Dos casos de diabetes una diabetes gestacional que se hace diabteica y una anciana que toma sintrom

1. Diabeto_Quiz II
Dos nuevos
casos
Prediabetes y diabetes en anciano
Miguel Angel María Tablado
Doctorando en Medicina
Nov 2014

2. • Paciente mujer de 39 años, acude a la consulta
derivada desde el Servicio de Ginecología,
porque en el contexto de un estudio de
infertilidad, ha sido diagnosticada de Síndrome
de Ovario Poliquístico (PCOS)
Caso prediabetes

3. • Cual de las siguientes premisas es falsa:
a) Muchas mujeres con PCOS se consideran
prediabéticas
b) Está indicado el tratamiento con Metformina 850
mg/ 12 horas
c) El tratamiento puede evitar que las mujeres
progresen a Diabetes tipo 2
d) El tratamiento no aumenta la fertilidad
e) La dieta y el ejercicio físico son imprescindibles
Pregunta 1

4. • Actualmente se considera que muchas mujeres obesas
con PCOS son prediabéticas
• Los estudios que existen hasta la fecha valoran la
indicación del tratamiento con Metformina 850mg/12
horas
• Nunca olvidar la intensificación de dieta y ejercicio
físico
• Dicho tratamiento puede evitar la progresión a Diabetes
Mellitus (DM), así como aumentar las posibilidades de
embarazo
Caso prediabetes

5. Antecedentes familiares:
• Padre obeso, HTA, Dislipemia y DM en tratamiento con
MET 1000 mg/Sitagliptina® 50 mg /12 horas
• Madre obesa e hipertensa (HTA)
• Abuela materna DM que precisó insulina (INS), tío
materno DM que precisó INS
• No existe otra patología endocrinológica ni antecedentes
de cáncer endocrino o familiar
Caso prediabetes

6. Antecedentes Personales:
• Obesidad
• Elevaciones tensionales que no han precisado tratamiento
• No DL
• Colelitiasis, 3 episodios de pancreatitis litiásica (uno
precisó ingreso)
• No fumadora
• Bebedora ocasional
Caso prediabetes

7. Exploración Física y Pruebas Complementarias:
• IMC 35 Kg/m2, TA 140/95 mm/Hg
• Glucemia basal: 115 mg/dl, HbA1C 6,2 %
• Colesterol total (CT) 242 mg/dl, HDL 43 mg/dl, LDL 152
mg/dl, TG 385 mg/dl
• Creatinina y aclaramiento normal
• GOT 15 mg/dl, GPT 20 mg/dl. Fosfatasa alcalina (FA)
200 mg/dl. GGT 100 mg/dl
Caso Prediabetes

8. • Cual es el diagnóstico de esta paciente:
a) Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes tipo
2, colestasis disociada
b) Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, prediabetes,
colestasis disociada
c) Normocolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes tipo
2, colestasis disociada
d) Hipercolesterolemia, normotrigliceridemia, diabetes tipo
2, colestasis disociada
e) Normocolesterolemia, normorigliceridemia, prediabetes,
colestasis disociada
Pregunta 2

9. • Criterios generales buen control ADA 2014
• Colesterol total< 200 mg/dl
• LDL <100 mg/dl
• HDL >50 mg/dl
• Trigliceridos < 150 mg/dl
• Diagnóstico de Prediabetes (ADA 2010)
• HbA1c 5,7- 6,4%
Caso Prediabetes

10. Tratamiento:
• Se indica dieta y ejercicio físico
• Se inicia MET 850mg/12 horas
• Por otra parte la paciente seguirá tratamiento de
fertilidad.
• Se acuerda revisión con analítica en 3 meses.
• Acude a consulta nueve meses después, ha retirado las
recetas de MET en el circuito de crónicos con buena
adherencia al tratamiento.
• Está embarazada de 6 semanas, ha suspendido MET,
continua con dieta estricta, ha disminuido10 kg de peso.
Caso Prediabetes

