Diarrea por antibioticos. Diarrea asociada a Clostridium Difficile

1. DIARREA
ASOCIADA A
ANTIBIÓTICOS
G I N A M E D I N A
F A C U L T A D D E M E D I C I N A
X S E M E S T R E – U N I V E R S I D A D D E P A N A M Á

2. INTRODUCCIÓN
• Los antibióticos han sido una piedra angular fundamental en la
evolución de la medicina moderna, pues el sinnúmero de vidas que han
podido ser salvadas mediante prevención o tratamiento de infecciones
mediante antibioticoterapia, representa la gran importancia de los
mismos; el incremento en el uso de antibióticos de amplio espectro, han
favorecido la aparición de etiologías completamente desconocidas
antes de que aparecieran los mismos, como lo es la diarrea asociada
antibióticos.
• La diarrea asociada a antibióticos va en aumento, la presentación clínica
varía desde un cuadro leve hasta de mayor gravedad, llegando incluso a
la muerte. Lo anterior dependerá́ de algunas variables, siendo
fundamental el estado inmunitario del paciente.

3. TIPOS DE DIARREA ASOCIADA POR
ANTIBIÓTICOS
•Diarrea asociada por
antibióticos secundaria
a Clostridium difficile
•Diarrea simple
asociada por
antibióticos

4. EFECTOS DIRECTOS DE LOS
ANTIBIÓTICOS CON LA MOTILIDAD
INTESTINAL
• Eritromicina: agonista del receptor péptido intestinal, la
motilina. La motilina estimula la contracción gastrointestinal.
• Amoxicilina-ácido clavulánico. No se conoce el mecanismo de
la diarrea asociada a la amoxicilina-ácido clavulánico; se
que el ácido clavulánico es el responsable de este efecto
secundario
• Amoxicilina-ácido clavulánico. No se conoce el mecanismo de
la diarrea asociada a la amoxicilina-ácido clavulánico; se
que el ácido clavulánico es el responsable de este efecto

5. DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM
DIFFICILE (DACD)
• Es la diarrea producida por las
toxinas del CD, que es un
bacilo gram positivo anaerobio
estricto, formador de esporas,
aislada en 1935 por primera
vez por Hall y O Toole. La
mayor parte de las veces está
asociada al uso previo de
antibióticos.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 687-695]

6. EPIDEMIOLOGIA DE LA DACD
• Fundamentalmente NOSOCOMIAL.
• 0.6 – 2.1% de pacientes hospitalizados
• Mortalidad: 1 - 5%
• Pacientes con Colitis
Pseudomembranosa: se ha aislado C.
Difficile en el 90-100% de los casos.
• 40% de los pacientes con DACD
adquirido en la comunidad requieren
hospitalización.
• 25% de los hospitalizados está
colonizado con C. Difficile, 1/3
desarrolla diarrea.
Esporas

7. PATOGENIA DE LA DACD (I)
• La inmunosupresión y el abuso de antibioticos altera la flora intestinal,
propiciando la adquisición y/o proliferación del C. Difficile.

8. PATOGENIA DE LA DACD (II)
• Al colonizar el intestino grueso, el CD
libera dos exotoxinas proteicas (TcdA y
B) que causarán colitis en aquellas
personas más susceptibles, a través de
la inactivación de Rho GTPasa y que
finalmente se manifestará en una
pérdida de la función de la barrera
intestinal.
La toxina A (enterotoxina) produce una
inflamación del intestino y secreción de
fluidos. La toxina B a su vez produce daño
celular (citotoxina) siendo su presencia más
frecuente y dañina.

9. FORMACIÓN DE PSEUDOMEMBRANAS
• Se debe a la alteración
del epitelio intestinal, lo
que favorece la
migración de neutrófilos
al lumen y formación de
pseudomembranas que
contienen detritus
celulares.

