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- 1. Dr. Keivyn Méndez – R1 Cardiología clínica RITMO SINUSAL Y ECTÓPICOS Barquisimeto, Diciembre 2023 Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado Decanato de Ciencias de la salud Postgrado de Cardiología Clínica UCLA - ASCARDIO
- 2. CONTENIDO RITMO SINUSAL ARRITMIA SINUSAL TAQUICARDIA SINUSAL Y BRADICARDIA SINUSAL EXTRASÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES INTERPOLADOS, ESCAPES Y PARASÍSTOLE EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
- 3. RITMO SINUSAL Es el ritmo que se genera en el nodo sinusal y que es conducido por el sistema de conducción normal Tracto internodular Mediano Tracto internodular Posterior Tracto internodular anterior Fascículo de Bachmann Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011. Su identificación en el electrocardiograma se basa en la presencia y morfología de las ondas p
- 4. Bifásicas en V1 Ondas P Positiva en DI, DII, aVF Ondas P 01 03 Ondas P Negativas en aVR 02 04 CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS RITMO SINUSAL Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011.
- 5. It’s the biggest planet in the Solar System VECTORES • Nodo Sinusal → Aurículas • El vector resultante es la suma del vector de la AD y de la AI. • DERECHA A IZQUIERDA. • ARRIBA HACIA ABAJO. • DETRÁS HACIA ADELANTE. Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana
- 6. It’s the biggest planet in the Solar System VECTORES Positivas en DI, DII y aVF. Negativa en aVR Bifásicas en V1 Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana
- 7. It’s the biggest planet in the Solar System VECTORES Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana Positivas en DI, DII y aVF. Negativa en aVR Bifásicas en V1
- 8. . Criterios • Onda P + en DI, DII, aVF. • Negativa en aVR. • Bifásica en V1. • Eje de la P entre 0 y +80º Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana Ritmo Sinusal
- 9. It’s the biggest planet in the Solar System Arritmia Sinusal Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana Fenómeno fisiológico normal y se considera una variación del ritmo sinusal normal. - Tipos: Respiratoria y no respiratoria
- 10. Variable RITMO SINUSAL Criterios de Ritmo sinusal INTERVALO P-P 01 03 VARIABILIDAD Diferencia > 0.16 seg entre el ciclo más corto y el más largo. 02 04 CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS ARRITMIA SINUSAL Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011.
- 11. . Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana Arritmia Sinusal Criterios • Criterios de ritmo sinusal • Intervalos P-P variables. • Diferencia > 0.16 seg entre el ciclo más corto y el más largo en una misma derivación. 1,04seg 0,64 seg
- 12. 89,526,124$ 100% That’s a lot of money Total success! 185,244 users And a lot of users 0,52seg 1,2seg 0,68seg
- 13. It’s the biggest planet in the Solar System ARRITMIA SINUSAL VENTRICULOFÁSICA Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana Criterios: 1. Pacientes con ritmo sinusal y Bloqueo AV completo. 2. El intervalo PP más cortos cuando contienen el QRS. 3. El intervalo PP es más largo cuando NO contiene el QRS.
- 14. It’s the biggest planet in the Solar System Bradicardia Sinusal Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana Criterios: • Criterios de ritmo sinusal • FC: <60lpm • < 40 lpm Bradicardia sinusal extrema - Otras Causas: aumento de PIC, hipotermia, hipotiroidismo, medicamentos. - - Normal en: adultos sanos atletas.
- 15. . Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana Bradicardia Sinusal Criterios • Criterios de ritmo sinusal • FC menor a 100lpm 1500/39= 38lpm
- 16. It’s the biggest planet in the Solar System Taquicardia Sinusal Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana Criterios: •Ritmo sinusal •FC: mayor 100 lat/min •FC Sinusal máxima: 220-edad
- 18. COMPLEJOS ECTÓPICOS Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana Extrasístoles: Despolarizaciones prematuras que originan pausa compensadora. - Supraventriculares - Ventriculares Interpolados: Extrasístoles aisladas que no generan pausa. Escapes: Despolarizaciones tardías, con un ciclo mayor que el ciclo del ritmo de base. Parasístole: Extrasístoles protegidas por un bloqueo de entrada.
- 19. It’s the biggest planet in the Solar System EXTRASÍSTOLES Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana Extrasístoles Supraventriculares Auriculares De la unión: De la unión alta De la unión media De la unión baja Ventriculares Frecuencia de presentación: Aisladas Dupla Bigeminada Trigeminada Según la forma: Polimorfas Monomorfas
- 20. EXTRASÍSTOLES AURICULARES Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana Criterios: 1. Onda P diferente a la de origen sinusal. 2. Generalmente con un PR mas largo. 3. Morfología del complejo QRS similar al de base. 4. Generalmente va seguida de una pausa compensadora incompleta.
