Tema 1 del módulo de Citología Ginecológica, correspondiente al C.F.G.S. de Técnico de Anatomía Patológica y Citodiagnóstico

1. Tema 1.
Reconocimiento de las
características morfológicas y
funcionales del aparato genital
femenino

2. 1. Características anatómicas de
los órganos genitales
• El aparato genital femenino está integrado por
tres unidades funcionales: los ovarios, el tracto
genital (trompas de Falopio, útero y vagina, y
genitales externos) y las glándulas mamarias,
aunque, en sentido estricto, estas últimas no
son órganos genitales.
• Su función es intervenir en la reproducción y
está bajo la influencia de un complejo
entramado de factores hormonales, nerviosos y,
en el ser humano, psicológicos.

6. • Los ovarios son órganos pares situados a ambos lados
del útero. Tienen forma almendrada y unas dimensiones
de 4 x 2,5 x 1,5 cm durante la vida reproductiva, aunque
su peso y dimensiones varían con la edad. La superficie
externa es lisa y blanquecina (aunque aparecen
depresiones y retracciones con los años). Si los
seccionamos aparecen dos áreas:
– Corteza. Es la porción más externa y fibrosa; está
revestida por una capa fibrosa blanquecina (la albugínea
ovárica) cubierta a su vez por el epitelio germinativo o de
superficie. En la corteza es donde se encuentran los
folículos, que contienen los gametos femeninos (óvulos)
en distintos estadios de desarrollo.
– Médula. Es la zona central y está ampliamente
vascularizada. Los vasos entran en el ovario a través del
hilio ovárico. El ovario está irrigado por la arteria ovárica
(rama de la aorta) y por las ramas ováricas de la arteria
uterina.

8. • El tracto genital (trompas, útero y vagina) tiene una estructura básica
común: una pared de músculo liso y un revestimiento interno mucoso.
Tanto uno como otro varían en función de la localización y de las
necesidades funcionales y el tracto completo sufre cambios cíclicos bajo el
influjo de las hormonas producidas por el ovario durante el ciclo menstrual.
– Las trompas son conductos musculares cortos que conducen los óvulos desde
la superficie del ovario a la cavidad uterina y son también el lugar en el que se
produce la fecundación. Se dividen en el infundíbulo (que se mueve para
colocarse sobre el lugar de ruptura del folículo en la ovulación y que posee unas
prolongaciones –fimbrias- que ayudan a dirigir el óvulo fecundado al útero), la
ampolla (que es la zona más ancha en la que se produce la fecundación), el
istmo y la porción intramural (que atraviesa el útero).
– La mucosa de las trompas forma numerosos pliegues papilares hacia la luz y
está revestida con un epitelio con tres tipos celulares: células columnares
ciliadas, células columnares no ciliadas –secretoras- y las llamadas células
intercaladas (células secretoras inactivas). Una gruesa capa muscular
(longitudinal externa y circular interna, no bien definidas) reviste la mucosa.

9. • El útero se divide en tres regiones anatómicas y funcionales:
cuerpo, segmento inferior uterino y cérvix o cuello.
• Su tamaño y peso varía en función del momento de la vida
reproductiva de la mujer (unos 50 gr en la nulípara, unos 70 tras los
partos y disminuyen hasta la mitad tras la menopausia). Mide
aproximadamente entre 7 y 8 cm en su diámetro mayor.
• Está compuesto por una capa muscular gruesa (miometrio)
cubierta por la serosa, y una capa mucosa esponjosa (endometrio).
Las oscilaciones en los niveles de las hormonas ováricas durante el
ciclo menstrual son responsables de los profundos cambios que se
producen en la mucosa endometrial durante el mismo.

10. • El segmento inferior uterino o istmo es el área comprendida
entre el endocérvix y la cavidad endometrial. Su capa muscular está
menos desarrollada que la del cuerpo uterino, lo que facilita la
dilatación durante el parto.
• El cérvix se divide en exocérvix y endocérvix. El primero se
visualiza en la inspección vaginal a simple vista y está revestido por
epitelio escamoso estratificado no queratinizado que se continua
con el de la vagina y que confluye hacia un punto central. El orificio
cervical externo, centrado y puntiforme en la mujer nulípara y
rasgado en la mujer que ya ha dado a luz. El orificio cervical externo
se continua en sentido ascendente con el canal endocervical,
revestido por epitelio mucosecretor, que está abocado al istmo
uterino.

