2. MANEJO DE VÍA AÉREA EN
EMERGENCIAS
• El manejo de la vía aérea es la piedra angular de la reanimación y
es una habilidad que define la especialidad de la Medicina de
Emergencia.
• El médico de urgencias tiene la responsabilidad principal del
tratamiento de la vía aérea, y todas las técnicas de manejo de la vía
aérea se encuentran dentro el dominio de la medicina de
emergencia.
• La intubación de secuencia rápida (RSI) es el método más
comúnmente utilizado para la intubación traqueal de emergencia,
pero el manejo de la vía aérea de emergencia incluye varias
técnicas y dispositivos de intubación, abordajes de la vía aérea difícil
y técnicas de rescate cuando falla la intubación.
4. DECISIÓN
PARA
INTUBAR
• Protección de las vías respiratorias.
• Falla de ventilación u oxigenación.
• Curso clínico anticipado del paciente
y la probabilidad de deterioro.
5. • Look externally: Vista Externa
L
• Evaluar la “Regla 3-3-2”
E
• Mallampati
M
• Obstrucción u obesidad
O
• Neck mobility: Movilidad del Cuello
N
Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls RM, Murphy MF (eds).
Manual of Emergency Airway Management, 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2012.
Laringoscopía Directa Difícil: LEMON
7. The Mallampati scale assesses oral access for intubation.
(From Whitten CE: Anyone Can Intubate, 4th ed. San Diego: KW
Publications; 2004; with permission.)
MALLAMPATI
8. • ask seal: Sello
M
• bstrución u obesidad.
O
• ged: Edad
A
• o teet: Sin dientes
N
• Tiffness: Rígidez (resistencia a ventilación)
S
Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls RM,
Murphy MF (eds). Manual of Emergency Airway Management, 4th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins; 2012.
MOANS: Para evaluación de vía aérea difícil con bolsa
mascarilla.
9. •estricted mouth opening
R
•bstruction or obesity
O
•istorted anatomy
D
•tiffness (resistance to ventilation)
S
Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls
RM, Murphy MF (eds). Manual of Emergency Airway Management, 4th ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2012.
RODS: Evaluación de la colocación de dispositivos
extraglóticos difíciles.
10. • urgery
S
• ass (abscess, hematoma)
M
• ccess/anatomy problems (obesity, edema)
A
• adiation
R
• umor
T
Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls
RM, Murphy MF (eds). Manual of Emergency Airway Management, 4th ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2012.
SMART: Evaluación para la cricotiroidetomía difícil.
11. Cormack
y Lehane
(CL)
GRADO 1
Se ve toda o casi
toda la apertura
glótica.
GRADO 2
Visualiza solo una
porción de la glotis
(cartílagos
aritenoides solos o
cartílagos
aritenoides más
parte de las
cuerdas vocales).
GRADO 3
Visualiza solo la
epiglotis.
GRADO 4
Ni siquiera la
epiglotis es visible.
La verdadera laringoscopia de grado 4,
que se asocia con intubación imposible,
ocurre en menos del 1% de los pacientes.
La laringoscopia de grado 3, que
representa una dificultad de
intubación extrema, se encuentra
en menos del 5% de los pacientes.
La laringoscopia de grado 2, que ocurre
en 10 a 30% de los pacientes, se puede
subdividir en grado 2a, en el que se ven
aritenoides y una porción de las
cuerdas vocales, y grado 2b, en el que
solo se ven aritenoides. El fracaso de la
intubación ocurre en el 67% de los
casos de grado 2b, pero solo en el 4%
de los casos de grado 2a.
Una vista de grado 1 se asocia con un éxito de
intubación prácticamente del 100%.
12. En una revisión reciente
de intubaciones
hospitalarias para
adultos de emergencia,
hasta un 10% se
consideró difícil (ya sea
una vista directa de CL
de grado 3 o 4 o se
requieren más de tres
intentos) .
