presentación de la clase de cirugía 1 de 5to año único punto según mi docente fue de agregar la clasificación de ALVARADO para pancreatitis... agregarla para mayor valoración.

1. Apendicitis Aguda
Presentado por: Axell Pineda
Cirugía I UNAH-VS
1

2. Reseña Histórica
• En 1827 fue descrita por Melier
• En 1887 Morton realizo la primer
apendicetomía exitosa.
• En 1889 Charles McBurney describe el
punto máximo del dolor y 5 años mas
tarde publica su caso y propone su
incisión.
2

3. Apéndice normal
• Es un residuo subdesarrollado
del ciego, voluminoso.
• Mide de 8–10 cm de
longitud, de 4 - mm de
diámetro en
adultos, implantado en la parte
inferior interna del ciego, a 2–3
cm por debajo del ángulo
ileocecal. 3

4. • Se origina en la cara posteromedial
del ciego, en la unión de las 3
tenias.
• Mesoapéndice: pliegue peritoneal
que contiene la arteria apendicular.
• Los Linfáticos del ciego drenan a la
cadena ganglionar ileocólica.
4

5. • Irrigación: arteria apendicular, rama de
la arteria ileocólica que a su vez es
rama de la arteria mesentérica
superior.
• Drenaje venoso: acompaña las
arterias, desemboca en la vena porta.
5

6. Variaciones en su posición
6

7. Epidemiologia
• Incidencia máxima: entre 10 y 30 años.
Media 22 años.
• Extremos de la vida: raro, alta frecuencia
de perforación.
• Afecta por igual a ambos sexos, excepto
entre pubertad y los 25 años 3 :2
7

8. Fisiopatología
• El factor determinante es la obstrucción de
la luz.
• La causa usual son los fecalitos.
• Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide,
impacto de bario por estudios Rx, semillas
de vegetales y frutas, y gusanos
intestinales (Ascaris lumbricoides).
• Tumores (carcinoide, adenocarcinoma,
mucocele apendicular, linfoma). 8

9. • Factores causales cuando no hay obstrucción
de la luz: compresión externa por bandas o una
alta presión intraluminal en el ciego.
• Historia natural: Proceso evolutivo, por la
obstrucción de la luz del apéndice se acumula
moco que produce distención y aumento de la
presión intraluminal por la relativa inelasticidad
de la serosa.
9

10. • La frecuencia de obstrucción aumenta con
la gravedad del proceso inflamatorio.
• Se reconocen fecalitos en 40% de los
casos de apendicitis aguda simple, en
65% de apendicitis gangrenosas sin rotura
y en casi 90% de los pacientes con
apendicitis gangrenosa con rotura.
10

11. • La capacidad luminal del apéndice
normal es de solo 0.1 ml. una secreción
tan pequeña como 0.5 ml de liquido en
un punto distal respecto de una
obstrucción eleva la presión intraluminal
a 60cm H2O.
11

12. • La distensión del apéndice
estimula terminaciones
nerviosas de fibras
viscerales aferentes de
estiramiento y causa dolor
vago, sordo y difuso en el
abdomen medio o en el
epigastrio bajo.
12

13. Bacteriología
• La bacteriología del apéndice normal es
similar a la del colon normal. La flora
apendicular permanece constante toda la
vida, con excepción de phiromonas
gingivalis. Esta bacteria solo se observa
en adultos.
13

14. • Los principales microorganismos aislados
en el apéndice normal, una apendicitis
aguda y la apendicitis perforada son:
• Escherichia coli
• Bacteroides fragilis
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15. Microorganismos comunes que se encuentran
en pacientes con apendicitis aguda
Aerobios y facultativos Anaerobios
Bacilos Gramnegativos Bacilos Gramnegativos
E. Coli Bacteroides Fragilis
Pseudomonas Aeruginosa Otras especies de Bacteroides
Especies de Klebsiella Especies de Fusobacterium
Cocos Grampositivos Cocos Grampositivos
Streptoccocus Anginosus Especies de Peptostreptococcus
Otras especies de Streptococcus Bacilos Grampositivos
Especies de Enterococcus Especies de Clostridium
15

16. Curso Clínico
16

17. Síntomas
• Dolor abdominal: al inicio el dolor
se centra de modo difuso en el
epigastrio bajo en el área umbilical
es moderadamente intenso y
constante, en ocasiones con
cólicos intermitentes superpuestos.
Después por lo general se localiza
en el cuadrante inferior derecho.
17

18. • La apendicitis se acompaña casi siempre de
anorexia. Es tan constante que debe dudarse
el diagnostico si el paciente no es anoréxico.
Aunque casi el 75% de los enfermos presenta
vomito, no son notables ni prolongados y la
mayoría de los individuos solo vomita 1 o 2
veces, lo cual se debe a estimulación neural y
presencia de íleo.
18

19. • Fase visceral o prodrómica (1era fase):
La clásica secuencia cronológica de Murphy:
 Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y
continuo.
 Anorexia
 Nauseas
 Vómitos
 Fiebre (elevación <1 C en ausencia de
perforación). 19

