BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES Y NO DESPOLARIZANTES BNM

1. BNM
DESPOLARIZANTES
Dr. Gabriel Gpe. Jimenez Aguirre
R1 Anestesiologia HGO

2. HISTORIA
• «Curare» describe una serie de venenos de origen vegetal con
que los indios sudamericanos impregnaban flechas y cerbatanas.
Estos venenos causaban parálisis progresiva, que resultaba
mortal cuando las toxinas difundían a los músculos respiratorios.
• Se puede aislar la dTc de la enredadera amazónica
Chondodendron tormentosum.

3. 3
3
1942
GRIFFITH Y
JOHNSON
DESCRIBIERON
USO D-
TUBOCURARINA
CULLEN
DESCRIBIÓ EL
EMPLEO DE ESTE
EN 131 PACIENTES
AGB
1943
BEECHER Y TODD
COMPROBARON
QUE LA
MORTALIDAD ERA
6 VECES MÁS CON
dTC
1954
THESLEFF Y
FOLDES
INTRODUCCION
SUCCINILCOLINA
INICIO RÁPIDO
DURACIÓN CORTA
1952
BAIRD Y REID
PUBLICARON
SOBRE
PRIMER
AMINOESTEROIDE
PANCURONIO
1967
INTRODUCCIÓN
VECURONIO
(AMINOESTEROIDE)
ATRACURIO
(BENCILISOQUINOLONA)
80’
S

4. 4
4
90’S
MIVACURIO PRIMER BNM
NO DESPOLARIZANTE
DE ACCION CORTA
ROCURONIO
DE ACCION INTERMEDIA
90’S
PIPECURONIO
DOXACURIO
CISATRACURIO
RAPACURONIO
OTROS
GANTACURIO Y CW002
ESTUDIO

5. 5
NERVIO
SINTETIZA ACETILCOLINA
QUE ACUMULA EN
VESÍCULAS
ESTIMULACIÓN
HACE QUE LAS
VESÍCULAS MIGRAN
HACIA LA SUPERFICIE
DEL NERVIO, SE ROMPAN
Y LIBEREN
ACETILCOLINA AL
INTERIOR DE LA
HENDIDURA
PLACA
MUSCULAR
LOS RECEPTORES ABREN
SUS CANALES PARA LA
ENTRADA DE NA DENTRO
DEL MÚSCULO Y
DESPOLARIZARLO
CONTRACCION MUSCULAR
C
LA ACETILCOLINA SE DESPEGA Y ES
DEGRADADA POR ACETILCOLINESTERASA

6. HENDIDURA
SINAPTICA
6
EL NERVIO ESTÁ SEPARADO DE LA SUPERFICIE DEL MÚSCULO
POR UN ESPACIO DE UNOS 20 NM.
EL NERVIOY EL MÚSCULO ESTÁN ALINEADOS POR
FILAMENTOS PROTEICOS (LAMINA BASAL).
LA SUPERFICIE MUSCULARTIENE GRANDES ONDULACIONES
HACIENDO LA SUPERFICIETOTAL MÁS EXTENSA, LOS
CANALES DE NA SE LOCALIZAN EN LA PROFUNDIDAD.
LAS CRESTAS DENSAMENTE POBLADAS DE RAch 5 MILLONES
EN CADA UNION

7. FASCICULACIÓN: LA CONTRACCIÓN SIMULTÁNEA DE LAS CÉLULAS
MUSCULARES DE LA UNIDAD MOTORA CONTRAÍDAS AL MISMOTIEMPO.
A EXCEPCION DE LOS MUSCULOS EXTRAOCULARES,TIENEN INERVACION
MULTIPLE CONVARIAS UNIONES NEUROMUSCULARES
7

8. ISOFORMAS
EXISTEN ISOFORMAS DE RECEPTORESY CANALES DE NA EN LAS DIFERENTEES
ETAPAS DE LAVIDA, ANOMALIAS CONGENITAS EN EL RAch, QUE CONTRIBUYEN
A LAS DIFERENTES RESPUESTAS A LOS RELAJANTES OBSERVADAS EN
PACIENTES CON DISTINTAS EDADES.
Rach ES DE BAJA CONDUCTANCIA, PRODUCIENDO UNA ACTIVACION BREVEY
REDUCIDA APERTURA DEL CANAL, SIENDO MAS SENSIBLE A SUCCINILCOLINA
QUE A BNM NO DESPOLARIZANTES.
LA ISOFORMA INMADURA PRODUCE UNA PROLONGADA APERTURA DEL CANAL,
AUMENTANDO LA SALIDA DE K
8

9. LAVELOCIDAD CON LA QUE SE LIBERA ELTRANSMISOR ES DE
200MICROSEGUNDOS
LA CANTIDAD DE ACETILCLINA LIBERADA POR CADA IMPULSO ES AL MENOS DE
200 A 5000 MOLECULAS CADA UNO.
EL NUMERO DE RECEPTORES DE ACETILCOLONA POR ELTRANSMISOR
LIBERADO 500,000
9

10. 10

12. 12
LA ACh MEDIA LA
TRANSMISIÓN DEL
IMPULSO NERVIOSO,
CUANDO LA
DESPOLARIZACIÓN LLEGA
A LA TERMINACIÓN
NERVIOSA
LOS CANALES DE CA
ACTIVADOS POR VOLTAJE SE
ABREN Y LAS VESÍCULAS
CON ACh SE LIBERAN POR
EXOCITOSIS DE LA
TERMINACION NERVIOSA A
LA HENDIDURA
ESTA LIBERACION ES
CONTRARRESTRADA POR
LA HIPOCALCEMIA E
HIPERMAGNASEMIA
LOS CANALES DE K EN LA
TERMINACIÓN LIMITAN LA
ENTRADA DE CALCIO HACIA
LA TERMINACION Y REGULAN
LA LIBERACION
LO QUE INICIA LA
REPOLARIZACIÓN
MEMBRANA

