La siguiente presentación es la tercera de una serie de 10 capítulos sobre accesos vasculares, realizados sobre la experiencia recogida durante más de 25 años de trabajo en el Hospital de Emergencias de la ciudad de Rosario, provincia de Santa Fe, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez (H.E.C.A.). En cada uno de ellos se mostrarán y expresaran opiniones, datos, citas, fotos y esquemas extraídos de múltiples presentaciones en diferentes formatos como PWP, PPT, PDF, WORD, libros, escritos, clips de video, sitios webs, papers, catálogos de empresas medicas y distintas y diferentes fuentes y lugares, todos los cuales serán reseñados en el último capítulo de la serie, resumidos bajo el titulo de bibliografía, para quien desee ampliar toda la información aquí vertida.

1. ACCESOS VASCULARES – COMO LO HAGO?
NOTA DEL AUTOR: La siguiente presentación es la tercera de una serie de 10 capítulos sobre accesos vasculares, realizados
sobre la experiencia recogida durante más de 25 años de trabajo en el Hospital de Emergencias de la ciudad de Rosario,
provincia de Santa Fe, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez (H.E.C.A.). En cada uno de ellos se mostrarán y expresaran
opiniones, datos, citas, fotos y esquemas extraídos de múltiples presentaciones en diferentes formatos como PWP, PPT, PDF,
WORD, libros, escritos, clips de video, sitios webs, papers, catálogos de empresas medicas y distintas y diferentes fuentes y
lugares, todos los cuales serán reseñados en el último capítulo de la serie, resumidos bajo el titulo de bibliografía, para quien
desee ampliar toda la información aquí vertida.
CAPITULO III
ELIGIENDO UN ACCESO VASCULAR COMO CLASIFICARLOS?
LOS ACCESOS VASCULARES SEGÚN SU LOCALIZACIÓN
AUTOR: Prof. Dr. Luis del Rio Diez
CIRUJANO GENERAL – JEFE DE GUARDIA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO. H.E.C.A.
ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES
PROFESOR UNIVERSITARIO - DOCENTE DE LA CÁTEDRA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE
ROSARIO - UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO – U.N.R.
INSTRUCTOR DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL DE LA U.N.R.
DOCENTE DE LA CASA DE LA EDUCACIÓN – COLEGIO DE MÉDICOS DE ROSARIO
“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”
Psi. Silvia Salinas
Luego de leer todo lo expresado en los capítulos I y II , claramente podemos deducir que no es cuestión de decidir
“alegre y ligeramente” un acceso vascular y menos aún si este debe realizarse mediante una Punción Venosa Central
(PVC). Su correcta indicación y confección, el material, la vía, la técnica a elegir, las indicaciones y contraindicaciones
para “ese” y no otro paciente, deberían ser fruto de un proceso de razonamiento que considera como mínimo algunos
de los elementos que vimos precedentemente (PREGUNTAS – INTERROGANTES). Es nuestra obligación, deseable y muy
1

2. pertinente a la vez, que a la hora de elegir un acceso vascular, cualquiera de nosotros definamos adecuadamente cual
es la mejor opción para “ese” paciente en particular.
Es mi intención, que al finalizar la lectura de este capítulo, cada uno de nosotros, tengamos al menos a mano, las herramientas, para
poder responder a la pregunta que quedo flotando en la primera parte: “CUAL ELIJO?”
Por todo ello, se hace necesario conocer las opciones con que cuento para dicha práctica, siempre priorizando el hecho de que
debemos limitar los accesos vasculares centrales, para aquellas situaciones que realmente lo ameriten, pues son practicas invasivas,
algunas más que otras y que todas (SIN EXCEPCIÓN) conllevan riesgos que pueden ser en cierto casos, de mucha gravedad.
A los fines prácticos e intentando ser lo más didáctico posible, he agrupado a los accesos vasculares (vías venosas), según una
serie de parámetros, lo cual es muy beneficioso a la hora de definirnos por una o por otra. De esta manera, las vías venosas, se pueden
clasificar teniendo en cuenta:
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3. CLASIFICACIÓN DE UN ACCESO VASCULAR SEGÚN SU
LOCALIZACIÓN
Las vías venosas pueden ser agrupadas y clasificadas según su localización de la forma en que se muestra en la imagen:
Es clara la primera gran definición que adoptaré frente a la necesidad de un acceso venoso, a LA PRIMERA PREGUNTA A
FORMULARME:
ACCESO VASCULAR; PERIFÉRICO ó CENTRAL?
Así como las disecciones venosas, por medios quirúrgicos, han caído hasta “casi” su abandono, las Vías Venosas Periféricas o
las Punciones Venosas Centrales, deberán sufrir un proceso de selección muy preciso a los fines de ser utilizadas solo para los casos en
que son estrictamente necesarias.
Las Vías Venosas Periféricas (V.V.P.), y más aún con los excelentes dispositivos que la industria médica ha confeccionado, siguen
siendo la primera opción, sobre todo por la posibilidad de contar con elementos poco trombogénicos, duraderos, fáciles de colocar, fijar y
cuidar, que permiten grandes volúmenes en cortos tiempos (catéteres cortos y gruesos), entre otras cualidades.
De todos modos y como se aprecia en la imagen, también existe otra opción a las V.V.P. y a las V.V.C, directas, y son las Vías
Venosas Centrales pero colocadas a través de accesos periféricos. Están representadas por los Catéteres Centrales de Inserción
Periférica, conocidos como P.I.C.C. (Peripherally Inserted Central Venous Caheters). Esos dispositivos nos permiten mantener vías
venosas centrales, con menores riesgos de infecciones relacionadas con el catéter, menos trombogénesis, comodidad para el paciente,
practicas ambulatorias, usos más prolongados y la posibilidad de infundir sustancias que no podían ser colocadas en venas periféricas
por ser muy irritantes. En el siguiente esquema se ve el funcionamiento y acceso de un PICC.
