CONSIDERACIONES ANESTESICAS EN CX DE COLUMNA

1. ANESTESIA Y CIRUGÍA
DE COLUMNA
R3 Anestesiología: Alexandra Gutiérrez Fernández
Profesor: Dr. Miguel Ángel López Oropeza
UNIDAD MEDICA DE ALTA
ESPECIALIDAD NO. 25
Modulo: Neuroanestesiología

2. INTRODUCCIÓN
Existe una gran diversidad en cuanto:
Tipo de procedimiento qx
Invasividad de la técnica qx
Paciente
Patología asociada
Trauma agudo
Infección
Neoplasia
Deformidades
Degenerativa
Pérez N. Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Capitulo 26: Anestesia en patología medular y de columna, pag. 339

3. OBJETIVOS PRINCIPALES
Asegurar una correcta oxigenación y PPC – PPM mediante
monitorización específica
Favorecer optimas condiciones en el campo quirúrgico con
medidas que minimicen el sangrado intraoperatorio
Pérez N. Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Capitulo 26: Anestesia en patología medular y de columna, pag. 339

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SINTOMAS NEUROLÓGICOS
Perdida de sensibilidad Parestesias
Parestesias/debilidad de miembros
superiores
Trastornos de la marcha, disfunción de
esfínteres
#1 DOLOR
Localización Tipo Cronicidad Exacerbantes Tratamiento
Carrillo R, Castelazo J. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. Capitulo 14: Anestesia para cirugía de columna, página 213
• Dolor y déficit
progresivos
Proceso
neoplásico
• Dolor matutino
• Rigidez
Procesos
inflamatorios

5. Sospecha diagnóstica:
Según la edad
Jóvenes < 55 años: Herniación discal
> 60 años: Conductos cervicales y lumbares estrechos
Dolor que no mejora después de la cirugía
Descompresión insuficiente
Dolor que aparece después de 1 – 6 meses de cx
Formación de tejido cicatrizal
Dolor que aparece después de 6 – 12 meses de cx
Pb. Hernia recurrente
Carrillo R, Castelazo J. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos.
Capitulo 14: Anestesia para cirugía de columna, página 213

6. PREOPERATORIO
PB. VAD
Todos los casos de cx de
columna cervical y torácica alta
Valorar movilidad durante el examen físico
Valorar posible
inestabilidad de
columna
Criterios
clínicos
Criterios
radiológicos
Vía aérea
Pérez N. Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Capitulo 26: Anestesia en patología medular y de columna, pag. 339

7. En caso de lesión medular aguda: El nivel del daño neurológico y el
tiempo transcurrido, condicionan la afectación cardiovascular y
neurológica
Valoración neurológica
< 3 sem
• Puede existir shock
medular
> 3 sem
• Aparece disrreflexia
autonómica
Los pacientes con enfermedad neuromuscular y afectación del
bulbo, tienen mayor riesgo de broncoaspiración
Pérez N. Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Capitulo 26: Anestesia en patología medular y de columna, pag. 339

8. • Historia cardiológica
• EF
• EKG
• ¿Valoración por cardiólogo?
– Síntomas no controlados
– Sospecha de patología no conocida
• Valorar a pacientes en
quimioterapia
Valoración
cardiológica
Valoración
respiratoria
• HC
• EF
• Individualizar: Rx y Espirometría
Pérez N. Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Capitulo 26: Anestesia en patología medular y de columna, pag. 339

9. PREMEDICACIÓN
• Por tono parasimpático
aumentado
• Como antisialogogo
Anticolinérgicos
• IBP
• Metoclopramida
• Antiácido
En trauma agudo o retraso
de vaciamiento gástrico
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10. MANEJO INTRAOPERATORIO
Inducción
• Reduce más la respuesta de los potenciales evocados
Inhalatoria
• Propofol: #1 proporcionando estabilidad neurofisiológica
• BNM: NO se recomienda succinilcolina en distrofias
musculares ni posterior 48 h
Intravenosa
Pérez N. Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Capitulo 26: Anestesia en patología medular y de columna, pag. 339