20. Signos
• Los datos físicos dependen sobre todo de
la posición anatómica del apéndice
inflamado y de la rotura de este cuando se
examina por primera vez al paciente.
• Por lo general los pacientes con
apendicitis prefieren colocarse en posición
supina, con los muslos, en especial el
derecho hacia arriba porque cualquier
movimiento acentúa el dolor.
20

21. SIGNOS CLÍNICOS EN LA
APENDICITIS AGUDA:
1. Signo de Aarón: Sensación de dolor en el
epigastrio o en la región precordial por la
presión en el punto de McBurney.
2. Signo de Bloomberg.
21

22. 3. Signo de Brittain: La palpación del
cuadrante inferior derecho del abdomen
produce la retracción del testículo del
mismo lado (en las A. gangrenosas).
4. Signo de Holman:
5. Signo de Cope (del obturador):Dolor
provocado en el hipogastrio al flexionar el
muslo derecho y rotar la cadera hacia
adentro 22

23. 6. Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor
en fosa iliaca derecha al realizar la flexión
activa de la derecha.
7. Signo de Jacob:
8. Signo de Donnelly: Dolor por la compresión
sobre y por debajo del punto de
McBurney, estando la pierna derecha en
extensión y aducción (en las apendicitis
retrocecales) 23

24. 9. Signo de Rovsing: La presión en el lado
izquierdo sobre un punto correspondiente
al de McBurney en el lado derecho,
despierta dolor en este (al desplazarse
los gases desde el sigmoides hacia la
región ileocecal se produce dolor por la
distensión del ciego).
10.Signo de Wynter:
24

25. TRIADAS
De Murphy: -dolor abdominal
-náuseas y vómitos
-fiebre
De Dieulafoy: -hiperestesia cutánea en FID
-defensa muscular en FID
-dolor provocado en FID
25

26. PUNTOS DOLOROSOS:
1. de Cope: punto situado en el medio de
una línea que va de la espina iliaca antero
superior derecha al ombligo.
2. de Jalaguier: punto en el centro de una
línea trazada desde la espina iliaca
anterosuperior derecha a la sínfisis del
pubis.
26

27. 3. de Lanz: punto situado en la unión del
tercio derecho con el tercio medio de una
línea que une ambas espinas iliacas
anterosuperiores.
4. de Lenzmann: punto sensible a 5 - 6
centímetros de la espina iliaca
anterosuperior derecha, en la línea que
une ambas espinas iliacas
anterosuperiores. 27

28. 5. de Lothlissen: punto sensible a 5
centímetros por debajo del punto de
McBurney.
6. De McBurney: punto situado a unos tres
traveses de dedo por encima de la espina
iliaca anterosuperior derecha, en la línea
que une a esta con el ombligo. Algunos
dicen en la unión del tercio externo con el
tercio medio de esta línea
28

29. 7. de Monro: punto situado en el punto
medio de una línea que une la espina
iliaca anterosuperior derecha con el
ombligo.
8. de Morris: punto situado a unos 4
centímetros por debajo del ombligo, en
una línea que va de este a la espina
iliaca antero superior derecha.
29

30. 9. de Sonnerburg: punto situado en la
intersección de la línea que une ambas
espinas iliacas anterosuperiores, con el
músculo recto anterior derecho.
30

31. 31

32. No olvidar el tacto rectal
• Siendo importante en la exploración
física, sin excepciones a este examen,
ayuda en el diagnostico de los
pacientes con sintomatología dudosa.
• Encontrándose sensibilidad en el
fondo de saco rectal, abombamiento
y/o presencia de una masa muy
sensible.
32

33. Datos de laboratorio
• Con frecuencia hay leucocitosis leve, que
varia de 10,000 a 18,000 células/mm³ en
sujetos con apendicitis aguda no
complicada y muchas veces se acompaña
de un predominio moderado de
polimorfonucleares. Sin embargo, las
cuentas de glóbulos blancos son variables.
33

34. • Es raro que la cifra de leucocitos sea
mayor de 18,000 células/mm³ en la
apendicitis sin complicacion. Cifras de
leucocitos mayores a las anteriores
despiertan la posibilidad de un apendice
perforado con o sin absceso. Puede ser
util un analisis de orina para descartar las
vias urinarias como fuente de infeccion.
34

35. Estudios de imagen
• Radiografías simples de abdomen (no hay
signos patognomónicos)
1.Niveles de liquido ubicados en el ciego e
ileon terminal (asa centinela en ileon).
2.Ileo localizado (gas en ciego, colon
ascendente o ileon terminal).
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36. 3. Mayor densidad en tejidos blandos FID
4. Presencia de fecalito en FID
5. Borramiento de la banda del flanco
derecho, línea radio lúcida producida por
la grasa entre el peritoneo y transverso
del abdomen.
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37. 6. Borramiento de la sombra del psoas
derecho.
7. Apéndice lleno de gas.
8. Gas intraperitoneal libre.
Enema de Bario (pacientes con elevado
riesgo quirúrgico).
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38. Ecografía abdominal
• Sobretodo cuando se presentan masas o
descartar urolitiasis, enfermedades
ginecológicas.
• Incrementa la sensibilidad y especificidad
cuando hay pobres evidencias clínicas
evitando el tiempo prolongado de
observación.
38

