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Jhan Sebastián Saavedra Torres
Residente de medicina familiar (R1)
Universidad Javeriana Cali
EKG
Esta ponencia se hace sobre hombros de gigantes,
pero se resume para que todos aprendamos del
corazón y con el corazón.
El regalo de su residente de Medicina Familiar Universidad Javeriana.
EKG
Todo grafico es una adaptación de los conceptos de
cardiología, se respeta las referencias que dieron
vida a esta presentación.
Jhan Sebastián Saavedra Torres
Residente de medicina familiar (R1)
Universidad Javeriana Cali
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
La frecuencia cardiaca y el ritmo del corazón. El ritmo se refiere a la regularidad del
latido cardiaco. El ritmo normal, llamado sinusal, es regular. La frecuencia se refiere al
número de latidos cardiacos por minuto; puede ser normal (entre 60 y 100 latidos
cada minuto, aunque es distinta en cada persona), rápida (taquicardia) o
lenta(bradicardia). Fibrilación auricular: guía para pacientes. Mont LL, Guasch E,
Pérez-Villacastín J. Publicaciones Permanyer, 2009
Cardiac Metabolism in Heart Failure - Implications Beyond ATP Production. Originally published30 Aug
2013https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.113.300376Circulation Research. 2013;113:709–724
Residente de medicina familiar (R1) Dr. Jhan Saavedra
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set 11th Edición - de Peter Libby MD PhD (Author), Douglas P.
Zipes MD (Author), Robert O. Bonow MD MS (Editor), Douglas L. Mann MD (Editor), Gordon F. Tomaselli MD (Editor)
APLICACIÓN CLÍNICA
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
Cardiac Metabolism in Heart Failure - Implications Beyond ATP Production. Originally published30 Aug
2013https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.113.300376Circulation Research. 2013;113:709–724
En general, una FC más baja se ha asociado
con una mortalidad cardiovascular y por
todas las causas más baja.
Varios estudios, así como el consenso de
expertos, indican que los valores normales
de FC en reposo en adultos se encuentran
entre 60 y 90 latidos por minuto (lpm).
Causas de arritmia cardiaca
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
L. Gaztan˜aga et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):174–185
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
L. Gaztan˜aga et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):174–185
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
El corazón usa ≈60% a 70% del ATP generado para
impulsar la contracción y el 30% a 40% restante para
varias bombas de iones, especialmente la Ca 2 + -
ATPasa en el retículo sarcoplásmico .
Cardiac Metabolism in Heart Failure- Implications Beyond ATP Production -Torsten Doenst, Tien
Dung Nguyen and E. Dale Abel //doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.113.300376Circulation Research.
2013;113:709–724
60 a 80 latidos por minuto
90 a 100 latidos por minuto
Mayor de 100 latidos por minuto
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set 11th Edición - de Peter Libby MD PhD (Author), Douglas P.
Zipes MD (Author), Robert O. Bonow MD MS (Editor), Douglas L. Mann MD (Editor), Gordon F. Tomaselli MD (Editor)
APLICACIÓN CLÍNICA
El flujo sanguíneo coronario es alto, de unos 250 ml / minuto, lo que supone un 5 % del gasto cardiaco total. Este flujo va a variar en
paralelo con la demanda metabólica miocárdica o trabajo del corazón (a mayor demanda o mayor trabajo del corazón, mayor flujo).
El miocardio normal extrae un 65% del oxígeno de la sangre arterial (en comparación con el 25% en la mayor parte de tejidos)y por ello,
la saturación de oxígeno de la sangre venosa del seno coronario suele ser del 30%.
Entonces, si aumenta la demanda miocárdica de oxígeno porque el corazón está trabajando más,
el único mecanismo que queda es aumentar el flujo sanguíneo coronario.
Normal
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
ADP
ATP
Contracción
Relajación
CO2+H2O
Combustible + O2
60 a 80 latidos por minuto
Strategies of Unloading the Failing Heart from Metabolic
Stress- REVIEW| VOLUME 133, ISSUE 3, P290-296, MARCH 01,
2020 - https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.08.035
Toxico
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
ADP
ATP
Contracción
Relajación
CO2+H2O
Combustible + O2
60 a 80 latidos por minuto
Homeostasis alterada. Exceso
de suministro de combustible
que resulta en la acumulación
de metabolitos no oxidados en
el corazón y otros órganos
Strategies of Unloading the Failing Heart from Metabolic
Stress- REVIEW| VOLUME 133, ISSUE 3, P290-296, MARCH 01,
2020 - https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.08.035
Restricción
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
ADP
ATP
Contracción
Relajación
CO2+H2O
Combustible + O2
60 a 80 latidos por minuto
Descarga metabólica a través
de la restricción del suministro
de combustible.
Strategies of Unloading the Failing Heart from Metabolic
Stress- REVIEW| VOLUME 133, ISSUE 3, P290-296, MARCH 01,
2020 - https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.08.035
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Torsten Doenst. Circulation Research. Cardiac Metabolism in Heart Failure, Volume:
113, Issue: 6, Pages: 709-724, DOI: (10.1161/CIRCRESAHA.113.300376)
© 2013 American Heart Association, Inc.
Estos datos indican que el corazón se nutre durante la diástole y
utiliza mucha de la energía de sus nutrientes durante la sístole.
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
Arritmias cardiacas generadas por heterogeneidad electrofisiológica: estudio
mediante simulación- Rev. Col. Cardiol. vol.14 no.4 Bogota July/Aug. 2007
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
Las derivaciones precordiales nos informan el
comportamiento del vector en sentido anterior o posterior,
derecho o izquierdo, pero no pueden ver superior o inferior
El septum interventricular es la pared
anterior del ventrículo izquierdo.
APLICACIÓN CLÍNICA
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set 11th Edición - de Peter Libby MD PhD (Author), Douglas P.
Zipes MD (Author), Robert O. Bonow MD MS (Editor), Douglas L. Mann MD (Editor), Gordon F. Tomaselli MD (Editor)
Cómo es el patrón de ECG cuando ya existe necrosis?
ECG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
Fox, S. I. (2014). Fisiología humana (13a. ed. --.). México D.F.: McGraw-Hill.
APLICACIÓN CLÍNICA
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Una arritmia cardiaca es cualquier anormalidad en la frecuencia,
regularidad o sitio de origen del impulso cardiaco o trastorno en la
conducción que produce una alteración en la frecuencia cardiaca
normal de la activación de las aurículas y ventrículos.
Arritmias cardiacas resultan en la actividad eléctrica de las células
miocárdicas o en las células de tejido de conducción especializado.
Una arritmia cardiaca
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Una arritmia cardiaca
Trastorno en la formación de los
impulsos
Anomalías de la propagación de
los impulsos
Mecanismo de producción
Combinación
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
Cardiomiocitos: Células acidófilas
cilíndricas
Contracciones rítmicas del miocardio para
bombear sangre por todo el sistema circulatorio
Funciones
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
Recordemos que en condiciones normales existe un grupo de células
cardiacas que son capaces de funcionar automáticamente es decir que
poseen la propiedad de iniciar un potencial de acción tales como los
nodo sinoauricular, auriculoventricular, unión ventricular y el sistema His
Purkinje.
Además de cualquier fibra de miocardio auricular o ventricular puede
generar actividad espontánea y es allí donde se generan extrasístoles
auriculares, ventriculares, taquicardias en estas áreas.