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4. Para llegar finalmente a las Vías Venosas Centrales (V.V.C.), dentro de las cuales, están las que se realizan por venodisección o
las que se llevan adelante mediante punción de la vena (no por disección quirúrgica), como vimos antes por la técnica de punción directa,
la Técnica de SELDINGER o algunas de sus variantes.
Muchas son las vías de abordaje a las diferentes venas de la economía y muchas otras, las técnicas para llegar a esas venas,
más aun los dispositivos para utilizar, los materiales con los que están confeccionados y las formas de acceder al torrente venoso, según
la necesidad de la V.V.C., el tiempo de estancia, entre otras variables. A continuación se desarrollaran los diferentes dispositivos para el
acceso vascular, por venas periféricas (VÍAS VENOSAS PERIFÉRICAS).
1. ACCESOS VASCULARES PERIFÉRICOS
LOS DISPOSITIVOS CON ALETAS:
Se incluyen aquí a los clásicos “BUTTERFLY™”, que son una marca registrada del laboratorio ABBOTT® y que por ser tal vez los
primeros, los lideres o los de mejor calidad, se han asociado como sinónimo de dispositivo con aletas, aunque también estos materiales
se conocen como PALOMILLAS ó MARIPOSAS.
Como se dijera anteriormente se clasifican según su en escala Gauge (Ga ó G), desde el de mayor , el N° 19, y desde allí
van disminuyendo en calibre, pero aumentando en el numero de Ga, hasta llegar al 27 Ga, que sería el más fino de la serie. Verán, como se
ha dicho en alguna parte del relato, que estos dispositivos (sobre todo los más finos), dado su uso en neonatología, para ser colocados en
venas de la región temporal (Principalmente ramas de la temporal superficial), son también conocidos como CATÉTERES PERI CRANEALES.
Los Colores de sus aletas los identifican, poseen una aguja de acero inoxidable y una tubuladura de PVC con un conector tipo
Luer Lock, con un Cap que evita la salida de sangre, pero que permite ver el flash de sangre cuando la luz venosa ha sido alcanzada.
Son dispositivos de corta estancia, para cortos periodos de tiempo, pues si bien son poco trombogénicos, la rigidez y filo de la
aguja hace que los movimientos del paciente, acaben perforando la pared del vaso y extravasando las sustancias infundidas.
En la foto se muestran los BUTTERFLY™, de la casa ABBOTT™, más utilizados. (NÓTESE QUE VAN DEL 19 AL 27 Ga, DE > A < EN ,Y
QUE TODOS SON EN NÚMEROS IMPARES).
LAS MEDIDAS DE LOS DISPOSITIVOS CON ALETAS, BUTTERFLY® O PALOMILLAS DE USO HABITUAL, DE ACUERDO A LAS NORMAS
ISO, CON SU MEDIDA EN ESCALA Ga, COLOR DE PABELLÓN, CALIBRE Y LONGITUD EN MILÍMETROS (mm).
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5. 5

6. Los dispositivos con aletas que se presentan en número “PAR”, 16 Ga, son destinados a la punción de los vasos de las FISTULAS
ARTERIO-VENOSAS, las cuales necesitan un alto flujo, tanto de aspiración, como de retorno una vez dializada la sangre.
Como es fácil darse cuenta, estos dispositivos con aletas, no solo que son de un calibre importante, sino que además poseen una
tubuladura de PVC de mucho mayor , y hasta poseen un clamp de seguridad, que permite además del CAP correspondiente, conectar el
hub del catéter con comodidad y seguridad.
A manera de resumen:
LOS DISPOSITIVOS CON ALETAS, como dijéramos anteriormente son mal llamados genéricamente Butterflies.
Se clasifican según la escala G ó GA ó Gauche y son comercializados en números impares, siendo los de menor diámetro los
número 27 Ga, estando en el otro extremo los de mayor diámetro los 19 Ga.
Existen para hemodiálisis dispositivos con aletas especiales, de un diámetro especial y son los únicos dispositivos con aletas en
número par. Son los 16 Ga para punción de fístulas A-V en hemodiálisis.
Los dispositivos con aletas se utilizan para estancias venosas cortas (Ej. Anestesias o hidrataciones básicas) y presentan
algunas VENTAJAS tales como:
Bajo costo, fáciles y cómodos para colocar, poco trombogénicos (el acero inoxidable de la aguja es casi inerte), se fijan
adecuadamente por sus aletas, entre otros.
Como CONTRAS están:
Poseen flujos bajos (aun los de mayor diámetro) debido a que son largos y de diámetros de sección pequeños, que el acero de la
aguja lesiona fácilmente la pared venosa con los movimientos y deben ser removidos, lo cual no los hace aptos para una
hidratación o reposición volumétrica agresiva (en volumen y en tiempo).
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7. LOS ANGIOCATHS:
Tal vez si uno dice “angiocath”, el lector piense en cualquier dispositivo. Quizá lo mismo pase si hablo de “catéteres sobre
aguja”, pero si digo “ABBOCATH™” ,estoy convencido que todos rápidamente sabrán a que me refiero.
