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Diverticulitis Aguda
- 3. Anatomía del Colon Intestino grueso: 150cm de longitud Ciego: diámetro de 7,5cm y longitud de 10 cm. Colon ascendente: longitud aproximada de 15 cm. Colon transverso: 45cm de longitud, totalmente investida de peritoneo visceral. Colon descendente: 25cm de longitud. Colon sigmoides: 15-50cm de longitud, estructura de gran movilidad, con mesenterio largo y suelto. 3 Barbalace, N. Manejo Actual de la Enfermedad Diverticular Aguda del Colon. REV ARGENT COLOPROCT | 2017 | VOL. 28, No 2 : 181-191
- 4. Colon ascendente: a. ileocólica y a. cólica derecha Colon transverso: a. cólica media Colon descendente y sigmoides: a. cólica izquierda y a. sigmoideas 4 Irrigación del Colon Schwartz. Principios de Cirugía. 10ª Edición. Capítulo 29.
- 5. DrenajeVenoso del Colon Colon ascendente: v. ileocólica y v. cólica derecha Colon transverso: VMS Colon descendente y sigmoides: VMI 5 Schwartz. Principios de Cirugía. 10ª Edición. Capítulo 29.
- 6. Ciego y apéndice: NL del mesoapéndice y NL ileocólicos NL mesentéricos superiores. Colon ascendente: NL epicolicos y paracólicos NL cólicos derechos intermedios e ileocólicos NL mesentéricos superiores. Colon transverso: NL cólicos medios NL mesentéricos superiores. Colon descendente y sigmoideo: NL epicólicos y paracólicos NL cólicos intermedios NL mesentéricos inferiores (flexura cólica izquierda también drena en NL mesentéricos superiores). 6 Drenaje Linfático del Colon Moore, K. Anatomía con orientación clínica. 7ª edición.
- 7. 7 Ciego, apéndice y colon ascendente: plexo mesentérico superior Colon transverso: plexo mesentérico superior a través de los plexos periarteriales de las arterias cólicas derecha y media (+ fibras aferentes viscerales) Colon descendente y sigmoides: - Simpática: porción lumbar del tronco simpático a (nervios esplácnicos lumbares), plexo mesentérico superior y plexos periarteriales de la AMI y sus ramas. - Parasimpática: nervios esplácnicos pélvicos (plexo y nervios hipogástricos inferiores), que ascienden retroperitonealmente desde el plexo, con independencia de la irrigación arterial de esta porción del tubo digestivo Inervación del Colon Moore, K. Anatomía con orientación clínica. 7ª edición.
- 9. Definiciones 9 • Suele afectar al colon sigmoides en el 50% de los casos. • El colon descendente se afecta en 40% de los casos aproximadamente. • 5 – 10% de los pacientes presentan lesiones en todo el colon • Colon izquierdo aumento de presión intraluminal • Colon derecho verdaderos, congénitos Barbalace, N. Manejo Actual de la Enfermedad Diverticular Aguda del Colon. REV ARGENT COLOPROCT | 2017 | VOL. 28, No 2 : 181-191
- 10. 10 Barbalace, N. Manejo Actual de la Enfermedad Diverticular Aguda del Colon. REV ARGENT COLOPROCT | 2017 | VOL. 28, No 2 : 181-191
- 11. Epidemiología 5% y el 10% en menores de 40 años Aumenta su incidencia al 70% a los 65 años de edad Máxima incidencia (75%) en pacientes mayores de 70 años. 11 Barbalace, N. Manejo Actual de la Enfermedad Diverticular Aguda del Colon. REV ARGENT COLOPROCT | 2017 | VOL. 28, No 2 : 181-191
- 12. Fisiopatología • Factores genéticos: hay genes que favorecerían la aparición de enferemdad diverticular TNFSF15- SNP, más específicamente los alelos GG homocigotos (62% de los pacientes). • Motilidad colónica degeneración neural • Obesidad • Dieta 12 Falta de fibra dietética Volumen más pequeño de heces Mayor presión intraluminal y tensión en pared Contracción crónica Hipertrofia muscular Divertículos por pulsión Schwartz. Principios de Cirugía. 10ª Edición. Capítulo 29.
