gangrena de fournier

1. CASOCLINICO
MRIJOSEOMARAGUILARCOPA
ESPECIALIDAD: CIRUGIAGENERAL
GESTION 2022

2. HISTORIA
CLINICA
1. Filiación.
Nombre : R.C.D
Sexo : Masculino
Edad : 49 años
Estado civil : Casado
Procedencia : La Paz
Residencia actual : Oruro
Ocupación : Comerciante
Fuente de información: Directa datos confiables

3.  DOLOR ABDOMINAL
 NAUSEAS
 VOMITOS
 DIFICULTAD PARA LA
ELIMINACION DE
GASES Y HECES
 PERDIDA DE PESO
MOTIVO DE
CONSULTA

4. Paciente refiere cuadro clínico de +/- 2 semanas de evolucion caracterizado por
presentar DOLOR ABDOMINAL de:
 Aparicion súbita y curso progresivo
 Localizado en region de hemiabdomen inferior
 Intesidad 5/10 en escala de Evaluacion Visual Analogica del dolor
 Calidad: de tipo colico,
 Irradiado a region lumbar bilateral
 Atenuando parcialmente a administración de medicación endovenosa.
 Acompañado de estados nauseosos que llegan al vomitpo de características
alimenticia, y dificultad para la eliminación de gases y heces.
 PACIENTE REFIERE APARENTE PERDIDA DE PESO DE +/- 10KG EN EL ULTIMO MES
SIN CAUSA APARENTE
ENFERMEDAD
ACTUAL

5. Actualmente vive en casa propia
Dieta variada : a predominio de carbohidratos,GRASAS.
ANTECEDENTES
PERSONALES
NO
PATOLÓGICOS.

6. Clínico:
NO REFIERE
Quirúrgico:
NO REFIERE
ANTECEDENTES
PERSONALES
PATOLÓGICOS

7. Paciente en regular estado general con piel y mucosas ligeramente
deshidratadas, normocoloreadas, afebril al momento del examen
SIGNOSVITALES
Presion arterial: 110/70mmHg
Frecuencia cardiaca: 78 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto
Temperatura: 36.7 C
Saturacion de oxigeno: 90%
Peso: 70 Kg,Talla: 1,65mts, IMC: 20Kg/mt2
EXAMEN FISICO
GENERAL

8. Ojos: pupilas isocoricas fotoeractivas, escleras normocoloreadas
Torax: Con movimientos de amplexión y amplexación conservados
Abdomen:
INSPECCION: Distendido asimétrico, se evidencia placa equimotica violácea a
predominio de hemiabdomen inferior que se dirige hace región dorsolumbar
simétrico.
AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos positivos hipoactivos
PALPACION: Blando depresible doloroso región de epigastrio e
hipocondrio derecho, flanco derecho, en region de mesogastrio se palpa masa
de contextura mal definida.
PERCUSION:Timpanismo en hemiabdomen superior aumentado.
EXAMEN FISICO
SEGMENTARIO

9. TOMOGRAFIA
ABDOMINAL
SIN
CONTRASTE Imagen
concluyente de
Estenosis,
anatómicamente
ubicado en region
de colon trasnverso

10. IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA
OBSTRUCCION
INTESTINAL ALTA POR
T.U. DE COLON
TRANSVERSO

11.  HEMOGRAMA
 GR: 5.470000; GB: 70000, Plaquetas: 252000; HB: 168 g/L
 HTC:49%
Eosinofilos: 2%, Segmentados: 69%, Linfocitos: 24%
 COAGULOGRAMA
 Tiempo de Protrombina: 14 segundos
 Actividad: 70%
QUIMICA SANGUINEA:
Creatinina: 1,18 mg/dL, Glucosas 76.5 mg/dL
LABORATORIOS
DE GABINETE:

12. TRATAMIENTO
ESTABLECIDO
DE INGRESO
 DIETA
 NPO
 MEDIDASGENERALES
 BALANCE HIDRICO
 VENOCLISIS
 HIDRATACION CON 3000ML : FISIOLOGICO, RINGER NORMAL,
GLUCOSADO 5%
 ANTIBIOTICOTERAPIA
 CIPROFLOXACINO, METRONIDAZOL.