11. FACTORES DE RIESGO PARA DACD
• Uso reciente de antibióticos que alteran la flora normal habitual
intestinal (hasta 10 semanas luego de suspenderlo).
• >65 años.
• Hospitalización reciente.
• Comorbilidad múltiple.
• Estados de inmunosupresión
• Portador de enfermedad inflamatoria intestinal.
• Procedimientos que alteran la flora comensal intestinal.
• Supresión de ácido gástrico*: (Ej, uso de inhibidores de bomba de
protones)

12. TIPOS DE ANTIBIÓTICOS Y SU ASOCIACIÓN
CON INFECCIÓN POR C. DIFFICILE

13. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA DACD
• Diarrea: acuosa, o mucosas, pueden contener sangre.
• Dolor abdominal
• Fiebre
• Compromiso del Estado General
• En casos prolongados/intensos
–Deshidratación
–DHE
–Hipoproteinemia

15. DIAGNÓSTICO DE LA DACD
• Historia clínica: uso de antibióticos y/o de antineoplásicos.
• Debe ser sospechado en cualquier cuadro diarreico de
instauración intrahospitalaria.
• ¿Colonoscopía?: indicada en caso de íleoadinamico (ausencia
de deposiciones), contraindicada en megacolon tóxico.
• Se puede encontrar:
– Anemia
– Leucocitosis
– Aumento de la Creatinina
– Elevación de la VES

16. LABORATORIOS PARA LA DACD
SE DEBEN REALIZAR SOLO EN
PACIENTES SINTOMÁTICOS
• Inmunoensayo Enzimático (EIA) toxinas
A y B: sensibilidad no mayor al 60%
(Método más utilizado)
• Pruebas para antígeno común de CD
(Glutamato deshidrogenada-GDH)
• Ensayo molecular por Reacción de la
Polimerasa en Cadena (PCR) para
detección de toxinas

17. TRATAMIENTO DE LA DACD
• Suspensión o cambio del antibiótico asociado
• Medidas dietéticas, de apoyo general e hidratación,
en concordancia con la gravedad del cuadro clínico.
• El tratamiento dependerá de la severidad del
cuadro de la DACD

19. TRATAMIENTO DE LA DACD
• Tratamiento Farmacológico
– LEVE A MODERADO: Metronidazol ORAL durante 10 días.
– SEVERA: Vancomicina oral durante 14 días.
Casos graves o complicados:
- Vancomicina oral por 14 días con o sin Metronidazol iv.
o Fidaxomicina oral por 10 días
Alergicos a Metronidazol, o embarazadas: Vancomicina.
Pacientes con ileostomia, resevorio de Hartmann, o derivaciones de
Colon: vancomicina en enemas.

20. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Falta de respuesta a terapia médica.
• Desarrollo de:
– Megacolon tóxico.
– Signos de perforación intestinal
– Colitis fulminante
– Shock refractario con elevación del lactato
Megacolon tóxico

21. TRANSPLANTE DE MICROBIOTA FECAL
(TMF)
• Reportado por primera vez en 1958
• Se utiliza en casos muy refractarios al tratamiento
médico.
• Se basa en la normalización de la microbiota del
paciente afectado, con microbiota de un donante
sano.
• Vía de administración
– Colonoscopia – enema
– Vía Alta (endoscopia, sonda nasogástrica,
nasoyeyunal)

23. COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA
• Afectación inflamatoria de la
mucosa del intestino grueso,
caracterizada por la formación de
unas placas blanquecinas de
aspecto histológico y
endoscópico característicos y
similares
Diarrea, el dolor abdominal y los síntomas
sistémicos son más acusados. La exploración física
suele ser mucho más florida pero habitualmente
sin signos de irritación peritoneal. La fiebre suele
ser más elevada, entre 39 y 40°C y la leucocitosis,
describiéndose a veces auténticas reacciones
leucemoides.

24. PREVENCIÓN DE LA DACD
• Soluciones de hipoclorito para
limpiar superficies (eficiente
contra esporas)
• Uso adecuado y racional de
antibióticos.
• Cumplir con los protocolos
hospitalarios adecuados
– Lavado de Manos
– Aislamiento de contacto

25. BIBLIOGRAFÍA
• SABAH, Samuel, Diarrea Asociada a Antibióticos. REV. MED. CLIN. CONDES - 2015;
26(5) 687-695
• Bartlett JG. Antibiotic-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1992;15: 573-81
• Aslam S, Musher DM. An update on diagnosis, treatment, and prevention
of Clostridium difficile-associated disease. Gastroenterol Clin North Am. 2006;35:315-
35.
• Bartlett JG. Narrative review: the new epidemic of Clostridium difficile-associated
enteric disease. Ann Intern Med. 2006;145:758-64.
• NAVAS, Enrique. Diarrea asociada a antibióticos. Servicio de Enfermedades Infecciosas.
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• S. García López y F. Gomollón. Colitis seudomembranosa. Servicio Aparato Digestivo.
Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Gastroenterol Hepatol 1998; 21: 302-313