- 13. Diagnóstico Cuadro clínico: dolor en el abdomen del lado izquierdo (FII) con/sin fiebre y leucocitosis Tomografia computada: gold standard en diverticulitis por permitir identificar un caso complicado Clasificación de Hinchey. - Útil para guiar en un drenaje percutáneo en colecciones y para seguimiento posterior. - Permite visualizar el engrosamiento de pared colónica, presencia de divertículos, engrosamiento de grasa pericólica, aire libre, abscesos pericólicos y liquido libre en cavidad abdominal. - 93-97% sensibilidad y 100% especificidad. - Contraindicadas: enemas de contraste y endoscopia riesgo de perforación. 13Schwartz. Principios de Cirugía. 10ª Edición. Capítulo 29. Barbalace, N. Manejo Actual de la Enfermedad Diverticular Aguda del Colon. REV ARGENT COLOPROCT | 2017 | VOL. 28, No 2 : 181-191
- 14. Diverticulitis Complicada • Absceso • Obstrucción • Peritonitis difusa (perforación libre) • Fístulas colovaginal y coloentérica 14 Estadio Descripción I Diverticulitis con absceso pericólico confinado II Diverticulitis con formación de absceso a distancia III Diverticulitis perforada con peritonitis purulenta generalizada IV Diverticulitis perforada, comunicación libre con el peritoneo, peritonitis fecal generalizada Clasificación de Hinchey Schwartz. Principios de Cirugía. 10ª Edición. Capítulo 29. Tochigi T, Kosugi C, Shuto K, Mori M, Hirano A, Koda K. Management of complicated diverticulitis of the colon. Ann Gastroenterol Surg.
- 15. 15
- 16. 16 Tochigi T, Kosugi C, Shuto K, Mori M, Hirano A, Koda K. Management of complicated diverticulitis of the colon. Ann Gastroenterol Surg.
- 17. Tratamiento 17 Tochigi T, Kosugi C, Shuto K, Mori M, Hirano A, Koda K. Management of complicated diverticulitis of the colon. Ann Gastroenterol Surg.
- 18. 18 Tochigi T, Kosugi C, Shuto K, Mori M, Hirano A, Koda K. Management of complicated diverticulitis of the colon. Ann Gastroenterol Surg.
- 19. Bibliografía • Schwartz. Principios de Cirugía. 10ª Edición. Capítulo 29. • Moore, K. Anatomía con orientación clínica. 7ª edición. • Netter, Frank H. Atlas de anatomía humana. 6ª edición. • Tochigi T, Kosugi C, Shuto K, Mori M, Hirano A, Koda K. Management of complicated diverticulitis of the colon. Ann Gastroenterol Surg. 2018;2:22–27. https://doi.org/10.1002/ags3.12035 • Barbalace, Nicolás Matias. Manejo Actual de la Enfermedad Diverticular Aguda del Colon. REV ARGENT COLOPROCT | 2017 | VOL. 28, No 2 : 181-191 19
Notas del editor
- El intestino grueso puede diferenciarse del intestino delgado por: Apéndices omentales Tenias del colon (mesocólica [mesocolon transverso y sigmoide], omental, libre) bandas engrosadas de músculo liso Haustras: formaciones saculares Calibre o diámetro interno Las tenias del colon (bandas engrosadas de músculo liso) empiezan en la base del apéndice vermiforme, cuando la gruesa capa longitudinal del apéndice se separa en tres bandas. Las tenias discurren a lo largo del intestino grueso, se ensanchan bruscamente y se fusionan de nuevo en la unión rectosigmoidea, en una capa longitudinal continua alrededor del recto. Debido a su contracción tónica, acortan la porción de la pared con que están asociadas, por lo cual el colon adopta la típica forma saculada entre tenias, formando las haustras. Flexura esplénica: más superior, más aguda y menos móvil que la flexura hepática. El epiplón mayor se une a la cara superior del colon transverso y es una doble capa fusionada de peritoneo visceral y parietal que contiene cantidades variables de grasa. Mesocolon transverso: se curva hacia abajo, a menudo inferior al nivel de crestas ilíacas y se adhiere a la pared posterior de la bolsa omental. Su raíz se situa a lo largo del borde inferior del páncreas y se continua con peritoneo parietal posteriormente. Con esto, colon transverso tiene posición variable, suele estar a nivel umbilical. Colon descendente: mesenterio corto en 33%, pero no es largo lo suficiente para vólvulos. Colon sigmoideo: desde fosa ilíaca hacia S3, donde esta unión rectosigmoidea, y es donde terminan las tenias. Mesocolon sigmoideo: largo, por lo que da movilidad. Su raíz tiene inserción en forma de V invertida que extiende primero medial y superiormente a lo largo de los vasos ilíacos externos, y luego medial e inferiormente desde la bifurcación de vasos iliacos comunes hacia cara anterior del sacro.
