Conferencia Dictada en La Sociedad De Neurologiay Neurocirugia de Sto Dgo

1. Actualidad en hombro doloroso
del hemipléjico.
Dr. Francisco Bentz Brugal.
Jefe Servicio Medicina Física y Rehabilitación.
CEDIMAT-REHABILITEK

2. DOLOR DE HOMBRO EN EL
HEMIPLEJICO (DHH)
• 1-Incidencia de DHH.
• 2-Causas de DHH.
• 3-Subluxacion de hombro del hemiplejico.
• 4-Afectaciones del manguito rotador.
• 5-Espasticidad , contracturas y DHH.
• 6-Manejo del DHH.
• 7-Sindrome Doloroso Regional Complejo.

3. Incidencia.

4. Incidencia.
-Puede ser resultante de gran discapacidad.
-Puede ocurrir a las 2 semanas o a los 2 o 3 meses (mas frec).
-52/152 px presentaron DHH , 28% a las 2 sem y el 87% a los 2 meses. En 6
meses el dolor había cesado en el 80% de los px. (Gamble et al 2000)
-3 maniobras podrían diagnosticar el advenimiento del DHH con 98% de
certeza:
a) Neer test (+).
b) Dolor moderado a sev. cuando se le pide al px que lleve la mano afect. atrás del cuello.
c) Diferencia de 10 grados en rotación externa pasiva
(Rajaratnam et al 2007)

5. 0%
20%
40%
60%
80%
N=32
INCIDENCIA

6. CAUSAS DHH
Localización Anatómica Mecanismo
Musculo Manguito Rotador , desbalances
Musculares, Espasticidad Sub escapularis ,
Espasticidad Pectoralis.
Hueso Fractura Humeral
Articulación Subluxación Gleno Humeral
Bursa Bursitis
Tendón Tendinopatia
Capsula Articular Capsulitis Adhesiva – Hombro
Otras Síndrome Doloroso Regional Comp.

7. Sub-Luxacion.

8. Controversial
Estudios que avalan el rol de la
subluxación en el DHH
Estudios que desestiman el Rol de la
subluxación en el DHH

9. Facts de subluxacion
• La subluxación ocurre en etapa temprana. No
tiene relación con la escapula rotada hacia abajo.
• La subluxación puede ser causa de DHH pero hay
que considerar que no todos los hombros
subluxados producen DHH y no todos los DHH
tienen Subluxación de hombro.
• Aun la evidencia no es concluyente con la
relación de Subluxación y DHH , Seria prudente
PREVENIRLA y evaluar otras causas.

10. MRI y cambios estructurales en DHH
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Desgarro
Manguito ( al
Menos 1
elemento)
Tendinopatia
manguito
Rotador (al
menos 1
elemento)
N=89
N=89

11. Afectaciones del manguito Rotador
1) Es la causa mas frecuente de dolor de hombro
en px no hemipléjicos.
2) No es común pero puede tener origen en la
etapa de flacidez y estar asociada a movilización
incorrecta del paciente. (Falta de evidencia)
3) Puede ocasionarse a posturas incorrectas en
etapas tempranas lo que guia a pinzamientos
subacromiales futuros por contractura o
espaticidad.

12. HOMBRO CONJELADO O CAPSULITIS
ADHESIVA
• Retraccion de la capsula articular con
limitacion del ROM.
• Esta considerado una de las causas mas
probables de DHH.
• (Rizk et al 1984) Realizaron artrogramas por
RX a 30 px con DHH , 23 tenian dimensiones
reducidas de la capsula articular y 7 tenian
capsulas normales.

