Apendicitis aguda: generalidades, criterios clínicos, diagnósticos diferenciales y abordaje quirúrgico.

1. “APENDICITIS AGUDA”
Cirugía general
07/Julio/2022

2. Introducción
• Proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal.
• Urgencia mas frecuente en CG.
• Representa 60% de todos los casos de abdomen agudo.
• Pronóstico es más favorable cuanto más precoz la intervención.
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos
biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico de Apendicitis Aguda, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009

3. Definiciones
• Apendicitis Aguda: Infiltración de leucocitos a la membrana basal en el apéndice cecal
• Apendicitis no complicada: Apendicitis aguda sin datos de perforación
• Apendicitis complicada: Apendicitis aguda perforada con y sin absceso localizado y/o peritonitis
purulenta.
• Apendicectomía Convencional:Técnica quirúrgica tradicional (abierta).
• Apendicectomía laparoscópica: Cirugía de mínima invasión.
Asociación Mexicana de Cirugía General.Guía de practica clínica apendicitis aguda. 2014;

4. Epidemiologia
• Riesgo calculado de apendicitis en la vida: 8.6% hombres y 6.7% mujeres
• Incidencia de 1.5-1.9 / 1000 habitantes
• Población mas afectada: 15 – 35 años
• El riesgo de padecer apendicitis es de 7% a lo largo de la vida
Asociación Mexicana de Cirugía General.Guía de practica clínica apendicitis aguda. 2014;

5. Epidemiología
• Mortalidad global: 0,1%.
• Apendicitis perforada: 0,6 – 5%.
• Complicaciones: 10% de casos.
• Apendicitis perforada: 40%.
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos
biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.

6. Embriología
• 8va SDG por evaginación del ciego
• Mucosa: Epitelio cilíndrico, células neuroendocrinas y células caliciformes.
• Submucosa: tejido linfático
• Ritmo de crecimiento menor al ciego proximal
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.
Asociacion Mexicana de Cirugia General.Guia de practica clinica apendicitis aguda. 2014;
Infantil Adulto

7. Anomalías
Duplicación parcial con
una sola base
Duplicación de apéndice
independiente
Segundo apéndice nace
de tenia de ciego
Duplicación de ciego
Clasificación deCave -Wallbridge
A B1 B2 C
• Apéndice del lado izquierdo • Divertículos en apéndice
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.
Asociacion Mexicana de Cirugia General.Guia de practica clinica apendicitis aguda. 2014;

8. Anatomía
• 5 – 35 cm de longitud (6 – 9 cm promedio).
• 4 – 8 mm de diámetro en adultos.
• Capacidad luminal: 0.1 ml.
• Posee las cuatro capas del intestino.
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.

9. Anatomía
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.
Base en posición fija con respecto al ciego,
punta en distintas posiciones
• Retrocecal (60%)
• Pélvica (30%)
• Retroperitoneal (7-10%)
• Subcecal
• Preileal
• Pericólica derecha.
Relaciones

10. Apéndice cecal
• Irrigación: Arteria apendicular
• Drenaje venoso: Vena mesentérica mayor.
• Linfáticos: Cadena ganglionar ileocólica.
• Inervación: Plexo mesentérico superior.
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.

11. Fisiopatología
• Principal causa: Obstrucción de la luz apendicular.
• Luz reducida en comparación con longitud predispone a obstrucción de asa cerrada.
Causas de obstrucción:
• Fecalitos.
• Estasis fecal.
• Hiperplasia linfoide.
• Parásitos.
• Materiales vegetales.
• Neoplasia.
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.

