generalidades y manejo de AR

1. TRATAMIENTO
FISIOTERAPÉUTICO EN
ARTRITIS REUMATOIDE
MR ESPINOZA GUERRERO K.

2. FISIOPATOLOGIA DE AR
FACTORES DESENCADENANTES
1. inflamación inducida por células T autorreactivas Th1 o
Th17
2. CEL T secreción mediadores proinflamatorios : TNF-α,
IL-17, IFN-γ y (RANK-L).
3. activan macrófagos y fibroblastos
4. Los macrófagos activados: TNF-α, IL-1β e IL-6
5.células T células B (ACPA) y (RF).
activación macrófagos o desencadenando la cascada del
complemento
(RANK-L) Y metaloproteasas (MMP) los osteoclastos
destrucción del cartílago y la erosión ósea

3. LA SINOVITIS (inflamación de la membrana sinovial)
 Es un rasgo característico de la artritis inflamatoria
crónica
 se considera un factor importante en la cronicidad
de la enfermedad
 Es el mejor marcador predictivo del daño
articular
LA PROLIFERACIÓN DEL TEJIDO SINOVIAL
 Resulta en la formación del pannus
 es un evento temprano en el curso de las
enfermedades reumáticas
 puede verse antes de la destrucción del cartílago y
el hueso.
LA FORMACIÓN DE NUEVOS VASOS
SANGUÍNEOS
 Presente en la patogenia de la sinovitis proliferativa
 Angiogénesis secundario a la membrana sinovial
hipertrofiada
RESULTADO DE LA PATOGENIA:
Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology – 2017 Elsevier

5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
A. Artritis poliarticular con hinchazón fusiforme de las articulaciones interfalángicas proximales junto con deformidad de
la muñeca.
B. Subluxación completa con desviación cubital en las articulaciones metacarpofalángicas de un paciente con
enfermedad avanzada

6. la desviación cubital de las articulaciones MCF y la subluxación palmar asociada pueden servir como
mecanismos compensadores para mantener los tendones digitales alineados normalmente con el radio

8. A.Deformidad en cuello de cisne.
 hiperextensión de la articulación
interfalángica proximal
 flexión de las articulaciones interfalángicas
distales.
B. Deformidad en ojal.
 flexión de la articulación interfalángica proximal
 extensión de la articulación interfalángica distal

9. C. «Deformidad en Z» del pulgar.
sinovitis de la primera articulación MCF
debilitamiento de la cápsula articular y de los tejidos
conjuntivos circundantes
 SUBLUXACIÓN DEL TENDÓN DEL EXTENSOR LARGO DEL
PULGAR (ELP) en dirección palmar y cubital.

12.  La afectación articular :inflamada o dolorosa a la
exploración o signos de sinovitis en resonancia
magnética o ecografía.
 Se EXCLUYEN de la valoración : IFD,
1°carpometacarpiana y la 1°metatarsofalángica.
 La aplicación de estos criterios proporciona una
puntuación de 0 a 10
 valoración de 6 indica la presencia de AR definida.
**Duración de los síntomas o signos de sinovitis (p. ej., dolor, inflamación,
hipersensibilidad) en las articulaciones que están clínicamente afectadas
en el momento de la valoración
Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology – 2017 Elsevier
 sensibilidad (97%) en la identificación de pacientes con
AR
 Especificidad 55%
 Art. medianas o grandes : hombros, codos, caderas,
rodillas y tobillos.
 Art. pequeñas : MCF, IFP, metatarsofalángicas 2° a 5°,
interfalángicas del pulgar y muñecas.

16. DAS 28
Este índice se utiliza para evaluar la
actividad de los pacientes con
Artritis Reumatoidea
COMPONENTES:
 Examen físico : Evalúa 28
articulaciones dolorosas y/o
inflamadas
 Eritrosedimentación ( VSG)
 escala análoga visual general
completada por el paciente.
El rango va de 0 a 9.4.
 Baja actividad menor a 3.2.
 Moderada actividad mayor o
igual a 3.2 y menor a 5.1.
 Alta actividad mayor o igual a
5.1.
SCORE PARA EVALUAR LA ACTVIDAD DE LA ARTRITIS REUMATOIDE (DAS 28)

17. Recomendaciones del American College of Rheumatology para el tratamiento de la artritis
reumatoide.A. Enfermedad temprana

