2. HISTORIA CLINICA:
1.1. DATOS GENERALES:
FECHA DE INGRESO: 19/07/2021 HORA: 9:30 am
FECHA DE ENTREVISTA: 19/07/2021 HORA: 9:40 am
INFORMANTE: FORMA DIRECTA CREDIBILIDAD:
CONFIABLE
1.2. FILIACION:
NOMBRE Y APELLIDOS: Blanca Rupay Huamaliano
EDAD: 16 años SEXO: Femenino ESTADO CIVIL:
Soltera
OCUPACION: Ayudante de cocina RELIGION: Católica
PROCEDENCIA: Mataquita
3. 1.3 ENFERMEDAD ACTUAL:
MOLESTIA PRINCIPAL: Cefalea y visión borrosa
T.E: 7 DIAS F.I: BRUSCA C: PROGRESIVO
RELATO: Paciente refiere que hace aproximadamente 1 semana se
encontraba trabajando y tuvo una discusión con su jefa, después del
incidente empezó con dolor de cabeza, luego llego a su casa pero el
dolor persistía, era de tipo opresivo con una intensidad de 7/10 y fue
incrementando con el pasar de los días .
Hace dos días estos dolores se asociaron a mareos y cambios en la visión
que empezaron con destellos luminosos y terminaron con visión
borrosa.
Debido a la persistencia de síntomas acude al centro de salud Monterrey
4. 1.4 ANTECEDENTES
A.PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Grado de dependencia familiar: dependiente
Forma de recreación: Ir a la chacra, ver television
Actividades religiosas: no refiere
Relaciones familiares interpersonales: buena
Condiciones de la vivienda: paredes de adobe y techo de esteras con servicios basicos.
Inmunizaciones: no refiere
Inicio de vida sexual: no refiere
B. PERSONALES PATOLOGICOS:
• ENFERMEDADES PREVIAS: Estrabismo unilateral (derecho)
• TRANSFUSIONES: No refiere
5. ALERGIAS A MEDICAMENTOS: NINGUNO
CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO: NINGUNA
HABITOS NOCIVOS: NINGUNA
C. EPIDEMIOLOGICOS:
CONTACTO CON PERSONAS PORTADORAS DE
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: NO REFIERE
ULTIMOS VIAJES: NO REFIERE
CARACTERISTICAS DE LA ALIMENTACION: ALIMENTOS
PREPRADOS EN CASA O EN CENTRO DE TRABAJO
D. OCUPACIONALES:
TIPO DE TRABAJO: Ayudante de cocina
RIESGO OCUPACIONAL: NINGUNO
6. II. EXAMEN CLINICO
2.1 SIGNOS VITALES:
P.A: 90/60 mmHg F.C: 90 x min F.R: 20 x min T°: 36.4 °C
SOMATOMETRIA: PESO: 58 kg TALLA: 153 cm IMC: 24.78
2.2: APRECIACION GENERAL: AREG, AREH, AREN, LOTEP
2.3: PIEL Y ANEXOS: Normotérmica, elasticidad y turgencia conservada
2.4: SISTEMA LINFATICO: No adenomegalias
2.5 CRANEO: Normocéfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
2.6: CARA:
• OJOS: Pupilas simétricas y fotoreactivas, estrabismo unilateral
derecho, agudeza visual 20/200 en ambos ojos, visión a cuenta
dedos aprox. A 40 cm
• NARIZ: Sin alteraciones
• BOCA: Mucosa lingual hidratada, piezas dentarias completas
2.8: CUELLO: Doloroso a la movilización, IY 45° (-)
7. 2.9: TORAX:
PARED TORAXICA: Sin ninguna alteración
MAMAS: No tumoraciones
2.10: SISTEMA RESPIRATORIO:
INSPECCION: Tórax móvil a la respiración, no tirajes
PALPACION: No dolor a la palpación
AUSCULTACION: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares
PERCUSION:Resonancia pulmonar conservada
2.11: SISTEMA CARDIOVASCULAR:
INSPECCION: No se ve IVI. IY 45° (-), no circulación venosa colateral.
PALPACION: No thrill. No se ve ni palpa IVI. No dolorabilidad
AUSCULTACION: RCR de baja intensidad, no soplos
PERCUSION: área precordial conserva matidez cardiaca.
2.12: ABDOMEN:
INSPECCION: : No distensión abdominal, no circulación colateral, abdomen
globulosa, panículo adiposo aumentado.
AUSCULTACION: RHA presentes
PALPACION: : No doloroso a la palpación superficial y profunda
PERCUSION: timpanismo conservado
8. 2:13: ANO Y RECTO: No evaluable
2:14: GENITOURINARIO: PPL (-). PRU (-)
2:15: MUSCULO ESQUELETICO: Extremidades simétricas,
debilidad muscular en extremidades superiores e inferiores.
2:16: SISTEMA NERVIOSO: : ECG: 15/15 (AO: 4, RV: 5, RM:
6).
III. DATOS BASICOS:
• Mujer
• 16 años
• Dolor de cabeza
• Mareos
• Vision borrosa
• Destello luminosos
• Apetito disminuido
• Sueño disminuido
• Estado de animo disminuido
V. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:
• Urticaria aguda vs dermatitis
por contacto
• Diabetes mellitus tipo 2 vs error
de laboratorio
• Exceso de comida
• Distracción
PROBLEMAS DE SALUD:
- Reacción de
hipersensibilidad aguda
secundario a contacto con
sustancia química agrícola:
abono
- Hiperglicemia aislada
- Sobrepeso
- Actividad agrícola
esporádica
PLAN DIAGNOSTICO:
- Panel de alergia
- Hemoglobina A1c y glucosa
basal
- Evaluación nutricional