14. Morfología
HS
50-
70nm
TN
PM
Anestesia de Miller. Richard Miller. 9na. Edición, 2020 Copyright © 2020 de Elsevier
Barash, Paul G. Anestesia Clínica (8ª ED.). Ed. LippincottWilliams andWilkins.Wolters
Kluwer Health, 2015

15. Síntesis
de Ach

16. Tren de cuatro
16

17. TOF
ELTREN DE CUATRO ES UN COCIENTE DE
ESTIMULACION NERVIOSA QUE CONSISTE
EN LA AMINISTRACION DE CUATRO
ESTIMULOS SUPRAMAXIMOS DE 200MS,
SEPARADOS ENTRE SI POR MEDIO
SEGUNDO PARA MEDIR SI EXISTE
FUNCIONAMIENTO NERVIOSO LO QUE NOS
INDICARA EL GRADO DE BLOQUEO
17

18. Potenciación Postetánica
• Es la producción de potenciales posinápticos aumentados en
respuesta a la estimulación. Dura hasta 60 segundos y ocurre
después de un breve tren de estímulos (tetanizante) en la
neurona presináptica.
• Esta estimulación hace que la concentración de Ca++ se acumule
en la neurona presináptica hasta el punto que los mecanismos
para mantener bajo el Ca++ intracelular son superados.

21. HISTORIA
EN 1906 HUNTYTAVEAU OBSERVARON LOS EFECTOS
CARDIOVASCULARES DE LA SUCCINILCOLINA, PERO
NO PUDIERON DESCRIBIR SUS EFECTOS
NEUROMUSCULARES PUES HICIERON SUS ENSAYOS
EN ANIMALES DE EXPERIMENTACIÓN CURARIZADOS. ES
ASÍ QUE SU EFECTO BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR
FUE DESCUBIERTO SÓLO DESPUÉS DE 43 AÑOS POR
BOVETY PHILLIPS
DESCUBRIÓ SU
EFECTO BNM 43 AÑOS
DESPUÉS.

22. FUERTEMENTE SOLUBLE EN AGUA
SE DEGRADA POR EL CALOR, LUZ, PH
ALCALINO
CONSERVARSE ENTRE 4-10 C
ES SUFICIENTE LA ACTIVACION DE SOLO
10% DE LOS RECEPTORES
POSTSINAPTICOS PARA PRODUCIR UN
BLOQUEO
SE ELIMINA A UNAVELOCIDAD 1,000
VECES MENOR QUE LA ACETILCOLINA

23. TRAS LA ADMINISTRACION SE SUCCINILCOLINA
SE PRODUCEN FASCICULACIONES MUSCULARES
TRANSITORIAS, SEGUIDO DE UN BLOQUEO
NEUROMUSCULAR PROFUNDOY RAPIDO QUE SE
CONOCE COMO FASE 1
23

24. • «Comparada con otros relajantes, la succinilcolina posee varias ventajas,
siendo la más relevante su fácil control, que permite cambios casi
instantáneos en el grado de relajación muscular. Con la succinilcolina, tanto
el aumento como la disminución de la relajación muscular, toman menos de
un minuto.»
• Foldes FF. N Eng J Med 1952;247:596

25. MECANISMO DE ACCION
• Efecto agonista en los receptores pre y postsinápticos
• Se une a la hendidura de la PM
• Despolarización en la placa postsináptica
• Aumentando el umbral de despolarización
• Parálisis flácida
• 10% Receptores
• Fascilulaciones
• Estimulación presináptica de R ortodromicos y antidromicos

26. Bloqueo de Fase I
• Posterior a la administración de succinilcolina ocurre la despolarización,
provocando fasciculaciones, seguido de un bloqueo muscular profundo.
• Respuesta al tren de cuatro estímulos con una relaciónT4/T1 mayor que 0.7: la
amplitud de la cuarta respuesta al tren de cuatro es más de un 70% que la primera.
• Potenciación del bloqueo con anticolinesterásicos: la administración de
anticolinesterásicos prolonga la duración del bloqueo.

27. Bloqueo de Fase II
• Ocurre después de la administración prolongada de Succinilcolina o en infusión.
• Respuesta al tren de cuatro estímulos con una relaciónT4/T1 menor que 0,7: la
amplitud de la cuarta respuesta al tren de cuatro menos de un 70% que la primera.
• Reversión del bloqueo con anticolinesterásicos: la administración de
anticolinesterásicos antagoniza el bloqueo.

28. Bloqueo de Fase II
SE CONOCETAMBIEN COMO BLOQUEO DUAL O DE
DESENSIBILIZACIÓN, SETRATA SE UN BLOQUEO PRECEDIDO
POR UNA FASE I, QUE OCURRE DESPUES DE LA
ADMINISTRACION PROLONGADA DE SUCCINILCOLINA EN
INFUSION O EN DOSIS REPETIDA

29. FARMACOCINETICA
LA SUCCINILCOLINA ES DEGRADADA A NIVEL PLASMATICO MEDIANTE
HIDROLISIS ENZIMATICA, SU CORTA DURACION SE DEBE A LA GRAN
VELOCIDAD DE HIDROLISISY SECUNDARIAMENTE A REDISTRIBUCION
EN SUJETOS CON COLINESTERASAS PLASMATICAS (CP) NORMAL, LA VIDA
MEDIA DE ELIMINACION ES DE 2-4 MIN
NO HAY PASO DE LA BARRERA PLACENTARIA, NI HEMATOENCEFALICA,
PUES ES ALTAMENTE IONIZADA A PH PLASMATICO
29

30. • LA PRIMERA ETAPA ES 6-7VECES MAS RAPIDA
• LA SUCCINILMONOCOLINA(A)TIENE LA CUADRAGESIMA PARTE DE LA
POTENCIA DE BLOQUEO QUE LA SUCCINILCOLINAY LA COLINA SOLO
TIENE LA CENTESIMA PARTE.
• LOS METABOLITOS NO SONTOXICOS
• EN PACIENTES CON CP CON BAJA ACTIVIDAD O BAJO NIVEL
PLASMATICO SE PROLONGA LA DURACION 30