Se desconoce la
incidencia de
intubaciones difíciles en
el servicio de urgencias,
pero es probable que
sea mucho mayor , con
algunas estimaciones
entre 4 y 26% .
Aproximadamente el
80% de todas las
laringoscopias de grado
2 son de grado 2a; el
resto son de grado 2b.
13. Incapacidad para
mantener la
oxigenación
mediante el
dispositivo BMV.
1
Falla de tres o
más intentos de
intubación por
parte de un
operador
experimentado;
2
Fracaso del
primer intento en
una situación de
“obligados a
actuar”.
3
Vías aéreas fallidas: Se
considera que un paciente tiene vía aérea
fallida en las siguientes situaciones:
14. Métodos de Manejo de Vía Aérea
en Emergencias
Laringoscopia directa Video laringoscopia Video / laringoscopio óptico con
canal de tubo
Endoscopio flexible
Intubación de la vía aérea con
mascarilla laríngea
Estilete óptico Nasal ciego Retrógrado
16. Cricotirotomía
ENTUBACIÓN DESPIERTO - Opciones
Respiración espontánea
Sin respiración espontánea
ILMA
Sin éxito
Ventilación
con bolsa
mascarilla
Considerar
otros
adjuntos
Inadecuada
Sin éxito
Laringoscopía
Óptima ± Bougie
Confirmar
posición
Adecuada
Adaptado Hennepin County Medical Center.
20. 1. Configuración de ventilación con bolsa mascarilla con oxígeno funcionando a > 15 l / min
2. Succión conectada y en funcionamiento
3. Laringoscopio funcionando y listo.
4. Prepare un tubo endotraqueal: revise el manguito, inserte el estilete y tener una forma de
"recto al manguito" con una curvatura distal de 35 grados
5. Dispositivos de respaldo como mascarilla laríngea, vía aérea disponible y lista.
6. Juego de cricotirotomía localizado.
7. Detector de CO2 de espiración final listo.
21. 1. Evalúe las vías respiratorias: abra la boca, examine la movilidad del cuello,palpar el cuello
anterior
2. Decidir el mejor enfoque: despierto, sedado o RSI
3. Comunicar las órdenes de medicación de intubación a las enfermeras. incluidos los
medicamentos posteriores a la intubación
4. Colocar al paciente de forma óptima.
5. Preoxigene al paciente (generalmente con mascarilla facial a 60 l / min.
22. 6. Aplique la cánula nasal a 10-15 L / min en preparación para oxigenación apneica
7. Discutir el plan de la vía aérea con todo el equipo.
8. Asegúrese de que el oxímetro de pulso funcione
9. Asegúrese del catéter intravenoso del paciente
10. Asegúrese de que los asistentes estén listos (enfermeras, terapeutas respiratorios)
25. El objetivo de la preoxigenación es
reemplazar todo el nitrógeno en los
pulmones con oxígeno antes del
inicio de intentos de intubación.
Esto permite que los pulmones
actúen como un oxígeno reservorio
durante el período apneico de RSI.
Proporciona al intubador tiempo
adicional antes del inicio de la
hipoxemia, y aumenta
significativamente la posibilidad de
una intubación exitosa en el primer
intento.
Basta con lograr un periférico valor de
saturación de oxígeno (SpO2) del 100%
antes de la intubación, porque una SpO2
del 100% no se corresponde
necesariamente con desnitrogenación de
los pulmones; además, la presión parcial
de oxígeno arterial (PaO2) al 100% SpO2
puede oscilar entre aproximadamente 100
mm Hg a 600 mm Hg.
Las personas con mayor riesgo de
desaturación rápida incluyen obesos,
pacientes embarazadas, críticamente
enfermas y pediátricos; estas
poblaciones se beneficiará más de
una preoxigenación óptima.
