isoinmunizacion rhh

1. Br. Jessika Gutierrez C.I. 24.547.507
Br. Valeria León CI. 25.754.089
ISOINMUNIZACIÓN RH

2. La isoinmunización se define como la inmunización de un individuo
debido a la formación de isoanticuerpos mediante antígenos obtenidos de
otros individuos de su misma especie.
ISOINMUNIZACIÓN RH
1. EHP debida a sensibilización por antígenos del
sistema Rh.
2. EHP por incompatibilidad ABO.
3. EHP debida a sensibilización por antígenos
atípicos: Kidd, Kell, Duffy, etc.
Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.

3. Factor RH
• Mucoproteína específica que
recubre los glóbulos rojos.
• Conjunto antigénico complejo.
• Los antígenos Rh están asociados a
la estructura de la membrana del
GR.
Antígeno A y B
Presentes en:
• Plasma
• Secreciones
• Muchas otras células aparte de
los eritrocitos.
EL SISTEMA RH
Estructura antigénica
Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.

4. EL SISTEMA RH
Teoría de Fisher-Race
• 6 antígenos simples que se agrupan en tres pares alelomórficos.
• Dominantes son el C, D y E y los recesivos c, d y e.
• Cada cromosoma lleva un elemento de cada uno de los tres pares (Cc,
Dd, Ee)
• El antígeno D = Rh positivo.
• El recesivo d es hipotético.
Factor RH esta constituido por:
Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.

5. EL SISTEMA RH
Teoría de Fisher-Race
Factor RH esta constituido por:
• La producción de anti-D, en mujeres Rh negativo, es la causa de la
eritroblastosis en fetos Rh positivo.
• 45% homocigotos para D (DD) y 55% heterocigotos (Dd).
• La ausencia de una parte del antígeno D = Du positivo (Rh -).
• Inexistencia del antígeno Rh = Rh nulo (anemia hemolítica por
membranas eritrocitarias defectuosas).
Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.

6. ● Las transfusiones (más frecuente de isoinmunización atípica (no-Rh))
● La Hemorragia Transplacentaria
ASPECTOS ETIOPATOLÓGICOS
Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.

7. Teoría de la Abuela
Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.
“Teoría de la abuela” habla de que excepcionalmente
puede haberse producido la sensibilización de la madre
que es (Rh negativo) durante su vida intrauterina si su
madre era Rh positivo.
ASPECTOS ETIOPATOLÓGICOS

8. Exposición inicial al
antígeno Rh
ASPECTOS INMUNOLÓGICOS
Respuesta Materna Primaria
IgM
Producción
materna
No es capaz de
atravesar la placenta
No
hemólisis
Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.

9. Exposición posterior al
antígeno Rh
ASPECTOS INMUNOLÓGICOS
Respuesta Materna Secundaria
Producción
materna
Capaz de atravesar la
placenta
Hemólisis
IgG1
IgG3
Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.

10. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Fetales
• Destrucción de los glóbulos rojos fetales Rh positivos por los anticuerpos Rh
materno (IgG anti-D).
• Anemia fetal.
• En los casos leves hay mecanismo de compensación.
• Destrucción de GR sobrepasa la producción = aumento de eritropoyetina.
• Recursos medulares insuficientes
• Reclutamiento de hematíes en hígado, bazo, riñones, adrenales y mucosa
intestinal.
• Eritoblastosis
Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.

11. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Fetales
• Contaje de eritroblastos = medida indirecta de la hematopoyesis
hepática (HBF es de 7 g o menos)
• Eritropoyesis extramedular
• Hepatomegalia
• Distorsión del parénquima hepático y
esplénico
• Hipertensión venosa portal y umbilical
• Hipoproteinemia secundaria a
insuficiencia hepática y daño endotelial.
Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29
https://bestpractice.bmj.com/topics/es-es/669
Eritoblastosis

12. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Fetales
Teoría del daño endotelial hipóxico
Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.
La evidencia de que la pérdida de proteínas
extravascular es debida a un defecto endotelial,
posiblemente de origen hipóxico

13. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Fetales
Hidropesía fetal
1. Edema generalizado con ascitis, derrame
pleural y pericárdico, edema de miembros y
edema de cuero cabelludo.
2. Hepatoesplenomegalia y daño hepatocelular.
3. Insuficiencia cardíaca congestiva que
contribuye a la anasarca.
4. Placenta aumentada de tamaño con edema de
vellosidades placentarias y trastornos de la
perfusión placentaria.
Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.
http://synapticpg.com/inc-rh_fisiopatologia.html

14. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Recien Nacido
• Persiste la hemólisis
• No hay mecanismos de excreción
placentaria de bilirrubina
• Aumenta la bilirrubina en el
plasma circulación tejidos
• Ictericia (bilirrubina sérica de 4 a
6 mg/100 ml).
Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.

15. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Recien Nacido
• Saturación de la capacidad de transporte de la
albúmina.
• Bilirrubina indirecta libre pasa hacia los tejidos
con gran contenido de lípidos.
• Se satura el tejido celular subcutáneo.
• Sist. nervioso central comienza a absorber el
pigmento.
• Ictericia (bilirrubina indirecta superior a 20
mg/100 ml).
Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.
https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/19875.htm
Encefalopatía bilirrubínica o Kernicterus

16. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Recien Nacido
Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.
Encefalopatía bilirrubínica o Kernicterus
Consecuencias:
• Retardo mental severo
• Dificultades de aprendizaje debido a la sordera.
• Enfermedad de la membrana hialina en los recién
nacidos.

17. Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.
Leve
• Anemia leve.
• Hiperbilirribinemia leve.
• No es necesario tratamiento.
Moderada
• Ascenso rápido de la bilirrubina.
• Hepatoesplenomegalia moderada.
• Ictericia severa con riesgo de Kernicterus.
CLASIFICACIÓN DE LA EHRN
Severa
• Hidropesía fetal.
• Se desarrolla antes de la semana 34.

18. Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.
ISOINMUNIZACIÓN POR ANTÍGENOSATÍPICOS
O IRREGULARES
● Ocurre en el 1% al 2% de las personas, post-transfusión de
sangre.
● No atraviesa la barrera placentaria.
● Anti-c es capaz de generar eritroblastosis severa.
● El anti-Kell rara vez produce eritroblastosis tan severa como
el anti-D.
● El manejo es el mismo que para la isoinmunización Rh.

19. Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.
ISOINMUNIZACIÓN POR GRUPO ABO
● Ocurre desde el primer embarazo.
● Puede requerir de fototerapia y
exanguinotransfusión al nacer.
● Madre grupo O y el producto es A o B.
● La eritroblastosis leve.

20. Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.
ISOINMUNIZACIÓN POR GRUPO ABO
1. El menor número de sitios antigénicos en la membrana
eritrocitaria del recién nacido.
2. La mayor parte de anti-A y anti-B es IgM y no atraviesa la
barrera placentaria.
3. La pequeña cantidad de IgG, que sí atraviesa la placenta, tiene
una multitud de sitios antigénicos A y B en las demás células no
eritrocitarias a las cuales pueden unirse que queda una pequeña
cantidad de anticuerpos para adherirse al antígeno de la
membrana eritrocitaria con un Coombs directo débilmente
positivo.

21. ISOINMUNIZACIÓN RH DIAGNOSTICO
Consulta prenatal
Grupo sanguíneo y el Rh de la madre y padre
Madre Rh – Con padre Rh +
• Antecedentes:
• Obstétricos (Abortos 1er trimestre/ RN hidrópticos/ Ictericia 24h)
• Hemoterápico (Transfusión Reciente/ Reacción Transfusional)
Esta sensibilizada?
Con padre Rh -
Feto también -
Con padre Rh+ con madre no
sensibilizada
Proxilaxis
Usandizaga, J; De la fuente, P. Ginecología y Obstetricia. Madrid: MARBÁN; 2015.