31. • DESPUES DE 1 MINUTO DE ADMINISTRADA SE HIDROLIZA EL 70%.
• DEPUES DE 3 MINUTOS EL 80%
• DESPUES DE 5 MIN EL 92%
• MAS DEL 90% DE LA SUCCINILCOLINA SE METABOLIZA ANTES DE ALCANZAR
LA PLACA MOTORA. UNA PROPORCION PEQUEÑA BASTA PARA PRODUCIR UN
EFECTO RELAJANTE
• EL METABOLISMO EN EL HOMBRE ES 35% MAS RAPIDOY ES MAS LENTO CON
LA EDAD
31

32. FARMACOCINETICAY
FARMACODINAMIA
UNICO BNM DE INICIO RAPIDO
Y UNA DURACION ULTRA
CORTA
DE95: 0.51-0.63 MG/KG
LA ADMINISTRACION DE
1MG/KG SUCCINILCOLINA ,
TOTAL SUPRESION EN 60 SEG
RECUPERACION DEL 90% DE
LA POTENCIA MUSCULAR 9-
13MIN
SE METABOLIZA POR LA
ENZIMA PLASMATICA
BUTRILCOLINESTERASA
HIDROLIZANDOLA
METABOLITO INICIAL
SUCCINILMONOCOLINA,VM
ELIMINACION 47SEG
32

33. COLINESTERASAS
•SON ENZIMAS QUE CATALIZAN LA HIDROLISIS DE ESTERES, EXISTENTE EN EL
ORGANISMO 2: ACETILCOLINESTERASAY COLINESTERASA PLASMATICA
(PSEUDOCOLINESTERASA, BUTIRILCOLINESTERASA)

34. ACETILCOLINESTERASA
•UNA MOLECULA DE ACETILCOLINA
REACCIONA CON UN SOLO RECEPTOR
POR 1 MILISEGUNDO ANTES DE SER
HIDROLIZADA

35. CP
35
METABOLIZAN LA ACETILCOLINA EN ACIDO ACETICOY
COLINA.
• ANTICOLINESTERASICOS NEOSTIGMINA, EDROFONIOY PIRIDOSTIGMINA.
LAS CP SE SINTETIZAN EN EL HIGADOY LIBERAN AL PLASMA
EN CONCENTRACIONES SUPERIORESA LAS REQUERIDAS
LA CP PUEDEN ESTAR INHIBIDAS EN ACTIVIDAD, DISMINUIDA
EN CONCENTRACION, GENETICAMENTE ATIPICAS.
ES NECESARIO UNA DISMINUCION DEL 75-80% PARA
PROLONGAR EL BLOQUEO SIGNIFICATIVAMENTE 70-330
MINUTOS

36. 36
36

37. FARMACO CLASE
QUIMICA
PROPIEDADES DOSIS INICIO DE
ACCION
DURACION METABOLISMO ELIMINACION
SUCCINILCOLI
NA
ESTER DE
DICOLINA
DESPOLARIZANT
ES
Adultos:
1mg/kg
60 segundos 6-13 minutos Hidrolisis por
Butirilcolinesterasa
-Hidrolisis
-Renal (2%)
Presentación: 500 mg en 10 ml
100 mg en 2 ml
Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (2012). Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics (12
edición). Nueva York: McGraw-Hill. p. 264. ISBN 0071354697.
Dosis
Adultos: 1 a 1,5 mg/kg
Niños: 1 a 3 mg/kg
SC: 40mg/m2
IM: 4mg/kg Bloqueo en 3-4 min
Metabolito activo:
Succinilmonocolina

38. • Succinilcolina + BNMND = Potenciación
• BNMND + Succinilcolina = Antagonismo
• Anticolinesterásicos + Succinilcolina = Prolongación del efecto de Succinilcolina
• FASCICULACIONES:
• BNMND 3 minutos antes de Succinilcolina (Precurización)
PRECURIZACION:
A. 0.5 a 1 mg de pancuronio o vecuronio
B. 2.5 a 5 mg de atracurio
C. 0.06 mg/Kg de rocuronio.
D. Cisatracurio no tiene una buena eficacia en el
bloqueo de las
fasciculaciones
PREINDUCCIONCON DIACEPAM 0.05mg/kg:
1. Evita fasciculaciones
2. Disminuye mialgias PO
3. No hiperpotasemia PROPOFOL**
4. EAD’s Cardiovascualres
J. Antonio Aldrete - Paladino
- Farmacología para
Anestesiólogos, Intensivistas,
Emergentólogos y Medicina
del Dolor. PAG 278

39. EFECTOS COLATERALES
• Hiperkalemia 0.5mEq/L
• Fasciculaciones
• Cardiovasculares
• Bradicardia sinusal, por estimulaciones de los R Muscarinicos del Nodo Sinusal.
• Se previene con atropina o glicopirrolato
• HIPERTERMIA MALIGNA
• Mas común con Succinilcolina
• Si Succinilcolina posterior a halogenado

41. BNM NO
DESPOLARIZANTES
Dr. Gabriel Gpe. Jimenez Aguirre
R1 Anestesiologia HGO

43. 43
BMND
BMND
INICIO-DURACION
QUIMICA
ESTEROIDEOS BENCILISOQUINOL
ONAS
PROLOGADA CORTA
INTERMEDIA
FUMARATOS
OTROS
ULTRACORTA

45. SUSTANCIAS NO DESPOLARIZANTES
ESTOS ACTÚAN SOBRE LOS RECEPTORES, IMPIDIENDO LA UNIÓN DE
ACETILCOLINA CON EL RECEPTOR.
EVITANDO LA DESPOLARIZACIÓN, ES DECIR, PREVIENEN LA ACCIÓN DE LOS
AGONISTAS
DENOMINADOS ANTAGONISTAS DE LOS RAch
45