ANGIOCATHS DE LA CASA ABBOTT®, MARCA REGISTRADA ABBOCATHS™ DE DIFERENTES DIÁMETROS
PASO INICIAL DE LA COLOCACIÓN DE UN ANGIOCATH – VÉANSE LAS PARTES DEL ANGIOCATH
CATETER DE TEFLON SOBRE LA AGUJA – AGUJA DENTRO DEL CATETER – EL HUB DE LA AGUJA Y EL VENT FITTING (AIREADOR O FILTRO DE
AIRE QUE PERMITE VER EL SPLASH DE SANGRE, PERO NO DEJA QUE LA SANGRE SE DERRAME)
TÉCNICA DE FIJACIÓN DE UN ANGIOCATH
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8. ABBOCATHS™ DE DIFERENTES DIAMETROS – EN LA PRIMERA IMAGEN DE ARRIBA HACIA ABAJO EL DE MAYOR 14 Ga Y EL DE MAS ABAJO EL
DE MENOR EL 24 Ga. EN EL MEDIO EL 14 Ga CON CONO COLOR NARANJA Y A LA TERCERA FOTO DIFERENTES ABBOCATHS™ ORIGINALES
Es muy común en medicina, asociar nombres de marcas registradas, a productos genéricos. Ya lo vimos con los BUTTERFLY™,
como sinónimo de dispositivos con aletas y lo mismo pasa con los “ABBOCATH®”, como sinónimo de ANGIOCATH. Pero una vez más, se
debe señalar que tanto BUTTERFLY™, COMO ABBOCATH™, SON MARCAS REGISTRADAS DEL LABORATORIO ABBOTT™ y que si bien fueron los
primero, son líderes, son excelentes en calidad, no es correcto mencionarlos por su nombre de fantasía, sino que sería mejor
denominarlos ANGIOCATH o dispositivos CATETER SOBRE AGUJA.
Estos catéteres deben cumplir normas ISO (International Organization for Standardization), como se puede apreciar en el
siguiente esquema:
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9. Como se puede observar, la norma marca que son catéteres sobre agujas, que tienen un TUBO CATETER, este a su vez tiene un
HUB de tipo LUER, , una AGUJA con su correspondiente HUB y el cual permite adaptar algo muy ingenioso que es el “VENT FITTING”, que
traducido sería algo así como un “filtro de ventilación”, o sistema que permite salir el aire, permite que se pueda observar el flash de
sangre cuando la aguja ingresa al lumen del vaso, pero que no permite el escape de sangre que es tan molesto y tan desagradable no solo
por lo higiénico, sino por el peligro de accidentes biológicos.
La calidad de un buen dispositivo CATETER SOBRE AGUJA, o ANGIOCATH, dependerá básicamente de: UN BUEN FILO DEL BISEL DE
LA AGUJA Y DE UNA MUY BUENA CALIDAD DE MATERIAL DEL CATETER (HABITUALMENTE TEFLON™), PARA QUE HAGAN UNA UNIDAD CON LA
AGUJA y así penetrar a la luz del vaso, sin rupturas de la pared del mismo, y sin lesiones de la punta del catéter.
La técnica de inserción está un tanto reflejada en el esquema que sigue
A: INGRESO DE LA UNIDAD “CATETER SOBRE AGUJA” DEL ANGIOCATH – B: RETIRO DE LA AGUJA FIJANDO EN SU LUGAR EL CATETER – C:
AVANCE DEL CATETER SOBRE LA AGUJA EN LA LUZ DEL VASO.
TABLA DE MEDIDAS DE “CATÉTERES SOBRE AGUJA”, ANGIOCATHS O “ABBOCATHS®”, DE ACUERDO A LAS NORMAS ISO, CON SU
MEDIDA EN ESCALA Ga, COLOR DE PABELLÓN, CALIBRE ( ) Y LONGITUD EN MILÍMETROS (mm).
INDICADOR DEL DIÁMETRO EXTERIOR EN MM (REAL) Y DIÁMETRO EXTERIOR NOMINAL DEL TUBO COLOR DEL CONO
CATETER VARIANTES SEGÚN EL FABRICANTE DEL CATETER EN MM CON LAS VARIANTES SEGÚN NORMA ISO
SEGÚN EL FABRICANTE CORRESPONDIENTE
NUMERO EN Ga
24 0.650 -0.749 0.7
22 0.750 -0.949 0,8; 0,9
20 0.950 -1.149 1,0; 1,1
18 1.150 -1.349 1,2; 1,3
16 1.550 -1.849 1,6, 1,7, 1,8
14 1.850 -2.249 1,9, 2,0, 2,1, 2,2
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10. ANGIOCATÉTERES CON ALETAS CONEXIÓN ACCESORIA EN DIFERENTES - SE RESPETAN LOS COLORES DE LOS
CONOS DE ACUERDO AL D.I. DE CADA UNO MEDIDOS EN Ga IGUAL QUE LOS DE LA CASA ABBOTT™
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11. Se ha extractado de una tabla más extensa, los diámetros de las AGUJAS Y TROCARES INTERNOS de los dispositivos de mayor
uso, como así también la longitud de la aguja, el color del cono, el tipo de bisel, el externo en mm., y por último la escala Gauge.
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12. Se puede apreciar, que los números más pequeños indican un calibre de MAYOR DIÁMETRO EXTERIOR (D.E.). EL DIÁMETRO
INTERIOR (D.I.), dependerá del ancho y del espesor de la pared en este caso de la aguja o del catéter.
Todo lo mostrado nos permite interpretar adecuadamente, por ejemplo, por que las agujas endovenosas e intramusculares de uso
común, independientemente de su longitud, que es diferente, poseen ambas 21 Ga., de diámetro de sección o calibre. O, por que los
ANGIOCATHS, ( que se insiste, son mal llamado o mal conocidos solamente como Abbotcath®), independientemente de su longitud (la cual
es de 5 cm ó 2 pulgadas para los más gruesos), se clasifican desde los de mayor diámetro ( ) que son los de 14 Ga, y desde allí
desciende su calibre pasando por el 16 Ga,, 18 Ga, 20 Ga, 22 Ga, 24 Ga., estos últimos, son catéteres muy finos, muy cortos y casi de uso
exclusivamente pediátrico.
