emergencia

2. en el Embarazo
Se considera traumatismo a cualquier
evento en el cual se produce un intercambio
de energía con el cuerpo humano que
produce lesión, considerando tres etapas que
condicionan a factores generadores de mayor
menor efecto traumático, como son
precolisión, colisión y pos colisión.

3. Etiología
o Accidentes automovilísticos 55%
o Caídas 22%
o Abuso físico 17%
o Causas menores 5 a 6%

4. Cambios Fisiológicos en el
Embarazo

5. Cambios Respiratorio

7. Cambios Cardiacos

10. FRECUENCIA CARDIACA MATERNA
AUMENTADA
Durante el primer trimestre
la frecuencia ↑ de 15 a 20
latidos/min
frecuencia materna mayor de 100
latidos/minuto debe ser
considerada anormal.
OJO en la interpretación de
taquicardia como signo de
hipovolemia en embarazadas con
traumatismo

11. Disminución de la presión
En embarazos
normales las
presiones sistólica
y diastólica caen
unos 10 a 15
mmHg durante el
1er y 2do
trimestres
Retoma sus valores habituales en los últimos 2 meses
de embarazo

12. MODIFICACIONES
GASTROINTESTINALES

13. Cambios Digestivos
• El estómago e intestino son
desplazados por el crecimiento
uterino. La pirosis es frecuente
debido al aumento de la presión
gástrica, la disminución de la
presión esofágica y la relajación.
• Al aumentar de tamaño el útero,
aplica una presión mayor al
estómago e intestino, ocasionando
que el apéndice se desplaza hacia
arriba y a la derecha
• Disminuye el vaciamiento gástrico

14. Disminución de la motilidad gástrica
• ↑ niveles de progesterona y estrógenos
– relajan la musculatura lisa gastrointestinal = ↓ de la
motilidad gástrica
– relajación del esfínter del cardias = riesgo de
broncoaspiración
– ↓ las secreciones intestinales
El tránsito gastrointestinal y el vaciamiento gástrico son más lentos
a medida que avanza el embarazo. Se han documentado
anormalidades en los ritmos mioeléctricos gástricos en mujeres
embarazadas que experimentan náuseas; el incremento de
estrógenos y progesterona ha sido implicado como mediador
en estas disritmias

15. Distensión de la pared abdominal
 El útero en crecimiento distiende la pared abdominal como
consecuencia y disminuye la sensibilidad a la irritación
peritoneal secundaria a un traumatismo abdominal.
Enzimas hepáticas están ↑
Fosfatasa alcalina, puede
alcanzar el doble de su valor
normal
Albúmina plasmática desciende a
3 g/dL= ↓ [proteínas totales],
osmolaridad sérica y presión
coloidosmótica

16. MODIFICACIONES EN EL APARATO
URINARIO

17. Desplazamiento de la vejiga
• En el tercer trimestre la vejiga distendida se convierte en
un órgano abdominal, con lo que aumenta el riesgo de
lesiones
• La vejiga se halla hiperémica y un traumatismo puede
causar hemorragia grave

18. Dilatación y enlentecimiento de los
uréteres
• dilatación y una
disminución del tono de
los uréteres
• Este factor junto con el
reflujo vesicouretral, muy
frecuente en la gestación,
aumentan las
posibilidades de una
infección

19. A partir de la semana 10 se produce un ↑ del
gasto cardiaco entre 1 y 1,5 l/min, influenciado
por la posición de la gestante.
En decúbito supino el útero comprime la vena
cava inferior, lo que ↓ el retorno venoso y el gasto
cardiaco (30-40%)
Síndrome de hipotensión supina: mareos,
palidez, taquicardia, diaforesis, nauseas e
hipotensión.
Síndrome de la compresión de la
vena cava

21. • Si se rota a la madre sobre su lado izquierdo se logra un
incremento del gasto cardíaco cercano al 30% después
de las 20 semanas