46. • Como el primer fármaco activo que tuvo esta acción fue el
curare, ha sido una costumbre llamar a todos los BNMND como
curares
• Su efecto bloqueador como curarización
• Su antagonización farmacológica como descurarización
• La reaparición del bloqueo después del antagonismo como
recurarización

48. PANCURONIO

49. SINTETICO DE LARGA DURACION SINTETIZADO POR HEWETT
SAVAGE A PARTIR DE LA MOLOUTEINA UN ALCALOIDE
ESTEROIDAL E INTRODUCIDO EN 1967.
ES LA UNION DE 2 FRAGMENTOS SIMILARES A LA
ACETILCOLINA A UN ANILLO ESTEROIDEO RIGIDO DE
ANDROSTANO DE 17 ATOMOS DE CARBONOY 2 ATOMOS DE
NITROGENO
A PARTIR DE ESTE ANILLO BASICO MEDIANTE SUSTITUCIONES
2,3Y 16, 17 SE SINTETIZARON (VECURONIO, PIPECURONIO,
ROCURONIOY RAPACURONIO)
49

50. FARMACOCINETICA
METABOLIZADO EN EL HIGADO POR HIDROLISIS DE
DANDOORIGEN:
3-DESACETILPANCURONIO
17-DESACETILPANCURONIO
3,17 DESACETILPANCURONIO.
EL UNICO METABOLITO DETECTABLE 3-
DESACETILPANCURONIO, CON UNA
BIOEQUIVALENCIA BLOQUEADORA DEL 50%
EXCRETADO PRINCIPALMENTE POR VIA RENAL POR
LO QUE PUEDECONTRIBUIRA PROLONGAR EL
BLOQUEO
50

51. INDICACIONES
SU INDICACION SE LIMITA A INTERVENCIONES DE LARGA
DURACION O ENVENTILACION MECANICA POSTOPERATORIA.
ESTA CONTRAINDICADO EN EL FEOCROMOCITOMA PUES
PRODUCE HIERTENSION, ASOCIADO AL HALATONOY
ANTIDEPRESIVOS TRICILICOS PUEDE ASOCIARSIA A
EXTRASISTOLESVENTRICULAR, BIGEMINISMO
51

52. FARMACODINAMIA
52
DE50 BAJO AGB 0.036MG/KG, DE95 DE 0.067MG/KG
VARIANDO ENTRE 0.059MG/KG Y 0.081 MG/KG
DOSIS
INTUBAR
0.1MG/KG POSTERIORA UNA DOSIS DE
SUCCINILCOLIN BASTA CON 0.05MG/KG
INFUSION
0.015MG/KG PUEDE MANTENERSE
RELAJACON 30-40MIN SIN EMBARGO
PUEDE OCURRIR ACUMULACION
INICIO 3 A 4 MINUTOS .
DURACION
CLINICA 60-80 MIN TOTAL 120-160MIN
INDICE RECUPERACION25-75% DE
35-47

53. 53
COMPITE CON LA
ACETILCOLINA POR LOS
RECEPTORES NICOTÍNICOS
POST-PRE DE LA PLACA
MOTORA, QUE NO ES
ESPECÍFICA ACTUANDO
SOBRE LOS RECEPTORES
MUSCARÍNICOS DEL
CORAZÓNY SNA
AUMENTA FC 10%
TA 8%
INDICE CARDIACO 7% SIN
MODIFICAR LA RESISTENCIA
VASCULAR SISTÉMICA NI LA
PRESIÓN CAPILAR
PULMONAR.
EFECTOVAGOLITICO ES MAS
MARCADO SI FC ES BAJA
SON CAUSADOS POR
AUMENTO EN LA ACTIVIDAD
NERVIOSA SIMPATICA COMO
CONSECUENCIA DE
LIBERACION DE
NORADRENALINA O
INHIBICION DE RECAPTACION

54. EFECTOS CARDIOVASCULARES
• Receptores presinápticos muscarínicos de tipo M2 localizados en la terminación
noradrenérgica del nódulo sinusal y las células musculares cardíacas, e incrementa
la liberación de noradrenalina, potenciando la taquicardia derivada de su efecto
vagolítico
• La facilitación pre y post-ganglionar de la liberación de noradrenalina o por
inhibición de la recaptación de noradrenalina

55. BLOQUEO
INTERFIEREN EN EL SNS BLOQUEANDO LOS RECEPTORES
MUSCARINICOS ENVUELTOS EN MECANISMO DE
RETROALIMENTACION NEGTIVA DEL GANGLIO SIMATICO
(INTERNEURONA DOPAMINERGICA) FAVORECIENDO SU
ACTIVACION
55

56. CONSIDERACIONES
En IR disminuye el aclaramiento aumentando significativamenteVM media 489 min
En la cirrosis hepática se duplica 200min
Los niños requieren ms dosis DE95 RN menor 1 año 0.066mg/kg
En las embarazadas disminución de laVM
56

57. REVERSION CON
NEOSTIGMINA
REVIERTE FACILMENTE EL BLOQUE SIMPREQUE HAYA
UNA RECUPERACION ESPONTANEA DE POR LOS
MENOS UN 20% CON UNA DOSIS DE 2.5MG DE
NEOSTIGMINA LOGRA UNA REVERSIONCOMPLETA EN
3-14 MIN .
CUANDO LA RECUPERACON ES DE SOLO UN 10%
PUEDE RETARDARSE 10-20 MIN
57

58. VECURONIO

59. BNMND
DEL GRUPO ESTEROIDEO DESARROLLADO POR SAVAGE E
INTRODUCIDO EN EL MERCADO EN 1984
DURACION INTERMEDIA, MUY POCA ACUMULACIONY
AUSENCIATOTAL DE EFECTOVAGOLITICO, CUYO PRINCIPAL
ATRACTIVO ES SU ESTABILIDAD HEMODINAMICA
59

