SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO

2.  El síndrome antifosfolipídico (SAF) es un
estado de hipercoagulabilidad adquirido de
origen autoinmune, que se manifiesta con la
aparición de trombosis arteriales o venosas,
pérdidas fetales recurrentes,
trombocitopenia moderada y la presencia en
el suero de anticuerpos antifosfolipídicos
(AAF), ya sea anticoagulante lúpico (AL),
anticuerpos anticardiolipina (AAC) o ambos.
 Estos autoanticuerpos no son solamente
marcadores serológicos del síndrome, sino al
parecer, juegan un papel patogénico
importante.

3.  El SAF puede estar
asociado a otras
enfermedades
autoinmunes
sistémicas,
especialmente lupus
eritematoso sistémico
(LES), o no presentar
evidencias clínicas de
otra enfermedad,
denominándose
entonces SAF primario

4.  1907: Los anticuerpos antifosfolípidos (aFL)
fueron descubiertos por primera vez, por
Wasserman, quien describió una prueba de
fijación de complemento para detectar la
reagina en el suero de pacientes con sífilis.
 1941: Pengborn demostró, mediante
extracciones alcohólicas de músculos de
corazón bovino, que el antígeno unido por la
reagina era un fosfolípido ácido.Dicho
fosfolípido fue llamado posteriormente
cardiolipina (difosfatidilglicerol)

5.  1955: se describió el caso de una mujer
embarazada con manifestaciones clínicas de LES,
presencia de anticoagulante circulante y PES-
BFP13;el producto presento anticoagulante
circulante positivo por tres meses y PES-BFP por los
seis meses posteriores al nacimiento.
 1957: se demostró que la cardiolipina presente en
el antígeno de Khan puede adsorber la actividad del
anticoagulante lúpico.
 Los estudios iniciales y trabajos subsecuentes
mostraron una estrecha relación entre los
anticuerpos anti-cardiolipina (aCL) detectados por
RIA y ELISA con la actividad de anticoagulante
lúpico.

6.  Diversos estudios han mostrado que el
anticoagulante lúpico es una
inmunoglobulina de clase IgG, IgM, o ambas.
 prolonga las pruebas de coagulación
dependientes de fosfolípidos.
 no tiene efecto sobre la vía extrínseca o
intrínseca hasta la activación del factor X.
 no actúa en puntos posteriores de la cascada
de la coagulación.
 Causa prolongación del tiempo de
tromboplastina parcial activada,con menor
frecuencia prolongan el tiempo de
protrombina y mantienen normal el tiempo
de trombina.

7. SON UNA FAMILIA DE INMUNOGLOBULINAS
QUE SE PRESENTAN COMO:
 1) como anticuerpos naturales, en cuyo caso
son autoanticuerpos codificados por genes de
línea germinal.
 2) como resultado de la interacción de
factores inmunogenéticos y ambientales.
 3) como consecuencia de una pérdida de la
regulación inmune, la activación policlonal
intrínseca de una enfermedad autoinmune,
ambas.

8.  4) como anticuerpos
antiidiotipo de otros
anticuerpos
 5) inducidos por fármacos
como la clorpromazina.
 6) como resultado de procesos
infecciosos, en cuyo caso, la
génesis de los anticuerpos aFL
está dirigida por antígenos.

9. CARGA DE LOS FOSFOLIPIDOS E ISOTIPOS DE LOS AFL
FOSFOLÍPIDOS ISOTIPO
ANIÓNICOS
Cardiolipina (CL) IgG, IgM
Fosfatidilserina (FTS) IgG, IgM
Fosfatidilinositol (FTI) IgG, IgM
ZWITTERIÓNICOS
Fosfatidilcolina (FTC) IgM
Fosfatidiletanolamina (FTE) IgG, IgM
Esfingomielina (EM) IgG, IgM

10.  Es más frecuente en las mujeres que en los
hombres
 los anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos
anticardiolipinas y anticoagulante lúpico)
reaccionan contra las proteínas que se unen a
los fosfolípidos aniónicos de las membranas
celulares.
 Los anticuerpos Anti-β2-glicoproteína I (Anti-
ApoH) son un subgrupo de anticuerpos
anticardiolipinas que se unen a la ApoH, lo
que a su vez conduce a la inhibición de
la proteína C, una glicoproteína que
desempeña un papel regulatorio en la vía
común de coagulación. (Lo hace degradando
al factor V).