- 21. VECTORES Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana
- 22. Extrasístoles de la Unión Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana De la unión alta: onda P de morfología diferente a la P sinusal, PR corto De la unión media: onda P no visible, se encuentra dentro del complejo QRS De la unión baja: onda P después del complejo QRS con RP corto
- 23. It’s the biggest planet in the Solar System Extrasístoles de la Unión Alta Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana ONDA P PR Previa al complejo QRS Corto
- 24. It’s the biggest planet in the Solar System Extrasístoles de la Unión Media Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana ONDA P No visible (se encuentra dentro del complejo QRS)
- 25. It’s the biggest planet in the Solar System Extrasístoles de la Unión Baja Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana ONDA P Intervalo RP Posterior al complejo QRS Corto
- 26. It’s the biggest planet in the Solar System EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana CLASIFICACIÓN FRECUENCIA AISLADAS FRECUENTES FORMA MONOMÓRFICAS POLIMÓRFICAS COMPORTAMIENTO BIGEMINADAS TRIGEMINADAS TETRAGEMINADAS DUPLAS MÁS DE 3 COMPLEJOS: RITMO Frecuentes: 5 o más por minuto en ECG de superficie
- 27. It’s the biggest planet in the Solar System EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana
- 28. It’s the biggest planet in the Solar System EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana Complejo QRS adelantado generalmente es ancho (>120 mseg). Generalmente de morfología diferente, con primer vector de activación y onda T con polaridad opuesta al complejo QRS del ritmo de base La pausa compensadora generalmente suele ser completa No está precedido de onda P o está disociado de esta.
- 29. It’s the biggest planet in the Solar System EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana
- 30. It’s the biggest planet in the Solar System INTERPOLADOS Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana No hay pausa compensadora. No se altera el ritmo de base. PR post extrasistólico prolongado. Fenómeno de conducción oculta. Pueden ser de origen ventricular, auricular o de la unión.
- 31. It’s the biggest planet in the Solar System EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana
- 32. It’s the biggest planet in the Solar System ESCAPE Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana Son despolarizaciones tardías, con un ciclo mayor que el ciclo del ritmo de base. Puede ser: auricular, de la unión o ventricular. 3 o más forman un ritmo de escape. NS: 60- 100 lpm Nodo AV: 40-60 lpm Frecuencia ventricular: menor a 40 lpm
- 33. It’s the biggest planet in the Solar System ESCAPE Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana ESCAPE VENTRICULAR ESCAPE DE LA UNIÓN MEDIA
- 34. It’s the biggest planet in the Solar System PARASÍSTOLE Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana PARASÍSTOLE Intervalo de acoplamiento variable. Presencia de complejos de fusión Intervalos interectópicos están matemáticamente relacionados. Son complejos prematuros producidos en un foco que está protegido por un bloqueo de entrada.
- 35. It’s the biggest planet in the Solar System PARASÍSTOLE Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana
- 36. It’s the biggest planet in the Solar System PARASÍSTOLE Chou’s Electrocardiografía en la práctica clínica. Sexta edición 2011 / Arritmias cardiacas, ITURRALDE , McGraw-Hill Interamericana
- 37. Gracias
Notas del editor
- Nodo Sinusal o de Keith Flack F. Internodal anterior F. Internodal medio: Wenckebach F. Internodal posterior: Thorel F. Interauricular o de Bachmann Nodo AV: Aschoff-Tawara El ritmo sinusal es el único ritmo sostenido ortodoxo , produciéndose cuando la despolarización cardiaca se origina en el nódulo sinusal (Con mayor capacidad automática) y se conduce hasta la red de purkinje. Activación de la aurícula Inicia en la parte superior de la cara lateral de la AD, sigue un recorrido antihorario, despolarizando AD baja, el septum interauricular y por último la AI. La unión de todos los vectores de despolarización auricular llevados al lugar de inicio de la activación auricular constituye un vector dominante. Dicha asa tiene como expresión un vector máximo de despolarización auricular, que se dirige de arriba abajo, de derecha a izquierda y ligeramente hacia delante
