2. Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review
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18.
3. • Inadecuada utilización de oxigeno Falla circulatoria Shock.
• 1/3 de pacientes en UCI
• Diagnostico:
• Clínico: Hipotensión (TAS: <90mmHg o PAM <70 mmHg) + Taquicardia.
• Hemodinámico: Hipoperfusión tisular: Cutánea, Renal y Neurológica.
• Bioquímico: Hiperlactatemia (>1,5 mmol/L)
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4. Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review
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5. • Mecanismos:
• Hipovolemia: Perdida de líquidos interna o externa.
• Factores cardiogéncios: IAM, Cardiomiopatía, Enf. Valvular avanzada,
miocarditis, arritmias.
• Obstrucción: TEP, Taponamiento cardiaco, Neumotórax a tensión.
• Factores distributivos: Sepsis severa o anafilaxis.
• Gasto cardiaco bajo transporte de oxigeno inadecuado.
• Problema en la periferia RVS y Extracción de O2 alterada.
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6. Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review
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9. • Shock séptico + común en UCI (62%)
• Shock cardiogenico (16%).
• Shock hipovolémico (16%).
• Shock obstructivo (2%).
• Historia clínica, examen físico y exámenes diagnósticos.
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12. • Iniciar manejo mientras se investiga causa.
• Causa detectada manejo dirigido.
• Control de sangrado.
• Intervención coronaria percutánea.
• Trombolisis o embolectomía.
• Antibióticos y control de foco.
• No se controla rápidamente Línea arterial y CVC.
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14. • O2 inmediatamente Liberación de Oxigeno y Prevenir HTP.
• Requerimientos de O2 Pulso- oximetría vs Gases sanguíneos?.
• Ventilación mecánica por mascara Vs IOT?.
• IOT Disnea severa, hipoxemia, acidemia persistente o que empeora
(<7.3).
• VMI:
• Demanda de O2 de los músculos respiratorios.
• Disminución poscarga VI por PIT.
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15. • Mejorar flujo sanguíneo microvascular.
• Aumentar GC.
• Monitorear PVC.
• Respuesta a líquidos:
• Signos directos: Medición de VS latido-latido (monitores de GC).
• Signos indirectos: Variación de presión de pulso arterial.
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16. 1. Elegir tipo de liquido: Cristaloides.
2. Velocidad de infusión: 300- 500 mL en 20-30 min.
3. Definir objetivo de la reanimación:
1. Presión arterial sistémica y GU.
2. FC.
Si no responde suspender evitar sobrecarga de líquidos.
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17. 1. Vasopresores:
• Hipotensión severa o persistente a pesar de reanimación hídrica adecuada.
• Primera línea: Agonistas adrenérgicos inicio de acción rápido, potentes y
corta vida media.
• Ventajas y desventajas:
• 𝞫: FS, FC y contractilidad Riesgo de isquemia miocárdica.
• 𝝰: Tono vascular y TA, también, GC y Altera Perfusión tisular.
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18. Norepinefrina primera elección.
• 𝝰 predominante con efectos modestos en 𝞫 Mantiene GC.
• TA, mínimos cambios en FC o GC.
• Dosis: 0,1- 2 ug/kg/min.
Dopamina:
• 𝞫 en bajas dosis y 𝝰 en altas dosis.
• Efectos dopaminérgicos: <3 ug/kg/min.
• Dilatación selectiva circulación hepato- esplacnica y renal.
• Efectos endocrinos indeseados: Sistema Hipotalámico- hipofisario
Liberación PRL.
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19. Adrenalina:
• 𝞫 en bajas dosis y 𝝰 en altas dosis.
• Arritmogénico.
• FS Hepato- esplácnico.
• Metabolismo Celular Lactato sérico.
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20. Vasopresina:
• Shock distributivo Deficiencia de vasopresina Bajas dosis TA.
• VASST
• Dosis Max: 0,4 UI/min.
• Solo en pacientes con GC alto.
Terlipresina:
• Análogo.