26. La posición preferida para la preoxigenación es la
elevación de la cabeza. de 20 a 25 grados. Esta
posición minimiza la atelectasia,
Para pacientes con inmovilización espinal, la cama
se puede colocar en 25 grados de Trendelenburg
inverso (cabeza arriba) para lograr el mismo
efecto
Si SpO2 no se puede aumentar por encima del 93
% al 95 % después de la preoxigenación, la adición
de presión positiva usando no invasivo ventilación
con presión positiva (NPPV) o ventilación con
máscara con una válvula de presión positiva al
final de la espiración puede mejorar oxigenación
previa a los intentos de intubación.
29. El pretratamiento consiste en la
administración de medicamentos
para mitigar las posibles
reacciones adversas a la
intubación.
Suele ocurrir de 2 a 5 minutos
antes inducción de inconsciencia
o parálisis muscular.
A pesar de que la preoxigenación
debe mantenerse durante el
tiempo que sea práctico antes de
comenzar la intubación, la
situación y las circunstancias
ideales no siempre están
presentes, y el juicio clínico es la
factor decisivo para esta parte
del RSI.
30. Enfermedad
reactiva de las vías
respiratorias:
Lidocaína 1,5 mg / kg IV,
para mitigar
broncoespasmo.
Albuterol 2,5 mg por
nebulizador (si el tiempo
lo permite y no ya dado).
Enfermedad
cardiovascular:
Fentanilo 3 μg / kg para
mitigar la simpatía
descarga.
PIC elevada:
Lidocaína 1,5 mg / kg IV
para mitigar el aumento
de PIC en respuesta a la
manipulación de las vías
respiratorias.
Fentanilo 3 μg / kg para
mitigar descarga
simpática y aumento
concomitante de la PIC.
Administrado 3 minutos antes de la inducción y la parálisis.
32. FENTANIL
(100 mcg/ml)
Dosis 5 - 15 μg / kg
IV
MIDAZOLAM
(15 mg/3ml)
Dosis 0.1 a 0.3
mg/Kg IV
De preferencia es
estatus convulsivo y
aumento de PIC
Efecto más frecuente
hipotensión
KETAMINA
(50 mg/ml)
Dosis 1 a 2 mg/Kg
IV
Preferible en
broncoespasmo e
hipotensión
PROPOFOL
(10 mg/ml)
Dosis 2 mg /Kg IV
De preferencia es
estatus convulsivo y
Efecto más frecuente
hipotensión
38. LARINGOSCOPÍA
A. Hoja de
laringoscopio
está debajo de
la mitad de las
lengua.
B. La lengua
no es
desplazada lo
suficiente a la
izquierda y
obstruye la
glotis.
C. Hoja
correctamente
elevada.
D. Visión
utilizando la
Hoja
Macintosh
(Curva)
E. Uso de la
Hoja Miller
(Recta)
39. Maniobras que ayudan a optimizar el
grado de la laringoscopía
•Optimización de la
posición.
•Tipo de
laringoscopio.
•Maniobra BURP (del
inglés backward,
upward, rigth lateral
position).
•Avance mandibular. •Posición de HELP:
(del inglés head
elevated
laryngoscopy
position) o ramped
position (ramp = rapid
airway management
positioner).
44. 1. Observar el tubo pasar a través de las cuerdas vocales.
2. Auscultar ambos campos pulmonares.
3. Auscultar el estómago.
4. Observar condensación de aire dentro del tubo endotraqueal
5. Observar elevación del tórax con presión positiva.
A patent airway is essential for adequate ventilation and oxygenation. If the patient is unable to maintain an open airway, patency should be established by artificial means, such as repositioning, chin lift, jaw thrust, or insertion of an oral or nasal airway. Likewise, the patient must be able to protect against aspiration of gastric contents, which carries significant morbidity and mortality. Historically, the presence or absence of a gag reflex has been advocated as a reliable indicator of the patient’s ability to protect the airway, but the gag reflex is absent in 12 to 25% of normal adults, and there is no evidence that its presence or absence corresponds to airway protective reflexes or the need for intubation.1 The patient’s ability to swallow or handle secretions is a more reliable indicator of airway protection. The recommended approach is to evaluate the patient’s level of consciousness, the ability to phonate in response to voice command or query (which provides information about both the integrity of the upper airway and the level of consciousness), and the ability to manage his or her own secretions (e.g., pooling of secretions in the oropharynx, absence of swallowing spontaneously or on command.) In general, a patient who requires a maneuver to establish a patent airway or who easily tolerates an oral airway probably requires intubation for protection of that airway, unless a temporary or readily reversible condition, such as opioid overdose, is present.