- Dada la orientación del eje del vector de despolarización auricular, se caracteriza por los siguientes criterios:
- El ritmo sinusal es el único ritmo sostenido ortodoxo , produciéndose cuando la despolarización cardiaca se origina en el nódulo sinusal (Con mayor capacidad automática) y se conduce hasta la red de purkinje. Activación de la aurícula Inicia en la parte superior de la cara lateral de la AD, sigue un recorrido antihorario, despolarizando AD baja, el septum interauricular y por último la AI. La unión de todos los vectores de despolarización auricular llevados al lugar de inicio de la activación auricular constituye un vector dominante. Dicha asa tiene como expresión un vector máximo de despolarización auricular, que se dirige de arriba abajo, de derecha a izquierda y ligeramente hacia delante
- Plano frontal
- Plano Horizontal
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- Causas: cambios en el tono vagal, secundarios a un reflejo de la vasculatura pulmonar y sistémica que sucede durante la respiración. Ritmo originado en el nodo sinusal en el que hay marcada variabilidad en el intervalo P-P. NO RESPIRATORIA: - Se asocia a enfermedades cardíacas subyacentes. - Disfunción del nodo Sinusal. - Aumento de la Presión intracraneana. RESPIRATORIA: Aumenta FC en inspiración. Disminuye FC en espiración La causa de la arritmia sinusal es el reflejo de Bainbridge, provocado por un aumento o disminución de la presión en la aurícula derecha. La frecuencia cardíaca está normalmente controlada por centros del bulbo raquídeo. Uno de esos centros, el núcleo ambiguo, incrementa la estimulación cardíaca del sistema nervioso parasimpático a través del nervio vago. Este último disminuye la frecuencia cardiaca haciéndolo a su vez con la tasa de disparo del nódulo sinoatrial. En la espiración las neuronas del núcleo ambiguo están activadas y la frecuencia cardiaca baja. Por el contrario, la inspiración desencadena señales inhibidoras del núcleo accumbens y por ello el nervio vago permanece sin estimular. El reflejo de Bainbridge, también conocido como reflejo auriculoventricular, es un mecanismo fisiológico que regula la frecuencia cardíaca en respuesta a los cambios en el retorno venoso. Este reflejo es parte del sistema de control autónomo del corazón y está mediado por el sistema nervioso autónomo. Cuando se produce un aumento en el retorno venoso al corazón, como resultado de un aumento en el volumen sanguíneo o en la presión venosa central, se activa el reflejo de Bainbridge. Este reflejo provoca una respuesta de estimulación simpática, que se traduce en un aumento de la frecuencia cardíaca.
- Debido a que la frecuencia cardíaca normal en niños es más rápida que la del adulto, la variación hasta 0.16 segundos no es común, por lo que se define como el cambio en el intervalo P-P, mayor del 25% del P-P más corto
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- El mecanismo de la arritmia parecer estar relacionado con los efectos de la sístole ventricular mecánica, que aumenta el aporte de sangre al nodo sinusal, lo que incrementa transitoriamente su frecuencia de disparo. De forma alternativa, podría tratarse de la estimulación del seno carotídeo con un mayor volumen sistólico que provoca un enlentecimiento reflejo del nodo sinusal en el siguiente ciclo P-P. Cambios de presión y volumen intracardiaco
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- En la mayoria de casos la taquicardia sinusal se debe a un aumento del automatismo del nodo sinusal, como respuesta a diferentes estimulos fisiológicos simpáticos (ejercicio, emociones, etc.) (Fig. 15.4), o a otras causas como fiebre, hipertiroidismo, embolia pulmonar, infarto agudo de miocárdio (IAM), insuficiencia cardiaca (IC), etc. - Condiciones precipitantes: ejercicio, fiebre, ansiedad, hipotensión, anemia, hipertiroidismo, medicamentos
- POR QUE SE PRODUCEN LAS PAUSAS COMPENSADORAS?? PARA COMPENSAR LA PREMATURIDAD DE LA EXTRASISTOLE. POR QUE ES INCOMPLETA? PQ LA DESPOLARIZACION PREMATURA REINICIA EL NODO SINUSAL ANTES DE QUE TERMINE EL CICLO. Si la extrasístole despolariza el nodo sinusal, se produce una pausa compensadora incompleta.