22. Dilatación de la musculatura
vascular
• prostaglandinas
• Progestina
• alteraciones en el ciclo de los nucleótidos en
el musculo liso vascular
• cambios en el Ca+ intracelular
• factores endoteliales
Mediados por
• de baja resistencia mediante efectos
hormonales
• Efecto sistémico
Circuito útero-
placentario
• OJO al fijar la paciente a la camilla o cuando
se ejerce una presión excesiva sobre los
miembros por el consiguiente riesgo de
trombosis.
Ocasiona
estasis
venoso sobre
todo en
miembros
inferiores

23. MECANISMOS
LESIONALES
Similares a los demás traumatizados
Accidentes en vehículo 60-67%
Caídas y el abuso físico 10-31%
Desprendimiento placentario ocurre :
30-50% con lesiones traumáticas importantes
5% de pacientes con lesiones de menor importancia
Heridas penetrantes dañan el feto en un 70%
Heridas penetrantes dañan vísceras maternas 19%.
Pregnancy, Trauma Andrew K Chang, MD, www.eMedicine.com, May 27, 2004

24. Los traumatismos aumentan la
incidencia de:
Abortos espontáneos
Abruptio de placenta
Los traumatismos aumentan la
incidencia de:
Hemorragia materno-fetal
Desprendimiento de placenta
Muerte fetal
Parto pretérmino

25. FACTORES QUE DETERMINAN EL
RIESGO EN LA GESTANTE
Las lesiones en el embarazo dependen de:
Edad gestacional
Gravedad del accidente
Localización y tipo de la lesión.

26. • .
EDAD GESTACIONAL
Con ↓ de 16 semanas el riesgo de
aborto es menor
El feto se localiza en la profundidad
de la cavidad pélvica protegido por
los huesos
Edad gestacional, el útero gestante
con el feto y la placenta se
encuentra en la parte superior de la
cavidad pélvica en el abdomen y
son más susceptibles a los efectos
del traumatismo

27. TIPO DE TRAUMATISMO
 número limitado de laceraciones y
contusiones
 A partir del tercer trimestre (32
semanas) la gestante es más
susceptible a las caídas, debido al peso
del útero, a la alteración de la estática
corporal para compensar este peso
(lordosis).
• Caídas
• Golpes en el abdomen
• Accidentes de tráfico
• Malos tratos
Menor

28. • TCE. y cervical
• Fracturas de huesos largos,
costillas, esternón, etc.
• Politraumatismo.
Mayor
Se asocia con politrauma y afectación sistémica de la embarazada

29. Trauma Abdominal Cerrado
• La pared abdominal el miometrio y el liquido amniótico actúan
como amortiguadores para el feto en el trauma cerrado, el
traumatismo indirecto al feto ocurre por compresión rápida,
desaceleración, efecto de contra golpe o estiramiento que producen
un desprendimiento placentario
• El enfoque diagnostico se debe enfocar en ruptura uterina,
desprendimiento placentario, desprendimiento placentario,
hemorragias feto maternas

30. Ruptura Uterina
Signos de irritación
peritoneal
Ausencia de palpación del
fondo uterino
Se palpan partes fetales
Asociada a lesión vesical
Hematuria y/o hemorragia
Frecuente en pacientes con cesárea
previa
Dolor abdominal
Dolor uterino

31. Ruptura Placentaria
 Ocurre 20-25 %de las lesiones mayores y 5% de los traumas
menores.
 Fisiopatológico el útero es elástico, mientras que la placenta
no.
 El cuadro clínico: sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez
uterina
 Sangrado vaginal:
 30% de los casos no se presenta
 Ocurriendo éste en las primeras 6-8 horas
 Forma tardía entre las 24-48 horas

32. Hemorragia Feto-Materna
 No tiene relación con la
severidad del trauma
 El test de Kleihauer-Betke (
KB) identifica los glóbulos rojos
fetales en una muestra de
sangre materna y su cantidad
 Las principales consecuencias
fetales son la anemia neonatal,
arritmias cardiacas fetales y la
muerte fetal

33. Traumatismo
Penetrante
A medida que el embarazo avanza el útero aumenta de
tamaño, protegiendo a las vísceras de una lesión penetrante.
La musculatura densa del útero puede absorber gran cantidad
de energía de los proyectiles de arma de fuego lo que se traduce
en una buena evolución materna, la muerte materna por arma
de fuego es menor en mujeres gestantes que en no gestantes la
muerte fetal ocurre en 71% de los casos en traumatismo por
proyectiles de armas de fuego y en 42% en traumatismo por
armas corto punzantes.