Funciones
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
TRASTORNOS DE FORMACIÓN DEL IMPULSO
Alteraciones del nodo
sinusal
• Taquicardia sinusal
• Bradicardia sinusal
• Arritmia sinusal
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
TRASTORNOS DE FORMACIÓN DEL IMPULSO
Alteraciones de la
aurícula
• Contracción auricular
prematura
• Fibrilación auricular
• Flutter auricular
• Taquicardia paroxística
supraventricular
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
TRASTORNOS DE FORMACIÓN DEL IMPULSO
Alteraciones del nodo
aurículoventricular
• Ritmo ectópico
• Ritmo de la unión
• Taquicardia de la unión
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
TRASTORNOS DE FORMACIÓN DEL IMPULSO
Alteraciones del
ventrículo
• Latidos ectópicos ventriculares
• Taquicardia ventricular
• Fibrilación ventricular
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Bloqueos
Sinoauriculares
Bloqueos del nodo aurículo -
ventricular (AV)
TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN DEL
IMPULSO
Bloqueos del Haz de His
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Bloqueos del nodo
aurículo - ventricular
(AV)
-Bloqueo de primer grado
-Bloqueo de segundo grado
a. Bloqueo Wenckebach (Mobitz tipo I)
b. Bloqueo Mobitz tipo II
-Bloqueo completo o de tercer grado
TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN DEL
IMPULSO
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Bloqueos del
Haz de His
-Bloqueo de rama derecha
-Bloqueo de rama izquierda
a. Hemibloqueo anterior izquierdo
a. Hemibloqueo posterior izquierdo
TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN DEL
IMPULSO
EKG
Plano supraventricular
QRS angosto
Plano Ventricular
QRS agrandado
Toda arritmia cardiaca extrasístole o taquicardia
debe ser localizada en tres planos distintos:
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Plano
supraventricular
QRS
angosto
Plano
Ventricular
QRS
agrandado
Con pulso
Sin pulso
Sin Actividad eléctrica
Asistolia
• Extrasístoles ventriculares / o complejos
ventriculares prematuros
• Taquicardia ventricular con pulso
Con Actividad eléctrica
Taquicardia ventricular sin pulso
Fibrilación ventricular
QRS agrandado
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Plano
supraventricular
QRS
angosto
Plano
Ventricular
QRS
agrandado
Sin retraso en la conducción
eléctrica
Con onda P
Sin onda P
1. Bradicardia sinusal
2. Taquicardia Sinusal
3. Arritmia Sinusal
4. Taquicardia Atrial Multifocal
5. Complejo atrial prematuro
6. Marcapasos errante
7. Taquicardia Supraventricular
8. Flutter Auricular
9. Pausa Sinusal
1. Fibrilación auricular
2. Ritmo de la Unión
3. Ritmo Acelerado de la Unión
QRS angosto
QRS angosto
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
-Plano supraventricular que corresponde desde el nódulo
sinusal hasta la división del haz de HIS por debajo del
nódulo AV.
*Plano auricular desde el nódulo sinusal hasta por encima
del nódulo AV.
*Plano de la unión AV desde el nódulo AV hasta la división
del haz de His.
-Plano ventricular desde la división del haz de His hasta la
punta del ventrículo, es decir todo lo que corresponde al
plano anatómico de los dos ventrículos. Todos los ritmos en
este plano tienen QRS ancho.
TODA ARRITMIA CARDIACA EXTRASÍSTOLE O TAQUICARDIA
DEBE SER LOCALIZADA EN TRES PLANOS DISTINTOS:
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Analizar si el QRS es ancho o angosto
Analizar si el ritmo es regular o irregular
Buscar la presencia de la onda P
1
2 3
1
2
3
Las tres reglas en el análisis de las arritmias
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Plano
supraventricular
QRS
angosto
Plano
Ventricular
QRS
agrandado
Toda arritmia cardiaca extrasístole o taquicardia
debe ser localizada en tres planos distintos:
Excepto
Con retraso en la conducción eléctrica
Bloqueo de rama derecha o izquierda, es
decir conducción aberrante y en ese caso el
QRS será ancho (0.12 segundos o más)
1
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Rama derecha
Rama izquierda
Purkinje
Rama postero inferior
Nodo sinusal
Nodo AV
Haz de Hiz
Rama antero superior
Los ritmos sinusales siempre deben tener P, lo
que indica una despolarización secuencial
ordenada del corazón, es decir despolarización
primero de las aurículas y luego des los
ventrículos.
Los ritmos supraventriculares tipo ritmo
sinusal siempre serán regulares permitiéndose
una diferencia de complejo a complejo de 0.08
segundo, ósea dos cuadritos pequeños.
Plano supraventricular QRS angosto
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Rama derecha
Rama izquierda
Purkinje
Rama postero inferior
Nodo sinusal
Nodo AV
Haz de Hiz
Rama antero superior
Sin embargo habrá ritmos supraventriculares que siempre son irregulares
(Fibrilación Auricular) o algunos pueden ser regulares en una ocasión, e irregulares
en otra como sucede con el flutter fijo o variable respectivamente y en estos casos
desaparece la P o se cambia por una onda f de fibrilación o de F de flutter.
Plano
supraventricular
QRS
angosto
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
Los ritmos ventriculares pueden ser regulares (Taquicardia ventricular
monomórfica o polimórfica) o irregulares (Fibrilación ventricular)
Plano
Ventricular
QRS
agrandado
Los ritmos ventriculares siempre tendrán QRS ancho
pero no olvidar que puede haber ritmo sinusal con
QRS ancho cuando hay conducción aberrante.
Monomórfica Polimórfica
Plano
Ventricular
QRS
agrandado
Taquicardia de complejo ancho en paciente con fibrilación auricular permanente
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set 11th Edición - de Peter Libby MD PhD (Author), Douglas P.
Zipes MD (Author), Robert O. Bonow MD MS (Editor), Douglas L. Mann MD (Editor), Gordon F. Tomaselli MD (Editor)
APLICACIÓN CLÍNICA
Taquiarritmias
Supraventriculares
Cardioversión(Farmacológica)
Cardioversión (Eléctrica sincroniza)
Ventriculares
Desfibrilación
(Asincronizado)
Adenosina
Metoprolol
Amiodarona
Digoxina
Adenosina
Metoprolol
Amiodarona
Digoxina
Lidocaína
Sulfato de Mg
Amiodarona
R – C – P- A
Drogas y volumen en la reanimación cardiopulmonar
Cuadro adaptado por residente a cargo.
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set 11th Edición - de Peter Libby MD PhD (Author), Douglas P.
Zipes MD (Author), Robert O. Bonow MD MS (Editor), Douglas L. Mann MD (Editor), Gordon F. Tomaselli MD (Editor)
APLICACIÓN CLÍNICA
QRS estrecho menor 0.12
Regular Irregular
• Taquicardia sinusal
• Taquicardia atrial
• Flutter Auricular
• Taquicardia Paroxística
Supraventricular
• Fibrilación auricular
• Taquicardia Auricular
Multifocal
QRS estrecho mayor 0.12
Regular Irregular
• Fibrilación ventricular
• Fibrilación auricular con
conducción aberrante
• Taquicardia ventricular
• Taquicardia
Supraventricular (TSV)
con conducción con AV
aberrante
Taquiarritmias
Clasificación
Cuadro adaptado por residente a cargo.
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set 11th Edición - de Peter Libby MD PhD (Author), Douglas P.
Zipes MD (Author), Robert O. Bonow MD MS (Editor), Douglas L. Mann MD (Editor), Gordon F. Tomaselli MD (Editor)
APLICACIÓN CLÍNICA
Arritmia
Taquiarritmias
Bradiarritmias
Supraventriculares
Ventriculares
Taquicardia supraventricular (TSV)
Fibrilación Auricular
Flutter auricular (FLA)
Taquicardia ventricular (TV)
monomorfa sostenida
Fibrilación ventricular
No anti arrítmicos
Taquicardia ventricular (TV)
polimorfa
Cuadro adaptado por residente a cargo.
EKG
Rama derecha
Rama izquierda
Purkinje
Rama postero inferior
Nodo sinusal
Nodo AV
Haz de Hiz
Rama antero superior
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Rama derecha
Rama izquierda
Purkinje
Rama postero inferior
Nodo sinusal
Nodo AV
Haz de Hiz
Rama antero superior
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Origen del impulso auricular
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
La extrasístole o ectopia ventricular (EV) es una arritmia común en la
práctica clínica, con una prevalencia estimada en la población general
que va desde el 1 al 4% al realizar un electrocardiograma de 12
derivadas y entre 40 hasta 75% al realizar monitorización con Holter
de hasta 48 horas.