13. ESTUDIOS
IMAGENOLOGICO
S DE INGRESO
RAYOSX
ABDOMINAL
BURBUJA GASTRICA
NIVEL HIDROAEREOY ASA DE
INTESTINO DELGADO

14. PLACA DE
RAYOSX DE
TORAX
ARCOSAORTICOS
CONSERVADOS
BURBUJA GASTRICA

15. VALORACIONES
 GASTROENTEROLOGIA: Se valora el cuadro del paciente y los
PARA ESTADIFICACION, MARCADORESTUMORALES, estudios
de ingreso, con lo cual se llega al diagnostico de :
 OBSTRUCCION INTESTINALALTA con sugerencia de conducta
quirúrgica de Emergencia, SIN ESTADIFICACION
 ONCOLOGIA: Valorado donde tras examinar al paciente y
resultados de laboratorios indica:TAC CONTRASTADO
TORACOABDOMINOPELVICO

16. VALORACION
POR MEDICO
DECIRUGIA
DE
EMERGENCIA
EN FECHA 7
DE JUNIO DE
2022
 Se indica realizar COLONOSCOPIA DIAGNOSTICAY
TERAPEUTICA, que reporta
PROCEDIMIENTO
CA DE COLONTRANSVERSO ESTENOSANTE
Se toma muestra para biopsia

17. COLONOSCOPIA

18. INCIO DE
NUTRICION
PARENTERAL
 Laboratorios de control nutricional
 Albumina: 3.l gr/dL
 Proteinas totales: 4.8gr/dL
 Hepatograma:BT: 0.8, BD: 0.3, BI:0.5
 Ionograma completo: K:3.35, Na: 131, Cl: 102.4, Ca: 10.7,P:5.1,Mg:
2.27
 Lipidograma:Trigliceridos:50, colesterol: 83, HDL colesterol: 21,
LDL colesterol:52,VLDL colesterol:10

19. Laboratorios
complementar
ios
prequirurgicos
MARCADORES
TUMORALES
CA: 19.9: 24.5 U/ml
AFP: 2.5 ng/mL
CEA: No reactivo
REPORTE DE BIOPSIA POR
COLONOSCOPIA
COLITIS CRONICA SEVERA
INESPECIFICA
DISPLASIA DE BAJO GRADO
CARCINOMA COLONICO POCO
DIFERENCIADO

20. Tac
contrastado
toracoabdomi
nopelvico
Areas de captación de contraste:
SEGMENTO DE ENGROSAMIENTO
DE LA MUCOSA,ASOCIADOAL
MEDIO DE CONTRASTE EN FASE
ARTERIAL
LINFOADENOPATIAS
ASOCIADAS

21. V
ACUMULO DE
CONTRASTE POR
ESTENOSIS
ESTENOSIS MARCADA EN
COLONTRANSVERSOCERCANO
A ANGULO HEPATICO

22. IMÁGENES SUGERENTES DE
QUISTES PULMONARES
ACUMULO DE CONTRASTE
POR ESTENOSISA NIVEL DEL
COLONTRASNVERSO

23. CONTRASTE
RETENIDO BIEN
IDENTIFICADO
REPORTE:
- A nivel de colon trasnverso hacia angulo colonico
derecho, los hallazgos descritos en relación a
proceso neoformativo, considerar
adenocarcinoma, asociado a linfoadenopatias .
- Imagen descrita en segmento VII sugerente en
primera instancia de colección organizada sin
embargo no se descarta secundarismo

24. PROTOCOLO
PREQUIRURGICO
 NUTRICION PARENTERALTOTAL EN BASEA KILOPESO
 PREPARACION INTESTINAL DELCOLON: MECANICA O
ANTIBIOTICOS.
ANTIBIOTICOS

25. PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO
HEMICOLECTOMIA DERECHA
AMPLIADA.
ILEOTRANSVERSO
ANASTOMOSIS
TERMINOTERMINAL
LAVADOY DRENAJE DE CAVIDAD

26. APERTURAY
EXPLORACION
DECAVIDAD
ABDOMINAL

27. MESOCOLON
CLIPADO
POSTERIOR
DEMARCACION
PARASECCION

28. LIBERACION
DECOLON
SECCIONADO

29. EXPOSICION
Y REVISION
POR
SEGMENTOS
DEL
INTESTINO
DELGADO

30. CABOS PARA
ANASTOMOSIS
CABO PROXIMAL ILEON CABO DISTAL COLONICO

31. ILEOTRANSVERSO
ANATOMOSIS

32. CIERRE DE PARED
Y PRESENTACION
FINAL
POSQUIRURGICA

33. HALLAZGOS
INTRAOPERA
TORIOS
- MASATUMORAL CON INVASION
INTRALUMINALY EXTRALUMINAL,
EN COLONTRANSVERSO DE 10X 8
CM MOVIL ENCAPSULADO CON
OMENTO MAYOR
- ASAS INTESTINALES LEVEMENTE
DILATADAS A EXPENSAS DE GASES
LIQUIDO INFLAMATORIO ESCASO
60CC
- PRESENCIA DE GANGLIOS
MESENTERICOS INFARTADOS
SEGMENTOS HEPATICOS A LA
REVISION SIN APARENTE
METASTASIS