11. • La vagina es un canal revestido por mucosa y
capa muscular cuya pared se colapsa en estado
relajado para ocluir la luz.
• Los genitales externos incluyen los labios
mayores y menores, el clítoris y el vestíbulo, en
el que se abren distintos orificios glandulares.

12. • Las glándulas mamarias son glándulas sudoríparas
modificadas que se desarrollan a partir de las crestas
mamarias o líneas lácteas -engrosamientos de la
epidermis que aparecen en la superficie ventral del feto
durante la 5ª semana de gestación – que se extienden
desde la axila hasta la porción superior medial del
muslo. La persistencia de segmentos de la línea láctea
da origen al tejido mamario ectópico, que se localiza
con máxima frecuencia en el extremo axilar de la mama
o en la vulva.
• Las mamas de ambos sexos siguen un desarrollo similar
hasta la pubertad, pasada la cual las mamas de la mujer
se desarrollan bajo el influjo de las hormonas
hipofisarias y ováricas.
• Las mamas, igual que el resto de genitales, sufren
cambios cíclicos en relación con las variaciones
hormonales del ciclo menstrual y en ausencia del mismo
tras la menopausia.

13. Politelia Polimastia

14. • Las mamas están revestidas por piel y tejido celular
subcutáneo y descansan en el músculo pectoral, del que
las separa la fascia del pectoral. Son estructuras
ramificadas complejas constituidas por dos partes
principales: la unidad terminal ductolobulillar (porción
secretora de la glándula) y el sistema de grandes
ductos.
• La unidad terminal ductolobulillar está formada por el
lobulillo y el ducto terminal. Éste conecta con el ducto
subsegmentario, que lo hace a su vez con el ducto
segmentario y éste con el ducto colector (lactífero o
galactóforo), que termina en el pezón. Entre el pezón y
el ducto colector existe una dilatación fusiforme
conocida como seno lactífero. Cada mama contiene
entre 15 y 20 sistemas ductales principales.

16. 2. Histología del aparato reproductor
femenino: histología del útero y del
cérvix. Ectocérvix y endocérvix
• Como el resto del tracto genital, el cuerpo uterino tiene dos
componentes: una pared de músculo liso (el miometrio) y un
revestimiento interno mucoso (el endometrio).
– El miometrio está compuesto por haces compactos de fibras
musculares lisas que se entrecruzan en ángulo recto. Durante el
embarazo el miometrio aumenta de tamaño, tanto por la división celular
(hiperplasia), como por el crecimiento de las células (hipertrofia). Sus
violentas contracciones durante el parto expulsan al feto y reducen el
aporte sanguíneo a la placenta, facilitando su separación de la pared
uterina.
– El endometrio está compuesto por células embebidas en un estroma
densamente celular. Se divide a su vez en dos capas: una capa
profunda (basalis), pegada al miometrio, que sufre pequeños cambios
durante el ciclo menstrual, que no se descama durante la menstruación
y que es responsable de la regeneración del endometrio tras la misma;
y una capa superficial (funcionalis), que es un tejido dinámico,
sensible a la acción hormonal y que sufre cambios morfológicos
drásticos durante el ciclo menstrual.

19. • Cambios durante el ciclo menstrual:
• Los cambios afectan tanto a las glándulas como al estroma endometrial y
permiten al patólogo identificar microscópicamente la fase del ciclo
menstrual, lo que se utiliza clínicamente para valorar el estado hormonal,
confirmar que ha habido ovulación y determinar las causas de sangrado
endometrial e infertilidad.
• Los cambios se agrupan en dos fases:
– Fase proliferativa.
– Fase secretora.