11.  Los anticuerpos del anticoagulante
lúpico se unen a la protrombina,
conduciendo a un aumento en su
clivaje hacia trombina, la forma activa.
 En el síndrome antifosfolípidos además
aparecen anticuerpos dirigidos contra:
 La proteína S, la cual es un cofactor de
la proteína C. Por lo que los
anticuerpos anti proteína S disminuyen
la eficiencia de la proteína C

12.  La anexina A5, forma una especie de
escudo en torno a las moléculas de
fosfolípidos con carga negativa,
reduciendo por lo tanto su capacidad
de desencadenar una cascada de
coagulación. Por lo tanto, los
anticuerpos anti anexina A5
incrementan los pasos de la
coagulación que son dependientes
de fosfolípidos.

13.  Los anticuerpos del anticoagulante lúpico presentan
una asociación más estrecha con la trombosis, y entre
ellos los que tienen como objetivo a la β2glicoproteína 1
presentan una mayor asociación que aquellos que
tienen como objetivo a la protrombina.
 Los anticuerpos anticardiolipinas presentan asociación
con las trombosis a títulos entre moderados y altos (>40
GPLU o MPLU).
 Los pacientes que presentan ambos tipos de
anticuerpos lúpicos y títulos entre moderados y altos de
anticuerpos anticardiolipinas son quienes muestran el
mayor riesgo de trombosis

14. MANIFESTACION POSITIVOD PARA AFL (%)
PERDIDA FETAL REPETIDA 72
TROMBOSIS VENOSAS RECURRENTES 38
OCLUSIONES ARTERIALES 37
ULCERAS EN PIERNAS 73
LIVEDO RETICULARIS 38
ANEMIA HEMOLITICA 50
TROMBOCITOPENIA 41
HIPERTENSION PULMONAR 20
Estudio realizado en 500 pacientes.

15. MANIFESTACIONES CLINICAS:
PERDIDA FETAL RECURRENTE
TROMBOSIS VENOSA
OCLUSIONES ARTERIALES
ULCERAS EN PIERNAS
LIVEDOSRETICULARIS
ANEMIA HEMOLITICA
TROMBOCITOPENA
DEFINIDO: TITULOS ALTOS DE a FL ( IgG O IgM 5 DE)˃
PROBABLE:
UNA MANIFESTACION CLINICA Y TITULOS ALTOS DE a FL O DOS O MAS
MANIFESTACIONES CLINICAS Y TITULOS BAJOS DE a FL ( IgG o IgM 2, 5 DE)˃ ˂

16. CLÍNICOS
– Trombosis vascular
una o más (arterial, venosa, pequeños vasos); sin vasculitis
– Morbilidad durante el embarazo
– Una o más muertes fetales (>10 semanas)
– Uno o más partos prematuros, >34 semanas (eclampsia,
Preeclampsia, insuficiencia placentaria)
– Tres pérdidas fetales (<10 semanas)
LABORATORIO
– aCL (IgG o IgM), dependientes de β2GP-I, niveles medios
o altos, ≥ 2 tomas con 6 semanas de diferencia
– Anticoagulante lúpico, dos veces con 6 semanas de diferencia
DEFINIDO: un criterio clínico y uno de laboratorio

17. Pierrangeli S; Chen P, Rasch P. Sem Throm Hemost 2008:
CRITERIOS REVISADOS DE SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO (2008-2010)