En la tabla que se expone a continuación se hace una comparación de las distintas agujas y elementos utilizados habitualmente
(agujas endovenosas, intramusculares y dispositivos con aletas), pero también de las agujas que actúan como trocares de los
dispositivos ANGIOCATHS, en los cuales el diámetro externo de las mismas, será el diámetro interno o luz del dispositivo que quedara
colocado en la vena del paciente, por ello el valor que más nos interesara ser el valor del diámetro externo de la aguja, pues de el
dependerá para el caso de los angiocath (N° 14 Ga, 16 Ga en especial), la velocidad de flujo. Sin perjuicio de ser expuesto en este momento
del capítulo, será retomado al momento de hablar de los dispositivos en particular.
TABLA COMPARATIVA EN ESCALA GAUGE (Ga ó G) DE LAS AGUJAS DE USO COMÚN, PERO TAMBIÉN DE LAS QUE
FORMA PARTE DE LOS DISPOSITIVOS CATETER SOBRE AGUJA Y COLORES DE CONOS.
ESCALA Ø INTERIOR ESPESOR DE LA
Ga Ø EXTERIOR PARED
14 Ga 0.083 “ / 0.063 “ / 1.6 mm 0.01 “ / 0.254 mm
2.108 mm
16 Ga 0.065 “ / 0.047 “ / 1.194 mm -
1.651 mm
18 Ga 0.050 “ / 0.033” / 0.838 mm 0.0085 “ / 0.216 mm
1.270 mm
20 Ga 0.035” / 0.02375”/0.603 mm 0.006”/0.1524 mm
0.9081 mm
21 Ga 0.03225”/0.8192 mm 0.02025”/ mm* -
0.514
22 Ga 0.02825”/ 0.01625”/0.413 mm -
0.7176 mm
23 Ga 0.02525”/0.6414 mm 0.01325”/0.337 mm 0.006”/0.1524 mm
24 Ga 0.02025”/ 0.01225”/0.311 mm 0.005”/0.1270 mm
0.5652 mm
27 Ga 0.01625”/0.4128 mm 0.00825”/0.210 mm 0.004”/0.1016 mm
28 Ga 0.01425”/0.3620 mm 0.00725”/0.184 mm 0.0035”/0.0889 mm
30 Ga 0.01225”/0.3112 mm 0.00625”/0.159 mm -
*PARA EL CASO DE LAS AGUJAS 21 G HABITUALMENTE DE PABELLÓN VERDE (INTRAMUSCULARES O ENDOVENOSAS) LO QUE VALE AQUÍ ES EL DIÁMETRO
INTERNO, DADO QUE LA AGUJA ENTRA DIRECTAMENTE A LA LUZ DEL VASO Y ES A SU TRAVÉS QUE SE PERFUNDE LA SUSTANCIA,. AQUÍ NO SE TRATA DE
ANGIOCATÉTERES O CATÉTERES SOBRE AGUJAS COMO EN LOS EJEMPLOS DE LOS DISPOSITIVOS 14,16,18,20,22 Y 24 Ga, EN LOS QUE SE RESALTO EL
DIÁMETRO EXTERNO DE LA AGUJA EN mm, DADO QUE ESE SERA EL DE SECCIÓN QUE PERMITIRÁ CALCULAR EL FLUJO POR MINUTO.
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13. Como se hiciera para los dispositivos con aletas y a manera de resumen se destacan los siguientes hechos:
EL GRUPO DE LOS ANGIOCATH O CATÉTERES SOBRE AGUJAS, está representado por los conocidos genéricamente como
“ABBOCATHS®”, que ya lo mencionamos es la marca registrada solo de los que elabora el laboratorio ABBOTT®.
Los angiocath están agrupados según su diámetro de sección de mayor a menor en escala Ga y en números pares, siendo los
más gruesos los de calibre (diámetro) 14Ga y llegando en el otro extremo a los diámetros más finos como los 22 Ga o 24 Ga.
Las VENTAJAS de estos dispositivos se reflejan en que:
Permiten en sus diámetros mayores, grandes volúmenes de líquidos en cortos tiempos, al ser cortos y gruesos,
Permiten que el teflón de la vaina que queda colocada en la luz venosa no lesione la pared, por lo cual son ideales para pacientes
inquietos o excitados.
Si le buscamos alguna DESVENTAJA podríamos decir que:
Son algo más costosos que los de aletas y
Son más trombogénicos, si se los compara con el acero inoxidable de los dispositivos con aletas.
LOS DISPOSITIVOS “MIXTOS”:
Si bien para muchos este tipo de dispositivos, pueden ser incluidos dentro del grupo de catéteres con aletas, en realidad, yo
prefiero incluirlos en un grupo separado tanto de las mariposas o palomillas, como así también de los angiocath. Estos dispositivos, si
bien poseen aletas, poseen una tubuladura de PVC de alargue y un CAP que permite ver el flash de sangre, difieren sustancialmente de los
BUTTERFLY® clásicos, pues no tienen agujas de acero inoxidable, sino que poseen una guía interna de metal, que le da rigidez a una vaina ,
habitualmente de TEFLON®, y que es la que queda finalmente colocada en la luz de la vena, asimilándolos en parte a los ANGIOCATHS.
En la foto se pueden observar este tipo de dispositivos, que intenta sumar las bondades de un sistema con aletas, al hecho de
dejar colocado dentro de la vena, un elemento “NO RÍGIDO, NO PUNZANTE”, que acompaña los movimientos del vaso y evita su ruptura o
punción accidental, cosa muy frecuente de ver con el uso de las MARIPOSAS.
DISPOSITIVOS CON ALETAS, PERO QUE SE COLOCAN COMO CATÉTERES COBRE AGUJA Y POSEEN TEFLON™ EN LUGAR DE ACERO INOXIDABLE
COMO ELEMENTO INTRAVASCULAR. TUBULADURA DE EXTENSIÓN DE P.V.C. Y HUB UNICO O MULTIPLE SEGÚN MODELO Y .