11. • Acude de nuevo en el segundo trimestre de gestación para
tratamiento con Insulina
• El test de tolerancia TTOG de 100 g ha resultado positivo
en todas las determinaciones, siendo diagnosticada de
Diabetes Gestacional
• Precisó ingreso por presentar un cólico biliar
• La ganancia de peso hasta la fecha ha sido de 2 kg.
• Cuatro meses después acude a consulta para seguimiento
• El parto fue cesárea electiva pues además de Diabetes
Gestacional, presentó alto riesgo de preeclampsia que
precisó tratamiento con alfa- metildopa®.
Caso Prediabetes

12. • En relación con los test de Tolerancia oral a la Glucosa:
a) En la embarazada se hace uno corto (1 hora) con 45 g de
glucosa y otro largo (3 horas) con 100 g de glucosa
b) En adultos sanos se utiliza el de 80 gramos
c) Tres días antes debemos hacer una dieta restrictiva de
hidratos de carbono
d) Un TTOG con 100 g es diagnostico de Diabetes
gestacional si es mayor de 140 a las 3 horas
e) Los test de TTOG son muy reproducibles
Pregunta 3

13. • TTOG en adultos es a la determinación de glucemia en
ayunas y 2 horas después de tomar 75 g de glucosa
• >200 mg/dl es diagnostico de diabetes
• 140-199 mg/dl es Intolerancia a la glucosa
• Esta es una prueba muy poco reproducible
• Se realiza tras ayunas de 12 horas, tres días antes
debemos realizar una dieta libre, rica en hidratos de
carbono y ejercicio físico habitual.
Caso Prediabetes

14. • En embarazadas no hay consenso, hay dos opciones:
• En dos pasos :
• Primero test de 50 g de glucosa en ayunas y determinacion a la
hora si > 140 mg/dl se hace prueba con 100g
• Segundo paso determinacion a las tres horas de ingesta en
ayunas de 100 g de glucos, es positiva si mayor e 140 mg/dl
• En un solo paso con 75 g de glucosa en ayunas, tres
determinaciones a la hora y dos horas, > 152 mg/dl a las dos
horas es positivo
Caso Prediabetes

15. • En ese momento, cuarta semana de puerperio, continua
con lactancia materna (LM) exclusiva
• La ganancia ponderal resultante es de 2Kg,
• TA normal
• Presenta los siguientes hallazgos analíticos:
• glucemia basal 125 mg/dl, TTOG de 75 g es positiva (202
mg/dl a las 2 horas), HbA1c 6,8%
• CT 240mg/dl, HDL 35mg/dl, LDL 145mg/dl, Triglicéridos
280 mg/dl
• Aclaramiento de creatinina normal
• GOT y GPT normal, GGT 80 mg/dl, FA 180 mg/dl.
Caso Prediabetes

16. • ¿Por que es diabética esta paciente?:
a) Glucemia basal
b) TTOG
c) HbA1c
d) No es diabética
e) b y c
Pregunta 4

17. • Los criterios ADA 2013 para diagnostico de Diabetes:
• Glucemia plasmática en ayunas mayor de 126 mg/dl
• Glucemia en plasma venoso tras TTOG 75 g mayor de
200 mg/dl
• Hemoglobina glicosilada superior 6,5%
• Glucemia al azar mayor de 200 mg/dl y síntomas de
hiperglucemia
Caso Prediabetes

18. • Se diagnostica de DM y se pauta MET 850 mg cada 12
horas
• Ningún antidiabético está permitido por ficha técnica en
la lactancia
• Metformina es Nivel 0 para la página web e-lactancia.org
• Se indica Fondo de Ojo y próxima revisión en 3 meses
Caso prediabetes

19. • Acude a los tres meses
• Sigue con LM exclusiva y reconoce no hacer ningún tipo de
dieta
• Ha engordado 5 kg
• El fondo de ojo es normal
• TA normal
• Le realizamos una glucemia capilar en ayunas: 155 mg/dl.
Solicitamos HbA1c: 7,5%.
• Nos planteamos introducir un segundo fármaco pero sigue
con LM. Aumentamos dosis de MET a 850 mg cada 8 horas
hasta fin de LM.
Caso Prediabetes