12. Fisiopatología
Brunicardi,C. Andersen, D. Et.Al. (2015) . Principios de cirugía de Schwartz (10. ed). Editorial McGraw-Hill
Obstrucción
de la luz
Secreción de
moco continua
Aumenta presión
intraluminal
Producción de gas
por bacterias
Distensión
progresiva
Alteración del
drenaje venoso
Isquemia de
mucosa
Isquemia alcanza
toda la pared
Perforación de
pared

13. Bacteriología
• Flora del apéndice normal: Bacterias aerobias facultativas y anaerobias.
• Frecuentemente se aíslan Escherichia coli, Bacteroides fragilis, enterococos, Pseudomonas aeruginosa y otros.
• Apendicitis perforada: Carácter polibacteriano
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.

14. Estadios evolutivos
• Macroscópico: Normal/hiperemia. Al abrir: mucosa engrosada, edematosa y enrojecida.
Edematosa / Congestiva
• Proliferación bacteriana en todas las capas. Ulceraciones en mucosa. Infiltrado inflamatorio en submucosa y
muscular. Serosa hiperémica recubierta de exudado fibrinoso.
Supurada / Flemonosa
• Exudado peritoneal purulento. Placas de necrosis sobre apéndice. Evolución a perforación,
• peritonitis difusa o circunscrita.
Necrótica / Gangrenosa
• Con peritonitis local o circunscrita. Con absceso localizado. Con peritonitis difusa
Perforada
Rebollar, R. C., Garcia, J.,Trejo, R.. (2009). Apendicitis aguda. 76(4). Revista Hospital Juárez de México

15. Cuadro clínico
Dolor:
• Moderadamente intenso epigástrico o periumbilical, se traslada a FID (4- 6 horas), varia según la localización
topográfica del apéndice:
• CID  Dolor en CID.
• Retrocecal  Dolor en flanco o dorso.
• Pélvico  Dolor suprapúbico.
• Retroileal  Dolor testicular.
Náuseas y vómitos.
Fiebre.
Anorexia (en 95% de pacientes antecede al dolor)
Otros: diarrea, malestar general, urgencia miccional o poliuria
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.
Rebollar, R. C., Garcia, J.,Trejo, R. (2009). Apendicitis aguda. 76(4). Revista Hospital Juárez de México

16. Cuadro clínico
Rebollar, R. C., Garcia, J.,Trejo, R. (2009). Apendicitis aguda. 76(4). Revista Hospital Juárez de México
Triada de Murphy: Triada de Dieulafoy
• Hipersensibilidad de la piel. + Contracción muscular
refleja o defensa muscular. + Dolor a la presión en
el punto de McBurney.

17. Signos Clínicos
McBurney Rovsing Del obturador Del Iliopsoas
Dolor directo Dolor indirecto Apendicitis pélvica. Dolor pélvico a la
rotación interna de muslo derecho.
Apendicitis retrocecal. Dolor a
la extensión en cadera
derecha. Alivio al flexionar
(relaja psoas).
Rebollar, R. C., Garcia, J.,Trejo, R. (2009). Apendicitis aguda. 76(4). Revista Hospital Juárez de México

18. Puntos
McBurney Lanz
Morris Lecene
Signos
Sumner Psoas Chutro
Blumberg Obturador Cope
Mussy Talo percusión Horn
Aaron Britar Rove
Rovsing Llambias
Chase
Maniobras
Klein
Haussmann
Signos clínicos
Rebollar, R. C., Garcia, J.,Trejo, R. (2009). Apendicitis aguda. 76(4). Revista Hospital Juárez de México
Morris
Apéndice retroileal.
Lanz
Apendice en hueso pélvico.
Lecene
Apendice retrocecal.

19. Diagnóstico
• Principalmente CLÍNICO
1. Síntomas compatibles con apendicitis aguda.
2. Examen físico confiable.
3. Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos físicos.
• Cuadro clínico evoluciona desde una apendicitis temprana en 12-24 h hasta una perforación en >48 h.
• 75% de los pacientes se presentan en 24 h tras inicio de síntomas: el riesgo de perforación es de 2% a las 36 h y va
aumentando 5% c/12 h.
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico de Apendicitis Aguda, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009

20. Sistemas de calificación
Brunicardi,C. Andersen, D. Et.Al. (2015) . Principios de cirugía de Schwartz (10. ed). Editorial McGraw-Hill
Probabilidad de apendicitis:
• 0-4: Otro Dx (Bajo riesgo 7.7%)
• 5-7:TAC / USG (Intermedio 57.6%)
• 8-10: Qx (Alto 90.6%).