L—Look externally. The patient first should be examined for external markers of difficult intubation, which are determined based simply on the intubator’s clinical impression. For example, the severely bruised and bloodied face of a combative trauma patient, immobilized in a cervical collar on a spine board, should (correctly) invoke an immediate appreciation of anticipated difficult intubation. Subjective clinical judgment can be highly specific (90%) but insensitive and so should be augmented by other evaluations.12 E—Evaluate 3-3-2. The second step in the evaluation of the difficult airway is to assess the patient’s airway geometry to determine his or her suitability for direct laryngoscopy. Glottic visualization with a direct laryngoscope requires that the mouth open adequately, that the submandibular space be adequate to accommodate the tongue, and that the larynx be positioned low enough in the neck to be accessible. These relationships have been explored in various studies by external measurement of mouth opening, oropharyngeal size, neck movement, and thyromental distance.16 The “3-3-2 rule” is an effective summary of these assessments.10,15 The 3-3-2 rule requires that the patient be able to place 3 of his or her own fingers between the open incisors, 3 of his or her own fingers along the floor of the mandible beginning at the mentum, and 2 fingers from the laryngeal prominence to the floor of the mandible (Fig. 1-1). A patient with a receding mandible and high-riding larynx can be impossible to intubate using direct laryngoscopy because the operator cannot adequately displace the tongue and the angle that must be overcome for a direct view of the glottic aperture is too acute. In practice, the operator compares the size of his or her fingers with the size of the patient’s fingers and then performs the three tests. M—Mallampati scale. Oral access is assessed with the Mallampati scale (Fig. 1-2). Visibility of the oral pharynx ranges from complete visualization, including the tonsillar pillars (class I), to no visualization at all, with the tongue pressed against the hard palate (class IV). Class I and class II predict adequate oral access, class III predicts moderate difficulty, and class IV predicts a high degree of difficulty.16,17 A meta-analysis confirmed that the four-class Mallampati score performs well as a predictor of difficult laryngoscopy (and, less so, of difficult intubation) but that the Mallampati score alone is not a sufficient assessment tool.18 A Mallampati score may have to be improvised with the direct laryngoscope blade as a tongue depressor in obtunded or uncooperative patients.19 O—Obstruction or obesity. Upper airway (supraglottic) obstruction may make visualization of the glottis, or intubation itself, mechanically impossible. Conditions such as epiglottitis, head and neck cancer, Ludwig’s angina, neck hematoma, or glottic polyps can compromise laryngoscopy, passage of the endotracheal tube (ETT), BMV, or all three.
Examine the patient for airway obstruction and assess the patient’s voice to satisfy this evaluation step. There is conflicting evidence regarding whether obesity is itself an independent marker of difficult intubation or whether patients with obesity simply are more likely to have other markers of difficult intubation.20,21 Regardless, obese patients generally are more difficult to intubate than their nonobese counterparts, and preparations should account
both for this and for the more rapid oxyhemoglobin desaturation and increased difficulty with ventilation using bag and mask or an EGD (see later) that will occur. N—Neck mobility. Neck mobility is desirable for any intubation technique and is essential for positioning the patient for optimal direct laryngoscopy. Neck mobility is assessed with the patient’s flexion and extension of the head and neck through a full range of motion. Neck extension is the most important motion, and simple extension may be as effective as the “sniffing” position in achieving an optimal laryngeal view.22 One study found that the “extension-extension” position, in which the neck is extended on the body (opposite of the flexion used for the sniffing position) with the head extended on the neck, provides superior laryngeal views to the sniffing position.23 Modest limitations of motion do not seriously impair direct laryngoscopy, but severe loss of motion, as can occur in ankylosing spondylitis or rheumatoid arthritis, for example, may render direct laryngoscopy impossible. Cervical spine immobilization in trauma artificially reduces cervical spine mobility, but direct laryngoscopy is still highly successful in this group of patients.7 Identification of a difficult intubation does not preclude use
of an RSI technique. The crucial determination is whether the clinician judges that the patient has a reasonable likelihood of intubation success, despite the difficulties identified, and that ventilation with a bag and mask or an EGD will be successful in the event that intubation fails (hence the value of the BMV and EGD assessments; see Boxes 1-2 and 1-3).