Monitoreo ambulatorio/ Holter:
Carballeira Pol L, Deyell MW, Frankel DS, Benhayon D, Squara F, Chik W, et al. Ventricular premature
depolarization QRS dura- tion as a new marker of risk for the development of ventricular premature depolarization-
induced cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2014;11:299–306.
Los extrasístoles supraventriculares causan
alteraciones en el patrón de movimiento cardiaco
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Monitoreo ambulatorio/ Holter:
• Útil para determinar carga arrítmica, establecer si la extrasístole o
ectopia ventricular es unifocal o multifocal, presencia de taquicardia
ventricular, relación con síntomas.
• Las la extrasístole o ectopia ventricular pueden inducir cardiomiopatía,
fenómeno potencialmente reversible y que se convierte en un
diagnostico de exclusión.
• Cargas superiores al 10% han mostrado ser un predictor
independiente de falla cardiaca.
https://scc.org.co/memocardio-no-11-extrasistoles-ventriculares-como-se-diagnostican-cuales-se-
tratan/#:~:text=La%20extras%C3%ADstole%20o%20ectopia%20ventricular,Holter%20de%20hasta%2048%20horas.
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Indicaciones para realizar registro electrocardiográfico ambulatorio de 24 horas
(Holter) en la evaluación de síntomas, posiblemente relacionados con trastornos del
ritmo:
Clase I
1. Pacientes con síncope, pre-síncope o inestabilidad en
quienes la causa no es obvia.
2. Pacientes con palpitaciones recurrentes inexplicadas.
http://www.basesmedicina.cl/cardiologia/418_holter/contenidos_INTERIOR.htm
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Clase IIa
1. Pacientes con episodios de disnea, dolor precordial o astenia que no son explicados
después de realizar otras exploraciones cardiovasculares con resultados negativos.
2. Pacientes con eventos neurológicos cuando se
sospecha fibrilación o flutter auricular paroxísticos.
3. Pacientes con síntomas como síncope, presíncope, episodios de inestabilidad o
palpitaciones, en quienes se ha identificado la causa como no arrítmica, pero en
quienes los síntomas persisten a pesar de un tratamiento adecuado de esa posible
causa.
4. Evaluación y seguimiento de marcapasos, resincronizadores y desfibriladores.
Indicaciones para realizar registro electrocardiográfico ambulatorio de 24 horas
(Holter) en la evaluación de síntomas, posiblemente relacionados con trastornos del
ritmo:
http://www.basesmedicina.cl/cardiologia/418_holter/contenidos_INTERIOR.htm
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Clase III
1. Pacientes con síntomas como síncope, inestabilidad
episódica, pre-síncope o palpitaciones en quienes se han
identificado otras causas por historia, examen físico o
pruebas de laboratorio.
2. Pacientes con accidentes cerebrales sin otra evidencia
de arritmias.
Indicaciones para realizar registro electrocardiográfico ambulatorio de 24 horas
(Holter) en la evaluación de síntomas, posiblemente relacionados con trastornos del
ritmo:
http://www.basesmedicina.cl/cardiologia/418_holter/contenidos_INTERIOR.htm
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
En el caso de que las extrasístoles sean muy frecuentes
(>2000/día o 4% de los latidos diarios) puede ser
recomendable realizar un seguimiento médico.
Extrasístoles ventriculares: Muy comunes en personas sanas
(<100-200/24 h), pero pueden aparecer en cualquier cardiopatía.
Extrasístoles Supra - ventriculares: Muy comunes en personas sanas
(<200-400/24 h), pero pueden aparecer en cualquier cardiopatía.
Las extrasístoles ventriculares benignas aparecen habitualmente en
reposo, cuando la persona se encuentra más relajada y desaparecen en
ejercicio.
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
https://www.physio-pedia.com/Ventricular_Extrasystole
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Los latidos prematuros (PB) generalmente se clasifican en función del
ancho del intervalo QRS, con PB de complejo ancho
denominados contracciones ventriculares prematuras (PVC) y BP de
complejo estrecho como latidos prematuros
supraventriculares (SVPB).
Latidos prematuros supraventriculares (SVPB): QRS
ancho si hay conducción aberrante
Si se puede identificar una onda p ectópica antes de un latido prematuro
de QRS angosto, a menudo se usa el término contracciones auriculares
prematuras (PAC).
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780444536327005074
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Aunque el riesgo de muerte puede aumentar
ligeramente en cualquier paciente con contracciones
ventriculares prematuras -PVC (hasta el doble de la
mortalidad), el riesgo sigue siendo bajo en personas
con un corazón normal.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9781455770519000152
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Diferente morfología de la onda P dependiendo de la ubicación
de la zona donde se genera el impulso (marcapaso)
El nodo SA inicia la despolarización de la aurícula derecha por
lo que la primera parte de la onda P la produce la aurícula
derecha y la última parte es producida por la aurícula izquierda.
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Aquí la aurícula izquierda se agranda y la
duración que se lleva al despolarizar la
aurícula izquierda es comparativamente
mayor que la de la aurícula derecha. Por
lo tanto, vemos una onda P ancha y con
muescas.
P Mitral
LA AURÍCULA IZQUIERDA SE AGRANDA
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
P Pulmonar o Crecimiento Auricular Derecho
P Pulmonar
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Ritmo sinusal
EKG
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
Ritmo sinusal
• Origen supraventricular
• QRS angosto si no hay bloqueo de rama
• Una onda P por cada QRS – La primera P siempre precede el QRS
• Frecuencia regular de 60 a 100 latidos por minuto
• Intervalo de PR: 0.12 a 0.20 segundos constante
• Secuencia de P- QRS- T
• Monótonamente en la contracción y otra
• Frecuencia cardiaca no rápida, distintiva una linea isoeléctrica
entre complejo y complejo
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Bradicardia sinusal
• Origen supraventricular
• Una onda P por cada QRS
• Frecuencia de menos de 60 por minuto – regular
• *Puede haber arritmia sinusal respiratoria
• Intervalo PR entre 0.12 a 0.20 segundos constante
• Monótonamente igual una contracción con la otra
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EKG
Bradicardia sinusal
EKG
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Bradiarritmias
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EKG
Taquicardia sinusal
• Origen supraventricular
• Una onda P por cada QRS
• Frecuencia de mas de 100 por minuto
• Intervalo PR 0.12 a 0.20 segundo constante y la otra
• Distinguirla de taquicardia sinusal no paroxística: Inapropiada
(Se presenta en mujeres por exceso de estímulo simpático y
caracterizado por frecuencias cardiacas de 100 en reposo.)
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Taquicardia sinusal
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
La taquicardia sinusal inapropiada es una arritmia poco frecuente, generada en
el nodo sinusal y que produce frecuencias cardiacas elevadas como respuesta
a estímulos ligeros que no guardan relación con las necesidades fisiológicas del
paciente.
Taquicardia sinusal inapropiada
• En determinados casos es necesario realizar un estudio electrofisiológico
para descartar otras causas de taquicardias.
• También se habrá de descartar causas de taquicardia sinusal «apropiada»
(fiebre, hipertiroidismo, hipoxia, consumo de tóxicos, entre otros).
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
La Taquicardia sinusal puede presentarse por
bajo del gasto cardiaco, deshidratación, perdida de
volumen de cualquier mecanismo, fiebre, ejercicio,
excitación o nerviosismo, descarga simpática,
hipertiroidismo.
En este caso la arritmia no se trata, simplemente se
trata la causa que la produce, y se corrige.
Bradicardia sinusal: por efecto vagal
exagerado, hipertensión arterial, hipertensión
endocraneal severa, estado de reposo, etc. También
se trata la causa para se corrija en forma espontánea
la bradicardia.
La bradicardia solo se trata directamente si es
asintomática, es decir, si presenta hipotensión, bajo
gasto, trastorno de la conciencia como puede
suceder inmediatamente post infarto agudo, con
atropina o marcapasos.