21. Pruebas Complementarias
Analítica:
• Leucocitosis leve (<18000 cel/mm3) + aumento PMN = apendicitis aguda, no complicada
• Leucocitosis importante (>20000/ml) = apendicitis complicada con gangrenada o perforación.
• Incremento de proteína C reactiva = apendicitis complicada
• Prueba de embarazo
• EGO
Asociación mexicana de cirugía general,A.C.(2017). Tratado de cirugía general. (3ra ed.) Editorial Manuel Moderno S.A. de C.V.

22. Pruebas Complementarias
Radiografía simple:
• Carecen de sensibilidad y especificidad.
• Fecalito calcificado en CID: 5 % .
• Íleo reflejo: 51 – 81 % .
• Aumento de opacidad CID: 12 – 33 %.
• Engrosamiento de paredes del ciego: 4 – 9 %.
Asociación mexicana de cirugía general,A.C.(2017). Tratado de cirugía general. (3ra ed.) Editorial Manuel Moderno S.A. de C.V.

23. Pruebas
Ecografía abdominal:
• Asa intestinal de extremo ciego, no
peristáltica que se origina en el ciego
• Apéndice ≥7 mm de diámetro antero
posterior.
• Paredes gruesas en sección transversal
+ liquido periapendicular = Apendicitis
• Apendicolito.
• Apéndice fácilmente comprimible que
mide <5 mm de diámetro = descarta
apendicitis
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.

24. Pruebas Complementarias
Tomografía computarizada:
• Los hallazgos aumentan con la gravedad del proceso..
• Apéndice inflamado >7mm y engrosado de pared
• Liquido o gas periapendicular = apendicitis y perforación
• Signos de inflamación: líneas de grasa periapendicular, mesoapendice engrosado, flemón periapendicular y
liquido libre
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía:
Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.

25. Pruebas Complementarias
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía:
Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.

26. Pruebas Complementarias
Resonancia magnética
• Reservado para embarazadas sin contraste
• Apéndice: estructura tubular, ciega, de baja intensidad enT1w yT2w cuando contiene gas o materia
• Aumento del diámetro apendicular (>7mm), engrosamiento (>2mm) y presencia de inflamación
Asociación mexicana de cirugía general,A.C.(2017). Tratado de cirugía general. (3ra ed.) Editorial Manuel Moderno S.A. de C.V.

27. Pruebas Complementarias
Asociación mexicana de cirugía general,A.C.(2017). Tratado de cirugía general. (3ra ed.) Editorial Manuel Moderno S.A. de C.V.

28. Pruebas Complementarias
ArevaloOctavio, Moreno MauricioRevColomb Radiol. 2014; 25(1): 3877-88

29. Diagnóstico Diferencial
Pacientes pediátricos:
• Adenitis mesentérica, gastroenteritis aguda, invaginación intestinal, diverticulitis de Meckel, enfermedad
intestinal inflamatoria. Varones: torsión testicular.
Adenitis mesentérica:
• Adenomegalias en otras localizaciones
• Existe o ha cedido recientemente una IVRA
• Dolor difuso, a la palpación no bien circunscrito.
• Rigidez muscular voluntaria.
• Linfadenopatia generalizada.
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.

30. Diagnóstico Diferencial
Ancianos:
• Diverticulitis, carcinoma perforante del ciego o de una porción del
sigmoides superpuesta en la porción baja del abdomen.
• CT útil para establecer el Dx en pacientes con dolor en FID y cuadros
clínicos atípicos.
• Px tratados satisfactoriamente en forma conservadora: vigilancia
intermitente del colon por colonoscopia o colonografia con bario
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.

