirse durante la CPRE si se realiza una
prueba de estimulación con secretina intraductal.
La EGE permite la visualización de los cambios ductales y parenquimatosos, como
lobularidad, focos y bandas con ecogenicidad aumentada, áreas focales de tejido
hipoecogénico y presencia de quistes. Los cambios ductales observados en la EGE
incluyen paredes ductales hiperecogénicas, dilatación o irregularidad del PD principal,
cálculos del PD y ramas laterales visibles.
Tratamiento endoscópico en la pancreatitis crónica
Esfinterotomía pancreática
La esfinterotomía pancreática puede realizarse con una incisión mediante bisturí de aguja
sobre una endoprótesis pancreática de guía, o con un esfinterótomo de tracción pasa-
do sobre alambre guía. Se puede usar para tratar la DEO pancreática documentada mano-
métricamente o sospechada. La mayoría de las esfinterotomías pancreáticas se hacen
como parte del tratamiento de cálculos, estenosis o seudoquistes pancreáticos, o como
parte de una esfinterotomía pancreatobiliar combinada para DEO. Después de la esfinte-
rotomía, se emplea una endoprótesis de plástico con extremo curvo 3 French de 4 a 6 cm
de longitud, para prevenir la pancreatitis después del procedimiento, a menos que se
requiera una endoprótesis de mayor diámetro para el tratamiento de una estenosis simul-
tánea. La endoprótesis de extremo curvo de diámetro pequeño en la luz duodenal suele
pasar al tracto gastrointestinal al cabo de 7 a 14 días sin necesidad de una segunda inter-
vención endoscópica para extraerla. Los riesgos de la esfinterotomía pancreática inclu-
yen complicaciones precoces de pancreatitis (2-7%), hemorragia (0-3%) y perforaciones
(< 1%), y complicaciones tardías de estenosis del esfínter (hasta el 10%) [50].
Dilatación y endoprótesis de las estenosis esfinterianas
Las estenosis benignas del conducto principal del PD son atribuibles en general a
inflamación o fibrosis alrededor del conducto. Las estenosis focales de la cabeza o

14. 1392 SIRIBOON ATTASARANYA ET AL
el cuerpo del páncreas pueden abordarse mediante dilatación endoscópica o coloca-
ción de endoprótesis. Si la estenosis afecta al esfínter en sí mismo, se clasifica como
DEO y se diagnostica mejor mediante manometría. En la mayoría de los pacientes se
realiza esfinterotomía pancreática (con o sin esfinterotomía biliar) a través de la
papila mayor o menor, para facilitar la colocación de accesorios. Se debe pasar hacia
arriba un alambre guía hasta la estenosis. Las estenosis de alto grado requieren dila-
tación antes de la inserción de la endoprótesis. Se puede conseguir con catéteres
dilatadores graduados o con catéteres de globo hidrostático. Las estenosis del con-
ducto pancreático por PC son con frecuencia densamente fibrosas; por tanto, la
dilatación con globo simple no suele proporcionar resultados satisfactorios a largo
plazo. Así pues, se colocan una o más endoprótesis de polietileno en el conducto
pancreático a través de la estenosis para ampliar la luz a largo plazo. El objetivo es
ensanchar la estenosis de forma adecuada, para que permita un buen flujo mucho
tiempo después de eliminar la endoprótesis. En general, el diámetro de la endopróte-
sis no debe superar el diámetro del conducto en la región distal. Los calibres de las
endoprótesis varían entre 3 y 10 French. Para profilaxis de la pancreatitis suelen
utilizarse endoprótesis de 3 a 5 French, mientras que el tratamiento de la estenosis
suele requerir una o varias endoprótesis 7, 8,5 o 10 French.
Weber et al [51] investigaron mediante un estudio prospectivo el éxito clínico en
19 pacientes después de la CPRE inicial, y las tasas de recidiva durante un período de segui-
miento de 2 años. La evaluación global del tratamiento con endoprótesis reveló satisfac-
ción completa en 17 de 19 pacientes. Se observó una tasa de recidiva de aproximadamen-
te el 30% a los 2 años después de la extracción de la endoprótesis, y se trató mediante
endoprótesis repetida. A los 5 años de seguimiento, otra serie [52] comunicó alivio del
dolor en el 65% de los pacientes con obstrucción del flujo ductal atribuible a estenosis
del conducto pancreático dominante, tratada mediante drenaje con endoprótesis. Costa-
magna et al ([53] estudiaron a 19 pacientes con PC grave y una sola endoprótesis pan-
creática a través de la estenosis dominante refractaria en la cabeza pancreática, con el
protocolo siguiente: 1) eliminación de la endoprótesis pancreática única; 2) dilatación
con globo de la estenosis; 3) inserción del mayor número de endoprótesis permitido por
la intensidad de la estenosis y el diámetro del conducto pancreático, y 4) eliminación de
las estenosis al cabo de 6 a 12 meses. El número medio de endoprótesis colocadas a
través de la papila mayor o menor fue de tres, con un diámetro variable entre 8,5 y
11 French, y longitud de 4 a 7 cm. Sólo un paciente (5,5%) presentó estenosis persisten-
te después de múltiples endoprótesis. Durante un seguimiento medio de 38 meses des-
pués de la eliminación, el 84% de los pacientes permanecía asintomático, y el 10,5%
presentaba recidiva de la estenosis sintomática. Sin embargo, un ensayo aleatorio recien-
te [54] que comparó el drenaje transampular endoscópico del conducto pancreático con
la pancreaticoyeyunostomía operatoria, demostró alivio completo o parcial del dolor en
el 32% de los pacientes asignados al drenaje endoscópico, en comparación con el 75%
de los pacientes asignados al drenaje quirúrgico (p = 0,007). Las tasas de complicaciones,
la duración de la estancia hospitalaria y los cambios de la función pancreática fueron
similares en los dos grupos de tratamiento, pero los pacientes con tratamiento endoscó-
pico necesitaron más procedimientos que los pacientes del grupo quirúrgico (medianas
de 8 y 3, respectivamente; p < 0,001). Los investigadores concluyeron que el drenaje

15. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA 1393
quirúrgico del conducto pancreático era más efectivo que el tratamiento endoscópico en
los pacientes con obstrucción del conducto pancreático atribuible a PC.
En ocasiones, las estenosis del conducto pancreático son extremadamente estrechas
o anguladas, y quizá no se puedan atravesar con dilatadores y catéteres convencionales.
El informe de un caso de Familiari et al [55] describió el uso de un alambre guía colo-
cado a través de esos tipos de estenosis durante 24 h (usado como un dilatador). Los
autores propusieron que el alambre guía dejado a través de la estenosis, en combina-
ción con los ligeros movimientos causados por la respiración, facilitaban la dilatación
no invasiva de la estenosis, y permitían la dilatación mecánica y la inserción subsi-
guiente de una endoprótesis.
No se conocen bien la duración óptima de la colocación de la endoprótesis, el
número de endoprótesis, sus diámetros ni el grado de dilatación con globo. Las com-
plicaciones tempranas de la colocación de la endoprótesis son similares a las de la
esfinterotomía (p. ej., hemorragia, pancreatitis). Las complicaciones tardías guardan
relación principalmente con la migración (10%) y la oclusión (20%), que se presentan
con dolor, pancreatitis o infección [56]. Además, las endoprótesis del PD pueden pro-
ducir cambios ductales, incluyendo estenosis o áreas focales de PC. Sin embargo, esos
cambios pueden mejorar con el tiempo.
Eliminación de los cálculos del conducto pancreático
Los pacientes con cálculos obstructivos de la cabeza o el cuerpo y dilatación del con-
ducto principal son candidatos a la extracción del cálculo (fig. 4). La extracción simple
del cálculo puede conseguirse con varias técnicas, incluyendo la limpieza con globo o
cesta. Los cálculos más grandes suelen requerir litotripsia por onda de choque extra-
corpórea (LOCE), seguida por limpieza con globo o cesta. Los pacientes requieren con
frecuencia varias sesiones de LOCE para conseguir la destrucción de los cálculos del
conducto [57]. La litotripsia intraductal guiada por pancreatoscopia se ha usado tam-
bién para fragmentar los cálculos en el PD, aunque la experiencia es limitada. Las
series grandes [58] mostraron alivio del dolor en el 70-80% de los pacientes después
de la eliminación de los cálculos. La tasa de recidiva del dolor es, aproximadamente, del
30% a los 2 años.
También se puede conseguir la extracción quirúrgica de los cálculos ductales pan-
creáticos. En un ensayo aleatorio de terapia endoscópica y quirúrgica, la cirugía fue
superior para la reducción a largo plazo del dolor en pacientes con PC obstructiva
dolorosa [59]. Sin embargo, la endoterapia sin LOCE complementaria, como se realizó
en este estudio, parece no ser óptima para el tratamiento de los cálculos del conducto
pancreático. La endoterapia puede ser preferible, en general, dado que es menos inva-
siva, y la cirugía se puede considerar como terapia de segunda línea para los pacientes
en los que el tratamiento endoscópico fracasa o es ineficaz. Se han publicado algunos
datos de seguimiento a corto y largo plazo, hasta 5 años, que mostraron mejoría del
dolor (77-100% y 54-86%, respectivamente). Los autores observaron que aproximada-
mente el 50% de los pacientes experimentaba recidiva del dolor dentro de un período
de seguimiento de 5 años. Esta observación se puede deber a la formación de nuevos
cálculos o a pancreatitis continuada subyacente.