• Vida media mas larga no ventajas en UCI.
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21. 2. Inotrópicos:
Dobutamina:
• GC y liberación de O2.
• Predominante 𝞫.
• Dosis máx. efectiva: 20 ug/ kg/min.
• Efectos limitados sobre TA: Aumento ligero en disfunción miocárdica o
disminución ligera en hipovolemia.
• Shock séptico mejora perfusión tisular.
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22. Inhibidores de la FDE III: Milrinone y Enoximone:
• Metabolismo de AMPc.
• Refuerza acción de Dobutamina
• Inotropico y vasodilatador.
• Utiles sin hay regulación a la baja de receptores 𝞫- adrenérgicos o pacientes
como uso reciente de 𝞫- bloqueadores.
• Vida media larga: 4-5h No infusión
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23. Levosimendan:
• Union a troponina C cardiaca Sensibilidad al calcio de los miocitos.
• Abre canales de potasio sensibles a ATP en musculo liso Vasodilatación.
• Vida media de varios días.
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24. • Vasodilatadores:
• Poscarga sin demanda de O2 miocárdica.
• Riesgo TA hasta comprometer perfusión tisular.
• Mejora perfusión microvascular y función celular en algunos pacientes.
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26. Balón intraaórtico de contrapulsación (IABC):
• poscarga ventrículo izquierdo y Flujo sanguíneo coronario.
• No beneficios en Shock cardiogenico.
Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO):
• Medida temporal en shock cardiogenico reversible
• Como puente para trasplante cardiaco.
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28. • Aportar un adecuado metabolismo celular.
• Objetivo inicial:
• PAM: 65- 70mmHg
• Evaluar mejora de signos de shock.
• PAM menor si hemorragia aguda sin alteración neurológica severa.
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29. • Adecuado GC Adecuada entrega de O2.
• SvO2
• Evaluar balance entre aporte y demanda de O2.
• Interpretación del GC:
• Svo2 baja: Estados de bajo flujo o anemia.
• SvO2 normal o alta: Shock distributivo.
• SvcO2: CVC – VCS
• SvO2 de la mitad superior del cuerpo.
• SvO2 > SvcO2
• Mejor en pacientes UCI.
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30. • Función celular.
• Estados de bajo flujo hipoxia tisular Metabolismo anaerobio
Hiperlactatemia.
• Shock distributivo + complejo:
• Glicolisis
• Inhibición de la enzima piruvato deshidrogenasa.
• Si lactato >3 mmol/L 20% en 2h. Mortalidad
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31. • Visualización directa de la microcirculación evaluar intervenciones.
• Imágenes de luz ortogonal polarizada (OPS).
• Imágenes de iluminación lateral de campo oscuro (SDF).
• Espectroscopia cercana de infrarrojo SatO2
• Hallazgos:
• Densidad capilar.
• Capilares perfundidos.
• Heterogeneidad del flujo sanguíneo.
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Notas del editor
Comun en UCI.
Para el Dx hay cambios en estos 3 componentes/ signos.
Pacientes con hipertension cronica, la hipotension sera moderada.
Cutanea: piel fria y moteada (pegajoza), vasoconstriccion y cianosis hallazgos que son mas evidentes en estados de bajo gasto.
Renal: GU< 0,5 cc/kg/h
Neurologico: alteraciòn del estado mental Obnubilacion, desorientación y confusion.
Hipertlactatemi: metabolismo del oxigeno celular inadecuado.
No exclusivamente necesario.
Factores distributivos por la liberación de mediadores inflamatorios.
Los primero 3 factores se explican por gasto cardiaco bajo..
En el distributivo el mayor problema reside en la periferia. Donde el gasto gardiaco suele estar alto, pero tambien podria estar disminuido si el cuadro se asocia con depresion miocardica.
- Color de la piel, temperatura, edema, distension yugular venosa.