18.  Esta determinad por una predisposición
inmunogenetica.
 Tambien puede estar relacionado con el
LES.
 tiene las mismas manifestaciones que el
secundario pero hay ausencia de:
1) Otras manifestaciones de LES
2) Anticuerpos antinucleares en particular, los
dirigidos contra el ADN de doble cadena
3) Linfopenia persistente, manifestacion muy
comun en el LES y ausente en pacientes con
el sindrome antifosfolipido primario
Marcador genético:HLA-DR7

19.  La forma secundaria ocurre como
consecuencia de otra enfermedad
autoinmune, como el lupus
eritematoso sistémico, que es
una enfermedad en la que se
puede producir un daño sobre
varios órganos del cuerpo.
 Marcadores genéticos: HLA-
B8, HLA-DR2, HLA-DR3

20. TIPO SE SINDROME FOSFOLIPIDO EN EL
ENSAYO
COFACTOR DESCRIPCION
SECUNDARIO cardiolipina β2gp-i hughes et al., 1986
PRIMARIO cardiolipina β2gp-i alarcón segovia y
sánchez guerrero,
1989
PRIMARIO fosfatidilcolina - cabral et al., 1990
PRIMARIO fosfatidiletanolamina cininógeno o su
proteína unidora
berard et al., 1996
PRIMARIO - β2gp-i cabral et al., 1996
SECUNDARIO - β2gp-i alarcón segovia et

21.  El incremento de los conocimientos sobre
los anticuerpos que aparentan reaccionar
con fosfolipidos, los que en verdad
reaccionan con ellos y sus diversas
interacciones con cofactores de naturaleza
proteica han incidido sobre la clasificacion
de estos que, ahora se sugiere llamar
sindrome antifosfolipido /cofactor.

22.  El punto central del sindrome es
la trombosis intravascular que
puede presentarse tanto en la
circulacion venosa como en la
arterial. Se pueden ver
comprometidos vasos
sanguineos de cualquier
tamano, desde los capilares
hasta la aorta, y la trombosis se
caracteriza por ser una
trombosis “blanda”, sin
inflamacion.

23.  se caracteriza por ser la trombofilia
adquirida mas frecuente y una causa
tratable de perdidas repetidas de
embarazo.
 Asimismo puede ocurrir:
 trombocitopenia
 anemia hemolitica autoinmune
o ambas.
 Existen otras manifestaciones clinicas que
forman parte de este sindrome, cuya
fisiopatologia no esta claramente
determinada.
Tal es el caso, por ejemplo, de la
valvulopatia cardiaca, la mielopatia
transversa y la corea.

24.  Junto con la trombosis
recidivante, que es la
manifestacion clinica central,
existe una vasculopatia en los
pacientes con sindrome
antifosfolipido.
 Conceptualmente,es importante
reconocer que desde el punto de
vista clinico puede simular
vasculitis; sin embargo, el estudio
histopatologico muestra escaso o
nulo infiltrado inflamatorio.

25.  El evento histologico inicial es la
trombosis intravascular parcial o
total formada por fibrina o una
mezcla de fibrina con celulas y
otros componentes plasmaticos.
 Algunos trombos son murales y se
pueden identificar varias capas.
Las celulas endoteliales, que son
las que se afectan primero, sufren
cambios morfologicos intensos
que incluyen desprendimiento,
edema, necrosis y proliferacion,y
pueden adherirse leucocitos.

26.  El siguiente paso es la
recanalizacion, con
formacion de canales
vasculares de novo. En
algunos casos, se forma
una sola luz vascular
irregular mientras que, en
otras ocasiones, la
formacion de varios
canales le da una
apariencia plexiforme a la
lesion.

27.  La consecuencia fisiologica de dicha lesion
vascular es la disminucion del flujo vascular.
 Las secuelas dependen del territorio
afectado y del tiempo en que ocurra la
obstruccion vascular. Si ocurre subitamente,
sobrevendra necrosis tisular.
 La oclusion de una arteria terminal produce
un infarto blanco o isquemico (por ejemplo,
en el rinon), mientras que la oclusion arterial
en un organo que posea una doble
circulacion o una gran cantidad de
anastomosis producira un infarto
hemorragico (porejemplo, el pulmon).