22. Coombs
indirecto Una suspensión de hematíes Rh+
se une al suero problema y se
incuba a 37°; se añade suero de
conejo antiglobulina humana. Si en
el suero existen anticuerpos anti-
Rh se produce una aglutinación de
los hematies.
Usandizaga, J; De la fuente, P. Ginecología y Obstetricia. Madrid: MARBÁN; 2015.
Se realiza a partir de la
semana 12/14

23. Diagnostico de Sensibilización
Coombs
Indirecto
Positivo
Negativo
Repetir antes de 28 sem
Negativo: Profilaxis Anti D
Repetir cada
4 semanas
Sí títulos
>1/16 o
>0.5 ug/L
Si es antes de
20 semanas:
Esta
previamente
sensibilizada
Afectación
fetal
Determinar
Gravedad
Parto: RN Rh(+) Profilaxis
Anti D
Coombs (+)
Determinar
anticuerpos
Usandizaga, J; De la fuente, P. Ginecología y Obstetricia. Madrid: MARBÁN; 2015.

24. Sensibilización Individuo Rh – expuesto al
antígeno D
Puede crear anti-
cuerpos anti- D
1. Respuesta inmune 6 meses
después del parto / respuesta
en un próximo embarazo Rh +,
pero que no presentaron
anticuerpos Rh detectables 6
meses.
2.Los niveles anti-D caen, pero
siempre responderán al estar en
contacto con el antígeno D.
3. Los anticuerpos anti-D son
Ig M de respuesta primaria e Ig
G secundaria.
Estos pasan fácilmente la
barrera placentaria.
Puede
producirse:
Durante el
embarazo y parto.
Biopsia corial
Amnicentesis
Cordocentesis
Aborto
Emb. ectópico o
mola
Teroria de la
abuela
Causas
de
alto
riesgo
Trasfusiones
Trauma
Obstétrico
Hemorragia
feto-madre
Usandizaga, J; De la fuente, P. Ginecología y Obstetricia. Madrid: MARBÁN; 2015
. Obstetricia Moderna 3 Ed. Autores, Juan Aller, Gustavo Pagés. Edición, 3. Editor, McGraw-Hill, 1999. Capítulo 29.

25. • Zona media o
superior de Liley
• Afectación fetal por
ecografía
• Grosor y ecogenicidad placenta
• Cantidad líquido amniótico
• Edema o ascitis fetal
• Dopper: Pico de Vmax de la ACM/
anemia fetal
Ecografía
Semana 20
Repetir cada 4
semanas
• Existencia de bilirrubina en el
líquido amniótico por
espectrofotometría
Amniocentesis
• Grupo y Rh fetal
• Valores de hemoglobina y
hematocrito fetal
Cordocentesis
DIAGNOSTICO DE AFECTACIÓN FETAL
Usandizaga, J; De la fuente, P. Ginecología y Obstetricia. Madrid: MARBÁN; 2015.
>1/32 o IgG anti-D >2 μg/ml.
Semanas 22 y 24 Con A
28 y 30 Sin A

26. Valores de Hemoglobina en
sangre obtenida por cordocentesis.
Vena umbilical
Cordocentesis
Fetos
normales
>
11g/dl
Eritroblastosis
moderada
11-8
g/dl
Eritroblastosis
grave
6-7,9
g/dl
Eritroblastosis muy grave <6 g/dl
Usandizaga, J; De la fuente, P. Ginecología y Obstetricia. Madrid: MARBÁN; 2015.