L—Look externally. The patient first should be examined for external markers of difficult intubation, which are determined based simply on the intubator’s clinical impression. For example, the severely bruised and bloodied face of a combative trauma patient, immobilized in a cervical collar on a spine board, should (correctly) invoke an immediate appreciation of anticipated difficult intubation. Subjective clinical judgment can be highly specific (90%) but insensitive and so should be augmented by other evaluations.12 E—Evaluate 3-3-2. The second step in the evaluation of the difficult airway is to assess the patient’s airway geometry to determine his or her suitability for direct laryngoscopy. Glottic visualization with a direct laryngoscope requires that the mouth open adequately, that the submandibular space be adequate to accommodate the tongue, and that the larynx be positioned low enough in the neck to be accessible. These relationships have been explored in various studies by external measurement of mouth opening, oropharyngeal size, neck movement, and thyromental distance.16 The “3-3-2 rule” is an effective summary of these assessments.10,15 The 3-3-2 rule requires that the patient be able to place 3 of his or her own fingers between the open incisors, 3 of his or her own fingers along the floor of the mandible beginning at the mentum, and 2 fingers from the laryngeal prominence to the floor of the mandible (Fig. 1-1). A patient with a receding mandible and high-riding larynx can be impossible to intubate using direct laryngoscopy because the operator cannot adequately displace the tongue and the angle that must be overcome for a direct view of the glottic aperture is too acute. In practice, the operator compares the size of his or her fingers with the size of the patient’s fingers and then performs the three tests. M—Mallampati scale. Oral access is assessed with the Mallampati scale (Fig. 1-2). Visibility of the oral pharynx ranges from complete visualization, including the tonsillar pillars (class I), to no visualization at all, with the tongue pressed against the hard palate (class IV). Class I and class II predict adequate oral access, class III predicts moderate difficulty, and class IV predicts a high degree of difficulty.16,17 A meta-analysis confirmed that the four-class Mallampati score performs well as a predictor of difficult laryngoscopy (and, less so, of difficult intubation) but that the Mallampati score alone is not a sufficient assessment tool.18 A Mallampati score may have to be improvised with the direct laryngoscope blade as a tongue depressor in obtunded or uncooperative patients.19 O—Obstruction or obesity. Upper airway (supraglottic) obstruction may make visualization of the glottis, or intubation itself, mechanically impossible. Conditions such as epiglottitis, head and neck cancer, Ludwig’s angina, neck hematoma, or glottic polyps can compromise laryngoscopy, passage of the endotracheal tube (ETT), BMV, or all three.