20. • Fase proliferativa.
– Es iniciada y sostenida por los estrógenos,
producidos por los folículos ováricos en desarrollo
hasta la ovulación.
– Está caracterizada por la proliferación de glándulas y
estroma.
• Fase secretora.
– Sostenida por la progesterona producida por el
cuerpo lúteo después de la ovulación.
– Está caracterizada por la producción de glucógeno
por las células endometriales.
– La implantación del óvulo fecundado requiere un
tejido muy vascularizado y capaz de suministrar
abundante glucógeno para la nutrición.

21. • Resumen del ciclo menstrual:
– Una vez descamada la capa funcional en la menstruación (lo que
marca el comienzo del ciclo) comienza, bajo la acción de los
estrógenos ováricos, la fase proliferativa.
– Durante esa fase las glándulas son tubulares y están revestidas por
epitelio columnar.
– La ovulación marca el comienzo de la fase secretora, durante la cual
el epitelio glandular es estimulado para sintetizar glucógeno bajo el
influjo de la progesterona producida por el cuerpo lúteo. El glucógeno
se acumula inicialmente en la porción inferior de las células (por debajo
del núcleo) y es precisamente la presencia de vacuolas subnucleares
en más del 50% de las células el criterio histológico que permite
confirmar que se ha producido ovulación.
– La actividad secretora es máxima en la tercera semana del ciclo.
Durante esta fase se producen cambios prominentes en el estroma que
son fundamentales para datar el endometrio; entre ellos está la
presencia de arterias espirales prominentes.
– La caída de los niveles de estrógeno y progesterona – por disolución
del cuerpo lúteo – ocasiona una contracción espasmódica de estas
arterias y la isquemia resultante provoca la degeneración de la capa
funcional y su eliminación con la menstruación.

23. • Histología del cérvix:
– Se divide en exocérvix y endocérvix. El exocérvix está expuesto al
entorno más hostil de la vagina y, por tanto, está revestido por un
grueso epitelio plano estratificado no queratinizado. Las células tienen
citoplasma amplio y claro por su alto contenido en glucógeno.
– El canal endocervical está revestido por epitelio glandular (secretor de
moco) que se invagina formando túneles en el estroma a las que nos
referimos como glándulas endocervicales.
– La unión del epitelio plano estratificado del exocérvix con el epitelio
glandular del canal endocervical se llama unión escamocolumnar y su
posición no siempre coincide con el orificio cervical externo, debido a
variaciones anatómicas e influencias hormonales. Es aquí donde
suelen iniciarse las lesiones precancerosas. La localización de este
punto varía durante la vida de la mujer debido a los cambios
metaplásicos en el epitelio cervical que ocurren después de la pubertad
y durante el embarazo. La zona de transformación es el nombre
asignado al área del cuello uterino compuesta de epitelio que ha sufrido
cambio metaplásico.
– Tanto el estroma como el epitelio cervical están influidos por las
hormonas ováricas, en particular por los estrógenos, que actúan
reblandeciendo el estroma y favoreciendo la maduración del epitelio
escamoso, lo que se traduce en las extensiones vaginales en la
abundancia de células superficiales.

25. Illustrates metaplastic change from columnar to squamous epithelium in the uterine
cervix. Note position of squamo columnar junction (arrow). Note the glandular epithelium
deep to the metaplastic squamous epithelium

27. 3. Ciclo menstrual
• 3.1. Ciclo ovárico y ciclo endometrial
– Las células germinales femeninas están presentes desde el
nacimiento, detenidas en una fase precoz del desarrollo. Es lo
que se conoce como folículos primordiales, de los que hay
algo más de 400.000 en el ovario humano en el momento del
nacimiento.
– Sólo al alcanzar la madurez sexual se “activa” el proceso de
maduración, en el que participan en cada ciclo hasta 20 folículos
primordiales, de los que sólo uno alcanza la madurez completa
(folículo maduro o de Graaf).
– La maduración folicular es estimulada por la hormona
gonadotrópica (FSH), o estimulante de los folículos ováricos,
producida por el lóbulo anterior de la hipófisis. Durante el
proceso madurativo los folículos actúan, además, como órganos
endocrinos, siendo responsables de la secreción de estrógenos
y progesterona.