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14. LOS CATÉTERES PERI CRANEALES:
Es muy común que a los dispositivos con aletas de calibre delicado (25 Ga o 27 Ga) se los denomine CATÉTERES PERI CRANEALES. Son
los mismos catéteres con aletas, palomillas o mariposas (BUTTERFLY™), pero que al ser utilizados para su colocación en venas
superficiales de las regiones parietales de los neonatos, reciben la denominación de Peri craneales.
A MANERA DE RESUMEN:
ACCESOS VASCULARES PERIFÉRICOS - LAS VÍAS VENOSAS PERIFÉRICAS
DISPOSITIVOS CON ALETAS (mal llamados genéricamente “Butterfly” o mariposas, pues esta denominación es la
marca registrada del laboratorio Abbott).
LOS ANGIOCATHS (sin aletas), mal llamados y reconocidos como Abbocaths, dado que este término indica la
marca especifica y registrada que el laboratorio Abbott dio a sus dispositivos E.V. sin aletas.
El grupo de dispositivos periféricos de corta estancia que he denominado “MIXTOS” representados por aquellos
que poseen aletas para su fácil colocación y fijación, con punta de teflón <no acero como en los de aletas puros> y
que poseen una aguja interna con guía metálica para su inserción.
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15. 2. ACCESOS VASCULARES CENTRALES
Estos accesos vasculares permanecerán colocados más tiempo que las anteriores y si bien no hay un tiempo normatizado,
estipulado o estandarizado como para trazar una línea entre el primer grupo y este, se considera que las vías venosas de tiempo
intermedio son aquellas que estarán colocadas o se necesitaran por un tiempo que habitualmente oscila entre los 7 y los 15 días. Claro
está, que estos tiempos son muy variables, pues dependerán del cuidado que se le de al acceso, si no sufre infecciones relacionadas con
el catéter (I.R.C.), si el paciente no desarrolla fiebre que exija el retiro de la vía, el cultivo de la punta del catéter y la confección de otro
acceso. Por ello es que los tiempos son variables y mucho dependerán de los cuidados que se le presten. Este grupo de accesos venosos,
están representado principalmente por las P.V.C. (PUNCIONES VENOSAS CENTRALES) que hacemos habitualmente en nuestra práctica
diaria para un paciente que requiere de una vía expedita y que no cuenta con un capital venoso periférico. Pero también debemos incluir
dentro de este grupo a dos tipos de dispositivos que son también accesos vasculares para ser utilizados por tiempos intermedios. Nos
referimos a los CATÉTERES DE LÍNEA MEDIA y a los CATÉTERES CENTRALES, PERO DE INSERCIÓN PERIFÉRICA (PICC), los cuales por sus
características, pueden llegar a estar colocados por más tiempo en su lugar, y superar el límite de tiempo mencionado anteriormente.
Por último en este grupo se encuentran los accesos logrados por disección venosa quirúrgica.
LOS CATÉTERES VENOSOS CENTRALES - C.V.C.:
Las siglas se refieren a cualquier CATETER VENOSO CENTRAL, sin importar el numero de luces que posea el dispositivo y la
función que se le dará. Solo indica que son catéteres cuyos tips están ubicados en la vena cava (superior o inferior) y que fueron
colocados en ese sitio ya sea por punción venosa directa o venodisección. Se excluyen de este grupo a los PICC, los SEMIIMPLANTABLES Y
LOS PORTs.
DIFERENTES C.V.C.:
A continuación se mostrarán diferentes tipos de catéteres, que son utilizados con C.V.C., la mayoría de ellos para estancias o
tiempos de colocación intermedio, vale decir entre 7 a 15 días, si bien es cierto (y ya fue aclarado), no existe un consenso, que
exactamente diga cuantos días es CORTA ESTANCIA ó cuantos INTERMEDIA. Si podría asegurarse, sin temor a equivocaciones, que cuando
las vías superan los 30 días (el mes) pasan a ser de estancia prolongada o larga duración, y allí algunos de los dispositivos se mezclan en
uno y en el otro grupo como podrá verse.
CATÉTERES DE SIMPLE LUMEN:
Son los más utilizados para la confección de vías venosas centrales, cuando el paciente no tiene capital venoso periférico y
requiere una administración de medicamentos e hidratación parenteral. Probablemente el dispositivo más utilizado en nuestro medio (me
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16. refiero puntualmente al Hospital de Emergencias de Rosario, lugar donde desarrollo mi actividad asistencial), sea el que se muestra en la
foto, un simple lumen de la casa Arrow®, que se presenta en un set o kit, con todos los elementos necesarios para su colocación.
SET PARA CATETERIZACIÓN VENOSA CENTRAL DE UNA SOLA VÍA DE LA FIRMA ARROW®. DE POLIURETANO, 14 Ga DE = 2.2 mm, Y 8” (20 cm) DE LONGITUD,
BLUE FLEX TIP™ Y SPRING-WIRE GUIDE DE 0.032”, CON ARROW ADVANCER™, AGUJA INTRODUCTORA DE 18 Ga Y 6,35 cm, JERINGA DE 5 cc LUER-SLIP,
CLAMP DE CATÉTER, DILATADOR DE TEJIDOS, Y EL FASTENER CATHETER CLAMP, que es un dispositivo que permite asegurar a la piel el catéter, justo a la
distancia correcta para que este en la V.C.S., gracias a sus dos aletas (Wings). (SUJETADOR O SEGURADOR DEL CATÉTER TIPO PINZA O CLAMP)
Aprovecharé la imagen del kit de Arrow™, donde aparece el FASTENER CATHETER CLAMP ó sujetador “PINZA”/“ABRAZADERA”, el
cual es característico en muchos otros sets y kits tanto de la casa Arrow™, como de otras marcas, y es muy común observar cómo se
tira este dispositivo, no se lo tiene en cuenta, siendo que es el que permite asegurar y fijar el catéter, una vez que se ha certificado la
posición del tip del mismo en el sistema de la vena cava.