- El Intev de acoplamiento es fijo porq, las extrasístoles se producen por un mecanismo que esta en relación con el ritmo precedente de base. Este mecanismo pueden ser 2: ----Reentrada: el impulso previo deja una zona con un bloqueo unidireccional, lo que facilita la REEXCITACION PRECOZ (extrasístole), antes de que el nuevo estimulo sinusal llegue a dicha zona. Explica la mayor parte de las ExVentriculares. ---- Foco ectópico: originado por un aumento temporal de la excitabilidad de un tejido una vez que lo atraviesa un estimulo normal, o una diferencia entre el PAT de tejidos contiguos, o postpotenciales, o una despolarización diastólica oscilatoria. EL intervalo de acoplamiento es FIJO entre extrasístoles que provienen DEL MISMO FOCO. La variabilidad permitida es 0.08seg
- PQ LA PAUSA COMPENSADORA ES COMPLETA? PORQUE NO ATRAVIESA EL NODO SINUSAL PQ LA DESPOLARIZACION SE REALIZA EN EL VENTRICULO. PUEDE TENER 0.08 DEMAS. ES UNO DE LOS CRITERIOS CLAVE. periodo de acoplamiento es el tiempo entre el impulso normal y el impulso extrasistólico que le sigue Una pausa es completa si la pausa que sigue a la extrasístole es de suficiente duración como para hacer que el intervalo PP entre dos latidos normales, que flaquean la extrasístole, corresponde a dos veces el intervalo PP básico. el intervalo que precede y el que sigue a la extrasístole son iguales a dos ciclos sinusales
- PQ LA PAUSA COMPENSADORA ES COMPLETA? PORQUE NO ATRAVIESA EL NODO SINUSAL PQ LA DESPOLARIZACION SE REALIZA EN EL VENTRICULO. PUEDE TENER 0.08 DEMAS. ES UNO DE LOS CRITERIOS CLAVE. periodo de acoplamiento es el tiempo entre el impulso normal y el impulso extrasistólico que le sigue Una pausa es completa si la pausa que sigue a la extrasístole es de suficiente duración como para hacer que el intervalo PP entre dos latidos normales, que flaquean la extrasístole, corresponde a dos veces el intervalo PP básico. el intervalo que precede y el que sigue a la extrasístole son iguales a dos ciclos sinusales
- Esto ocurre principalmente cuando el ritmo sinusal es lento y la extrasístole aparece más precozmente. Son tan adelantadas que no afectan el ritmo de base, por lo que no generan pausa. PR post-extrasistólico prolongado: La conducción del nodo AV está enlentecida porque encuentra el nodo AV en período refractario relativo (el período refractario es absoluto en los que hay pausa). Es la verdadera extrasístole.
- Esto ocurre principalmente cuando el ritmo sinusal es lento y la extrasístole aparece más precozmente. Son tan adelantadas que no afectan el ritmo de base, por lo que no generan pausa. PR post-extrasistólico prolongado: La conducción del nodo AV está enlentecida porque encuentra el nodo AV en período refractario relativo (el período refractario es absoluto en los que hay pausa). Es la verdadera extrasístole.
- Latido originado ´por células marcapaso latentes que en condiciones normales son inhibidas por el automatismo más rápido del nodo sinusal. Tienen un ciclo mayor al ciclo de base. Surgen después de pausas sinusales prolongadas o un paro sinusal. Ritmo de escape.
- Variabilidad del intervalo de acoplamiento mayor a 0.08 segundos. Totalmente independiente del ritmo sinusal. Bloqueo completo de entrada y bloqueo parcial de salida. El foco parasistólico se localiza con más frecuencia en los ventrículos (> 50%) que en las aurículas (20%) o en la unión auriculoventricular (AV) (20%).
- Para explicar este fenómeno de bloqueo de entrada en el foco ectópico se han postulado varios mecanismos. Es posible que el nivel del potencial de membrana en el que ocurre la automaticidad anormal pueda causar un bloqueo de entrada, dando lugar a la parasístole. Éste podría ser el ejemplo de una arritmia causada por una combinación de un trastorno del inicio como de la conducción del impulso. Sin embargo, dicho bloqueo debe ser unidireccional para que la actividad del marcapasos ectópico pueda salir y producir despolarización cuando el miocardio circundante se encuentre excitable. En estas circunstancias se dice que el marcapasos ectópico es un "foco parasistólico". En general, bajo esas condiciones, un foco automático protegido de este tipo dispara a su propia frecuencia intrínseca y los intervalos entre las descargas son múltiplos de su frecuencia de descarga intrínseca. A este comportamiento del foco parasistólico se le conoce como "parasístole fija". Este fenómeno visto en el ECG de superficie muestra a los latidos ectópicos sin conservar un intervalo de acoplamiento fijo. Por lo tanto, los criterios electrocardiográficos tradicionales para reconocer la forma fija de la parasístole son: 1) la presencia de intervalos de acoplamiento variables de los latidos ectópicos manifiestos, 2) intervalos interectópicos que son el múltiplo de un denominador común y 3) la presencia de latidos de fusión. Ocasionalmente el foco parasistólico presenta un bloqueo de salida que no le permite despolarizar al miocardio excitable. Aunque el foco parasistólico está protegido, puede no estar completamente inmune a la actividad eléctrica circundante. La comunicación eléctrica efectiva que permite la emergencia de descargas interectópicas también puede permitir que la actividad eléctrica rítmica de los tejidos circundantes influyan electrotónicamente la periodicidad de la frecuencia de descarga del foco parasistólico, a este fenómeno se le conoce como "parasistolia modulada". Esta influencia electrotónica retrasa o acelera la frecuencia de disparo del foco parasistólico dependiendo del momento en el que arribe al foco parasistólico, como consecuencia, el marcapasos dominante puede entrar parcialmente en el foco parasistólico y modular sus periodos de descarga, acelerando o enlenteciendo su ciclo intrínseco y dando origen a descargas prematuras cuyos patrones depende del grado de modulación y la frecuencia cardiaca básica, ocasionalmente simulando una reentrada produciendo intervalos de acoplamiento fijos.