13. ESPASTICIDAD
• Aumento del tono muscular dependiente de la
velocidad de movilizacion del segmento
involucrado.
• Esta relacionada directamente con DHH sobre
todo en etapas sub agudas y cronicas.
combinado con subluxacion.
• Es discutibe aun la hipotesis de espasticidad y
dolor de hombro en recientes estudios

14. ESPASTICIDAD.
• Pectoral – flexion de hombro, adduccion, rot
interno.
• Subescapular- Rot interno y participe de la
adduccion en flexion del hombro

15. Medidas / Intervenciones /
Tratamientos
• El posicionamiento correcto del brazo en
etapa aguda previene las subluxaciones (Nivel
3 evidencia)
• El prolongado posicionamiento del brazo
previene perdida de ROM (Nivel 4 evidencia)
• Evidencia pobre y faltante en cuanto a
posicionamiento del brazo hemiplejico.

16. POSICIONAMIENTO CORRECTO EN
AGUDO

17. Cabestrillos y Ortesis especiales.
• El cabestrillo asociado a la prevencion de
subluxacion y DHH. (Nivel 2 Evidencia)
• Ortesis preventivas diseñadas especificamente
para prevenir subluxacion y DHH tienen un
impacto positivo. (Nivel 1b Evidencia)
• Straping (amarre adhesivo) de hombro no
mejora el ROM o la funcion de la extremidad
afectada. (Nivel 1b Evidencia)
• Straping mejora el DHH.(Nivel 4) *

18. TERAPIA FISICA
• TF agresiva con mov por encima de la cabeza
usando poleas podria contribuir a EMPEORAR el
DHH. (Nivel 1b Evidencia).
• Tecnicas de Bobath de TF exhiben mejores
resultados que la colocacion de crioterapia en px
con DHH. (Nivel 1b Evidencia).
• Ejercicios moderados de ROM son el abordaje
mas correcto. (Nivel 1b Evidencia).
• Agregar ultrasonido a la intervencion de TF no
mejora en nada la situacion del px con DHH.
(Nivel 1b Evidencia)

19. TERAPIA OCUPACIONAL
• AINES mejoran el dolor , aumentan el ROM y
mejoran funciones en px DHH que reciben T.O.
(Nivel 2 Evidencia)
• Estiramientos estaticos pueden empeorar de
los sintomas cuando son realizados
diariamente. (Nivel 1b Evidencia)

20. ESTIMULACION ELECTRICA
• EE ayuda a prevenir la subluxacion de hombro
(Nivel 1 a Evidencia)
• EE NO reduce DHH despues del Stroke.
(Nivel 1 a Evidencia)
• EE tipo FES (Fuctional Electrical Stimulation) es
util en la prevencion de subluxacion de
hombro ( Nivel 1 a Evidencia)

21. CORTICOIDES Y TOXINA BOTULINICA
TIPO A , B.
• Pobre evidencia de su funcion en la mejoria
del DHH. (Nivel 4 Evidencia)….
• OTROS TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS.
MASAJE, ACUPUNTURA, AROMATERAPIA

22. Sind. Doloroso Regional Complejo.
• Fisiopatologia desconocida…varias teorias.
• Criterios de la sociedad internacional de
dolor(1994), Brhuel (1999) ….
• Sensibilidad y especif.. Entre un 36% y un 96%.
• Criterios comunes dolor , alodinia ,
sudoracion ,hiperalgesia , edema , limitacion
ROM.

23. TRATAMIENTOS POTENCIALES PARA SDRC
• PREVENCION
Evitar ejercicios ROM agresivos , Mal posicionamiento del PX , evitar subluxacion.
• EJERCICIOS
Prevencion y tratamiento de contracturas en las extremidades superiores e inferiores.
Ejercicios activos (de ser posibles)
ROM pasivo (frecuente)
• MODALIDADES
Interferencia de calor profundo
Modalidades calor/frio (especialmente ba;os de contraste)
Tecnicas de desensitizacion
Estimulacion Nervisosa Electrica Transcutanea (TENS)
• FERULAS
Descanso con ferulas de mano y mu;eca (controvencial)
• MEDICACION
Analgesicos, AINES, Dosis altas de Corticoesteroides
• ANTIDEPRESIVOS
• INYECCIONES
Bloqueo simpatico del ganglio estrellado
• QUIRURGICO
Simpactectomia

24. GRACIAS