20. • Hay una propuesta falsa en el objetivo terapéutico para
esta paciente:
a) Hb A1c ideal es 7,5%
b) Glucemia postprandial menor 180 mg/dl
c) LDL menor 100 mg/dl
d) TA menor 140/80 mm Hg
e) NO tabaco
Pregunta 5

21. • Los objetivos de control para esta paciente ADA 2014
• Hba1c <7%
• Glucemia capilar preprandial 70-130 mg/dl
• Glucemia postprandrial <180 mg/dl
• Colesterol total < 200 mg/dl
• LDL <100 mg/dl
• HDL> 40 mg/dl en hombres, 50 mg/dl en mujeres
• Trigliceridos<150 mg/dl
• No tabaquismo
• Presión arterial <140/80 mm Hg
Caso prediabetes

22. • La paciente sufre un nuevo cólico biliar complicado con
pancreatitis aguda de origen litiásico, que requiere
extracción de litiasis por CPRE
• Durante el ingreso precisó Insulina por hiperglucemias
mal controladas
• Suspende LM
Caso prediabetes

23. • Al alta del Hospital se plantea la necesidad de un
segundo fármaco antihiperglucemiante
• Además de Metformina
• Asimismo se ha pautado Gemfibrozilo® 900mg/ 24 horas
para control de hipertrigliceridemia y riesgo de
pancreatitis
Caso Prediabetes

24. • Que fármaco de los siguientes sería el más aconsejable
como segundo fármaco:
a) Glipizida por ser de elección en las guías internacionales
b) Repaglinida pues tiene un comportamiento neutro en la
obesidad
c) Acarbosa, pues estos pacientes tienen muchas
hiperglucemias postprandiales
d) Pioglitazona pos su comportamiento neutro en la
obesidad
e) Linagliptina por su comportamiento neutro en la
obesidad
Pregunta 6

25. • La primera posibilidad de un segundo fármaco según las
Guías son las Sulfonilureas, sin embargo se descartan
por el riesgo de colestasis que viene reflejado en su ficha
técnica
• Se plantea también pioglitazona, que se descarta por la
posible ganancia ponderal y edema
• Repaglinida se descarta por su interacción con
gemfibrozilo, se potencian sus efectos hipoglucemiantes
y existe un mayor riesgo de afectación muscular
Caso prediabetes

26. • Y de los siguientes fármacos que pueden ser una segunda
alternativa cual es falsa:
a) Exenatide en dosis semanal es un medicamento con
posibilidad de reducir peso
b) Dapaglifozina pese al riesgo de infección urinaria pero
con posible reducción de peso
c) Sitagliptina esta menos indicada por pancreatitis por
efecto de clase
d) Cirugía bariatrica y colecistectomía (desaparece la
diabetes en 45% casos)
e) Lisixenatide en dosis diaria con reducción de peso
Pregunta 7

27. • Otra posibilidad es un I-DPP4, linagliptina p.ej. que
estuvieron en entredicho por sospecha de pancreatitis como
efecto de clase ahora superada, vease ficha técnica
• Son útiles también los SGLT2 dapaglifozina que reducen,
peso y tensión arterial, aunque actualmente sólo se autorizan
financiados en pacientes obesos y con fracaso de sulfonilureas
• Otra opción elegida son los análogos GLP1, en dosis diaria o
dosis semanal, tambien en entredicho por pancreatitis
• Durante su ingreso por pancreatitis se podría haber planteado
una única cirugía, colecistectomía y cirugía bariátrica para el
tratamiento de su DM
Caso prediabetes

28. • Paciente de 83 años que ingresa en una
residencia de Personas Mayores para
realizar la convalecencia de una fractura de
cadera operada de urgencias hace 4 días.
Caso anciano

29. • Era una paciente que vivía sola hasta la fecha de la caída,
era Hipertensa en tratamiento con Indapamida 2,5 mg
• Diabetes Mellitus de 12 años de evolución en
tratamiento con Metformina 850 mg/ 12 horas y Glipizida
30 mg 1 cada 24 horas
• Es una paciente con ACxFA en tratamiento con Sintrom
según pauta INR 2-3.
• No tiene enfermedad vascular documentada
• Revisión en oftalmologia hace 2 años normal.
• Durante el ingreso ha precisado Insulina por
hiperglucemias mantenidas
Caso anciano