ARRITMIAS FISIOLÓGICAS:
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
La arritmia sinusal respiratoria consiste en la aceleración de la
frecuencia cardiaca durante la inspiración (se aumenta la
presión negativa intratorácica haciendo fenómeno de succión
o vacío, aumentando el retorno venoso y por lo tanto la
frecuencia cardiaca). Lo contrario durante la espiración, esta
arritmia es frecuente en niños y desaparece con el ejercicio.
ARRITMIAS FISIOLÓGICAS:
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Extrasístoles auriculares prematuras
Criterios diagnósticos electrocardiográficos
• Complejo prematuro (que se adelanta)
• Se origina en un sitio diferente al nódulo sinusal por lo cual puede tener morfología de P”
discretamente diferente, Conservando PR igual.
• El QRS y en general la morfología del complejo total es igual al complejo de la base.
• Intervalo de acoplamiento constante casi siempre, aunque a veces puede estar muy pegado a
la T y en ocasiones no despolariza el ventrículo produciendo una extrasístole bloqueada.
• El impulso extra sistólico puede despolarizar también el nodo sinusal y se puede producir una
pausa compensadora completa o incompleta. Cuando no tiene pausa la llamamos extrasístole
sinusal.
• La extrasístole puede seguir una conducción cuando llega al plano ventricular en forma
aberrante, teniendo en este caso P” con QRS ancho y se llama extrasístole auricular con
conducción aberrante, por lo cual el inexperto puede confundirla con una extrasístole
ventricular.
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
Extrasístole ventricular
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
Extrasístole ventricular
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
Extrasístole nodal
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
Se considera arritmia benigna sin trastorno hemodinámico que
no necesita tratamiento. Algunas veces puede acompañar a
cardiopatías reumáticas, isquémicas, hipertensión.
Puede desencadenar taquicardias auriculares paroxísticas o
presagiar otras arritmias tipo fibrilación o flutter auriculares.
Extrasístoles auriculares prematuras
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EKG
Las extrasístoles ventriculares con intervalo corto de
acoplamiento son signos eléctricos premonitorios y
desencadenantes de arritmias ventriculares malignas.
Las arritmias malignas son ritmos cardíacos que
provocan una mala función mecánica de los
ventrículos. Así que, aunque existe actividad
eléctrica y también se contraen, lo hacen de una
manera ineficiente, casi como si estuviesen parados.
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EKG
Flutter auricular
Arritmia caracterizada por activación auricular
*Plano auricular
Regular o irregular
Rápida dando ondas que simulan dientes de serrucho.
Se describen dientes a 300 + /- 50 por minuto, llamadas ondas F con
ausencia de linea isoeléctrica.
Generalmente es paroxístico (que aparece y desaparece súbitamente)
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
• Frecuencia auricular de onda F de 300 mas / menos 50. Puede haber flutter lento
de 250 en pacientes que toman drogas anti arrítmicos tipo quinidina,
procainamida.
• 350 onda F específicamente en niños.
• El flutter se produce a una velocidad de 300 /mto, es decir una onda F ocupa un
cuadro grande (300 + 1= 300) o 5 cuadros pequeños (1500+5=300)
• Flutter clásico tiene ondas F invertidas por lo cual DII- DIII- AVF aparecen como
deflexiones negativas. Mecanismo de reentrada intra auricular.
• El QRS puede ser regular como en el ejemplo de ver DII- DIII.
• El QRS puede ser irregular y se ve en AVF con bloqueo variable.
Flutter auricular
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
• La relación AV más común en 2:1 y 4:1 puede alternar entre fibrilación
auricular y flutter.
• Aplicar masaje carotideo al flutter, este se bloquea haciendo la respuesta
ventricular mas lenta. Es decir, en flutter auricular el masaje tiene valor
diagnóstico no terapéutico. Como si lo veremos en taquicardia auricular
paroxística de reentrada nodal que se tiene valor terapéutico.
• Auscultar siempre carótidas antes de hacer masaje por 5 a 10 segundos. Si
es diestro siempre al lado derecho.
• El flutter puede tener una relación 1:1 lo cual lo hace de una frecuencia de
300/mto
Flutter auricular
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
• El flutter auricular produce compromiso hemodinámico por perderse
el componente de la contracción auricular (Patada auricular) del lleno
ventricular diastólico.
• Las etiologías mas frecuentes son enfermedad reumática,
aterosclerótica, miocardiopatías y enfermedad tirotòxica.
• El tratamiento puede ser farmacológico, eléctrico y otros.
Flutter auricular
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Flutter auricular
Puede ser tratada por cardioversión o supresión
*Conversión a ritmo sinusal- por cardioversión eléctrica 50 a 100 Joules/ segundo-
*Sobreestimulación eléctrica o marcapasos auricular o administración de anti arrítmicos
para disminuir respuesta ventricular. (Betabloqueadores o bloqueadores de canales de
calcio o digital)
*Supresión con antiarrítmicos Clase I- o Clase III (amiodarona)
*Ablación con radiofrecuencia es la alternativa con mayor éxito y menos recurrencia –
solo si lo indica cardiología y electrofisiología.
*Anticoagulante – heparinas por 48 horas
*Cardioversión si flutter inestable.
Residente de medicina familiar (R1) Dr. Jhan Saavedra
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set 11th Edición - de Peter Libby MD PhD (Author), Douglas P.
Zipes MD (Author), Robert O. Bonow MD MS (Editor), Douglas L. Mann MD (Editor), Gordon F. Tomaselli MD (Editor)
APLICACIÓN CLÍNICA
Clase II
Betabloqueador
Metoprolol –
Propanolol –
Atenolol
Clase III
Bloqueador de los
canales de K
Amiodarona –
Sotalol –
Dronedarona
Clase IV
Bloqueador de canales de Calcio
Verapamilo + Diltiazem
Clase I
Bloqueador de canales de sodio
IA: Procainamida
IB: Lidocaína
IC: Propafenona + Flecainamida
4
0
1
2
3
4
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Flutter auricular y fibrilación
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
• Origen supraventricular (del plano auricular) con QRS angosto a no ser que
tenga bloqueo de rama.
• Actividad auricular (Onda P) es reemplazada por múltiples y pequeñas ondas
fibrilatorias de diferentes morfologías, amplitud y duración f”.
• Frecuencia ventricular o respuesta ventricular es irregular (Todo ritmo irregular
sin P es siempre fibrilación auricular).
• El mecanismo electrofisiológico es la presencia de múltiples circuitos de
movimientos circulares de reentrada intra auricular.
• La frecuencia de la onda de fibrilación auricular (f”) está entre 400 a 600 /mto.
• Su separación esta entre 2 a 4 cuadro pequeños. 1500 dividido entre 3 cuadros
pequeños: 500 /mto.
Fibrilación auricular
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Ocasiona gran compromiso hemodinámico por perderse la contracción auricular. La
respuesta ventricular o frecuencia ventricular puede ser rápida, lenta o intermedia. Pero
ahora se reconoce como lenta o rápida.
Fibrilación auricular
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN FIBRILACIÓN
AURICULAR (ESQUEMA 4S-AF)
https://scc.org.co/11-de-noviembre-de-2020-boletin-154 /
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S1688-04202021000201812&script=sci_arttext
Fibrilación auricular
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S1688-04202021000201812&script=sci_arttext
Fibrilación auricular
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S1688-04202021000201812&script=sci_arttext
Fibrilación auricular
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
La etiología puede ser de origen reumático, aterosclerótico, miocardiopatía
tirotòxica (Hipertiroidismo), miocarditis de etiología por Chagas, o puede ser de
origen idiopático en personas jóvenes y sin enfermedad cardiaca. Existe
fibrilación auricular aislada o solitaria.
Puede producirse una taquicardiomiopatia, con cardiomegalia y consecuencia de
la fibrilación auricular.
Fibrilación auricular
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Frecuencia = onda R es igual a 15 cuadros grandes x
20 Ondas fibrilatorias se describen como
• Finas
• Medianas
• Gruesas
• En ocasiones la fibrilación gruesa puede asemejarse
al flutter auricular.