60. FARMACOCINETICA
60
80% DE METABOLISMO HEPATICOY EXCRECION
BILIAR, LA GRAN CAPTACION HEPATICA PRODUCE
UN RAPIDO DESCENSO DE LA CONCENTRACIONES
PLASMATICAS EN LA FASE DE DISTRIBUCION . LA
UNION A PROTEINAS PLASMATICAS 30%
SUFRE UNA HIDROLISIS POR DESACETILACIONY
ORIGINA 3 METABOLITOS, EL PRINCIPAL 3
DESACETILVECURONIO, CON80% DE LA POTENCIA,
RESPONSABLE DEL EFECTO ACUMULATIVO

61. 61
T ½ ALFA 3-5 MIN
T ½
BETA
50-116 MIN
CL 5 M/KG/MIN
Vss 0.2L/KG
DURACIO
N CLINICA
35-45 MIN
61

62. FARMACODINAMIA
62
DE50 0.027 MG/KG
DE95 0.043MG/KG VARIA 0.037MG/KG A 0.059MG/KG
DOSIS
INTUBAR
0.1MG/KG TIEMPO DE ACCION 2.5 MIN
DOSIS
REPETICIO
N
0.025MG/KG RESPUESTA AL ESTIMULO
25% SE LOGRA MANTENER RELAJACION
CLINICA 15-20MIN
DURACION
TOTAL
60-75 MIN INDICE DE RECUPERACION
25-75% 11 A 12 MIN

63. REVERSION
EL BLOQUEO RESIDUAL PORVECURONIO ES
FACILMENTE ANTAGONIZADO CON
NEOSTIGMINA CUANDOYA HA COMENZADO
LA RECUPERACION ESPONTANRA
EN DOSIS DE EDROFONIO 0.5-1MG/KG
NEOSTIGMINA 0.04MG/KG
63

64. EFECTOS SECUNDARIOS
64
ESTÁTOTALMENTE DESPROVISTO DE EFECTOS CARDIOVASCULARES DERIVADOS
DEL BLOQUEO DE LOS RECEPTORES MUSCARÍNICOS, DEL BLOQUEO
GANGLIONAR, DE LA FACILITACIÓN DE LIBERACIÓN DE NORADRENALINA O
BLOQUEO DE SU RECAPTACIÓN,Y DE LA LIBERACIÓN DE HISTAMINA
LA ASOCIACIÓN DEVECURONIO CON ALTAS DOSIS DE OPIÁCEOS PUEDE
DESENCADENAR UNA BRADICARDIA SEVERA E INCLUSO ASISTOLIA, AUNQUE CON
UNA RÁPIDAY ADECUADA RESPUESTA A LA ATROPINA

65. CONSIDERACIONES
65
PRODUCE MINIMASVARIACIONES FARMACODINAMICAS EN PACIENTES
CON IRC (BUSCAR ELIMINACION RENAL)
EN RELACION CON PACIENTES SCIRROTICOSVS SANOS, AUMENTAVM EN
UN 45% =84MINVS 58Y UNA DUPLICACION DEL INDICE DE RECUPERACION
21VS 44MIN, INICIO DE ACCION SE ALARGA DE 1.8 A 2.8
DURACION CLINICA DE 67A 95MIN
LAS DIFERENCIAS FARMACOCINETICAS EN ADULTOSY NIÑOS SON POCO
IMPORTANTES LAS CURVAS DOSIS-RESPUESTA SON SIMILARES
ELTIEMPO DE INICIO DE ACCIOAUMENTA PROGRESIVAMENTE CON LA
EDAD, AUMENTO DE LA DURACION 40MIN-97MINY DEL INDICE DE
RECUPERACION 15MIN-49MIN (>70 AÑOS)

66. INDICACIONES
66
RELAJANTE IDEAL EN PATOLOGIAS
CARDIOVASCULARES.
NO SE CONTRAINDICA EN INSUFICIENCIA RENAL
NO SE PREFIER EN PACIENTES CON COLESTASIS O
CIRROSIS HEPATICA POR SU ELIMINACION
HEPATICA (ATRACURIO O CISATRACURIO MEJOR)

67. ROCURONIO

68. 68
El rocuronio es un derivado 3–desacetoxi del vecuronio, con molécula modificada
por el agregado de otros grupos, con alta lipofilia pero menor que la del vecuronio
Aminoesteroideo de acción intermedia.
RMND de baja potencia. (DE 95. 0.25 a 0.3 mg/kg).
Corta latencia al efecto máximo, debido a mayor carga molecular en dosis efectiva.

69. DOSIFICACION.
• Dosis de intubación (0.6 mg/kg = 2 x DE 95), latencia
para intubación es sólo 45 a 90 seg permitiendo la
intubación en promedio en 3 minutos. Con duración
clínica 30 a 70 min.
• La duración del efecto relajante es proporcional a la
dosis administrada: si se reduce la dosis a 0.45 mg/kg la
latencia es algo mayor, pero la duración del bloqueo se
acorta hasta 22 min
• El índice de recuperación 25%-75% del rocuronio es de
12 a 14 minutos
69

70. DOSIFICACION
• El efecto sobre la musculatura laríngea se observó
a 1.2 min de inyectado, (succinilcolina a 0.9
min.).
• En dosis 1.0-1.2 mg/kg, uso en secuencia de
intubación rápida su velocidad de inicio rivaliza
con la de SCh, con condiciones similares para la
intubación.
• Dosis altas, de 1 mg/kg, incrementan la duración a
60 a 70 min

71. • Para intervenciones prolongadas:
• Administración repetida en bolos de
0.06 a 0.15 mg/kg cada 15 a 20 min.
• Administración continua por infusión
de 0.3 a 0.6 mg/kg/h la cual se
estabiliza entre 25 y 35 minutos.
• No suelen observarse fenómenos de
acumulación cuando las reinyecciones
se hacen a partir de un mismo grado
de bloqueo neuromuscular (Aldrete
dice que si hay acumulacion a partir de
la 3 dosis)
71