31. – Estructura básica del folículo:
• Los folículos están constituidos por un ovocito (célula germinal) y
una capa de células epiteliales que lo rodean, y que durante el
proceso madurativo se multiplican y transforman formando la capa
granulosa, productora de estrógenos. El estroma ovárico que
rodea a los folículos también se transforma para formar la capa de
células de la teca, dividida en teca externa e interna, esta última
también con actividad secretora estrogénica.
– Maduración folicular ovárica:
• Ovocitos primarios (4n) presentes en el ovario.
• Aproximadamente una vez al mes entre 6 y 12 ovocitos primarios
comienzan a madurar. Un ovocito primario y las células que lo
rodean constituyen un folículo primario.
• El ovocito primario es nutrido por las células foliculares que también
producen estrógenos.
• A partir de una semana generalmente sólo un ovocito continúa su
desarrollo. Una división mitótica justo antes de la ovulación da lugar
al ovocito secundario.
• El folículo maduro se rompe liberando el óvulo.
• Las células foliculares residuales forman el cuerpo lúteo, que
produce estrógenos y progesterona.
• Si no se produce embarazo, el cuerpo lúteo degenera.

33. • 3.2. Hormonas hipofisarias y ováricas.
– Con la llegada de la pubertad se inicia la secreción por el hipotálamo de
la Gn-RH (hormona liberadora de gonadotropinas), que activa la
secreción por la hipófisis de la FSH (hormona folículo estimulante). La
FSH pone en marcha la maduración folicular en cada ciclo menstrual,
aumentando progresivamente los niveles de estrógeno (producido por
los folículos) hasta que, por retroalimentación negativa, se frena. En
ese momento se estimula una gran liberación de otra hormona, la LH
(hormona luteinizante) coincidiendo con la ovulación (ruptura del
folículo maduro y liberación del óvulo a la trompa uterina).
– Tras la ovulación los restos del folículo que quedan en el ovario se
transforman en el llamado cuerpo lúteo (por su color amarillo) que,
bajo el estímulo de la hormona LH hipofisaria, se encarga de la
producción de progesterona (fase secretora). Los niveles crecientes
de progesterona en sangre terminan a su vez frenando la secreción de
LH, sin cuyo estímulo el cuerpo lúteo involuciona y se atrofia (de 12 a
14 días después de la ovulación), transformándose en una estructura
blanquecina residual, el cuerpo albicans.
– Una vez que el cuerpo lúteo involuciona cesa la producción de
estrógenos y progesterona lo que determina el colapso de la mucosa
uterina y su descamación en la menstruación. Este descenso en los
niveles de estrógeno activa la secreción de FSH, lo que da lugar a un
nuevo ciclo menstrual, cuyo comienzo coincide con el primer día de la
menstruación.

36. 4. Pubertad y climaterio: actividad hormonal
y cambios fisiológicos. Menopausia
• El paso de la infancia a la vida sexual activa en la mujer queda marcado por la
aparición de la menstruación, lo que determina profundos cambios en la
morfología y funcionalidad de los distintos órganos que conforman el aparato
genital femenino: las mamas, el útero, la vagina y los genitales externos.
• El tejido mamario de la niña está constituido únicamente por ductos embebidos
en tejido conectivo laxo. La producción cíclica de estrógenos produce
elongamiento y ramificación de los ductos, condensación del tejido conectivo y
depósito de tejido adiposo, responsable del crecimiento mamario durante la
pubertad.
• La exposición cíclica a la progesterona –posterior a la exposición estrogénica
durante los ciclos ovulatorios- produce el crecimiento de la porción secretora
(unidad terminal ductolobulillar). Aunque la mayor parte del crecimiento de la
mama se produce durante la pubertad, este proceso se prolonga hasta la
tercera década de la vida, y la diferenciación terminal de la mama sólo tiene
lugar inducida por el embarazo. Al igual que el endometrio, la mama responde a
los cambios hormonales producidos en cada ciclo menstrual: en la primera
fase permanece en un estado relativamente quiescente, mientras que en la
segunda los niveles crecientes de progesterona favorecen la proliferación
celular –aumentando el número de lobulillos- y provocan edema en el estroma.
Ambos cambios regresan con la menstruación y son responsables de la tensión
mamaria que refieren muchas mujeres antes de la misma.