Es muy frecuente y diría que casi “rutinario”, ver que se coloca el catéter, hasta que el fijador a piel que trae el mismo, hace
tope con los tejidos. Esto, la mayoría de las veces en pacientes adultos, de gran porte, puede ser (pero en potencial) que haga que el tip
del catéter justo llegue a la vena cava superior, pero en la mayoría de los casos, es muy probable que esta forma de colocarlo lleve a que
el tip este introducido en la aurícula derecha como mínimo, rompiendo las reglas y normas de colocación de catéteres venosos centrales
(C.V.C.), cuyo logo se reproduce a continuación.
16

17. Por ello me pareció importante rescatar este dispositivo que traen los sets y kits, para demostrar y realzar su valor y el motivo
de por qué están en el pack.
SE MUESTRA EL FIJADOR DE CATETER QUE PERMITE VARIAR LA LONGITUD QUE SE INTRODUCE EN LA LUZ DEL VASO
CATÉTERES DE DOBLE VÍA O DOBLE LUMEN:
Tal vez los más conocidos sean los CATÉTERES “DOBLE LUMEN”, utilizados para realizar la HEMODIÁLISIS, los cuales de diferentes
marcas y diámetros, permiten a través de sus dos LÚMENES, extraer la sangre por el lumen marcado o identificado con el COLOR ROJO
DEL CLAMP Y DEL HUBER (que presenta su orificio en la punta de catéter, mas proximal) y una vez dializada, la sangre es devuelta al
torrente vascular por el otro LUMEN, que tiene su orificio en el TIP del catéter, mas distal, y que es identificada con el COLOR AZUL,
TANTO DEL CLAMP COMO DEL HUBER, vale decir que si fuese una fistula arterio venosa, estaría representado el circuito AZUL, como el
VENOSO, y el ROJO como el ARTERIAL, como se aprecia en la foto.
CATETER DE DOBLE LUMEN DE SUBCLAVIA PARA HEMODIÁLISIS DE LA CASA ARROW® DE 12 Fr. DE CADA LUMEN 12 Ga DE
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18. DOBLE LUMEN CON SUS HUBS Y CLAMPS PARA FEMORAL/SUBCLAVIA DOBLE LUMEN PARA VENA YUGULAR INTERNA DE 11.5
Frenchs
CATETER DE DOS VÍAS PARA HEMODIÁLISIS DE ARROW® YOU BEND® (Permite darle forma a los lúmenes que quedan fuera, en la
piel, haciéndolo adaptable tanto para un acceso femoral, subclavio, como de la vena yugular interna)
DOBLE LUMEN DE MEDCOMP® (DUOFLOW) PARA VENA YUGULAR INTERNA (Nótese la forma que presenta el catéter)
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19. DOBLE VÍA DE ARROW® PARA HEMODIÁLISIS PARA COLOCACIÓN EN VENA SUBCLAVIA O VENA FEMORAL
CATETER DE DOBLE VÍA PEDIÁTRICO DE 4 Fr DE DE ARROW® CATETER DE DOBLE VÍA DE 7 Fr DE WILSON COOK®
CATÉTERES MULTILUMEN:
Sin embargo y mas allá de que probablemente los DOBLE LUMEN, sean los más utilizados dentro del multilumen, también hay
catéteres de 3 o 4 lúmenes,, que tienen su luces distribuidas dentro del catéter de variada forma, como se puede apreciar en el esquema
de la casa ARROW®, que nos muestra la disposición de las luces o LÚMENES dentro de un mismo catéter, cuando este tiene más de una
luz.
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20. En el mercado hay catéteres multilumen de variadas marcas, diferentes modelos, distintos materiales y para diversos usos. Los
que aparecen en las fotos son simplemente a manera de ejemplo, para ejemplificar lo mencionado.
CATÉTERES DE SIMPLE, DOBLE Y TRIPLE LUMEN DE DIVERSAS MARCAS Y DISTINTOS DE SECCIÓN
KIT DE UN CATETER DE 7 Fr , DE TRES VÍAS, DE ARROW® CATETER DE 3 VÍAS DE 9 Fr. WILSON COOK®
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21. CATETER MULTILUMEN DE ARROW® DE TRES VÍAS DE 7 FRENCH DE MOSTRANDO LOS LÚMENES MEDIAL, DISTAL Y PROXIMAL
CATETER DE 4 VÍAS DE ARROW® Y EXPLICACIÓN DEL USO DE CADA LUMEN SEGÚN SU COLOR Y DIÁMETRO
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22. Tabla que muestra los de los diferentes catéteres de la empresa ARROW™, de 2,3 y 4 vías o lúmenes. Se detallan no solo las
posibles disposiciones de las luces dentro del catéter, sino que se detallan según esta disposición, los de cada luz en escala Ga. En la
segunda tabla, luego del diámetro de cada luz (LUMEN SIZE), se detallan los volúmenes de cebado o “Priming Volume” de cada una de las
luces. Finalmente la tabla nos permite conocer la velocidad de flujo ( FLOW RATE) en ml/hr, por cada una de las luces en los catéteres de
2, 3 y cuatro luces. Como puede apreciarse es muy variable según como se “acomodan” las luces dentro del catéter y además depende
de los en Ga.
La imagen que sigue nos muestra los de cada luz, según el número de lúmenes de cada catéter, desde el de simple luz (ÚNICA
VÍA) que puede ser de 16 Ga o de 14 Ga (de menor a mayor) y desde allí se van describiendo lo en Gauge, llegando a los catéteres de 5
(cinco) vías en los que los diámetros llegan a ser 14 Ga el mayor, uno de 16 Ga y los tres restantes de 18 Ga.