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG
Gracias por aprender conmigo…
Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
EKG Jorge Reynolds Pombo, inventor del primer
marcapasos artificial externo con electrodos

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Electrocardiograma (ECG)

  • 1.
  • 2. Jhan Sebastián Saavedra Torres Residente de medicina familiar (R1) Universidad Javeriana Cali
  • 3. EKG Esta ponencia se hace sobre hombros de gigantes, pero se resume para que todos aprendamos del corazón y con el corazón. El regalo de su residente de Medicina Familiar Universidad Javeriana.
  • 4. EKG Todo grafico es una adaptación de los conceptos de cardiología, se respeta las referencias que dieron vida a esta presentación. Jhan Sebastián Saavedra Torres Residente de medicina familiar (R1) Universidad Javeriana Cali
  • 5. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor La frecuencia cardiaca y el ritmo del corazón. El ritmo se refiere a la regularidad del latido cardiaco. El ritmo normal, llamado sinusal, es regular. La frecuencia se refiere al número de latidos cardiacos por minuto; puede ser normal (entre 60 y 100 latidos cada minuto, aunque es distinta en cada persona), rápida (taquicardia) o lenta(bradicardia). Fibrilación auricular: guía para pacientes. Mont LL, Guasch E, Pérez-Villacastín J. Publicaciones Permanyer, 2009 Cardiac Metabolism in Heart Failure - Implications Beyond ATP Production. Originally published30 Aug 2013https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.113.300376Circulation Research. 2013;113:709–724
  • 6. Residente de medicina familiar (R1) Dr. Jhan Saavedra Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set 11th Edición - de Peter Libby MD PhD (Author), Douglas P. Zipes MD (Author), Robert O. Bonow MD MS (Editor), Douglas L. Mann MD (Editor), Gordon F. Tomaselli MD (Editor) APLICACIÓN CLÍNICA
  • 7. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor Cardiac Metabolism in Heart Failure - Implications Beyond ATP Production. Originally published30 Aug 2013https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.113.300376Circulation Research. 2013;113:709–724 En general, una FC más baja se ha asociado con una mortalidad cardiovascular y por todas las causas más baja. Varios estudios, así como el consenso de expertos, indican que los valores normales de FC en reposo en adultos se encuentran entre 60 y 90 latidos por minuto (lpm). Causas de arritmia cardiaca
  • 8. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor L. Gaztan˜aga et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):174–185
  • 9. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor L. Gaztan˜aga et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):174–185
  • 10. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor El corazón usa ≈60% a 70% del ATP generado para impulsar la contracción y el 30% a 40% restante para varias bombas de iones, especialmente la Ca 2 + - ATPasa en el retículo sarcoplásmico . Cardiac Metabolism in Heart Failure- Implications Beyond ATP Production -Torsten Doenst, Tien Dung Nguyen and E. Dale Abel //doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.113.300376Circulation Research. 2013;113:709–724 60 a 80 latidos por minuto 90 a 100 latidos por minuto Mayor de 100 latidos por minuto
  • 11. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG
  • 12. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set 11th Edición - de Peter Libby MD PhD (Author), Douglas P. Zipes MD (Author), Robert O. Bonow MD MS (Editor), Douglas L. Mann MD (Editor), Gordon F. Tomaselli MD (Editor) APLICACIÓN CLÍNICA El flujo sanguíneo coronario es alto, de unos 250 ml / minuto, lo que supone un 5 % del gasto cardiaco total. Este flujo va a variar en paralelo con la demanda metabólica miocárdica o trabajo del corazón (a mayor demanda o mayor trabajo del corazón, mayor flujo). El miocardio normal extrae un 65% del oxígeno de la sangre arterial (en comparación con el 25% en la mayor parte de tejidos)y por ello, la saturación de oxígeno de la sangre venosa del seno coronario suele ser del 30%. Entonces, si aumenta la demanda miocárdica de oxígeno porque el corazón está trabajando más, el único mecanismo que queda es aumentar el flujo sanguíneo coronario.
  • 13. Normal Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor ADP ATP Contracción Relajación CO2+H2O Combustible + O2 60 a 80 latidos por minuto Strategies of Unloading the Failing Heart from Metabolic Stress- REVIEW| VOLUME 133, ISSUE 3, P290-296, MARCH 01, 2020 - https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.08.035
  • 14. Toxico Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor ADP ATP Contracción Relajación CO2+H2O Combustible + O2 60 a 80 latidos por minuto Homeostasis alterada. Exceso de suministro de combustible que resulta en la acumulación de metabolitos no oxidados en el corazón y otros órganos Strategies of Unloading the Failing Heart from Metabolic Stress- REVIEW| VOLUME 133, ISSUE 3, P290-296, MARCH 01, 2020 - https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.08.035
  • 15. Restricción Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor ADP ATP Contracción Relajación CO2+H2O Combustible + O2 60 a 80 latidos por minuto Descarga metabólica a través de la restricción del suministro de combustible. Strategies of Unloading the Failing Heart from Metabolic Stress- REVIEW| VOLUME 133, ISSUE 3, P290-296, MARCH 01, 2020 - https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.08.035
  • 16. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Torsten Doenst. Circulation Research. Cardiac Metabolism in Heart Failure, Volume: 113, Issue: 6, Pages: 709-724, DOI: (10.1161/CIRCRESAHA.113.300376) © 2013 American Heart Association, Inc. Estos datos indican que el corazón se nutre durante la diástole y utiliza mucha de la energía de sus nutrientes durante la sístole.
  • 17. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor Arritmias cardiacas generadas por heterogeneidad electrofisiológica: estudio mediante simulación- Rev. Col. Cardiol. vol.14 no.4 Bogota July/Aug. 2007
  • 18. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor Las derivaciones precordiales nos informan el comportamiento del vector en sentido anterior o posterior, derecho o izquierdo, pero no pueden ver superior o inferior El septum interventricular es la pared anterior del ventrículo izquierdo.