37. Glándula mamaria de mujer lactante (H-E 10x)

38. Glándula mamaria de mujer lactante (H-E 20x)

39. • La reducción de los niveles de estrógeno y progesterona
durante la menopausia produce involución y atrofia de
las unidades terminales ductolobulillares, dilatación de
los ductos (ectasia ductal), con el consiguiente bloqueo
del conducto mamario justo por detrás del pezón, y
reducción del componente glandular y estromal de la
mama con aumento del tejido adiposo.
• En el útero el cese de la actividad hormonal del ciclo
menstrual determina la atrofia endometrial, quedando el
endometrio reducido a una fina capa mucosa poblada
por glándulas rectas y dilatadas, de aspecto atrófico,
revestidas por un epitelio inactivo.
• En la menopausa se atrofia el epitelio del cérvix, lo que
determina que no proteja adecuadamente la
vascularización subepitelial, con lo que puede aparecer
sangrado e inflamación.

40. Atrofia mamaria postmenopáusica

41. 5. Embarazo y lactancia. Parto y lactancia.
Histología genital en el embarazo y la
lactancia
• Si el óvulo ha sido fecundado por un espermatozoide en
la porción ampular de la trompa se produce la formación
del cigoto. Éste se multiplica activamente al tiempo que
desciende por la trompa para dar origen a un cúmulo
celular (la mórula), que alcanza la cavidad uterina
produciéndose la implantación (aproximadamente a los
8-10 días de la fecundación). La implantación interrumpe
el ciclo menstrual.
• Durante el embarazo el moco cervical se vuelve denso,
espeso y rico en leucocitos y forma un tapón mucoso
que bloquea el canal endocervical, sellando la cavidad
endometrial y aislándola de la vagina para evitar la
invasión bacteriana.

42. • La placenta:
– La placenta en desarrollo secreta la hormona HCG (gonadotropina coriónica
humana), que tiene una función análoga a la LH y mantiene la función
productora de progesterona del cuerpo lúteo (que pasa a convertirse en el
cuerpo lúteo del embarazo) hasta la semana 12 de gestación, en la que la
placenta se hace cargo de la producción hormonal hasta el momento del parto.
– Está formada por elementos de las membranas que rodean al feto durante el
desarrollo (trofoblasto), así como por el endometrio uterino (decidua), y en su
estado maduro se compone de múltiples vellosidades (vellosidades coriales),
cuyo objetivo es aumentar el área de intercambio entre la sangre materna y la
fetal. Además del intercambio gaseoso, la placenta realiza múltiples funciones
hasta que los órganos del feto empiezan a funcionar: excreción, mantenimiento
de la homeostasis, secreción hormonal, hematopoyesis y funciones metabólicas
hepáticas.

43. • La lactancia:
– Los principales cambios durante la lactancia tienen lugar en la mama.
Ésta sólo adquiere en el embarazo su completa maduración funcional,
produciéndose un aumento progresivo del tamaño y número de los
lóbulos mamarios, de modo que al final del embarazo está constituida
casi enteramente por lóbulos y la cantidad de estroma es mínima.
– Si bien los estrógenos y la progesterona son esenciales para dicha
maduración, tienen también la función de inhibir la secreción láctea.
Dicha secreción es estimulada por la prolactina, hormona secretada
por la hipófisis materna, cuyos niveles en sangre aumentan
progresivamente desde la quinta semana del embarazo, alcanzando
valores máximos en el momento del parto. La caída de los niveles de
estrógenos y progesterona en ese momento permite que la prolactina
ejerza su función y las células epiteliales de los lóbulos comienzan a
producir primero calostro (rico en proteínas) y en los diez días
siguientes, leche (rica en grasa).
– La leche materna no sólo proporciona nutrición completa al recién
nacido, sino que también protege contra infecciones, alergias y algunas
enfermedades autoinmunes. Tampoco hay que olvidar que fármacos,
compuestos y virus pueden pasar al recién nacido a través de la leche
materna.
– Al finalizar la lactancia tanto el epitelio como el estroma mamario se
atrofian, lo que reduce el tamaño de la mama; si bien la regresión no es
completa y queda un permanente incremento en el número y tamaño
de los lóbulos mamarios.