72. Dosis de cebamiento
• Administración de una dosis inicial, pequeña, subparalizante,
de un fármaco no despolarizante (≈ 20% de la ED95 o ≈ 10% de
la dosis de intubación), de 2 a 4 min antes de administrar la
dosis del compuesto elegido para la intubación.
• Esta técnica acelera el inicio del bloqueo, en el caso de la
mayoría de BNM no despolarizantes, entre 30 y 60 s, y la
intubación puede realizarse unos 90 s después de la segunda
dosis.
• Mecanismo:
• La ocupación parcial de los receptores presinápticos
que reduce la movilidad de acetilcolina.
• La inhibición del sistema de retroalimentación que
estimula la liberación de acetilcolina.
72

73. Dosis de cebamiento
• Limitada por sus efectos en el paciente
despierto:
• Causar grados imperceptibles de bloqueo
neuromuscular y aumentar las molestias, los
riesgos de aspiración y las dificultades para
la deglución y la respiración en el paciente.
• Contraindicada en pacientes con una anatomía
anómala de la vía aérea o un aumento de la
sensibilidad a los BNM, como en el caso de
pacientes con miastenia grave o quienes estén
tomando magnesio.

74. Final del efecto.
• Dependiente de la dosis
• El fin del efecto relajante, igual que con todos los esteroides, es por redistribución, principalmente
al hígado, con producción indetectable de diversos metabolitos, excepto el 17–hidroxirocuronio cuya
potencia relajante es 20 veces menos potente que la del rocuronio, no contribuyendo apreciablemente
al efecto.
74

75. FARMACOCINETICA
75
El t1/2 elim del rocuronio es de 80 a 97 min.
Clearance de 3.4 mL/kg/min.
Volumen de distribución de 170 mL/kg.
Aumento significativo de la duración de la
relajación, en la insuficiencia hepática.
La insuficiencia renal no modifica apreciablemente
la duración del efecto relajantes

76. Efectos secundarios
76
Los BNM pueden interactuar con los
receptores colinérgicos muscarínicos y
nicotínicos dentro de los sistemas
nerviosos simpático y parasimpático y con
los receptores nicotínicos en la unión
neuromuscular
2 tipos
Mediadas por histamina
Mediadas por interacción con receptor.
(autonomas).

77. Efectos autónomos.
77
Estas respuestas autónomas no se
reducen mediante la inyección lenta
del bloqueante muscular.
Están relacionadas con la dosis y son
aditivas con el tiempo cuando se
administran dosis divididas.

78. Mediados por
histamina.
• Las respuestas cardiovasculares secundarias a la
liberación de histamina se reducen cuando la inyección
es más lenta, y la respuesta sufre una rápida
taquifilaxia.
• También se evita con una profilaxis combinada con
bloqueantes de la histamina de tipos 1 y 2
78

79. CONSIDERACIONES
ESPECIALES.
• Duración es 15 a 20% mayor en el geronte.
• Efectos son potenciados por los agentes anestésicos
inhalatorios potentes.
• La potencia del rocuronio parece ser mayor en mujeres, en
personas de edad avanzada (60-75 años).
• En procedimientos laparoscópicos, la duración del bloqueo
neuromuscular producido con rocuronio aumenta en cerca del
25%. (debido a la presión del neumoperitoneo sobre la
circulación hepática).
79

80. CONSIDERACIONES
ESPECIALES.
• También hay informes de que las personas con
diabetes tipo 2 tienen mayor riesgo de bloqueo
neuromuscular residual después de la exposición al
rocuronio.
• En los niños, el inicio es más rápido y la duración del
efecto es menor, aunque las dosis necesarias son un
poco más altas.
• En personas de 60 años o más, la administración
previa de magnesio puede acortar el inicio de acción
sin causar una prolongación significativa de su
actividad. (No afecta la reversibilidad con
sugammadex).

81. d–tubocurarina

82. HISTORIA
• En 1935 se sintetizó la dimetil–tubocurarina sin dichos grupos, resultando en
escasos o nulos efectos cardiovasculares, y mayor estabilidad del perfil relajante
ante cambios en el pH sanguíneo
• Fue el primer BNMND usado en clínica pero debido a la importante liberación de
histamina que ocurre con las dosis usadas en clínica, tendió a ser reemplazada por
la metocurina

83. 83
83
Compuesto monocuaternario a pH fisiológico, transformándose
en bicuaternario en la acidosis. Su molécula incluye dos grupos
hidroxilo fenólicos a los que se atribuyó sus propiedades
bloqueantes ganglionares, con producción de hipotensión
arterial.
Compuesto Bencilisoquinolina de acción prolongada.

84. Dosificacion.
84
En dosis de 0.3 a 0.4 mg/kg la latencia al comienzo de su efecto
relajante es variable, de 2.5 a 4 min.

85. Farmacocinetica
• La dTc no tiene metabolismo activo.
• El riñón es la principal vía de eliminación.
• Aproximadamente un 50% de la dosis se elimina por vía renal.
• El hígado es posiblemente una vía de eliminación secundaria
85

86. Efectos secundarios
86

87. Besilato de
atracurio

88. 88
88
Compuesto bicuaternario de tipo bencilisoquinolínico con dos grupos
químicos voluminosos (laudanosina) unidos por una cadena de tipo acrilato.
Es un compuesto racémico cuyo isómero 1R cis–1’R cis es el único que no
libera histamina, y representa 15% de la mezcla.
Compuesto Bencilisoquinolina de acción Intermedia.