- Arteria Mesentérica Superior (Nivel L1): - Arteria pancreatoduodenal inferior. - Ramas yeyunales e ileales: Son de 12 a 15 ramas, donde las ramas yeyunales son más largas, más gruesas y son en menor número en comparación con las ileales. - Arteria Cólica Media: Irriga colon transverso. Se divide en 2 ramas, cólica derecha y cólica izquierda. La rama cólica derecha se anastomosa con la arteria cólica derecha, y de estar ausente la arteria cólica derecha se anastomosa con la arteria ileocólica. La rama cólica izquierda se anastomosa con la rama ascendente de la arteria cólica izquierda para formar el “Arco de Riolano”. - Arteria Cólica Derecha: Irriga colon ascendente. - Arteria Ileocólica: Irriga ciego y colon ascendente proximal. Da una rama ileal y una cólica. De la rama cólica se origina la arteria apendicular. Arterias colica medica, colica derecha e ileocolica se anastomosan y forman la arteria marginal o paracolica, de la cual salen vasos rectos que irrigan ciego, colon ascedente y 2/3 del colon transversos Arteria Mesentérica Inferior (Nivel L3). - Arteria Cólica Izquierda: Irriga colon descendente. Presenta una rama ascendente. - Ramas Sigmoideas: Irriga colon sigmoides. - Arteria Hemorroidal Superior o Rectal Superior: Irriga recto proximal. Es la continuación de la arteria mesentérica inferior, a nivel de S3, se divide en 2 ramas descendentes a cada lado del recto. A su vez estas 2 ramas, se dividen en 2 ramas más cada una de menor calibre hasta el esfínter anal interno. A este nivel se anastomosa con: Arteria rectal media, rama de la arteria iliaca interna. Arteria rectal inferior, rama de la arteria pudenda interna. La rama superior de la arteria sigmoidea más superior se anastomosa con la rama descendente de la arteria cólica izquierda, formando así parte de la arteria marginal.
- Superior and inferior mesenteric nodes passes into the intestinal lymp trunks, and on to the cisterna chyli, where it ultimatly empties into the thoracic duct. Thoracic duct crosses diaphragm at aortic hiatus (T12), que esta localizado en mediastino posterior. El ducto asciende entre la aorta toracica y la vena acigos y cruza hacia el lado izquierdo entre T4-T6, luego asciende a tras del arco aortico y la arteria subclavia izquierda. Finalmente drena angulo venoso (angulo de Pirogoff) entre la vena subclavia izquierda y vena yugular interna izquierda.
- Las fibras nerviosas simpáticas se originan en la porción torácica inferior de la médula espinal, y las fibras nerviosas parasimpáticas provienen de los nervios vagos. Las fibras nerviosas aferentes del apéndice vermiforme acompañan a los nervios simpáticos hacia el segmento T10 de la médula espinal.