16. 1394 SIRIBOON ATTASARANYA ET AL
Fig. 4. Numerosos cálculos del conducto pancreático en la cabeza del páncreas.
Obstrucción biliar en la pancreatitis crónica
Se han descrito estenosis del conducto biliar común distal en por lo menos el 35% de
los pacientes con PC. Estas estenosis son el resultado de la restricción inflamatoria
fibrosa o de la compresión por un seudoquiste. No se recomienda tratamiento a menos
que el nivel de fosfatasa alcalina sea dos veces superior al normal o mayor, con dilata-
ción ductal. La mayoría de los estudios demostraron que la colestasis se podía resolver
con efectividad mediante endoprótesis biliar de plástico con CPRE en el contexto a
corto plazo. De acuerdo con la experiencia de los autores, esas estenosis se resuelven
rara vez, y necesitan endoprótesis a largo plazo o, preferiblemente, derivación quirúr-
gica. La experiencia preliminar con colocación de endoprótesis de plástico 10 French
de 4 a 8 cm parece indicar permeabilidad a largo plazo. Se están evaluando endopró-
tesis metálicas totalmente recubiertas colocadas durante la CPRE para estas estenosis.
El éxito exige que las endoprótesis se puedan extraer después de 6 a 24 meses in situ,
y que no causen lesión ductal. Van Berkel et al [62] comunicaron que la endoprótesis
a largo plazo de estenosis biliares benignas atribuibles a PC, utilizando metal autoex-
pansivo, era segura y proporcionaba éxito y drenaje biliar prolongado en un grupo
seleccionado de pacientes, en los que la intervención quirúrgica se consideró imposible
o no deseable. Sin embargo, se necesitan estudios a largo plazo, aleatorios, prospecti-
vos y más amplios.
Fugas del conducto pancreático
Las disrupciones o fugas del conducto pancreático pueden producirse como un resul-
tado de la PC, por aumento de la presión retrógrada a consecuencia de estenosis o
cálculos. La disrupción del CPP puede ser parcial o completa. En la CPRE, la dis-
rupción parcial aparece como una colección de líquido que comunica directamente
con el CPP. La alteración completa consiste en sección del CPP, que conduce a asci-

17. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA 1395
tis pancreática, derrame pleural, formación de seudoquiste y fístulas pancreáticas
internas y externas. Las fugas del CPP se pueden tratar muchas veces con colocación
endoscópica de endoprótesis transpapilares. El tratamiento endoscópico tiene éxito
para cerrar la fuga en alrededor del 60% de los pacientes [63]. Los factores asociados
con mejor evolución de la disrupción del conducto incluyen alteración parcial, cor-
tocircuito de la disrupción con la endoprótesis y duración más prolongada de la
colocación de la endoprótesis (aproximadamente 6 semanas). No existen estudios
comparativos de los tratamientos quirúrgicos médicos y endoscópicos para el trata-
miento de las fugas en el PD.
Tratamiento de la pancreatitis crónica atribuible a páncreas divisum
Se ha demostrado que la apertura de la papila menor mediante esfinterotomía y una
técnica combinada de esfinterotomía o endoprótesis elimina la pancreatitis recurrente
en tres cuartas partes de los pacientes con PC, y que mejora el dolor en alrededor
del 50% de los pacientes con síndrome doloroso. Vitale et al [64] evaluaron la efi-
cacia a largo plazo de la endoprótesis endoscópica en 24 pacientes con PC atribuible
a PD, y sometidos a endoprótesis endoscópica a lo largo de un período de 12 años
(el seguimiento medio fue de 59,6 meses). En todos los pacientes se realizó más de
una CPRE para intercambio o extracción de la endoprótesis (el número medio fue
de 3,6 CPRE por paciente durante el período de estudio). Las endoprótesis utiliza-
das para la terapia endoscópica variaron entre 5, 7 y 10 French. Los pacientes tuvie-
ron una endoprótesis colocada en la papila menor durante un período medio de 5,9
meses, con intercambios cada 6 a 8 semanas. La puntuación de dolor media y el
número de ingresos en el hospital disminuyeron de modo significativo después de
la colocación de la endoprótesis (p < 0,05). El uso de medicación analgésica dismi-
nuyó en el 58% de los pacientes, permaneció igual en el 21% y aumentó en el 13%.
Los autores concluyeron que la endoprótesis endoscópica del conducto pancreático
era un tratamiento de primera línea seguro y efectivo para los pacientes con pan-
creatitis secundaria a PD.
Colocación endoscópica de una sonda yeyunal para alimentación enteral
En los pacientes con dolor insoportable atribuible a PC se recomienda el reposo intes-
tinal mediante alimentación enteral (preferible) o nutrición parenteral. La nutrición
enteral mediante una sonda yeyunal está sustituyendo a la nutrición parenteral. Al
introducir los nutrientes más allá del ligamento de Treitz, la alimentación enteral causa
una estimulación insignificante del páncreas, y se asocia con la mejoría de la función
inmunitaria, la reducción de las infecciones y puntuaciones de dolor más bajas.
Bloqueo nervioso celíaco y neurólisis
En los pacientes con PC se puede utilizar el bloqueo del plexo celíaco o la neuró-
lisis para mejorar el dolor. El bloqueo del plexo celíaco conlleva la inyección de
un esteroide (triamcinolona) y una sustancia anestésica (bupivacaína) en el plexo