34. Manejo de la
Paciente Traumatizada
Universidad de Cincinatti, USA, propone la estratificación de la
embarazada victima del trauma en cuatro grupos para su
abordaje:
Grupo 1: Aquellas mujeres que desconocen si están
embarazadas o que tienen dudas sobre ello y aquellas
mujeres que como consecuencia del trauma no pueden
proporcionar información o esta no es confiable respecto a
la existencia o inexistencia de embarazo.

35. Manejo de la
Paciente Traumatizada
Grupo 2: Aquellas mujeres con menos de 26 semanas de gestación.
En ellas la reanimación y el tratamiento se enfocan a la madre ya
que la viabilidad del feto no es una posibilidad. Esta
determinación de edad gestacional relacionada con supervivencia
fetal puede cambiar de acuerdo a las normas de la institución que
maneje la situación.

36. Manejo de la
Paciente Traumatizada
Grupo 3: Aquellas mujeres con más de 26
semanas de gestación. A esta edad
gestacional hay ya dos pacientes a
considerar durante el proceso de atención
primaria y secundaria. Dos pacientes en el
sentido de enfocar el armamento
diagnostico, de monitoreo y terapéutico
hacia estos dos pacientes, madre y feto.

37. Manejo de la
Paciente Traumatizada
Grupo 4: Aquellas pacientes que se presentan en
estado premortem. En esta condición hay que
considerar la cesárea temprana para favorecer y
preservar la vida de la madre y del feto

38. Manejo de la
Paciente Traumatizada
El abordaje inicial de toda paciente embarazada víctima del
trauma debe seguir los parámetros universales de la atención
inicial en trauma.
A, B, C, D, E
A. Vía Aérea:
Garantice la permeabilidad de la vía aérea. No olvide que la
mujer en embarazo presenta edema de mucosas y friabilidad
notoria de estas. Por ello, la succión y cualquier manipulación de
la vía aérea deben ser muy cuidadosas para no generar mayor
edema o sangrado. aérea.

39. Manejo de la
Paciente Traumatizada
B. Buena Ventilación.
Practique inspección,
palpación, percusión y
auscultación en la mujer,
buscando y manejando las
lesiones que puedan
amenazar la vida. Si detecta
situaciones que justifiquen el
uso de un tubo de tórax
tenga en cuenta que por el
desplazamiento
diafragmático ante el
crecimiento uterino, se
recomienda colocar el tubo
un espacio intercostal por
arriba de lo convencional.
Por ejemplo en el cuarto
espacio intercostal

40. Manejo de la
Paciente Traumatizada
.C. Circulación:
Garantice un buen abordaje vascular. No permita cifras
tensiónales bajas pues se comprometería la viabilidad fetal y se
pone en riesgo la madre. Controle por compresión sangrados
activos externos evidentes. Utilice líquidos cristaloides en bolo
inicial de 1000 a 2000 cc y continúe el manejo de acuerdo con la
condición y evolución de su paciente. Inicie Monitoreo materno y
de acuerdo con la edad gestacional probable monitoreo fetal

41. INDICACIONES DE VIA AEREA
DEFINITIVA
 Trauma craneoencefálico con escala de Glasgow < 8
 La presencia de apnea
 Protección de la aspiración pulmonar con sangre y/o vómito
 Compromiso inminente o potencial de obstrucción de vía aérea
 Quemados
 Lesiones graves por inhalación
 Fracturas faciales severas
 Hematoma creciente en cuello
 Traumas en cuello asociados a disfonía, estridor, enfisema subcutáneo
 Incapacidad de mantener oxigenación y ventilación adecuadas con maniobras
iniciales