11. Programada vs
urgente
Vía aérea difícil
conocida
Inestabilidad
cervical
Técnica de intubación traqueal:
Despierto vs dormido
LD, videolaringoscopio, fibroscopio
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12. Objetivo: Mantener la PPM mediante con una anestesia profunda y
estable
PLC
PAM
PPM
Mantener adecuada relajación y analgesia: Opioides + BNMND en perfusión contin
Mantenimiento
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13. • Evalúan los tractos sensoriales ascendentes ubicados en columnas posteriores
• CAM < 1
Potenciales evocados
somatosensoriales
• Evalúa integridad de los haces corticoespinales descendentes anteriores y
posterolaterales
• ES NECESARIO: TIVA, sin BNM
Potenciales evocados
motores
• Detecta irritación mecánica de raíces nerviosas
Electromiografía
Monitoreo neurofisiológico
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14. Genupectoral Prono Lateral
Posición del paciente
Los objetivos son: Disminuir la presión venosa del espacio epidural y abrir los espacios
interlaminares
Cuello en
posición neutra
Evitar
arrancamientos
Verificar el TET
Comprobar ojos,
nariz, boca, frente
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15. La perdida de sangre suele ser considerable, sobre todo en cx espinal extensa
que comprende múltiples niveles vertebrales
Técnicas de ahorro de sangre
El sangrado depende de:
10 – 30 mL/kg
No. De vertebras
fusionadas
Peso Cx tumoral
▲ presión
abdominal
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16. Correcta posición del paciente
La colocación sobre soportes específicos
permite mantener el abdomen libre, por
lo que reducen la presión venosa
epidural y con ello el sangrado
Hipotensión controlada
Consiste en ▼ la PAM a 60 mmHg
Limitaciones: Hipotensión + hipovelemia
= ▼ PP en el SNC
Medidas de reducción del sangrado intraoperatorio
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17. Donación de
sangre autóloga
+ Fe IV y/o EPO
Hemodilución
normovolémica
NO SE RECOMIENDA
Acido
tranexámico
Dosis inicial: 20 – 100 mg/kg
+ Infusión 10 mg/kg/h durante 4 – 6 h
Alternativas a la transfusión de sangre alogénica
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18. ¿Extubación?
• Posición en prono y duración de la cirugía
• Cuantía de la perdida sanguínea y reposición
con fluidos
Educción anestésica
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19. MANEJO POSOPERATORIO
Opioides parenterales
ACP
AINES
Usar con precaución
en el trans
Bloqueos
BNA
Regionales
Control del dolor posoperatorio
El manejo eficaz del dolor es
esencial para: Facilitar la movilidad
temprana, ▼ complicaciones
pulmonares, ▼ la estancia
hospitalaria y mejorar la satisfacción
del paciente.
Columna
cervical
Artrodesis e
instrumentació
n de columna
torácica y
lumbar

20. Depende en gran medida de: El procedimiento quirúrgico realizado, y la
condición clínica del paciente.
Mantener si:
¿Ventilación mecánica?
Alteración de la
ventilación por
lesión cervical
Insuficiencia
pulmonar previa
Trastorno
metabólico
Debilidad muscular
preexistente
Valorar en cx > 6h o
edema facial
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21. COMPLICACIONES
Si existe riesgo de
lesión medular, se
deben optimizar las
condiciones de
obtención de
potenciales evocados:
Lesión medular intraoperatoria
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22. Medidas especificas de protección medular:
▼ la presión de LCR
• Mediante un
drenaje externo
controlado (10
mmHg) para ▲
PPM
¿Corticoesteroide?
• Metilprednisolona
en bolo 30 mg/kg
en 45 min +
infusión 4 – 5
mg/kg/h durante
23 – 47 hrs
▼ el CMRO2 MEDU
• Hipotermia leve –
moderada
• BNA
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23. • Compresión directa de vasos femorales
• A nivel cefálico: Compresión vascular
• A 60° disminuye el flujo de la A. vertebral contralateral………. A
80° desaparece
Vasculares
• Proteger zonas de compresión: N.
radial, cubital y ciático poplíteo
externo
Neurológicas
Derivadas de la posición
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24. Durante
la
colocación Coordinación
del equipo
(Mínimo 3
personas)
Vigilar: TET, vía
periférica,
monitoreo
Relacionada
con
la
posición
del
raquis
cervical
Hiperextensión +
rotación de la nuca:
Disección de A.
carótida interna
Hiperflexión del cuello:
Tetraplejía por
compresión o
estiramiento
Oculares
Queratitis
Perdida de
visión por
neuropatía
óptica
isquémica: Cx
extensa, larga
duración (>9h)
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25. Rabdomiolisis
Embolia gaseosa
Hematoma
epidural raquídeo
Infecciones
Otras complicaciones
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26. GRACIAS