39. • Ultrasonido.
• Sensibilidad del 75
– 90% .
• Especificidad del
85 – 95%.
39

40. Tomografía computarizada
• En algunos hospitales se ha
valorado el costo beneficio
entre practicar una y dejar en
observación un día a los casos
dudosos u operar demasiado
tarde.
• Tiene un 93-98% de exactitud
diagnostica sobre todo cuando
se usa contraste. 40

41. Diagnostico diferencial
• Niños pequeños:
1.Gastroenteritis aguda5. Neumonía
2.Adenitis mesentérica posterobasal
3.Diverticulitis de 6. Traumatismo cerrado
Meckel desapercibido
7. Purpura de Henoch
4.Intusucepción
Schoenlein.
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42. Dx diferencial: Mujeres
1. Cistitis aguda 7. Embarazo ectópico
2. ITU 8. Endometriosis
3. Patología tuboovárica 9. Ruptura de quiste
4. Eclosión del folículo ovárico
de Graff
5. Enfermedad pélvica
inflamatoria
6. Torsión ovárica
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43. Dx diferencial: hombres
1. Torsión testicular
2. Epididimitis
3. Adenitis mesentérica
4. Calculo renal derecho
5. Traumatismos
6. Mononucleosis
7. Gastroenteritis
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44. Dx diferencial: adulto mayor
1. Diverticulitis
2. Colecistitis aguda
3. Obstrucción intestinal
4. Carcinoma de colon
complicado
5. Oclusión vascular
mesentérica
6. Ulcera duodenal perforada
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45. Complicaciones
1. Perforación
2. Peritonitis
3. Flemón apendicular
4. Piletromboflebitis
supurativa
5. Obstrucción intestinal
6. Infección de la herida
operatoria
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46. Tratamiento: Apendicectomía
• Preoperatorio:
1. Hidratación endovenosa (líquidos y electrolitos)
2. Abordar padecimientos (cardiacos, pulmonares
y renales preexistentes).
3. Colocación de sondas naso gástrica y foley
4. Bajar la temperatura
5. Antibiótico 1 hora antes de intervención
quirúrgica.
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47. Apendicectomía abierta
Incisiones: deben centrarse en cualquier
punto de hipersensibilidad máxima o una
masa palpable.
• Transversal (Rockey Davis): 3cm por
debajo de cicatriz umbilical y se centra en
la línea medio clavicular.
• Oblicua (McBurney): pasa por el pto. De la
cicatriz umbilical y la EIAS
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48. • Paramediana derecha: (transrectales o
pararectales).
• Medianas: mas en mujeres.
Para localizar el apéndice pueden utilizarse
varias técnicas. Debido a que suele ser
visible el ciego dentro de la incisión,
puede seguirse la convergencia de las
tenias hasta la base del apéndice.
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49. • T: transversal
• MB: MacBurney
• PMD:
Paramediana
derecha
• MIU: mediana
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50. • Algunas veces se requiere un
desplazamiento limitado del ciego para
favorecer una mejor visualización. Una vez
que se identifica el apéndice, se diseca
con el corte del Mesoapéndice, teniendo
cuidado de ligar con seguridad la arteria
apendicular.
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51. • Con frecuencia se oblitera la mucosa para
evitar que se forme un mucocele. Se irriga
la cavidad peritoneal y se cierra la herida
por planos. Cuando se encuentra
perforacion o gangrena en adultos, deben
dejarse abiertos la piel y el tejido
subcutaneos y perimitir que cicatricen por
segunda intencion o cerrarse 4 o 5 dias
mas tarde en un cierre primario tardio.
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52. Apendicectomía laparoscópica
• Semm notifico por primera vez el éxito de
la Apendicectomía laparoscópica en 1983,
varios años antes de la primera
colecistectomía laparoscópica.
• La apendicectomía laparoscópica se
practica bajo anestesia general. Se
colocan sondas nasogastrica y urinaria
antes de obtener un neumoperitoneo.
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53. • Por lo regular, la apendicectomía
laparoscópica requiere 3 puertos. En
ocasión se necesitan 4 para disecar un
apéndice retrocecal. El cirujano se localiza
a la izquierda del enfermo. Se requiere un
ayudante para operar la cámara. Se
coloca un trocar en el ombligo (10mm),
con un segundo trocar en posición
suprapúbica.
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54. • Se crea una ventana
en el mesoapéndice
cerca de la base del
apéndice
54

55. • A continuación
se utiliza una
engrapadora
lineal para cortar
el apéndice en
su base.
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56. • Por ultimo, puede
cortarse con facilidad
el mesoapéndice con
la engrapadora
lineal.
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