Examine the patient for airway obstruction and assess the patient’s voice to satisfy this evaluation step. There is conflicting evidence regarding whether obesity is itself an independent marker of difficult intubation or whether patients with obesity simply are more likely to have other markers of difficult intubation.20,21 Regardless, obese patients generally are more difficult to intubate than their nonobese counterparts, and preparations should account
both for this and for the more rapid oxyhemoglobin desaturation and increased difficulty with ventilation using bag and mask or an EGD (see later) that will occur. N—Neck mobility. Neck mobility is desirable for any intubation technique and is essential for positioning the patient for optimal direct laryngoscopy. Neck mobility is assessed with the patient’s flexion and extension of the head and neck through a full range of motion. Neck extension is the most important motion, and simple extension may be as effective as the “sniffing” position in achieving an optimal laryngeal view.22 One study found that the “extension-extension” position, in which the neck is extended on the body (opposite of the flexion used for the sniffing position) with the head extended on the neck, provides superior laryngeal views to the sniffing position.23 Modest limitations of motion do not seriously impair direct laryngoscopy, but severe loss of motion, as can occur in ankylosing spondylitis or rheumatoid arthritis, for example, may render direct laryngoscopy impossible. Cervical spine immobilization in trauma artificially reduces cervical spine mobility, but direct laryngoscopy is still highly successful in this group of patients.7 Identification of a difficult intubation does not preclude use
of an RSI technique. The crucial determination is whether the clinician judges that the patient has a reasonable likelihood of intubation success, despite the difficulties identified, and that ventilation with a bag and mask or an EGD will be successful in the event that intubation fails (hence the value of the BMV and EGD assessments; see Boxes 1-2 and 1-3).
Difficult Extraglottic Device Placement: RODS
Placement of an EGD, such as a laryngeal mask airway (LMA), a
Combitube, or a similar upper airway device, often can convert a
“can’t intubate, can’t oxygenate” situation to a “can’t intubate, can
oxygenate” situation, which allows time for rescue of a failed
airway (see following section.) Difficulty achieving placement or
ventilation with an EGD is predicted by the mnemonic RODS.
Fortunately, if the clinician has already performed the LEMON
and MOANS assessments, only the D for distorted anatomy
remains to be evaluated (see Box 1-3). EGDs are placed blindly
and have either a mask or a balloon structure that, when inflated,
obstructs the oropharynx proximally and the esophageal inlet distally,
permitting indirect ventilation. Distorted upper airway
anatomy can result in a poor seal and ineffective ventilation.
Difficult Cricothyrotomy: SMART
Difficult cricothyrotomy can be anticipated whenever there is disturbance
of the ability to locate and access the landmarks of the
anterior airway via the neck and is remembered by the SMART
mnemonic (Box 1-4). Prior surgery; hematoma, tumor, or abscess;
scarring (as from radiation therapy or prior injury); local trauma;
obesity; edema; or subcutaneous air each has the potential to make
cricothyrotomy more difficult. Perform an examination for the
landmarks needed to perform cricothyrotomy as part of the preintubation
difficult airway assessment of the patient.
La investigación realizada en pacientes con anestesia electiva sometidos a laringoscopia directa sugiere que la verdadera laringoscopia de grado 4, que se asocia con intubación imposible, ocurre en menos del 1% de los pacientes. La laringoscopia de grado 3, que representa una dificultad de intubación extrema, se encuentra en menos del 5% de los pacientes. La laringoscopia de grado 2, que ocurre en 10 a 30% de los pacientes, se puede subdividir en grado 2a, en el que se ven aritenoides y una porción de las cuerdas vocales, y grado 2b, en el que solo se ven aritenoides. El fracaso de la intubación ocurre en el 67% de los casos de grado 2b, pero solo en el 4% de los casos de grado 2a27. Fuera del quirófano, la tasa de dificultad puede ser mayor. En una revisión reciente de intubaciones hospitalarias para adultos de emergencia, hasta un 10% se consideró difícil (ya sea una vista directa de CL de grado 3 o 4 o se requieren más de tres intentos) .28 Se desconoce la incidencia de intubaciones difíciles en el servicio de urgencias, pero es probable que sea mucho mayor , con algunas estimaciones entre 4 y 26% .9,29 Aproximadamente el 80% de todas las laringoscopias de grado 2 son de grado 2a; el resto son de grado 2b. Una vista de grado 1 se asocia con un éxito de intubación prácticamente del 100%. También se ha propuesto y validado un sistema alternativo, POGO (porcentaje de apertura glótica), pero no se utiliza ni se estudia ampliamente.