18. Recomendaciones del American College of Rheumatology para el tratamiento de la artritis. B. Enfermedad establecida

19. ENFOQUE REHABILITADOR EN LA
ARTRITIS REUMATOIDE
Órgano oficial de la Sociedad Cubana de Reumatología y el Grupo Nacional de Reumatología Volumen IX
Números 9 y 10, 2007 ISSN: 1817-5996
Esquema práctico de valoración del paciente artrítico:
-. Diagnóstico y pronóstico
-Historia Médica
-Exploración Física
-Consulta con otros especialistas
-Exámenes de laboratorio
-. Capacidad y potencia funcional
-Test muscular.
-Grado de movimiento articular
-Actividades de la vida diaria
-. Economía
-Test psicológico
-Estudio social
-Test vocacional

20. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR:
-. Aliviar el dolor. Disminuir la inflamación
-. Prevenir deformaciones
-. Corrección postural
-. Preservar y ganar en movilidad articular
-. Aumentar capacidad respiratoria
-. Compensación Psicológica
-. Independencia en las actividades de la vida y en la marcha
-. Reincorporación socio- laboral
-. Evitar factores de riesgo(Estrés, traumas infecciones)
-. Aumentar la fuerza y la resistencia estática y dinámica
-. Mejorar la sensación de bienestar

21. EVALUACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL
 Las actividades usuales de
autocuidado : aseo, el baño, el
cuidado personal, la
alimentación y el vestido.
 Las actividades avocacionales
son las recreativas y de tiempo
libre
 las actividades vocacionales : las
laborales, las escolares y las del
hogar

22. ESCALA DE MEDICIÓN DE IMPACTO DE LA ARTRITIS (AIMS)
 evalúan el bienestar físico, emocional y social.
AIMS 2 consta de 12 escalas (74 ítems en total)
evalúan:
 nivel de movilidad
 marcha y agachadas
 función de la mano y dedos
 función del brazo
 Autocuidado
 tareas domésticas
 actividad social
 apoyo de la familia
 dolor de la artritis
 Trabajo
 nivel de tensión
 estado de ánimo

23.  Rango de puntuación: el rango es de
0 a 10 para cada sección.
 Puntuación total de salud 0-60.
 Interpretación de las puntuaciones:
 0: representa buen estado de salud
 10 y 60 representan mal estado de
salud.
 forma corta del AIMS : AIMS 2-SF

25. VALORACIÓN FUNCIONAL DE LOS PACIENTES CON AR
El Stanford Health Assessment Questionnario (HAQ):
 instrumento propuesto para evaluar la capacidad física en pacientes con AR y
la habilidad
Este cuestionario ha demostrado su confiabilidad y validez en múltiples
estudios en los que se ha aplicado a nivel mundial.
se le realiza al paciente con AR antes de comenzar la terapia y posterior a la
misma.

26. El HAQ se evalúa:
0 a 3 (0 = sin dificultad, 1= con ALGUNA
dificultad, 2 = con MARCADA dificultad ó
con AYUDA, 3 = NO PUEDO).
La suma total se divide entre el número de
respuestas dadas y sale el puntaje del HAQ
 0 es el equivalente a ningún grado de
compromiso funcional
 3 es el máximo grado de incapacidad
funcional.

27. El HAQ se evalúa:
0 a 3 (0 = sin dificultad, 1= con ALGUNA dificultad, 2 = con
MARCADA dificultad ó con AYUDA, 3 = NO PUEDO).
La suma total se divide entre el número de respuestas dadas y
sale el puntaje del HAQ
 0 es el equivalente a ningún grado de compromiso funcional
 3 es el máximo grado de incapacidad funcional.

28. MEDIOS FÍSICOS
 Los medios físicos más utilizados en las enfermedades reumáticas son el calor superficial y profundo,
el frío y la estimulación eléctrica transcutánea.
 Los medios físicos son complementarios de todo el programa de rehabilitación y no se les debe crear
a los pacientes falsas expectativas con la utilización de ellos; no existe evidencia de su utilidad
específica.