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23. A los fines de comprender que en el diseño de un catéter multilumen, cada luz tiene una función, se muestra para un catéter de
4 luces, la funcion de cada una de ellas, según donde desemboca su luz, si es proximal, distal o medial. De acuerdo a esto, cada luz tendrá
un hub de color diferente, para ser facilmente identificado. En el caso de este catéter de 4 vías de ARROW®, se puede comprobar las
funciones de acuerdo al siguiente esquema:
USO DE LAS LUCES DE UN CATÉTER MULTILUMEN DE 4 LUCES O VÍAS
1. Luz proximal (HUB PROXIMAL = PROXIMAL PORT) color blanco, se utiliza para el pasaje de medicamentos en
general, infusion de sangre o hemoderivados o bien la toma de muestras de sangre.
2. El HUB MEDIAL= MEDIAL PORT, identificado con el COLOR AZUL, se usa para el pasaje de las sustancias para
NUTRICIÓN PARENTERAL.
3. El DISTAL PORT ó HUB DISTAL, de COLOR MARRÓN, se utiliza para medir o monitorizar la Presión Venosa
Central (P.V.C. ó C.V.P.), administración de santre, medicamentos o toda sustancia que requiera altos flujos/hr ó
bien se trate de sustancias o fluidos de alta viscosidad, como por ejemplo sustancias COLOIDES (Plasma,
Gelatinas, entre otras) o simplemente para la infusion de medicamentos. Por todo lo descripto, esta luz debe ser
como mínimo de 16 Ga, siendo lo ideal una luz de 14 Gauge.
4. Toda luz adicional al catéter de tres vias, servira para la infusión de liquidos o de medicamentos (una o dos luces
adicionales = 4 vías o 5 vías) Estas vias tendran COLOR VERDE claro u oscuro.
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24. En la imagen un catéter multilumen de la casa Arrow™, de 5 vias. Se ve en el corte del catéter, la distribución de las 5 vías y los
diametro de cada una de ellas: 14 – 16 y 3 vias de 18 Gauge. El catéter posee 8,5 French de total, lo cual permite la ubicación de las 5
luces. Si tenemos en cuenta que 1 Ga=0,15 mm y 1 Fr=0.3 mm, se puede deducir el por que habra en su interior una luz de 14 Ga, otra luz de
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25. 16 Ga y tres mas de 18 Ga. Se completa la imagen con los volumenes de cebado y las velocidades de flujo en cc/hora. Notesé en la imagen,
los colores de los HUBS del catéter multilumen, que permite identificar donde tiene la desembocadura cada luz, y de acuerdo a ello su
función.
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26. * ACCESOS VASCULARES INTERMEDIOS – NI CENTRALES/NI PERIFÉRICOS.
Dentro de este grupo se encuentran los catéteres de línea media o MIDLINE CATHETER, los cuales si bien se colocan
periféricamente, tienen una longitud lo suficientemente larga para diferenciarlos de los dispositivos eminentemente periféricos, pero no
lo suficiente, como para acceder al sistema venoso central, como si lo hacen los catéteres denominados P.I.C.C. y de los cuales nos
encargaremos en la última parte de este capítulo.
LOS CATÉTERES DE LÍNEA MEDIA (MIDLINE CATHETER):
Los catéteres de línea media conforman un grupo que si bien están incluidos dentro de los catéteres periféricos, no son
catéteres de corto tiempo o estancia. Si bien se insertan periféricamente y avanzan un largo trecho por la luz de la vena, no llegan a ser
catéteres venosos centrales, vale decir que no son PICC.
Los CATÉTERES DE LÍNEA MEDIA, se agrupan dentro de los llamados INTRACATH o INTRACATÉTERES, dado que en su colocación los
mismos son colocados por dentro de una aguja que ha alcanzado la luz del vaso. Este procedimiento es totalmente opuesto al de los
dispositivos CATETER SOBRE AGUJA, de los ANGIOCATH, los cuales acceden a la luz venosa colocados por sobre la aguja, y una vez
alcanzado el lumen de la vena, se deslizan por fuera de la aguja, para quedar colocados en la luz del vaso.
En el esquema siguiente se muestra como acceden a la luz venosa, los INTRACATÉTERES.
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27. Los catéteres de línea media, son catéteres que buscan sumar las ventajas de ser colocados por vías venosas periféricas, con
mucha sencillez, tal cual lo haríamos con una dispositivo con aletas o un angiocath, pero por su largo, el ingreso a la vena está lejano al
sitio de llegada del TIP del catéter, lo cual hace en teoría menor el riesgo de IRC (Infecciones Relacionadas con el Catéter).
En nuestro medio este tipo de catéteres ha caído prácticamente en el desuso, por que ha sido superado por los otros tipos de
dispositivos, pero durante mucho tiempo fueron una alternativa muy valedera.
Se mostraran dos tipos de Catéteres de Línea Media:
1. El catéter de línea media VIALON®
2. La nueva generación de MIDLINE CATHETER, representado por un catéter de Línea Media de la casa ARROW®
El catéter de línea media VIALON®, se muestra en la imagen que sigue:
Como se puede desprender de los datos del catéter de línea media, la longitud del mismo, si bien es muy superior a la de un
ANGIOCATH, que mide apenas 2” (dos pulgadas = 5 cm) de largo, la misma (12” = 30.5 cm) no alcanza la de los catéteres centrales de
inserción periférica (P.I.C.C.), la cual está en el rango de los 60 cm de longitud, lo que les permite acceder al sistema de la vena cava
superior, cosa que los MIDLINE-CATHETER, no logran.
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28. Para ser mas gráficos aun, se mostrará desde las indicaciones que el mismo catéter VIALON®, trae, la técnica de colocación del
mismo, paso por paso:
1. PASO UNO: LUEGO DE UNA ADECUADA ANTISEPSIA DE LA PIEL Y UBICADA LA VENA PERIFÉRICA A PUNZAR, SE PROCEDE A ALCANZAR LA
MISMA, PUNZANDO LA MISMA CON LA AGUJA MONTADA CON EL CATETER PROTEGIDO POR EL POLIETILENO Y CON LA GUÍA METÁLICA EN SU
INTERIOR.