44. 6. Anticoncepción
• Algunos métodos anticonceptivos producen modificaciones
histológicas en los órganos genitales, pudiendo causar problemas
de interpretación en el estudio de muestras citológicas. Por eso
vamos a centrarnos en los anticonceptivos hormonales y del DIU
(por sus connotaciones en el estudio del frotis vaginal).
• La anticoncepción hormonal se basa en el fenómeno de
retroalimentación entre hipófisis y ovario. Tras la fecundación la
progesterona producida por el cuerpo lúteo del embarazo
contribuye, por un lado, a mantener el embarazo, y por otro a inhibir
nuevas ovulaciones. Los métodos hormonales aprovechan esta
función de la progesterona natural para crear la situación de “falso
embarazo” que inhiba la ovulación. La administración de
progesterona sintética tiene los mismos efectos que la natural:
inhibe la ovulación y actúa sobre el moco cervical, que se hace más
denso, dificultando de este modo el ascenso de los
espermatozoides a la cavidad endometrial.

45. • Con la anticoncepción hormonal se produce una disminución en el índice de
maduración epitelial del epitelio cervical y vaginal, y discreta hipertrofia en
las mamas. Algunas pautas de anticoncepción hormonal se basan
únicamente en la administración de gestágenos orales en dosis bajas
continuas (minipíldora), que por su baja dosis sólo actúan sobre el
endometrio y sobre el moco.
• Si bien las primeras píldoras anticonceptivas sólo contenían progesterona,
las actuales incluyen también estrógeno, con ello:
– Se potencia la acción anticonceptiva, puesto que no sólo se evita la rotura del
folículo (ovulación), sino que –por inhibición de la FSH- se evita que los folículos
comiencen el ciclo madurativo. Así, se refuerza la acción anticonceptiva.
– Además, se producen efectos sobre el moco cervical, sobre el peristaltismo
tubárico (que se inhibe) y sobre el endometrio, cuyo desarrollo se interfiere de
modo que, en caso de producirse la fecundación, no sea posible la anidación del
huevo fecundado.

46. • El dispositivo intrauterino (DIU).
– Es básicamente un método de intercepción
o contragestación, puesto que no actúa
impidiendo la fecundación, sino la
implantación del óvulo fecundado (provoca
una reacción ante un cuerpo extraño en la
mucosa endometrial que la hace inadecuada
para la implantación). También parece que
tiene cierto efecto sobre el peristaltismo
tubárico, interfiriendo en el recorrido del óvulo
desde la porción ampular de la trompa de
Falopio al útero.
– Los DIU más ampliamente utilizados son los
liberadores de cobre, con efecto espermicida,
aunque existen también dispositivos que
liberan pequeñas cantidades de progesterona,
cuyo principal beneficio es la disminución del
sangrado menstrual (aumentado normalmente
en portadoras de DIU). Estos dispositivos
hormonales refuerzan la acción anticonceptiva
actuando sobre el desarrollo endometrial y
sobre el moco cervical, que se hace más
denso.

47. • Posibles problemas ocasionados por el DIU:
– El DIU aumenta el riesgo de contraer una
enfermedad inflamatoria pélvica y de desarrollar
embarazos ectópicos.
– En la citología exfoliativa pueden inducir cambios
reactivos en células glandulares endocervicales y
endometriales, resultado de la irritación crónica
producida por el dispositivo, que pueden persistir
hasta meses después de su retirada. En ocasiones
los cambios son muy difíciles de diferenciar de las
alteraciones citológicas presentes en los
adenocarcinomas, por lo que se recomienda ser muy
cauto en el diagnóstico citológico de adenocarcinoma
en pacientes portadoras de DIU, Por ello se
recomienda, en caso de duda, la retirada del mismo y
la repetición del estudio.