  • 19. APLICACIÓN CLÍNICA Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set 11th Edición - de Peter Libby MD PhD (Author), Douglas P. Zipes MD (Author), Robert O. Bonow MD MS (Editor), Douglas L. Mann MD (Editor), Gordon F. Tomaselli MD (Editor) Cómo es el patrón de ECG cuando ya existe necrosis? ECG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
  • 20. Fox, S. I. (2014). Fisiología humana (13a. ed. --.). México D.F.: McGraw-Hill. APLICACIÓN CLÍNICA Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
  • 21. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Una arritmia cardiaca es cualquier anormalidad en la frecuencia, regularidad o sitio de origen del impulso cardiaco o trastorno en la conducción que produce una alteración en la frecuencia cardiaca normal de la activación de las aurículas y ventrículos. Arritmias cardiacas resultan en la actividad eléctrica de las células miocárdicas o en las células de tejido de conducción especializado. Una arritmia cardiaca
  • 22. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Una arritmia cardiaca Trastorno en la formación de los impulsos Anomalías de la propagación de los impulsos Mecanismo de producción Combinación
  • 23. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor Cardiomiocitos: Células acidófilas cilíndricas Contracciones rítmicas del miocardio para bombear sangre por todo el sistema circulatorio Funciones
  • 24. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor Recordemos que en condiciones normales existe un grupo de células cardiacas que son capaces de funcionar automáticamente es decir que poseen la propiedad de iniciar un potencial de acción tales como los nodo sinoauricular, auriculoventricular, unión ventricular y el sistema His Purkinje. Además de cualquier fibra de miocardio auricular o ventricular puede generar actividad espontánea y es allí donde se generan extrasístoles auriculares, ventriculares, taquicardias en estas áreas. Funciones
  • 25. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG TRASTORNOS DE FORMACIÓN DEL IMPULSO Alteraciones del nodo sinusal • Taquicardia sinusal • Bradicardia sinusal • Arritmia sinusal
  • 26. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG TRASTORNOS DE FORMACIÓN DEL IMPULSO Alteraciones de la aurícula • Contracción auricular prematura • Fibrilación auricular • Flutter auricular • Taquicardia paroxística supraventricular
  • 27. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG TRASTORNOS DE FORMACIÓN DEL IMPULSO Alteraciones del nodo aurículoventricular • Ritmo ectópico • Ritmo de la unión • Taquicardia de la unión
  • 28. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG TRASTORNOS DE FORMACIÓN DEL IMPULSO Alteraciones del ventrículo • Latidos ectópicos ventriculares • Taquicardia ventricular • Fibrilación ventricular
  • 29. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Bloqueos Sinoauriculares Bloqueos del nodo aurículo - ventricular (AV) TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN DEL IMPULSO Bloqueos del Haz de His
  • 30. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Bloqueos del nodo aurículo - ventricular (AV) -Bloqueo de primer grado -Bloqueo de segundo grado a. Bloqueo Wenckebach (Mobitz tipo I) b. Bloqueo Mobitz tipo II -Bloqueo completo o de tercer grado TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN DEL IMPULSO
  • 31. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Bloqueos del Haz de His -Bloqueo de rama derecha -Bloqueo de rama izquierda a. Hemibloqueo anterior izquierdo a. Hemibloqueo posterior izquierdo TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN DEL IMPULSO
  • 32. EKG Plano supraventricular QRS angosto Plano Ventricular QRS agrandado Toda arritmia cardiaca extrasístole o taquicardia debe ser localizada en tres planos distintos: Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
  • 33. EKG Plano supraventricular QRS angosto Plano Ventricular QRS agrandado Con pulso Sin pulso Sin Actividad eléctrica Asistolia • Extrasístoles ventriculares / o complejos ventriculares prematuros • Taquicardia ventricular con pulso Con Actividad eléctrica Taquicardia ventricular sin pulso Fibrilación ventricular QRS agrandado Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
  • 34. EKG Plano supraventricular QRS angosto Plano Ventricular QRS agrandado Sin retraso en la conducción eléctrica Con onda P Sin onda P 1. Bradicardia sinusal 2. Taquicardia Sinusal 3. Arritmia Sinusal 4. Taquicardia Atrial Multifocal 5. Complejo atrial prematuro 6. Marcapasos errante 7. Taquicardia Supraventricular 8. Flutter Auricular 9. Pausa Sinusal 1. Fibrilación auricular 2. Ritmo de la Unión 3. Ritmo Acelerado de la Unión QRS angosto QRS angosto Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
  • 35. EKG -Plano supraventricular que corresponde desde el nódulo sinusal hasta la división del haz de HIS por debajo del nódulo AV. *Plano auricular desde el nódulo sinusal hasta por encima del nódulo AV. *Plano de la unión AV desde el nódulo AV hasta la división del haz de His. -Plano ventricular desde la división del haz de His hasta la punta del ventrículo, es decir todo lo que corresponde al plano anatómico de los dos ventrículos. Todos los ritmos en este plano tienen QRS ancho. TODA ARRITMIA CARDIACA EXTRASÍSTOLE O TAQUICARDIA DEBE SER LOCALIZADA EN TRES PLANOS DISTINTOS: Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
  • 36. EKG Analizar si el QRS es ancho o angosto Analizar si el ritmo es regular o irregular Buscar la presencia de la onda P 1 2 3 1 2 3 Las tres reglas en el análisis de las arritmias Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
  • 37. EKG Plano supraventricular QRS angosto Plano Ventricular QRS agrandado Toda arritmia cardiaca extrasístole o taquicardia debe ser localizada en tres planos distintos: Excepto Con retraso en la conducción eléctrica Bloqueo de rama derecha o izquierda, es decir conducción aberrante y en ese caso el QRS será ancho (0.12 segundos o más) 1 Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
  • 38. EKG Rama derecha Rama izquierda Purkinje Rama postero inferior Nodo sinusal Nodo AV Haz de Hiz Rama antero superior Los ritmos sinusales siempre deben tener P, lo que indica una despolarización secuencial ordenada del corazón, es decir despolarización primero de las aurículas y luego des los ventrículos. Los ritmos supraventriculares tipo ritmo sinusal siempre serán regulares permitiéndose una diferencia de complejo a complejo de 0.08 segundo, ósea dos cuadritos pequeños. Plano supraventricular QRS angosto Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
  • 39. EKG Rama derecha Rama izquierda Purkinje Rama postero inferior Nodo sinusal Nodo AV Haz de Hiz Rama antero superior Sin embargo habrá ritmos supraventriculares que siempre son irregulares (Fibrilación Auricular) o algunos pueden ser regulares en una ocasión, e irregulares en otra como sucede con el flutter fijo o variable respectivamente y en estos casos desaparece la P o se cambia por una onda f de fibrilación o de F de flutter. Plano supraventricular QRS angosto Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
  • 40. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor Los ritmos ventriculares pueden ser regulares (Taquicardia ventricular monomórfica o polimórfica) o irregulares (Fibrilación ventricular) Plano Ventricular QRS agrandado Los ritmos ventriculares siempre tendrán QRS ancho pero no olvidar que puede haber ritmo sinusal con QRS ancho cuando hay conducción aberrante. Monomórfica Polimórfica Plano Ventricular QRS agrandado Taquicardia de complejo ancho en paciente con fibrilación auricular permanente
  • 41. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set 11th Edición - de Peter Libby MD PhD (Author), Douglas P. Zipes MD (Author), Robert O. Bonow MD MS (Editor), Douglas L. Mann MD (Editor), Gordon F. Tomaselli MD (Editor) APLICACIÓN CLÍNICA Taquiarritmias Supraventriculares Cardioversión(Farmacológica) Cardioversión (Eléctrica sincroniza) Ventriculares Desfibrilación (Asincronizado) Adenosina Metoprolol Amiodarona Digoxina Adenosina Metoprolol Amiodarona Digoxina Lidocaína Sulfato de Mg Amiodarona R – C – P- A Drogas y volumen en la reanimación cardiopulmonar Cuadro adaptado por residente a cargo.
  • 42. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set 11th Edición - de Peter Libby MD PhD (Author), Douglas P. Zipes MD (Author), Robert O. Bonow MD MS (Editor), Douglas L. Mann MD (Editor), Gordon F. Tomaselli MD (Editor) APLICACIÓN CLÍNICA QRS estrecho menor 0.12 Regular Irregular • Taquicardia sinusal • Taquicardia atrial • Flutter Auricular • Taquicardia Paroxística Supraventricular • Fibrilación auricular • Taquicardia Auricular Multifocal QRS estrecho mayor 0.12 Regular Irregular • Fibrilación ventricular • Fibrilación auricular con conducción aberrante • Taquicardia ventricular • Taquicardia Supraventricular (TSV) con conducción con AV aberrante Taquiarritmias Clasificación Cuadro adaptado por residente a cargo.
  • 43. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set 11th Edición - de Peter Libby MD PhD (Author), Douglas P. Zipes MD (Author), Robert O. Bonow MD MS (Editor), Douglas L. Mann MD (Editor), Gordon F. Tomaselli MD (Editor) APLICACIÓN CLÍNICA Arritmia Taquiarritmias Bradiarritmias Supraventriculares Ventriculares Taquicardia supraventricular (TSV) Fibrilación Auricular Flutter auricular (FLA) Taquicardia ventricular (TV) monomorfa sostenida Fibrilación ventricular No anti arrítmicos Taquicardia ventricular (TV) polimorfa Cuadro adaptado por residente a cargo.