42. VALORACIÓN DEL COMPONENTE VENTILATORIO,
DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LESIONES QUE
AMENAZAN LA VIDA
• Toda paciente con trauma significativo debe recibir oxígeno por sistemas
que permitan suministrar la FIO2 por encima del 85%
• Si el paciente tiene un patrón respiratorio inadecuado
– apnea
– frecuencia ventilatoria < 12/min
– frec. ventilatoria por encima de 30/min asociado a cianosis o saturación
de oxígeno debajo de 90%
• el paciente requiere soporte ventilatorio con Bolsa-válvula-mascarilla

43. Nunca
hiperventilar de
rutina
caída en el CO2
arterial
vasoconstricción
de los vasos
placentarios
disminución de
la presión de
perfusión
placentaria y
fetal

44. Si la paciente se encuentre realizando un esfuerzo
respiratorio exagerado a pesar de las maniobras básicas de
permeabilización de vía aérea y soporte ventilatorio se deben
buscar lesiones que amenazan la vida
Tórax inestable
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Taponamiento cardiaco
Hemotórax masivo
proceder a su manejo de
emergencia.

45. D. Déficit Neurológico:
• Escala de Glasgow
• Evaluación pupilar
• Presencia o no de signos de focalización
Valorar
• pacientes embarazadas presentan
convulsiones por fenómenos de vasoespasmo
cerebral desencadenados por disfunción
endotelial debido cambios placentarios
Eclampsia
• realizar la terapia encaminada a disminuir el
desarrollo de lesión cerebral secundaria:
*adecuada presión arterial
• *buena oxigenación
atención
inicial
Evalúe las pupilas de la mujer embarazada. Practique el Glasgow
y determine si hay lateralización o evidencia de trauma
raquimedular coexistente

46. Los principios básicos de manejo inicial =
paciente politraumatizada no obstétrica
*Valorar la cinemática del trauma
*Manifestación clínica en la exposición.
La altura uterina :
*Definir si el embarazo es de más de 20
semanas (fondo uterino por encima del
ombligo) viabilidad fetal
valorar si el útero es tónico y doloroso
de manera continua (abruptio placentae)
Cubrir con mantas térmicas luego de la
exposición para minimizar la hipotermia.
E. EXPOSICION Y CONTROL DE HIPOTERMIA

47. determina la
presencia de
lesiones graves
Posiciones
abdominales del
feto, palpación fácil
de partes fetales
dificultad en la
determinación del
fondo uterino
dolor, contractura o
dolor de rebote =
ruptura uterina
Examen
abdominal

48. EVALUACION FETAL
• 1.-Monitoreo cerrado/estricto después de la
R.Materna
• 2.-Evaluar FCF y movimientos
• 3.-Eco para identificar FCF, presentación,
sangrado, placentación, Nº de fetos
• 4.-CTG: valorar AU y cambios en la FCF,
estos hallazgos son de orientación en el
momento de tomar decisiones obstétricas y
viabilidad fetal.

49. EVALUACIÓN SECUNDARIA
Historia
obstétrica
detallada
Antecedentes
• eclampsia
• diabetes
• cardiopatías
• alergias
• amenazas de
aborto previas
• Fecha probable de
parto
• Antecedentes
patológicos de
este

50. EVALUACION SECUNDARIA
Estabilización Materna: lesiones en Abdomen,
trauma de pelvis y huesos largos, sangrado
vaginal
Estudios mas detallados:
Test: KLEIHAUER-BETKE (KB)=Rh-
ULTRASONIDO ABDOMINAL, ECO FAST
TAC, RESONANCIA MAGNETICA
RX DE TORAX, COLUMNA, PELVIS
LPD
Estudios RX usados de manera
racional:Riesgos- Beneficios