31. Diagnóstico Diferencial
Mujeres:
• Enfermedad inflamatoria pélvica, rotura de folículo de Graaf, torsión de quiste o tumor de ovario, endometriosis
y embarazo ectópico roto.
• Coincidente con la ovulación hacia la mitad del ciclo menstrual.
Enfermedad inflamatoria pélvica:
• Infección bilateral, circunscrita a la trompa derecha puede simular apendicitis.
• Náuseas y vómitos: 50% de casos.
• Dolor e hipersensibilidad dolorosa ser más bajos, mov. cuello uterino es dolor intenso.
• Frotis de secreción vaginal purulenta pueden mostrar diplococos intracelulares.
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.

32. Diagnóstico Diferencial
Embarazadas:
• Urgencia quirúrgica mas frecuente
• Sospecharla cuando la paciente refiere dolor abdominal reciente
• 74% refiere dolor en cuadrante inferior derecho
• Leucocitos no ayudan mucho en el diagnostico
• Fisiológicamente pueden llegar hasta 16000
• Realizar US o RM cuando exista duda
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.
Frecuencia global
de óbito es del 4%
Frecuencia de parto
prematuro es del 7%

33. Diagnóstico Diferencial
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.
Brunicardi,C. Andersen, D. Et.Al. (2015) . Principios de cirugía de Schwartz (10. ed). Editorial McGraw-Hill
Patología gastrointestinal
Gastroenteritis
aguda
Diverticulitis de
Meckel
Ileítis terminal
Úlcera
gastroduodenal
perforada
Neoplasia de ciego Otros cuadros
Náuseas y vómitos
que preceden al
dolor, no suele
focalizarse en FID,
y diarrea.
Dolor focalizado en
hipogastrio.
Anemia e historia
de dolor abdominal
recurrente.
Historia de dolores
abdominales
cólicos de
repetición, pérdida
de peso, diarreas
Historia ulcerosa
previa, dolor de
comienzo brusco
en epigastrio, se
extiende difuso.
Neumoperitoneo
Historia de
alteración del ritmo
intestinal, anemia
Diverticulitis
aguda, obstrucción
intestinal,
colecistitis

34. Diagnóstico Diferencial
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.
Brunicardi,C. Andersen, D. Et.Al. (2015) . Principios de cirugía de Schwartz (10. ed). Editorial McGraw-Hill
Patología urológica
Cólico renal Pielonefritis
Dolor irradiado a fosa lumbar y a
ingle. Paciente inquieto.
Fiebre alta, puño-percusión positiva

35. Diagnóstico Diferencial
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.
Brunicardi,C. Andersen, D. Et.Al. (2015) . Principios de cirugía de Schwartz (10. ed). Editorial McGraw-Hill
Patología ginecológica
Salpingitis Rotura de quiste folicular Embarazo ectópico
Dolor de localización más baja.
Secreción vaginal y fiebre alta
Dolor abdominal bajo, pélvico, ligera
anemización. Paciente en la mitad
de su ciclo menstrual.
Dolor de inicio en FID, test de
embarazo positivo.Torsión ovárica

36. Tratamiento no quirúrgico
Apendicitis aguda no complicada:
• Antibioterapia sola.
Menor riesgo de complicaciones: 12% frente a 18% apendicectomía).
Mayor tasa de fracaso terapéutico: 40% sin cirugía frente a 9% con apendicectomía.
• Los fracasos se atenúan con medidas complementarias: drenaje guiado porTC de abscesos periapendiculares.
Tasa de fracaso de 9% en los
primeros 30 dias
Recurrencia hasta el 15% en 1 año y
5% como complicada
Se reserva para pacientes con alto riesgo
operatorio y bajo vigilancia estrecha
Cefalosporinas de 3ra generación y
metronidazol por 10 días
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.