  • 44. EKG Rama derecha Rama izquierda Purkinje Rama postero inferior Nodo sinusal Nodo AV Haz de Hiz Rama antero superior Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
  • 45. EKG Rama derecha Rama izquierda Purkinje Rama postero inferior Nodo sinusal Nodo AV Haz de Hiz Rama antero superior Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
  • 46. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Origen del impulso auricular
  • 47. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG
  • 48. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG La extrasístole o ectopia ventricular (EV) es una arritmia común en la práctica clínica, con una prevalencia estimada en la población general que va desde el 1 al 4% al realizar un electrocardiograma de 12 derivadas y entre 40 hasta 75% al realizar monitorización con Holter de hasta 48 horas. Monitoreo ambulatorio/ Holter: Carballeira Pol L, Deyell MW, Frankel DS, Benhayon D, Squara F, Chik W, et al. Ventricular premature depolarization QRS dura- tion as a new marker of risk for the development of ventricular premature depolarization- induced cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2014;11:299–306. Los extrasístoles supraventriculares causan alteraciones en el patrón de movimiento cardiaco
  • 49. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Monitoreo ambulatorio/ Holter: • Útil para determinar carga arrítmica, establecer si la extrasístole o ectopia ventricular es unifocal o multifocal, presencia de taquicardia ventricular, relación con síntomas. • Las la extrasístole o ectopia ventricular pueden inducir cardiomiopatía, fenómeno potencialmente reversible y que se convierte en un diagnostico de exclusión. • Cargas superiores al 10% han mostrado ser un predictor independiente de falla cardiaca. https://scc.org.co/memocardio-no-11-extrasistoles-ventriculares-como-se-diagnostican-cuales-se- tratan/#:~:text=La%20extras%C3%ADstole%20o%20ectopia%20ventricular,Holter%20de%20hasta%2048%20horas.
  • 50. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Indicaciones para realizar registro electrocardiográfico ambulatorio de 24 horas (Holter) en la evaluación de síntomas, posiblemente relacionados con trastornos del ritmo: Clase I 1. Pacientes con síncope, pre-síncope o inestabilidad en quienes la causa no es obvia. 2. Pacientes con palpitaciones recurrentes inexplicadas. http://www.basesmedicina.cl/cardiologia/418_holter/contenidos_INTERIOR.htm
  • 51. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Clase IIa 1. Pacientes con episodios de disnea, dolor precordial o astenia que no son explicados después de realizar otras exploraciones cardiovasculares con resultados negativos. 2. Pacientes con eventos neurológicos cuando se sospecha fibrilación o flutter auricular paroxísticos. 3. Pacientes con síntomas como síncope, presíncope, episodios de inestabilidad o palpitaciones, en quienes se ha identificado la causa como no arrítmica, pero en quienes los síntomas persisten a pesar de un tratamiento adecuado de esa posible causa. 4. Evaluación y seguimiento de marcapasos, resincronizadores y desfibriladores. Indicaciones para realizar registro electrocardiográfico ambulatorio de 24 horas (Holter) en la evaluación de síntomas, posiblemente relacionados con trastornos del ritmo: http://www.basesmedicina.cl/cardiologia/418_holter/contenidos_INTERIOR.htm
  • 52. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Clase III 1. Pacientes con síntomas como síncope, inestabilidad episódica, pre-síncope o palpitaciones en quienes se han identificado otras causas por historia, examen físico o pruebas de laboratorio. 2. Pacientes con accidentes cerebrales sin otra evidencia de arritmias. Indicaciones para realizar registro electrocardiográfico ambulatorio de 24 horas (Holter) en la evaluación de síntomas, posiblemente relacionados con trastornos del ritmo: http://www.basesmedicina.cl/cardiologia/418_holter/contenidos_INTERIOR.htm
  • 53. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG En el caso de que las extrasístoles sean muy frecuentes (>2000/día o 4% de los latidos diarios) puede ser recomendable realizar un seguimiento médico. Extrasístoles ventriculares: Muy comunes en personas sanas (<100-200/24 h), pero pueden aparecer en cualquier cardiopatía. Extrasístoles Supra - ventriculares: Muy comunes en personas sanas (<200-400/24 h), pero pueden aparecer en cualquier cardiopatía. Las extrasístoles ventriculares benignas aparecen habitualmente en reposo, cuando la persona se encuentra más relajada y desaparecen en ejercicio.
  • 54. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG https://www.physio-pedia.com/Ventricular_Extrasystole
  • 55. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Los latidos prematuros (PB) generalmente se clasifican en función del ancho del intervalo QRS, con PB de complejo ancho denominados contracciones ventriculares prematuras (PVC) y BP de complejo estrecho como latidos prematuros supraventriculares (SVPB). Latidos prematuros supraventriculares (SVPB): QRS ancho si hay conducción aberrante Si se puede identificar una onda p ectópica antes de un latido prematuro de QRS angosto, a menudo se usa el término contracciones auriculares prematuras (PAC). https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780444536327005074
  • 56. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Aunque el riesgo de muerte puede aumentar ligeramente en cualquier paciente con contracciones ventriculares prematuras -PVC (hasta el doble de la mortalidad), el riesgo sigue siendo bajo en personas con un corazón normal. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9781455770519000152
  • 57. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Diferente morfología de la onda P dependiendo de la ubicación de la zona donde se genera el impulso (marcapaso) El nodo SA inicia la despolarización de la aurícula derecha por lo que la primera parte de la onda P la produce la aurícula derecha y la última parte es producida por la aurícula izquierda.
  • 58. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Aquí la aurícula izquierda se agranda y la duración que se lleva al despolarizar la aurícula izquierda es comparativamente mayor que la de la aurícula derecha. Por lo tanto, vemos una onda P ancha y con muescas. P Mitral LA AURÍCULA IZQUIERDA SE AGRANDA
  • 59. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG P Pulmonar o Crecimiento Auricular Derecho P Pulmonar
  • 60. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor Ritmo sinusal EKG
  • 61. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor Ritmo sinusal • Origen supraventricular • QRS angosto si no hay bloqueo de rama • Una onda P por cada QRS – La primera P siempre precede el QRS • Frecuencia regular de 60 a 100 latidos por minuto • Intervalo de PR: 0.12 a 0.20 segundos constante • Secuencia de P- QRS- T • Monótonamente en la contracción y otra • Frecuencia cardiaca no rápida, distintiva una linea isoeléctrica entre complejo y complejo
  • 62. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Bradicardia sinusal • Origen supraventricular • Una onda P por cada QRS • Frecuencia de menos de 60 por minuto – regular • *Puede haber arritmia sinusal respiratoria • Intervalo PR entre 0.12 a 0.20 segundos constante • Monótonamente igual una contracción con la otra
  • 63. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Bradicardia sinusal
  • 64. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor L. Gaztan˜aga et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):174–185 Bradiarritmias
  • 65. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Taquicardia sinusal • Origen supraventricular • Una onda P por cada QRS • Frecuencia de mas de 100 por minuto • Intervalo PR 0.12 a 0.20 segundo constante y la otra • Distinguirla de taquicardia sinusal no paroxística: Inapropiada (Se presenta en mujeres por exceso de estímulo simpático y caracterizado por frecuencias cardiacas de 100 en reposo.)
  • 66. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Taquicardia sinusal
  • 67. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor La taquicardia sinusal inapropiada es una arritmia poco frecuente, generada en el nodo sinusal y que produce frecuencias cardiacas elevadas como respuesta a estímulos ligeros que no guardan relación con las necesidades fisiológicas del paciente. Taquicardia sinusal inapropiada • En determinados casos es necesario realizar un estudio electrofisiológico para descartar otras causas de taquicardias. • También se habrá de descartar causas de taquicardia sinusal «apropiada» (fiebre, hipertiroidismo, hipoxia, consumo de tóxicos, entre otros).