89. Dosificacion.
89
• DE95 del atracurio es de 0.25 mg/kg, y la inyección del doble de dicha dosis produce la
depresión necesaria para la intubación traqueal en 2.5 a 3 min y efecto máximo en 5 a 6 min.
• Duración Clínica es en promedio de 30 min, seguida por un IR25–75 de 13 a 15 min.
• Sus efectos pueden prolongarse por reinyecciones de 10 a 25% de la dosis inicial, o mediante
infusiones ajustadas según el nivel de bloqueo que se busque

90. • Adultos con medicación coadyuvante: infusión necesaria para
mantener un nivel medio de bloqueo de 95% es de 6 a 8 g/kg/min.
• En el neonato y el anciano deben calcularse valores 20% inferiores, y
un IR de 15 a 20 min.
• Suspendida la infusión en el adulto, el IR es de 12 a 14 min.
• Recuperación de 95% 25 a 30 min.

91. Farmacocinetica.
91
El atracurio se metaboliza por dos vías: eliminación de Hofmann e
hidrólisis de ésteres inespecíficos
Reacción HOFFMAN (20%): proceso puramente químico que causa la
pérdida de cargas positivas por la fragmentación molecular a
laudanosina (una amina terciaria estimulante de SNC) y un acrilato
monocuaternario
(Aumenta su participación en presencia de pH, temperatura o
ambos, elevados)

92. Efectos secundarios
92
Relacionados a liberación de
histamina.
Eritema de la cara, cuello y parte superior del tronco y una
reducción de corta duración de la presión arterial con un
incremento de leve a moderado de la frecuencia cardíaca.
Hipotension
Aumento de la resistencia de la vía respiratoria y broncoespasmo
en pacientes con enfermedad por vías respiratorias
hiperreactivas
Efecto suele tener una duración corta (1-5 min), están
relacionados con la dosis y no tiene importancia clínica en
pacientes sanos.

93. Mivacurio
93
- Introducido en 1988.
- Hidrólisis por la colinesterasa plasmática humana a una velocidad rápida
Menor duración de todos los BNMND.
- Acción intermedia

94. Farmacocinetica
94
- La velocidad de la hidrólisis y t1⁄2â son directamente dependientes
de la actividad de la Butirilcolinesterasa. Menos del 10% se elimina
sin modificar por la orina y la bilis.

95. Farmacodinamia
95
● Dosis induccion 0.15 - 0.2 mg/kg
● Latencia es 2.5 minutos
● Duración clínica de 20 minutos, la duración total de 30
minutos
● Índice de recuperación 25%-75% de 7 minutos.
● Aumento de la dosis no aumenta proporcionalmente el
tiempo de bloqueo
● Infusión: iniciar infusión continua a dosis de 5-10
μg/Kg/min (0.3-0.6mg/Kg/hora), durante 10 minutos.

96. Efectos secundarios
96
● Lliberación de histamina
● Dosis-dependiente y velocidad-dependiente sobre la
presión
● arterial media.
● 0.15 mg/Kg modificaciones en la FC y TA
● 0.2 mg/Kg TA comienza a disminuir desde un 18%,
hasta un 32% con 0.3 mg/Kg.
● Administración previa de antihistamínicos H1 y H2
● Prolongación del bloqueo derivado de las diferencias de
actividad de la CP.

97. Consideraciones especiales
97
● Administraciones prolongadas puede producirse una
acumulación del isómero cis-cis, que tiene eliminación renal
● Inicio de acción es similar en cirróticos que en los sanos,
duración del bloqueo puede hasta triplicarse.
● Duración de acción es más corta en el niño que en el adulto.

98. 98
98
Cisatracurio
Introducido en clínica en 1996.
Relajante muscular acción intermedia y con
gran margen de seguridad cardiovascular y
metabólico.
Es uno de los 10 estereoisómeros del atracurio:
el único que no libera histamina
Ampollas de 2,5, 5 o 10 ml. Concentración de 2
mg/ml.
Debe evitarse su congelación y la luz directa.
Se conserva en la nevera a 28 °C (manteniendo
así su potencia 24 meses)

99. 99
99
Farmacocinetica
● Eliminación
● La t1⁄2β de laudanosino
oscila entre 3.6 a 5.4 horas
y está prolongada hasta 7.2
a 8.2 horas en pacientes
hepatópatas

100. 100
100
Farmacodinamia
DE50 0.029 mg/Kg
DE95 0.05 mg/Kg
Dosis de intubación 0.1 - 0.2 mg/Kg
Inicio de acción: 5 a 2 minutos.
Dosis de mantenimiento cisatracurio de 0.03 mg/Kg.
Duración clínica 20 - 50 minutos.

101. 101
101
Efectos secundarios
● Único BNMND además de no liberar histamina ni tener
efecto vagolítico, sufre eliminación de Hofmann y, por lo
tanto, tiene un metabolismo órgano-independiente.
● Bloqueo se prolonga en ancianos

102. 102
102
Indicaciones
● Pacientes con patología cardiovascular sometidos a
cualquier tipo de cirugía, en pacientes hipovolémicos o
en estado de shock y en cirugía cardiovascular.
● No recomendable en inducción de secuencia rápida.
● DE95 niños se estima en 0,04 mg. (aumenta bloqueo
con sevoflurano)
● Procesos quirúrgicos tiempo moderado-prolongado
● Elección si se desea una desconexión rápida de la
ventilación mecánica en pacientes críticos

103. Pipecuronio
Bradicardia asociados al uso de
fentanilo
Pacientes IR. Aumento de 33%
VD, disminución 33% del CL,
una prolongación 92% de la
t1⁄2β
En ausencia de función renal la
excreción hepática se triplica
103

104. REVERSION CON
NEOSTIGMINA
REVIERTE FACILMENTE EL BLOQUE SIMPREQUE HAYA
UNA RECUPERACION ESPONTANEA 0.04MG/KG
RESTAURA LATRANSMISION DESDE UN NIVEL MAS
PROFUNDOQUE EL EDROFONIO EN DOSIS DE 0.5Y 1
MG/KG
104

105. ANTAGONISTAS DE PARALISIS NEUROMUSCULAR
(NEOSTIGMINA, PROSTIGMINA)
105
FARMACOS QUE REVIERTEN
IMPIDEN LA
HIDROLISIS
ACETILCOLINA
COMPITE DE
MANERA
EFECTIVA
INHIBEN LA
ENZIMA
ACTEILCOLINES
- TERASA
ACUMULACIO
N
PROGRESIVA
ACETILCOLINA
DESPLAZA
RMND.
ANTAGONIZA
EFECTO
RMNDt.