37. Tratamiento quirúrgico
• Objetivo quirúrgico: remoción del apéndice inflamado antes de que se produzca su perforación.
Apendicitis aguda no complicada:
• Apendicectomía.
• Someterse a reanimación con líquidos según necesidades
• Administración IV de antibióticos de amplio espectro contra gramnegativos y anaerobios
Opciones:
• Apendicectomía abierta
• Apendicectomía laparoscópica
• Alimentación por vía oral inicia de inmediato, y progresa según se tolere.
• Alta suele ser posible al día siguiente de la operación.
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.

38. Tratamiento quirúrgico
Apendicitis perforada
• Reanimación más agresiva antes de entrar en quirófano.
• Tratamiento antibiótico de inmediato tras el diagnóstico.
• Manejo meticuloso y sutil del apéndice friable y tejidos periapendiculares inflamados, evitar lesiones tisulares.
• Cultivos: cuando haya estado expuesto al entorno hospitalario o haya recibido antibioterapia recientemente.
• Apéndice extirpado  atención a la eliminación del abdomen del material infeccioso, restos de material fecal o
fecalitos.
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.

39. Tratamiento quirúrgico
Apendicitis perforada
Tras la intervención:
• ATB de amplio espectro por 4 - 7 días. Con cultivo, se modifica según los resultados.
• Alimentación oral inicia tras la reanudación de los borborigmos y la expulsión de las flatulencias, progresa según
la tolerancia.
• Tolera la dieta, afebril y recuento de leucocitos normal: puede ser dado de alta.
• Fiebre, leucocitosis, dolor y retraso en la recuperación de la función intestinal: Valorar presencia de absceso
postoperatorio.
• Absceso: Complica la apendicitis perforada en el 10-20% de los casos.
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.

41. Complicaciones
1er Día Postoperatorio:
• Hemorragia.
• Evisceración por mala técnica.
• Ileoadinámico.
2 ó 3er Día Postoperatorio:
• Dehiscencia del muñón apendicular.
• Atelectasia; Neumonía.
• I.T.U.
• Fístula estercorácea.
4 o 5 Día Postoperatorio
• Infección de la herida operatoria.
7 Dia Postoperatorio:
• Absceso intraabdominal.
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.
Brunicardi,C. Andersen, D. Et.Al. (2015) . Principios de cirugía de Schwartz (10. ed). Editorial McGraw-Hill

42. Pronóstico
Factores que influyen en la mortalidad:
• Edad.
• Perforación antes del Tx. Quirúrgico.
Tasa de mortalidad:
• Apendicitis aguda: 0,1 %.
• Apendicitis perforada: 3 %
• Apendicitis perforada en ancianos: 15 %.
• El 47 % de las complicaciones se dan en pacientes con una perforación.
Townsend,C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.
Brunicardi,C. Andersen, D. Et.Al. (2015) . Principios de cirugía de Schwartz (10. ed). Editorial McGraw-Hill

43. Bibliografía
• Asociacion Mexicana de Cirugia General. Guia de practica clinica apendicitis aguda. 2014
• Guía de Práctica Clínica Diagnóstico de Apendicitis Aguda, México; Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2009
• Townsend, C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston.Tratado de
cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (20.a ed.). Elsevier.
• Brunicardi, C. Andersen, D. Et.Al. (2015) . Principios de cirugía de Schwartz (10. ed). Editorial
McGraw-Hill
• Asociación mexicana de cirugía general, A.C.(2017). Tratado de cirugía general. (3ra ed.) Editorial
Manuel Moderno S.A. de C.V.
• Rebollar, R. C., Garcia, J.,Trejo, R. (2009). Apendicitis aguda. 76(4). Revista Hospital Juárez de
México
• Arevalo Octavio, Moreno MauricioRev Colomb Radiol. 2014; 25(1): 3877-88