  • 68. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG La Taquicardia sinusal puede presentarse por bajo del gasto cardiaco, deshidratación, perdida de volumen de cualquier mecanismo, fiebre, ejercicio, excitación o nerviosismo, descarga simpática, hipertiroidismo. En este caso la arritmia no se trata, simplemente se trata la causa que la produce, y se corrige. Bradicardia sinusal: por efecto vagal exagerado, hipertensión arterial, hipertensión endocraneal severa, estado de reposo, etc. También se trata la causa para se corrija en forma espontánea la bradicardia. La bradicardia solo se trata directamente si es asintomática, es decir, si presenta hipotensión, bajo gasto, trastorno de la conciencia como puede suceder inmediatamente post infarto agudo, con atropina o marcapasos. ARRITMIAS FISIOLÓGICAS:
  • 69. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG La arritmia sinusal respiratoria consiste en la aceleración de la frecuencia cardiaca durante la inspiración (se aumenta la presión negativa intratorácica haciendo fenómeno de succión o vacío, aumentando el retorno venoso y por lo tanto la frecuencia cardiaca). Lo contrario durante la espiración, esta arritmia es frecuente en niños y desaparece con el ejercicio. ARRITMIAS FISIOLÓGICAS:
  • 70. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Extrasístoles auriculares prematuras Criterios diagnósticos electrocardiográficos • Complejo prematuro (que se adelanta) • Se origina en un sitio diferente al nódulo sinusal por lo cual puede tener morfología de P” discretamente diferente, Conservando PR igual. • El QRS y en general la morfología del complejo total es igual al complejo de la base. • Intervalo de acoplamiento constante casi siempre, aunque a veces puede estar muy pegado a la T y en ocasiones no despolariza el ventrículo produciendo una extrasístole bloqueada. • El impulso extra sistólico puede despolarizar también el nodo sinusal y se puede producir una pausa compensadora completa o incompleta. Cuando no tiene pausa la llamamos extrasístole sinusal. • La extrasístole puede seguir una conducción cuando llega al plano ventricular en forma aberrante, teniendo en este caso P” con QRS ancho y se llama extrasístole auricular con conducción aberrante, por lo cual el inexperto puede confundirla con una extrasístole ventricular.
  • 71. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor Extrasístole ventricular
  • 72. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor Extrasístole ventricular
  • 73. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor Extrasístole nodal
  • 74. EKG Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor Se considera arritmia benigna sin trastorno hemodinámico que no necesita tratamiento. Algunas veces puede acompañar a cardiopatías reumáticas, isquémicas, hipertensión. Puede desencadenar taquicardias auriculares paroxísticas o presagiar otras arritmias tipo fibrilación o flutter auriculares. Extrasístoles auriculares prematuras
  • 75. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Las extrasístoles ventriculares con intervalo corto de acoplamiento son signos eléctricos premonitorios y desencadenantes de arritmias ventriculares malignas. Las arritmias malignas son ritmos cardíacos que provocan una mala función mecánica de los ventrículos. Así que, aunque existe actividad eléctrica y también se contraen, lo hacen de una manera ineficiente, casi como si estuviesen parados.
  • 76. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Flutter auricular Arritmia caracterizada por activación auricular *Plano auricular Regular o irregular Rápida dando ondas que simulan dientes de serrucho. Se describen dientes a 300 + /- 50 por minuto, llamadas ondas F con ausencia de linea isoeléctrica. Generalmente es paroxístico (que aparece y desaparece súbitamente)
  • 77. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG • Frecuencia auricular de onda F de 300 mas / menos 50. Puede haber flutter lento de 250 en pacientes que toman drogas anti arrítmicos tipo quinidina, procainamida. • 350 onda F específicamente en niños. • El flutter se produce a una velocidad de 300 /mto, es decir una onda F ocupa un cuadro grande (300 + 1= 300) o 5 cuadros pequeños (1500+5=300) • Flutter clásico tiene ondas F invertidas por lo cual DII- DIII- AVF aparecen como deflexiones negativas. Mecanismo de reentrada intra auricular. • El QRS puede ser regular como en el ejemplo de ver DII- DIII. • El QRS puede ser irregular y se ve en AVF con bloqueo variable. Flutter auricular
  • 78. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG • La relación AV más común en 2:1 y 4:1 puede alternar entre fibrilación auricular y flutter. • Aplicar masaje carotideo al flutter, este se bloquea haciendo la respuesta ventricular mas lenta. Es decir, en flutter auricular el masaje tiene valor diagnóstico no terapéutico. Como si lo veremos en taquicardia auricular paroxística de reentrada nodal que se tiene valor terapéutico. • Auscultar siempre carótidas antes de hacer masaje por 5 a 10 segundos. Si es diestro siempre al lado derecho. • El flutter puede tener una relación 1:1 lo cual lo hace de una frecuencia de 300/mto Flutter auricular
  • 79. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG • El flutter auricular produce compromiso hemodinámico por perderse el componente de la contracción auricular (Patada auricular) del lleno ventricular diastólico. • Las etiologías mas frecuentes son enfermedad reumática, aterosclerótica, miocardiopatías y enfermedad tirotòxica. • El tratamiento puede ser farmacológico, eléctrico y otros. Flutter auricular
  • 80. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG
  • 81. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG
  • 82. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Flutter auricular Puede ser tratada por cardioversión o supresión *Conversión a ritmo sinusal- por cardioversión eléctrica 50 a 100 Joules/ segundo- *Sobreestimulación eléctrica o marcapasos auricular o administración de anti arrítmicos para disminuir respuesta ventricular. (Betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio o digital) *Supresión con antiarrítmicos Clase I- o Clase III (amiodarona) *Ablación con radiofrecuencia es la alternativa con mayor éxito y menos recurrencia – solo si lo indica cardiología y electrofisiología. *Anticoagulante – heparinas por 48 horas *Cardioversión si flutter inestable.
  • 83. Residente de medicina familiar (R1) Dr. Jhan Saavedra Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set 11th Edición - de Peter Libby MD PhD (Author), Douglas P. Zipes MD (Author), Robert O. Bonow MD MS (Editor), Douglas L. Mann MD (Editor), Gordon F. Tomaselli MD (Editor) APLICACIÓN CLÍNICA Clase II Betabloqueador Metoprolol – Propanolol – Atenolol Clase III Bloqueador de los canales de K Amiodarona – Sotalol – Dronedarona Clase IV Bloqueador de canales de Calcio Verapamilo + Diltiazem Clase I Bloqueador de canales de sodio IA: Procainamida IB: Lidocaína IC: Propafenona + Flecainamida 4 0 1 2 3 4
  • 84. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Flutter auricular y fibrilación
  • 85. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG • Origen supraventricular (del plano auricular) con QRS angosto a no ser que tenga bloqueo de rama. • Actividad auricular (Onda P) es reemplazada por múltiples y pequeñas ondas fibrilatorias de diferentes morfologías, amplitud y duración f”. • Frecuencia ventricular o respuesta ventricular es irregular (Todo ritmo irregular sin P es siempre fibrilación auricular). • El mecanismo electrofisiológico es la presencia de múltiples circuitos de movimientos circulares de reentrada intra auricular. • La frecuencia de la onda de fibrilación auricular (f”) está entre 400 a 600 /mto. • Su separación esta entre 2 a 4 cuadro pequeños. 1500 dividido entre 3 cuadros pequeños: 500 /mto. Fibrilación auricular
  • 86. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Ocasiona gran compromiso hemodinámico por perderse la contracción auricular. La respuesta ventricular o frecuencia ventricular puede ser rápida, lenta o intermedia. Pero ahora se reconoce como lenta o rápida. Fibrilación auricular EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN FIBRILACIÓN AURICULAR (ESQUEMA 4S-AF) https://scc.org.co/11-de-noviembre-de-2020-boletin-154 /
  • 87. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S1688-04202021000201812&script=sci_arttext Fibrilación auricular
  • 88. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S1688-04202021000201812&script=sci_arttext Fibrilación auricular
  • 89. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S1688-04202021000201812&script=sci_arttext Fibrilación auricular
  • 90. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG La etiología puede ser de origen reumático, aterosclerótico, miocardiopatía tirotòxica (Hipertiroidismo), miocarditis de etiología por Chagas, o puede ser de origen idiopático en personas jóvenes y sin enfermedad cardiaca. Existe fibrilación auricular aislada o solitaria. Puede producirse una taquicardiomiopatia, con cardiomegalia y consecuencia de la fibrilación auricular. Fibrilación auricular
  • 91. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG Frecuencia = onda R es igual a 15 cuadros grandes x 20 Ondas fibrilatorias se describen como • Finas • Medianas • Gruesas • En ocasiones la fibrilación gruesa puede asemejarse al flutter auricular.
  • 92. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG
  • 93. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG
  • 94. Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor EKG
  • 95. Gracias por aprender conmigo… Jhan Sebastián Saavedra Torres- Autor
  • 96. EKG Jorge Reynolds Pombo, inventor del primer marcapasos artificial externo con electrodos