27. CONDUCTA
OBSTÉTRICA
Usandizaga, J; De la fuente, P. Ginecología y Obstetricia. Madrid: MARBÁN; 2015.
• Conducta
Expectante
• Controles
Ecográficos
• Bienestar
Fetal
AFECTACIÓN
LEVE
Tasas de
aglutininas
bajas (coombs
<1/16)
Bilirrubina fetal
en zona baja
(parámetros
Liley)
CONDUCTA OBSTÉTRICA

28. Extracción del feto
Ecografía semanal
Amniocentesis c/15 días
Considerar Cordocentesis
Maduración Pulmonar
Betametasona
12mg IM STAT
OD x 2 dosis
Usandizaga, J; De la fuente, P. Ginecología y Obstetricia. Madrid: MARBÁN; 2015.
Madurez
fetal
Afectación moderada
>37
semanas
<37 semanas

29. Usandizaga, J; De la fuente, P. Ginecología y Obstetricia. Madrid: MARBÁN; 2015.
Afectación grave
Inicia en Sem 26.
C/15 días hasta
madurez fetal.
<33-34 semanas
Transfusion
intrautero.
Maduración mediante
costicoesteriodes a la
madre.
Extracción del feto
inducción al parto/
cesaría.
33-34 semanas

30. Afectación muy grave
• Dosis elevadas de
Gammaglobulinas en etapas
tempranas del embarazo.
• Plasmaferesis.
• Inseminación Artificial con
donante Rh (-).
Disminuye la
Hemolisis
Usandizaga, J; De la fuente, P. Ginecología y Obstetricia. Madrid: MARBÁN; 2015.

31. CONTROL DE LAS EMBARAZADAS RH (-)
Usandizaga, J; De la fuente, P. Ginecología y Obstetricia. Madrid: MARBÁN; 2015.

32. PROFILAXIS
• Evitar la Sensibilización de la Madre
• Inmunoglobulina Anti-D (Rhogam)
Indicaciones
250-300 ug
IM para 30
cc de sangre
fetal
Después del parto:
Antes de las 72 horas
• Madre (-) e hijo
(+) ,Coombs (-).
• Madre (-) no
sensibilizada con
hijo muerto.
TEST DE
KLEIHAUER-
BETKE en
caso de
hemorragia
masiva
Después de Aborto, Embarazo
Ectópico o Expulsión de Mola
Vesicular
Madre (-) no sensibilizada
Usandizaga, J; De la fuente, P. Ginecología y Obstetricia. Madrid: MARBÁN; 2015.

33. Madre - sometida a
estudio invasivo durante
embarazo
Biopsias o Cordocentesis o
DPP
Embarazo de 28 semanas
Madre (-) con Coombs I (-)
EN EL RECIÉN NACIDO
 Determinar en grupo
sanguíneo y Rh del R.N.
 Detectar la presencia de
anticuerpos anti-D en el R.N.
(Coombs directo).
 Medir:
 Hemoglobina y
hematocrito
 Reticulocitos
 Bilirrubina total y
fraccionada
Util para pronostico y para manejo del caso.
Usandizaga, J; De la fuente, P. Ginecología y Obstetricia. Madrid: MARBÁN; 2015.

34. En el Puerperio
• Madre Rh
negativo con RN
Rh positivo.
Al final del
embarazo
• A las 28 semanas
con Coombs
Indirecto
Negativo.
• Hemorragia
Fetomaterna (P.P.
– D.P.P.).
• Amniocentesis
del tercer
Trimestre.
En el comienzo del
embarazo
• Aborto inducido
y espontaneo.
• Embarazo
Ectópico.
• Mola
Hidatiforme
Embrionada.
• Amniocentesis
en el segundo
trimestre.
En embarazadas RH (-) Coombs Indirecto (-):
Indicaciones del Rhogam
Usandizaga, J; De la fuente, P. Ginecología y Obstetricia. Madrid: MARBÁN; 2015.

35. En el recién nacido
Tratamiento
Usandizaga, J; De la fuente, P. Ginecología y Obstetricia. Madrid: MARBÁN; 2015.
Casos
leves:
Casos graves:
Hb <8 g/dl
Bilirrubina directa
>4 g/dl
Fototerapia
Ganmaglobulina
Exsanguinotransfusion

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