107. Sugammadex.

108. Reversion con
sugamadex.
γ-ciclodextrina aprobada por la FDA que se desarrolló
como fármaco aglutinante relajante selectivo.
Anillo de ocho elementos con una cavidad central que
encapsula perfectamente el núcleo esteroide de los
BNM esteroideos de acción intermedia
(rocuronio > vecuronio ≫ pancuronio/pipecuronio),
No tiene afinidad por ninguno de los otros BNM
despolarizantes o no despolarizantes.
Carece de efectos de antagonistas de
acetilcolinesterasa y agonistas muscarínicos.
108

109. Mecanismo de acción.
Unión rápida y completa con rocuronio (y vecuronio)
en el plasma, y la concentración plasmática de BNM
libre disminuye con rapidez, descenso en la
concentración plasmática del BNM libre produce un
aumento del gradiente de concentración entre la
biofase (Unidad Neuro Muscular ) y el plasma, lo que
desplaza el BNM libre de nuevo hacia el plasma.
Este desplazamiento del BNM libre de la UNM hacia el
plasma ocurrirá mientras la concentración de
sugammadex libre (no unida) sea lo bastante elevada.
Cuando esto ocurre, se normaliza la función
neuromuscular (reversión farmacológica no
competitiva)
109

110. Uso clinico.
Indicado para la reversión de los BNM esteroideos, en particular rocuronio y
vecuronio. Como se une con el BNM en proporción molecular 1.1, la dosis
recomendada de sugammadex depende de la profundidad del bloqueo
neuromuscular.
En todas estas situaciones, la inhibición del bloqueo suele lograrse en 2 min a 3 min,
siempre y cuando la dosis de sugammadex sea suficiente para unirse con todas las
moléculas libres de BNM en el plasma. En general, las dosis más altas de sugammadex
aceleran la recuperación.
110

111. FARMACOLOGIA
• Es muy soluble en agua , sin efectos secundarios de los inhibidores de la
acetilcolinesterasa y los antagonistas muscarínicos.
• El complejo sugamadez/rocuronio se necesitan 32.57mg para unirse a 1mg de
rocuronio .
111
ANESTESIA CLINICA, BARASH, PAUL G. (8.a ed.). (2018). Wolters Kluwer.

112. Dosificación
Para la inhibición de un bloqueo profundo, se recomienda una
dosis de 4 mg/kg.
para la inhibición de un bloqueo moderado (RTOF de 1-2), la
dosis recomendada es de 2 mg/kg
La inhibición del bloqueo profundo, como el producido en una
situación de inducción e intubación de secuencia rápida fallida
exige dosis de 16 mg/kg..
Con una dosis de 1.0 mg/kg, el sugammadex inhibe el bloqueo de
rocuronio de una RTOF de 4 en 2 min.
Dosis de 0.5 mg/kg en el bloqueo de la misma profundidad
necesita 8 min.
112

113. Farmacocinetica.
113
El complejo sugammadex/rocuronio (o vecuronio) se excreta
casi por completo por vía renal.
Sugammadex inhiben de manera rápida y efectiva el efecto
del rocuronio en personas con insuficiencia renal
Su vida media de eliminación es cercana a 100 min
Las recomendaciones actuales sugieren esperar 24 h antes de
repetir la administración de rocuronio después de la inhibición
del BNM con sugammadex

114. Efectos
secundarios
y seguridad
114
Sugammadex no tiene actividad biológica ni afinidad por
ningún receptor conocido, por lo que carece de efectos
secundarios hemodinámicos.
Puede afectar a los anticonceptivos orales , lo que equivale
a omitir una dosis oral diaria, y se recomiendan otros
medios anticonceptivos durante la semana siguiente a la
exposición al fármaco.
Principal efecto secundario: Reacciones de
hipersensibilidad y anafilaxia.

115. 115
115

116. 116
116
Neostigmina
Referencia estándar de
antagonistas del curare
o de fármacos BND
Dosis 0.05 mg/Kg con
límites de 0.04 a 0.08
mg/Kg. Maximo 5 mg.
Inicio de acción: 2
minutos
Duracion: 30 minutos. La neostigmina
Efecto máximo: 7 - 10
minutos
La fase rápida de la vida
1/2 alfa es de 3.5
minutos y la fase lenta
de la vida 1/2 beta es de
unos 80 minutos.

117. 117
117
Se buscan solo efectos nicotínicos de la esterasa de acetilcolina.
Estimulación simultánea de rM con respuestas vagales..
Eliminacion renal, metabolismo hepatico, excreción biliar e
hidrólisis en plasma.
No reversión hasta tener alguna prueba de que existe
recuperación espontánea.
En recuperación neuromuscular completa = debilidad muscular
paradójica.

118. 118
118
Inhibición de la acetilcolinesterasa
mediante la formación reversible de un
complejo éster carbamil = Inhibidor
competitivo.
Acción despolarizante
Aumenta los niveles de Ach y favorece
la interacción entre acetilcolina y el
receptor
Inhibidor competitivo.
Cordero Escobar, Idoris. (2013). Actualidad del uso de la neostigmina. Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación, 12(1), 1-3. Recuperado en 02 de junio de 2021, de
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-67182013000100001&lng=es&tlng=es.

119. 119
119
EFECTOS SECUNDARIOS:
Aumento de salivación
Exceso de secreciones bronquiales
Broncoespasmo
Aumento de la motilidad intestinal, bradicardia,
cambio de marcapaso, posible paro cardíaco
Depresión o bloqueo de la conducción del nodo
sinusal, bloqueo auriculoventricular

120. 120
GRACIA
S