28.  En los casos en que ocurra un
estrechamiento gradual de la luz
vascular o un flujo lento,
aparecera atrofia del
parenquima con las
consecuencias fisiologicas
predecibles.
 Las obstrucciones venosas
producen fenomenos
fisiologicos diferentes que
incluyen estasis sanguinea,
hemorragia intersticial y
necrosis hemorragica.

29.  La caracteristica repetitiva de la trombosis
en el sindromeantifosfolipido conlleva un
daño acumulativo irreversible en diferentes
organos.
 Sin embargo, según el territorio afectado, el
primer evento puede ser responsable de
gran morbilidad o, incluso, de mortalidad.
Tal es el caso de la isquemia cerebral, la
isquemia miocardica o la gangrena de
extremidades, entre otras manifestaciones.
 Desde luego, el pronostico dependera del
territorio afectado y de la magnitud del
evento trombotico, asi como de la recidiva.

30.  El tratamiento de estos pacientes
debe basarse enel uso de:
antiagregantes plaquetarios o
anticoagulantes.
 Eliminar factores adicionales de
riesgo vascular como:
 hipertensión arterial
 Hipercolesterolemia
 tabaquismo o uso de anticonceptivos
orales que contengan estrógenos.

31.  Dosis bajas de aspirina ( 75
a 150 mg).
 En pacientes con lupus
eritematoso sistémico
(LES),una alternativa a la
aspirina puede ser el uso de
antimaláricos,como la
hidroxicloroquina o la
cloroquina.

32.  Para evitar recaidas o nuevos accidentes
tromboticos:
 anticoagulantes orales por tiempo indefinido,
mientras no haya episodios o factores de riesgo
claros de hemorragia (hipertensión arterial no
controlada, edad avanzada, etc.)
 mantener un INR entre 2 y 3.
 En pacientes que hayan sufrido una trombosis
venosa claramente asociada con un factor de riesgo
conocido, por ejemplo, la ingestión de
anticonceptivos orales, puede considerarse
interrumpir la anticoagulación.

33.  Se debe tratar cualquier factor
desencadenante como:
 antibióticos cuando se sospeche alguna
infección.
 amputación de cualquier órgano
necrosado.
 extremo cuidado en los pacientes con
síndrome antifosfolípido que deban
someterse a una intervención quirúrgica o
un procedimiento invasivo).
 tratar los continuos accidentes
trombóticos y suprimir el exceso de la
cascada de citocinas.

35.  ANTICOAGULACION:
 Heparina endovenosa: 5000 und inicialmente
seguida de una infusión continua de 1.500
unidades por hora con un control estricto del
TTPA, durante 7 a 10 dias.
 GLUCOCORTICOIDES: para superar la
respuesta excesiva de citocinas en estos
pacientes.
metilprednisolona: (1.000 mg/día durante 3-5
días), seguidos con altas dosis de
metilprednisolona endovenosa (1-2 mg/kg por
día). La dosis se debe mantener de acuerdo con
la respuesta terapéutica.

36.  Indicada en casos de mala evolución clínica o
ante la presencia de una situación que ponga en
peligro la vida del paciente.
 Gammaglobulina endovenosa:
 eficaz para alcanzar una rápida reducción de
los títulos de anticuerpos antifosfolípidos en
algunos pacientes.
 También es útil en pacientes con trombocitopenia
intensa que no responde a dosis altas de
corticoterapia.
 La dosis recomendada es de 400 mg/kg por día
(aproximadamente,
 25 g/día) durante 5 días.

37. Recambio
plasmatico
Fibrinoliticos
Ciclofosfamida

38.  dosis bajas de aspirina, heparina o ambos
 Los glucocorticoides han mostrado falta de
eficacia y su morbilidad.