51. C. CIRCULACIÓN
Considerarse siempre
hipovolemia y el
shock, aún cuando se
tenga signos vitales
estables debido a la
hipervolemia
Medidas
Reemplazo de líquidos,
con cristaloides
toda paciente
embarazada con
trauma mayor debe ser
canalizada
2 catéteres calibre 14 o
16 , en venas de gran
calibre (antecubitales)
para iniciar con 2 Lt de
cristaloides isotónicos
a 39 º C.
La FC y la presión
arterial materna, no son
indicadores confiables

52. • .
Esta indicado transferir sangre Rh- en
casos de extrema urgencia, cuando se
desconoce el Rh materno
Evitar sensibilizaciones, administrar
inmunoglobulina antiD en las primeras
72 hrs

53. El descenso de
bicarbonato
sérico materno es
u dato precoz y
fácil en
hipovolemia
Signos de
shock son
evidentes
compromiso
fetal
mortalidad
puede
presentars
e en el 85%
de los casos

54. los efectos
hemodinámicos
adversos por la
compresión aorto-cava
cesárea
medida para mejorar la
oportunidad de
sobrevida materno y
dependiendo de la
viabilidad del feto
paciente obstétrica
politraumatizada
desarrolla paro
cardiaco
Recursos
pediátricos mejorar
la sobrevida
neonatal

55. EVALUACIÓN FETAL
Ya estabilizada la madre debe dirigirse la atención al
feto
Limitada
FRECUENCIA CARDIACA FETA
 a partir de las 12 semanas puede determinarse mediante
Doppler
 normal 120-160 latidos/min
 taquicardia= hipoxia o hipovolemia
 bradicardia= hipoxia severa = sufrimiento fetal
ECOGRAFÍA
 Establecer la edad fetal
 determia el grado de bienestar fetal
 berifica la actividad cardiaca fetalen presencia de
taquicardia materna

56. ESTUDIOS
LABORATORIOS
 Son los indicados para cualquier paciente traumatizada
 teniendo en cuenta los cambios que naturalmente se
presentan en ellos para su interpretación

57. Radiografías
• Las placas de cuello cervical,
tórax y pelvis pueden ser
tomadas a toda mujer
embarazada
• El riesgo más importante
ocurre entre la 2ª y la 7ª
semana, etapa en la cual el
embarazo podría no conocerse
• la cantidad de radiación
depende del tipo de técnica y
la proximidad al útero.

58. COMPLICACIONES Y TRAUMA
• ABORTOS
ESPONTANEOS
• DISTRESS FETAL
• HEMORRAGIA
MATERNO-FETAL
• ABRUPCIO
PLACENTARIO
• ELA-CID
• PARTO
PREMATURO
• RUPTURA
UTERINA
PARADA CARDIACA
MATERNA
MUERTE O DAÑO
FETAL DIRECTO
CESAREA
PERIMORTEN

59. Conclusiones
Evaluar riesgo/beneficio de cada decisión tomada
Prevalece la salud materna sobre la fetal

60. FICHA
La violencia contra la mujer
constituye un problema social y de
derechos humanos que influye en la
morbimortalidad materna y
perinatal
Objetivos: establecer la fuerza de
asociación entre violencia familiar
durante el embarazo. Recién
nacidos de peso bajo y
complicaciones maternas.
Violencia familiar durante el embarazo como factor de riesgo
para complicaciones maternas y recién nacidos de peso bajo

61. Material y métodos: estudio realizado en 250 pacientes
125 sin problemas de violencia y 125 con problemas de
violencia
Resultados: la violencia física incrementa en 2 veces el
riesgo de obtener recién nacidos de peso bajo también se
determino la asociación con óbitos y trauma abdominal
cerrado
Conclusiones: la violencia familiar durante el embarazo
incrementa significativamente la probabilidad de
nacimientos de bajo peso , óbitos trauma abdominal y
toxicomanías.