34. OBSTRUCCION
INTESTINAL
1. Intraluminal (p. ej., cuerpos extraños, cálculos biliares o
meconio).
2. Intramural (p. ej., tumores, estenosis inflamatorias
relacionadas con la enfermedad de Crohn).
3. Extrínsecas (p. ej., adherencias, hernias o carcinomatosis).
La obstrucción mecánica del intestino delgado es el
trastorno quirúrgico que se encuentra con mayor
frecuencia en esta parte del cuerpo. Aunque este
trastorno tiene causas muy diversas, la lesión
obstructiva puede conceptualizarse según su
relación anatómica con la pared intestinal, como:
carcinomatosis).

35. DIAGNOSTICO
La valoración diagnóstica debe dirigirse a los objetivos
siguientes:
A) DISTINGUIR UNA OBSTRUCCIÓN MECÁNICA DE
ÍLEO
B) DETERMINAR LA CAUSA DE LA OBSTRUCCIÓN;
C) DIFERENCIAR UNA OBSTRUCCIÓN PARCIAL DE
LATOTAL
D) DISTINGUIR UNA OBSTRUCCIÓN SIMPLE DE LA
QUE SE ACOMPAÑA DE ESTRANGULAMIENTO.

36. ALGORITMO
MANEJO DE
OBSTRUCCION
INTESTINAL

37. ESTUDIOS DE
IMAGEN
TAC
CONTRASTADA
La tomografía computarizada (CT, computed tomography) está
indicada en la valoración de individuos con molestias abdominales. Se
utiliza sobre todo para detectar enfermedades extraluminales, como
abscesos intraabdominales e inflamación pericólica y para estadificar la
etapa del carcinoma colorrectal, por su sensibilidad para identificar
metástasis hepáticas. La extravasación del contraste oral o rectal
también confirma el diagnóstico de perforación o fístula anastomótica.
Hallazgos inespecíficos, como engrosamiento de la pared del intestino
o retorcimiento mesentérico, indican enfermedad intestinal
inflamatoria, enteritis/colitis o isquemia. Una CT estándar es
relativamente insensible para detectar lesiones intraluminales, pero el
mejoramiento tecnológico de la CT permite, cada vez más, valorar
tumores rectales voluminosos y adenopatía perirrecta

38. IRRIGACION
VENOSAY
ARTERIAL
DELCOLON
VENOSO ARTERIAL

39. ARTICULO DE
REVISIÓN

40. DISTRIBUCION
ANATOMICA
ANATOMIA PATOLOGICA El
carcinoma de intestino grueso se
ubica el 35 % en recto y el 65 % en
colon. En colon considerando sus
distintos segmentos tenemos: el
sigma con el 32 %, el ciego con colon
ascendente 18 %, colon transverso 4
%, colon descendente 5% ángulo
hepático 4 % y ángulo esplénico 2 %

41. ASPECTOS
CLINICOS
LEVES:
Cambios de habito intestinal
Diarrea, Estreñimiento
Perdida de sangre
Dolor abdominal
COMPLICADOS
Obstruccion
Abscesos perineoplasicos
Fistulas
perforacion

42. LABORATORIOS
DIRIGIDOS
MARCADORESTUMORALES
CEA:El CEA (Antígeno carcinoembrionario) es el
marcador más conocido y utilizado. Tiene una
sensibilidad y especificidad muy baja . No es utilizado
en el screening, cuando da positivo se trata de lesiones
avanzadas. Es conveniente su realización para seguir su
evolución posterior en operados. Los pacientes que
tienen CEA positivo y son operados tienen peor
pronóstico que los negativos. Se utiliza en el control
alejado postoperatorio

43. ESTUDIOS
POR IMAGEN
COLONOGRAFIA
PORTC
COLON POR
ENEMA
COLONOSCOPIA
Diagnostico por imágenes de la lesión
tumoral y estado del colon.