La investigación realizada en pacientes con anestesia electiva sometidos a laringoscopia directa sugiere que la verdadera laringoscopia de grado 4, que se asocia con intubación imposible, ocurre en menos del 1% de los pacientes. La laringoscopia de grado 3, que representa una dificultad de intubación extrema, se encuentra en menos del 5% de los pacientes. La laringoscopia de grado 2, que ocurre en 10 a 30% de los pacientes, se puede subdividir en grado 2a, en el que se ven aritenoides y una porción de las cuerdas vocales, y grado 2b, en el que solo se ven aritenoides. El fracaso de la intubación ocurre en el 67% de los casos de grado 2b, pero solo en el 4% de los casos de grado 2a27. Fuera del quirófano, la tasa de dificultad puede ser mayor. En una revisión reciente de intubaciones hospitalarias para adultos de emergencia, hasta un 10% se consideró difícil (ya sea una vista directa de CL de grado 3 o 4 o se requieren más de tres intentos) .28 Se desconoce la incidencia de intubaciones difíciles en el servicio de urgencias, pero es probable que sea mucho mayor , con algunas estimaciones entre 4 y 26% .9,29 Aproximadamente el 80% de todas las laringoscopias de grado 2 son de grado 2a; el resto son de grado 2b. Una vista de grado 1 se asocia con un éxito de intubación prácticamente del 100%. También se ha propuesto y validado un sistema alternativo, POGO (porcentaje de apertura glótica), pero no se utiliza ni se estudia ampliamente.
Método "de referencia“ GO-TO para la intubación de emergencia
Método "de referencia“ GO-TO para la intubación de emergencia
La preoxigenación es uno de los aspectos más importantes de emergencia manejo de la vía aérea.
Optimización de la posición. La alineación de los ejes es de gran utilidad, ya que la glotis anatómicamente se encuentra en posición anterior cuando la posición de la cabeza es indiferente. Al poner un cojín bajo el occipucio (de 10 cm en el adulto), se logra una flexión del cuello de alrededor de 30°, con lo que se alinean los ejes laríngeo y faríngeo, ejes que se encuentran desalineados cuando la posición de la cabeza es neutral. Estando la cabeza en dicha posición -la extensión de la cabeza en relación a los hombros en 20°- mejora la línea de visión
Tipo de laringoscopio. Cuando la laringoscopía no permite ver la glotis, es posible que sea la epiglotis la que interfiere la visión y frente a esto se puede usar un laringoscopio de hoja recta o Miller, incluyendo la epiglotis en las estructuras que quedan levantadas por la hoja. Es de suma importancia, con laringoscopio de hoja curva o recta, que el tamaño elegido sea el adecuado. Una ayuda adicional puede ser el uso de la hoja de McCoy, que tiene una punta que se flecta, permitiendo levantar la epiglotis. Su uso en una población general de pacientes demostró que usando la hoja sin flectar tenían una incidencia de 16% de mala visión, la que disminuyó a 2% al usar la flexión de la hoja. Aunque a la luz de este trabajo mejora las condiciones de intubación, su lugar exacto en los algoritmos de intubación difícil requiere más estudios.
Maniobra BURP (del inglés backward, upward, rigth lateral position). Consiste en desplazar la vía aérea hacia atrás, arriba y hacia la derecha, mediante una maniobra externa de movilización del cartílago tiroides. Mejora la visualización de la glotis en al menos un grado 6 –8 . Cuando la maniobra BURP se asocia a presión cricoídea o Sellick, la visualización glótica empeora .
Avance mandibular. El avance mandibular aislado también mejora la visualización. Esto es de particular importancia cuando se asiste en la intubación a personal poco entrenado 10 . La maniobra de avance mandibular es también de utilidad durante la instalación de aparatos supraglóticos, lo que no hace sino demostrar que logra una alineación de los ejes.
Posición HELP. Otra maniobra que contribuye a facilitar la intubación y la ventilación es optimizar la posición del paciente, semisentándolo y alineando el conducto auditivo externo con el mango del esternón. El uso de esta posición “HELP” 11 ,12 .