- Ecocardiograma: efusion pericardica, distension medicion de tamaño y funcion de los ventriculos, medidas de volumen sistolico (variacion respiratoria en las dimensiones de la vena cava, velocidad aortica)
- El Eco deberia ser realizado tan prnto como sea posible en un paciente con shock
- 1600 patients with shock who were randomly assigned to receive either dopamine or norepinephrine, septic shock occurred in 62% of the patients, cardiogenic shock in 16%, hypovolemic shock in 16%, other types of distributive shock in 4%, and obstructive shock in 2%.
SI la causa no es reversada rapidamente, debemos pasar una linea arterial para monitoreo de TA y CVC para infusion de liquidos, vaoactivos y guiar la terapia hidrica.
- Poco confiable la oximetria por la vasoconstriccion periferica.
- Por mascara es limitado xq cualquier falla en la tecnica termina en paro resp o cardiaco
- SI la TA cae abriptamente desps de iniciar la VMI, sugiere fuertemente hipovolemia o disminucion del retorno venosos
- Sedación minima para evitar efectos en TA y GC.
Si no se monitorea… conduce a edema con consecuencia indeseadas Edema pulmonar
Limitaciones: el paciente no debe hacer esfuerzo respiratorio por lo tanto debera estar sedado, no debe sufrir arritmias mayores ni disfuncion ventricular izquieda.
Independiente de la pruba utilizada, hay una zona gris donde es dificil identificar si el paciente responde a liquidos.
Cristaloides por ser bien tolerados y baratos. Albumina solo si hay hipoalbuminemia severa.
1. Por el riesgo de isquemia cardiaca el Isoporterenol (beta puro) es limitado a badricardia severa
2. La perfusion tisular se altera especialmente en la region hepatoesplenica
3. Por ello la fenilefrina un agonista casi puro alfa es raramente indicado
Pero no ha demostrado efectos protectores en la funcion renal
Dopamina Vs noradrenalina no ventajas de dopa sobre nora… pero la dopa estaba mas asociada con arritmias y aumento de la mortalidad a los 28 dias e pctes con shck sept y cardio.
- Adrenalina no demostro ventajas sobre la epinefrina… SEGUNDA LINEA en casos severos.
- Se han abandonado el uso de vasopresores fuerte como angiotensina y metaraminol; inhibidores no selectivos de ON no demostraron beneficio en shock cardio y son malos en shock septico.
- Vasopressin And Sepsis Shock Trial investigators found that the addition of low-dose vasopressin to norepinephrine in the treatment of patients with septic shock was safe and may have been associated with a survival benefit for patients with forms of shock that were not severe and for those who also received glucocorticoids.
Vasopresina: Vida media 10-20 min VS horas de la terlipresina.
Derivados de vasopresina con mayor efecto en receptor V1 estan siendo estudiados actualmente.
Dobutamina sin importar si ya se esta dando Nora
-aunque predomina en beta es menos probable q hagan taquicardia comparado con el isoproterenol.
- Despues de 20, da muy pocos beneficios.
Si se pone en infusion hipotension severa.
Es caro.
Vida media tan larga limita su uso en shock agudo.
Rivers vio que la SVCO2 de al menos 70% mejoraba la mortalidad.
Jansen et al encontro lo de disminuir el lactato en 20%
Espectroscopia ve la fraccion de oxihb y desoxihb en episodios de isquemia logra ver la disfuncion microvascular.
Requiere mas estudios
Fase I: TA y GC minimo compatible con la vida. Monitoreo minimo es necesario, invasivo sera limitado a linea arterial y CVC.
Procedimientos que salven vida: Qx para trauma, drenaje pericardico, revascularizacion miocardica y antibioticos.
Fase II: Aumentar disponibilidad de oxigeno celular mejorando estado hemodinamico asi se reduce la inflamacion, la disfuncion mitocondrial y la activacion de caspasas.
medicion de SvO2 y lactato ayudan a guiar terapia.
Considerar monitoreo de GC.
Fase III: Prevenir disfx organica aun cuando la estabilidad hemodinamica se ha logrado.
Fase IV: desdete de vasoactivos y lograr un balance hidrico negativo