30. • IMC 25 Kg/m2
• TA 125/65 mm Hg
• La paciente ha sido dada de alta con el siguiente
tratamiento: Insulina basal 8 UI en la cena e insulina
rápida según glucemias en todas las comidas
• En el informe de alta le dicen textualmente que mantenga
el tratamiento habitual; “resto de medicación sin
cambios”
Caso anciano

31. • Si nos avisan al domicilio por que la paciente ha sufrido
un mareo con sudoración profusa desconexión del medio
a primera hora de la mañana cual de las siguientes es más
probable:
a) Es un TEP pese estar con Sintrom en rango adecuado
b) Es un ACVA relativamente frecuente tras cirugías de
cadera
c) Es una hipoglucemia por sobretratamiento
d) Metformina y Sintrom no son compatibles
e) Glipizida y Sintrom son compatibles
Pregunta 8

32. • Podemos recordar los criterios CHADS2 para evaluar el riesgo
embolico en la fibrilación auricular:
• Ictus o AIT previo 2 puntos
• Edad> 75 1 punto
• HTA 1 punto
• DM 1 punto
• Insuficiencia Cardiaca 1 punto
0 puntos Antiagregar o nada
1 punto Antiagregar o anticoagular
2 puntos o más anticoagular
Caso anciano

33. • Supongamos que podemos hacer una analítica a la
paciente y los resultados nos los dan sobre la marcha,
cual es menos necesario solicitar:
a) Hemograma, bioquímica con glucosa, creatinina , urea,
filtrado glomerular
b) Iones, HbA1c, Acido úrico
c) Colesterol total, HDL, LDL, trigliceridos, función
hepática
d) Sedimento urinario
e) TSH
Pregunta 9

34. • Todo lo anterior, añadiendo aclaramiento de creatinina
(Calculo de función renal)
• Además ECG, Fondo de ojo
• Exploración pies, reflejos, pulsos, sensibilidad
• Auscultación Cardio Pulmonar y palpación abdominal
• TSH solo en antecedentes de hipotiroidismo o DM1
Caso anciano

35. • Tenemos una HbA1c de 7,8%
• Aclaramiento de creatinina normal, Hemograma normal
• Glucemia en ayunas 180 mg/dl
• Iones normales, enzimas hepáticas normales
• LDL 125 mg/dl, HDL 43 mg/dl, TG 160 mg/dl.
Caso anciano

36. • Señala la verdadera entre las siguientes respecto al
control del HbA1c en este paciente:
a) Los pacientes son considerados por las guías según edad
,el punto de corte son los 65 años
b) La presencia de mayor comorbilidad o complicaciones
graves en el paciente mayor hace que tengamos mejor
control
c) En este paciente debiéramos permitirle <8%
d) Las diabetes de más de 10 años de evolución en pacientes
mayores deben tener un control menos exhaustivo
e) El objetivo por tanto es 6,5 % como en población general
Pregunta 10

37. • Un cuadro sencillo propuesto por SED 2010 sería el
siguiente
• 6,5% en < 70 años, sin complicaciones, sin comorbilidad
avanzada y diabetes de < 10 años de evolución
• 7,5 % en >70 años, con complicaciones, con comorbilidad,
diabetes > 10 años de evolución
Caso anciano

38. • Cual sería la actitud en esta paciente respecto a las cifras
de colesterol y trigliceridos:
a) Objetivo de Colesterol menor a 250 mg/dl
b) Objetivo de LDL menor a 130 mg/d
c) Objetivo de HDL mayor a 30 mg/d
d) Objetivo de Trigliceridos menor a 150 mg/d
e) Objetivo de LDL menor de 70 mg/d
Pregunta 11

39. • Es una paciente que no ha sufrido evento cardiovascular
su riesgo no puede estratificarse por scores pues los
mayores de 70 años no entran en ninguno
• Las guías 2012 ESC consideran:
• Riesgo Muy alto: enfermedad CV establecida, Diabetes con
otro factor de riesgo cardiovascular, Insuficiencia renal <30,
objetivo LDL 70
• Riesgo Alto, dislipemias genéticas, HTA severa, DM sin
otros factores de riesgo I renal 30- 50, objetivo LDL < 100
Caso anciano