44. ESTADIFICACION
CLASIFICACION
CLASIFICACION DE ASTLER COLLER

45. Clasificación
TNM
Regla básica toda
patología de tipo
oncológica debe ser
confirmado por
estudio
HISTOPATOLOGICO

46. Clasificaion
N (Neoplasia)

47. Clasificacion
M(Metastasis)

48. ESTADIO
T3N1M1
ESTADIO IIIB

49. CONDUCTA
QUIRÚRGICA
ENCASO DE
CANCER DE
COLON EN
ANGULO
HEPÁTICO

50. CUIDADOS
POSTOPERATO
RIOS
En la cirugía electiva y cuidados postoperatorios, los cambios más importantes
que se han operado en los últimos años son: EL USO MÁS RACIONAL DE LOS
ANTIBIÓTICOS, LA ADMINISTRACIÓN MÁSTEMPRANA DE ALIMENTOSY
UNA DISMINUCIÓN DE LA ESTADÍA. En operaciones con colon limpio, que se
evitó la contaminación colónica intraoperatoria, la administración de
antibióticos más allá del pre e intraoperatorio no tiene ningún sustento
científico. La administración de soluciones parenterales se justifica dentro de
los tres primeros días. La tendencia actual es de ADMINISTRAR LÍQUIDOS A
PARTIR DEL SEGUNDO DÍAY UNA DIETA “BLANDA”Y PROGRESIVA A
PARTIR DEL 2DO. DÍAY EN EL 3ER DÍA EL ALTA. El porcentaje de pacientes
que por íleo requieren demorar la alimentación no sobrepasa el 10 % . EN
CIRUGÍA ELECTIVA LA INTERNACIÓN PROMEDIO OSCILA ENTRE 3 A 5
DÍAS, siendo en general menor cuando la cirugía es por vía laparoscópica. En
cirugía no electiva, con mayor número de complicaciones, necesidad de
resecciones extendidas y pacientes añosos, los cuidados postoperatorios deben
adecuarse a cada caso en particular.

51. RESULTADOS
MORTALIDADY
SUPERVIVENCIA
OPERABILIDAD.- La operabilidad es elevada (alrededor del 95
%) dado que los casos avanzados por obstrucción requieren
también de la cirugía.
RESECABILIDAD.- El 90 % de los operados se benefician de una
resección, pero alrededor del 70 % tienen una resección con
criterio curativo.
MORTALIDAD.- La mortalidad global oscila entre 1 al 10 %. La
mortalidad es inferior en operaciones electivas (alrededor del 2
%) que en la urgencia. La cirugía resectiva con criterio curativo
tiene menor mortalidad que las resecciones paliativas y las
operaciones de derivación. Esto guarda relación con la extensión
de la lesión y condiciones del paciente en lesiones avanzadas.
MORBILIDAD.-La morbilidad esta en alrededor del 15%. La
complicación más frecuente es la fístula anastomótica que oscila
entre 5 a 15 %. Esta en relación a la preparación del colon,
condiciones del paciente y a la técnica quirúrgica.Otras
complicaciones relacionadas con la cirugía son las obstrucciones
intestinales postoperatorias, infecciones de la pared e
intraabdominales

52. SUPERVIVENCIA
El pronóstico no depende solo del estadio sino de la
resección efectuada. Las exéresis con criterio curativo la
supervivencia a los 5 años esta en el 78 % mientras en
cirugía paliativa no sobrepasan los tres años. Discriminado
por estadio (TNM) se tiene: en estadio I 100 % de
supervivencia a los 5 años, en el II entre el 70 y 80 %, en el
III entre 50 a 70 % y en el IV entre 5 y 15 %. (2) . Los
cánceres de colon complicados tienen peor supervivencia,
31 % contra 54 % de supervivencia global a los 5 años en no
complicados (147) . La supervivencia es nula en casos
operados con peritonitis generalizada y muy baja en los
casos en que se abrió el tumor durante la operación. El
carcinoma mucinoso o indiferenciado tiene una
supervivencia peor (14 % a los 10 años) que los carcinomas
bien o moderadamente diferenciados (23 % a los 10 años)

53. CUIDADOS NO
QUIRURGICOS
El tratamiento del cáncer es multidisciplinario, cuyos
integrantes en una organización moderna (Comité de
Oncología) se discute las terapéuticas adecuadas a cada
caso. El cirujano es parte del mismo, y aunque haya
especialistas en otras ramas, debe conocer las
posibilidades que ofrece cada procedimiento. Se
considerarán los siguientes temas: a) Quimioterapia b)
Radioterapia c) Uso de prótesis para paliar la obstrucción
d) tratamiento no quirúrgico de las hepáticas.

54. GRACIAS POR SU ATENCION