31. TERMOTERAPIA
El enfriamiento local produce:
 Vasoconstricción
 reducción del gasto metabólico
 un enlentecimiento de la conducción nerviosa.
 disminuye la temperatura de la piel, de los tejidos superficiales y profundos de la cavidad
articular.
 Se recomienda dentro de las primeras 48 horas de la inflamación aguda, aunque no
exclusivamente.
El calor se prescribe:
 mejorar la circulación local
 reducir la rigidez muscular y en
consecuencia aliviar el dolor.
 Se debe evitar el empleo de modalidades
terapéuticas que produzcan calor
profundo (US, onda corta, micro ondas en
modalidad continua) se ha reportado que
aquellas pueden incrementar la
temperatura de la cavidad articular.
Indicada durante las crisis de inflamación articular.

32. TERMOTERAPIA:
Los BAÑOS DE PARAFINA son ampliamente utilizados en las localizaciones distales (aprox. 30
minutos).
 Evita la vasodilatación y favorece el drenaje de los tejidos.

33. HIDROTERAPIA
La hidroterapia es un método adecuado combinado con ejercicios de resistencia y para mejorar
arcos de movimiento, sus beneficios son comparables con otros métodos con resultados más
favorables en el dolor articular.
Los programas de ejercicios llevados a cabo en un medio acuático bajo supervisión combinan la
eliminación de la gravedad y el efecto positivo de la flotación para dar lugar a la disminución de la
compresión articular y del dolor.
La terapéutica en piscina puede ser más útil:
 en pacientes con artritis moderada a severa
 posterior a reemplazo articular
 compromiso cardiopulmonar.
Los baños a una temperatura entre los 34 y 37ºC
Una hidroterapia de 15 min, al despertar, reduce el tiempo de
rigidez matinal.

34. LASERTERAPIA
 La interacción de la radiación láser de baja potencia con los tejidos produce numerosos
fenómenos bioquímicos y fotobiológicos.
 Localmente produce: liberación de sustancias como histamina, serotonina y bradicinina, así
como el aumento de ATP intracelular y el estímulo de la síntesis de ADN, síntesis protéica y
enzimática.
 Es efectivo en reducir el dolor y la rigidez matinal.

35. ULTRASONIDO PULSÁTIL
 efectos mecánicos sobre los tejidos favorece la vasodilatación de la zona con hiperemia y aumento del flujo sanguíneo,
incremento del metabolismo local
 estimulación de las funciones celulares y de la capacidad de regeneración tisular
 incremento de la flexibilidad de los tejidos ricos en colágeno, con DISMINUCIÓN DE LA RIGIDEZ ARTICULAR y de la
contractura : aumenta flexión dorsal
 efecto antiálgico y espasmolítico.
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA (TENS)
(TENS) se utiliza para disminuir el dolor localizado en una articulación o cuando esta alteración se acompaña de
una neuropatía.
 La onda corta se suele aplicar durante 20 minutos en áreas extensas del cuerpo (por ejemplo, región cervical o
lumbar)
 el ultrasonido se focaliza en áreas mucho más pequeñas (una zona de un tendón o ligamento) y en períodos más
cortos de 3-10 minutos.

36. MAGNETOTERAPIA
Efecto antiinflamatorio:
 tanto por la producción de hiperemia, como por el estímulo en la liberación de sustancias
antiinflamatorias (prostaglandinas).
 se emplea en inflamaciones subagudas y crónicas, y, con precaución (frecuencias e intensidades bajas),
en las agudas.
Efecto analgésico:
 No es inmediato, pero es duradero
 deriva tanto de la actuación de los campos magnéticos sobre las terminaciones nerviosas, como de la
reducción de las condiciones que provocan el dolor (inflamación).
Descontracturante: por su efecto relajante sobre la fibra estriada.
Antiespasmódico: por su efecto directo sobre la fibra lisa.

37. El campo de las indicaciones de la magnetoterapia es muy
amplio. Las principales indicaciones en procesos reumáticos
derivan:
indicaciones de la magnetoterapia
- En especial, artropatías degenerativas de cualquier localización: gonartrosis,
coxartrosis, espondilosis (columna cervical y lumbar).
- En artropatías inflamatorias: artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética.
-Reumatismos periarticulares
- Polimialgia reumática, síndromes discales, radiculitis, ciatalgias, periartritis.
- Miositis y tenomiositis.

38. EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA
ACTIVIDAD FÍSICA SOBRE LOS
SÍNTOMAS DE LA AR Y LAS
MANIFESTACIONES SISTÉMICAS
El beneficio de aumentar la
actividad física y el ejercicio es
que puede mejorar
simultáneamente diferentes
mecanismos fisiológicos
 síntomas relacionados con la
enfermedad
 manifestaciones sistémicas.
 los aumentos de IL-6 inducidos por el ejercicio no parecen
promover un estado inflamatorio.
 IL-1 y TNFa permanecen suprmidos durante el ejercicio.
 los aumentos en IL-6 coinciden con aumentos en las
citocinas antiinflamatorias IL-10, el receptor soluble de TNF
y el antagonista del receptor de IL-1

39. EJERCICIO TERAPÉUTICO
 Para la prescripción del ejercicio, se debe tener en cuenta:
 Grado de inflamación de cada articulación
 Alteraciones biomecánicas
 Estado de los músculos vecinos
 Sistema cardiovascular y la edad.
 El ejercicio terapéutico mejora la independencia funcional y la calidad de vida en los pacientes con AR.
 La actividad física regular también disminuye la presión arterial, reduce el riesgo cardiovascular y tiene
efectos benéficos en la densidad ósea.
 Se debe tener precaución al prescribir ejercicios en pacientes con daño articular significativo,
especialmente en las articulaciones que soportan peso.
En la fase inflamatoria:
 se deben realizar movilizaciones pasivas o activas-asistidas.
 Las sesiones deben ser breves, repetidas dos o tres veces al día y se
enseñarán autoposturas al paciente.

41. TIPOS DE EJERCICIOS
Ejercicios pasivos:
 Buscan conservar la movilidad, disminuir la limitación funcional,
evitar retracciones, conservar la longitud del músculo y evitar la
anquilosis en posiciones viciosas.
 limitarse : actividad inflamatoria significativa, dado que
aumentan la presión intraarticular, pueden agravar la sinovitis y
se han asociado a la ruptura de la cápsula articular.

42. Ejercicios activos.
 indicados en la FASE AGUDA DE LA ENFERMEDAD, si el
paciente no puede completar los arcos de movimiento
se recomienda hacerlos activos asistidos.
 Durante la fase de remisión estos ejercicios se deben
mantener al menos tres veces por semana con series de
repeticiones de 10 cada una
Ejercicios isométricos.
 Producen un aumento en la tensión muscular sin
modificaciones en su longitud.
 Permiten conservar el trofismo muscular y la fuerza, en
alguna medida, en aquellas circunstancias en las que el
paciente debe estar en reposo relativo debido a la
actividad inflamatoria.
 Estos ejercicios producen menor estrés articular.
Ejercicios de fortalecimiento y estiramiento

44. Ejercicios isotónicos.
 las articulaciones que involucren no estén en una fase
aguda.
 Son ejercicios de rango articular activo, la meta es que el
paciente consiga hacer una excursión completa a lo largo
de todo el movimiento, por cada articulación por lo menos
una vez al día.
Ejercicios de resistencia.
 Son útiles para un programa de reacondicionamiento
 realizar aeróbicos de bajo impacto :nadar, montar en
bicicleta, caminar rápido.
 un entrenamiento de dos veces por semana con una
duración de una hora produce cambios en los niveles de
depresión, ansiedad, fatiga y tensión, sin alterar por lo
menos en el corto tiempo el estado articular.

45. ORTESIS
 Actúa quitando sobrecarga articular
 Evita deformidades a largo plazo y descarga
las zonas de apoyo.
 mejor soporte articular
 reducir el dolor y optimizar el desempeño
funcional del paciente
Las órtesis de
reposo proporcionan
inmovilización pasiva durante la
fase aguda de la inflamación
Las ortesis dinámicas
esenciales para la rehabilitación
postoperatoria de la mano
reumática después de la
artroplastia de resección con
implantes y la reconstrucción.
A. La férula simple para la muñeca debe permitir el movimiento completo de los
dedos dejando libre la eminencia tenar y el pliegue palmar distal de la
mano. B, Órtesis de muñeca que alivia el dolor al inmovilizar la muñeca y
sostiene las articulaciones metatarsofalángicas, evitando la desviación
cubital. El paciente también usa férulas termoplásticas en forma de ocho (Oval-
Eight) para las deformidades en cuello de cisne de los 3 a 5 dedos.