- Approximately 20% of patients with diverticulosis who develop diverticulitis,1 1-2% require hospitalization, and 0.5% require surgery Divertículo: herniaciones de la mucosa a través del colon, en los lugares más débiles de la pared del colon, justamente por donde las arteriolas penetran en la capa muscular. Divertículo verdadero: incluye todas las capas de la pared intestinal (serosa, musculo, submucosa, mucosa) Divertículo falso o seudodivertículo: solamente involucra las capas de mucosa y submucosa Enfermedad diverticular: presencia de divertículos sintomáticos Diverticulosis: existencia de divertículos sin inflamación Diverticulitis: inflamación e infección de los divertículos Casi todos los del colon son divertículos falsos en los que se herniaron la mucosa y la muscular de la mucosa a través de la pared del colon. Estos divertículos ocurren entre las tenias del colon, en los puntos en que penetran los vasos principales en la pared del colon (lo que tal vez cree un área de debilidad relativa en el músculo colónico). Al parecer se trata de divertículos por pul- sión que resultan de una presión intraluminal alta. La hemorragia diverticular puede ser masiva, pero por lo general se detiene de modo espontáneo. Los divertículos verdaderos, que comprenden todas las capas de la pared del intestino, son raros y casi siempre de origen congénito. En algunos casos, la arteriola que penetra en la pared es desplazada hasta la cúpula del divertículo. Esta relación entre la arteriola y el divertículo explica la hemorragia masiva que a veces complica la diverticulosis
- Motilidad colónica: degeneración neural por edad alteraciones de contractibilidad aumento presión intrauminal Obesidad: aumenta la incidencia de diverticulitis por efecto pro-inflamatorio de adipoquinas y quemoquinas
- Colon por enema: permite examinar toda extensión del colon. Desventajas: larga duración, alta exposición a radiación, no evalua componente extramural y a distancia. No aconsejable en evento agudo. Colonoscopía virtual tomográfica: permite visualizar todo el colon y realizar un score de severidad Aconsejable en casos donde colonoscopía no es completa, ha fallado o no es viable Desventaja: no informaría la magnitud de la enfermedad fuera de la luz colónica.
- Fístulas colovaginal y coloentérica son secuelas a largo plazo de la diverticulitis complicada Por lo general se utiliza el sis- tema de estadificación de Hinchey para describir la gravedad The four clinical stages of perforated diverticular disease. Stage I: This is a pericolic abscess confined by the mesentery of the colon. Stage II: This is a pelvic abscess resulting from local perforation of a pericolic abscess. Stage III: This is generalized peritonitis resulting from the rupture of either a pericolic or a pelvic abscess into the general peritoneal cavity. Stage IV: Fecal peritonitis results from the free perforation of a diverticulum.
- 0-Ia: Most patients with uncomplicated diverticulitis are treated conservatively, with a success rate of 93-100% Ib-II: Conservative treatment with broad- spectrum antibiotics is successful in up to 70% of those with small abscesses <4cm. If the abscess is larger or the conservative treatment fails, percutaneous drainage or surgery should be consid- ered as a second-line treatment. Percutaneous drainage is successful in up to 80% of cases. III-IV: Approximately 6% of patients develop severe diverticulitis with perforation and generalized peritonitis. Operative treatment is considered standard therapy.
- During the 1980s, Hartmann’s procedure became the standard, and it is still widely practiced today. It is a two-stage procedure involving resection of the diseased colon, closure of the distal rectal stump, and construction of an end-colostomy. At the second stage, the colostomy is reversed. However, Hartmann’s reversal, or stoma closure with reconstruction, may be difficult. It has been reported that the ostomy could not be closed in 30-40% of cases owing to the high surgical risk in older patients with many comorbidities During the 1990s, one-stage surgery was reported for patients in good general condition. It comprised primary resection with anastomosis, with or without protective ileostomy or colostomy Manejo conservador: riesgo de recurrencia del 18.1%, cuanto más recurrencias, más riesgo de recurrencia