40. • Cual sería el tratamiento indicado:
a) Lovastatina
b) Pravastatina
c) Simvastatina
d) Rosuvastatina
e) Atorvastatina
Pregunta 12

41. • Cualquier estatina estaría recomendada a dosis normal,
pues el objetivo de control es bajo
• Sin embargo salvo pravastatina las demás deben ser
ajustadas con sintrom por metabolismo del CYP3A4
• Esta claro que nuestra paciente había sufrido de la
inercia terapéutica a nivel del hospital y se había
mantenido un tratamiento hipoglucemiante
(sulfonilureas, junto a la metformina y la insulina)
Caso anciano

42. • Que tratamiento le instauramos ahora, señala la
verdadera:
a) Quitamos la insulina rápida y dejamos la basal
b) Quitamos la sulfonilurea y dejamos solo con metformina
c) Añadimos repaglinida a metformina sin insulina
d) Iniciamos tratamiento con análogo de GLP1 y metformina
sin insulina
e) Iniciamos tratamiento con IDPP4 y metformina sin
insulina
Pregunta 13

43. • De los nuevos fármacos antihiperglucemiantes usados en
pacientes ancianos cual le parece más idóneo:
a) SGLT2 actúan fuera de la vía de glucagón/ insulina por lo
tanto es el más idoneo, no da hipoglucemias
b) IDPP4 tienen estudios postautorizacion de seguridad en
ancianos, lo colocan como primera opcion
c) GLP1 fueron los primeros en salir por eso parecen tener
mejor perfil de seguridad
d) Glitazonas en pacientes con enfermedad cardiovascularo o
arritmias no están contraindicados
e) Las nuevas insulinas Degludec no son hipoglucemiantes
Pregunta 14

44. • En el caso de esta paciente y siguiendo las guías y
conociendo el perfil glucémico que queremos alcanzar
debemos plantearnos suspender la insulina que fue
puesta por hiperglucemias por la propia cirugía,
glucemias que se normalizan en plazos muy cortos.
Caso anciano

45. • Seguimos con metformina, pues es un tratamiento que
toleraba bien y esta permitido en pacientes con Sintrom
• Evitaríamos seguir con Glipizida por el riesgo de
hipoglucemias, al estar encamada por la fractura y en una
residencia de personas mayores la ingesta puede ser
menor incluso aumenta el riesgo de deshidratacion,
además por ficha técnica debe ajustarse dosis de
sintrom
Caso anciano

46. • Repaglinida puede ser una opción, no tiene acción sobre
sintrom pero debemos asegurar una ingesta, riesgo de
hipoglucemias
• Glitazonas con la fibrilación auricular debemos evitarla,
riesgo de insuficiencia cardiaca
• GLP1 no interfiere con sintrom pero debemos evitar en
ancianos por falta de experiencia, según ficha técnica,
tambien según ficha tecnica se ha visto riesgo de
sangrado en sintrom
Caso anciano

47. • SGLT2 da miedo por el riesgo de deshidratación, bajada
de tensión y riesgo de infección de orina que ya es de por
sí alto en altas de hospital. En ficha técnica se recomienda
con precaucion en mayores de 65 años, no efecto con
sintrom
• IDPP4 tiene admitido en ficha técnica su indicación en
ancianos hasta 80 años y no interfiere el sintrom, no
actúa en citocromoCYP3A4
• Las nuevas insulinas de más de 24 horas de accion son
hipoglucemiantes
Caso anciano

48. • Pregunta 1 d)
• Pregunta 2 b)
• Pregunta 3 d)
• Pregunta 4 e)
• Pregunta 5 a)
• Pregunta 6 e)
• Pregunta 7 c)
respuestas
• Pregunta 8 c)
• Pregunta 9 e)
• Pregunta 10 d)
• Pregunta 11 d)
• Pregunta 12 b)
• Pregunta 13 e)
• Pregunta 14 b)