18. 1396 SIRIBOON ATTASARANYA ET AL
celíaco. La neurólisis del plexo celíaco conlleva la inyección de un fármaco neu-
rolítico (alcohol absoluto) en el plexo para eliminar o destruir los ganglios, e inte-
rrumpir así la transmisión del dolor. Se puede utilizar la EGE en los pacientes con
respuesta subóptima al tratamiento médico. En general, el bloqueo del plexo celía-
co guiado por EGE mejora el dolor en alrededor del 50% de los pacientes durante
un período de 3 a 6 meses. Los pacientes más jóvenes (< 45 años) y los sometidos
a cirugía pancreática responden con menor frecuencia al bloqueo del plexo celíaco
guiado por EGE [65].
Las complicaciones del bloqueo o la neurólisis del plexo celíaco son infrecuentes
y casi siempre autolimitadas. Los efectos secundarios más habituales consisten en
diarrea transitoria e hipotensión, que se pueden encontrar hasta en el 30-40% de los
pacientes. El bloqueo simpático se puede manifestar por diarrea e hipotensión como
resultado de la actividad parasimpática visceral sin oposición. En la mayoría de los
pacientes la diarrea es leve y autolimitada, y dura menos de 48 h. Rara vez se han
descrito complicaciones mayores, entre ellas hemorragia retroperitoneal y absceso
peripancreático. Es aconsejable administrar profilaxis antibiótica (contra la flora oral)
a los pacientes sometidos a bloqueo del plexo celíaco. Los antibióticos quizá no sean
necesarios cuando se usa el alcohol, puesto que esta sustancia tiene propiedades bacte-
ricidas intrínsecas. Además, el etanol causa una reacción desmoplásica densa, que
convierte en más difícil cualquier cirugía pancreática futura. Por tanto, los autores
evitan la neurólisis con alcohol para la PC, dado que esos pacientes pueden necesitar
cirugía más adelante. Si se tiene en cuenta este inconveniente, el bloqueo celíaco sólo
proporciona beneficio clínico en la mitad de los pacientes. Los autores utilizan el blo-
queo guiado por EGE cuando se está haciendo una EGE por razones diagnósticas y se
confirma la PC, o en los pacientes que podrían beneficiarse con un período libre de
dolor o sin medicación analgésica.
Seudoquistes pancreáticos
Los SQP aparecen aproximadamente en el 20% de los pacientes con PC, y se originan
a partir de la rotura ductal en áreas de inflamación y necrosis. Los seudoquistes pueden
localizarse dentro o fuera del páncreas, pueden ser únicos o múltiples, pueden tener o
no conexión persistente con el sistema ductal y pueden ser sintomáticos o asintomáti-
cos. La intervención está indicada para los SQP sintomáticos, en fase de crecimiento o
complicados (p. ej., infección, hemorragia, obstrucción biliar o intestinal), o en los que
se producen junto con PC, y cuando no se puede excluir con seguridad la malignidad.
Los seudoquistes sintomáticos y grandes (> 7 cm) necesitan, en general, drenaje por
vía endoscópica, quirúrgica o percutánea. El drenaje percutáneo se realiza para las
colecciones de líquido fuera del páncreas sin necrosis asociada (baja probabilidad de
alteración ductal persistente). El abordaje endoscópico se utiliza si se observa un
abombamiento significativo contra la luz del estómago o el duodeno, y si la distancia
entre la pared intestinal y el seudoquiste es inferior a 1 cm, sin estructuras vasculares
importantes intermedias (fig. 5). Conlleva la creación de un tracto fistuloso entre el SQP
y la luz gástrica (quistogastrostomía) o la luz duodenal (quistoduodenostomía). Se puede
colocar un catéter nasoquístico o una endoprótesis para el drenaje continuo. La elec-

19. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA 1397
Fig. 5. (A) Seudoquiste que abomba la pared gástrica. (B) La punción del quiste con el cistótomo origina drenaje
inicial de pus. (C) Dilatación con globo transmural (10 mm). (D) Colocación de una endoprótesis de extremo curvo
doble 7 French. (E) Dos endoprótesis de extremo curvo dobles 7 French colocadas en el quiste. (F) La fluoroscopia
muestra las dos endoprótesis de extremo curvo dobles en posición.

20. 1398 SIRIBOON ATTASARANYA ET AL
ción entre catéter nasoquístico y endoprótesis para el drenaje depende del aspecto del
contenido del quiste. Un quiste crónico con contenido líquido claro puede drenarse con
una o más endoprótesis. Por contra, un quiste infectado puede requerir irrigación por
medio de un catéter nasoquístico. Arvanitakis et al [66] trataron pacientes diagnostica-
dos de PC con rotura aparentemente completa del CPP mediante la colocación de una
endoprótesis en el SQP o la recogida del líquido peripancreático. La extracción de
la endoprótesis condujo a reacumulación del líquido, ya que persistía la disrupción
del conducto. Los investigadores recomendaron la endoprótesis. Los autores, sin embar-
go, prefieren la derivación quirúrgica definitiva. El drenaje transpapilar también se
puede realizar si el seudoquiste conecta con el CPP por encima de la estenosis. Hookey
et al [67] publicaron un estudio comparativo sobre drenaje transmural y transpapilar en
116 pacientes con SQP. La técnica de drenaje fue transpapilar en 15 pacientes, trans-
mural en 60, y de ambos tipos en 41. Se obtuvo la resolución de los síntomas y de la
colección en el 87,9% de los casos. No se observaron diferencias significativas respec-
to a la técnica de drenaje o al lugar del drenaje. En un resumen de ocho series publica-
das en la literatura con participación de 311 pacientes, la colocación de la endoprótesis
tuvo éxito técnico en el 89%, con complicaciones en el 17% y muerte en el 1%. Se
observaron recidivas en el 10 y el 20% de los pacientes, de modo similar a las series
quirúrgicas, a consecuencia de la alteración persistente del conducto principal, como
ya se ha indicado.
Se envió una revisión por Internet a los miembros estadounidenses y de otros paí-
ses de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy [68]. Respondieron 266
(8,7%) de los 3.054 miembros a los que se envió la revisión; 198 realizaban drenaje de
seudoquistes. La ruta transgástrica fue la vía utilizada con mayor frecuencia para el
drenaje. El número de endoprótesis colocadas osciló entre uno y cinco, y las endopró-
tesis permanecieron colocadas durante 2 a 30 semanas. El 95% de los endoscopistas
que respondieron realizaba una TC antes del drenaje. La EGE fue utilizada antes del
drenaje por 72 (70%) de los 103 endoscopistas de Estados Unidos, en comparación con
56 (59%) de los 95 endoscopistas de otros países. El drenaje guiado por EGE fue usado
por el 56% de los endoscopistas de Estados Unidos, en comparación con el 43% de los
endoscopistas de otros países.
En conclusión, el drenaje transmural endoscópico es la mejor técnica para los SQP
que producen abombamiento, mientras que el drenaje guiado por EGE es necesario
para las colecciones pancreáticas sin abombamiento y en los pacientes con hiperten-
sión portal. En los pacientes con disrupción completa del CPP se prefiere la resección
o la derivación quirúrgicas.
Bibliografía

21. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA 1399

22. 1400 SIRIBOON ATTASARANYA ET AL

23. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA 1401

24. 1402 SIRIBOON ATTASARANYA ET AL