2. EN EL PASO 2, UNA VEZ OBTENIDO EL FLASH DE SANGRE VENOSA, SE PROCEDE A INTRODUCIR EL CATETER EN LA VENA, POR DENTRO DE LA
AGUJA, QUE NO SE RETIRA (INTRACATÉTER), SIN TOCAR EL CATETER GRACIAS A LA PROTECCIÓN DEL CATHETER GUARD SLEEVE COMO SE
VE EN LA IMAGEN, VALE DECIR EL PROTECTOR DE POLIETILENO.
3. UNA VEZ CONCLUIDA LA INSERCIÓN COMPLETA DEL CATETER, SE COMPRIME LA VENA PUNZADA CON EL CATETER EN SU INTERIOR Y ESTO
PERMITE DESCONECTAR EL ANILLO DE PLÁSTICO Y LA AGUJA EN UN SOLO CUERPO “AGUJA-PROTECTOR PASTICO”.
4. EN UN CUARTO MOMENTO SE PROCEDE A CUBRIR LA AGUJA CON EL PROTECTOR (BEVEL COBER) LO CUAL EVITARA QUE LA MISMA PUEDA
LESIONAR EL CATETER, A LA VEZ QUE SIRVE COMO MEDIA DE FIJACIÓN A LA PIEL.
5. SE ROMPE LA CONEXIÓN AGUJA-ANILLO PLÁSTICO, LO QUE PERMITE ACCEDER DIRECTAMENTE AL HUB DEL CATETER, QUE ES UN
CONECTOR DE TIPO LUER, Y SE PROCEDE A RETIRAR LA GUÍA METÁLICA QUE ESTA EN SU INTERIOR Y QUE LE DABA LA SUFICIENTE RIGIDEZ
PARA SU INGRESO.
6. PASO FINAL, EN EL CUAL YA CONECTADO EL LUER SLIP(MACHO) AL LUER SLIP (HEMBRA) – SISTEMA DE PERFUSIÓN Y CATETER- SE
PROCEDE A SU FIJACIÓN FINAL EN PIEL Y ASEGURAMIENTO.
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29. La nueva generación de CATÉTERES DE LÍNEA MEDIA, está representada por catéteres de POLIURETANO, con sistema de
colocación con técnica de Seldinger y la posibilidad de modificaciones a la técnica original, gracias a la disponibilidad de introductores
con sistema “PEEL AWAY”, lo cual hace mucho más sencilla la tarea de colocación.
En la imagen se muestra un Catéter de Línea Media de la firma ARROW®, y el completísimo KIT de colocación, que la empresa
provee para que la técnica se fácil y segura.
KIT DE COLOCACION DE UN CATÉTER DE LÍNEA MEDIA DE LA EMPRESA ARROW®
NOTESE TODAS LAS VARIANTES DE COLOCACIÓN QUE PERMITE
LA IMAGEN MUESTRA LA VERDADERA LONGITUD DE UN CATETER DE LÍNEA MEDIA, AL COMPARARLO CON LA PALMA DE UNA MANO
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30. 3. ACCESOS VASCULARES CENTRALES PERO DE INSERCIÓN PERIFÉRICA-
LOS DISPOSITIVOS P.I.C.C. (Catéteres venosos centrales de inserción periférica)
En este grupo se incluyen aquellos catéteres que por su longitud (aproximadamente unos 60 cm) lograr alcanzar el sistema de
la vena cava superior, al ser insertados por una vena periférica, habitualmente una vena del pliegue del codo ( “M” ANASTOMÓTICA), lo
cual los diferencia de los CATÉTERES DE LÍNEA MEDIA (MIDLINE CATHETER),los que por su corta longitud (aproximadamente rondan los
30 cm = 12 “), no logran llegar a la V.C.S. (Vena Cava Superior). La siglas PICC, corresponden a las palabras inglesas, PERIPHERALLY
INSERTED CENTRAL VENOUS CATHETER, que en castellano significan: CATÉTERES VENOSOS CENTRALES DE INSERCIÓN PERIFÉRICA.
La particularidad de poder alcanzar el sistema caval, hace que a su través se puedan instilar sustancias irritantes para
vasos periféricos, o drogas hipertónicas, antibióticos por un tiempo prolongado u otras sustancias que se ven inhabilitadas para
infundirse por vía venosa periférica y que por el tiempo de necesidad de utilización no autoriza la colocación de un dispositivo implantable
totalmente o un semiimplantable.
Se describirán más adelante los distintos tipos de PICC, y la técnica de colocación, pero a modo de adelanto se muestran en las
imágenes que siguen, los más conocidos. (algunos de ellos ya en desuso).
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31. EL DRUM®:
Dispositivo de la casa ABBOTT®, que se lanzó al mercado como el primer PICC ( Catéter Central de Inserción Periférica). El
DRUM CARTRIDGE®, o tambor, precisamente tenía como novedad el hecho de que era un dispositivo que constaba de un “tambor” en
donde venia enrolladlo el catéter, el cual traía en su interior una guía metálica que le daba la rigidez necesaria al catéter para avanzar a
través de la aguja, que punzaba alguna de las venas periféricas a nivel del pliegue del codo.
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32. Puede verse en la imagen que la aguja del DRUM®, venia protegida por dos “valvas” de plástico y un “anillo” transparente que
permitía abrirlas y ver la aguja y una vez colocado el catéter en el lugar deseado (vena cava) se cerraban las valvas y se trababa con el
anillo para evitar así cortes accidentales del catéter con el filo de la aguja.
El catéter es de poliuretano, con un D.I.: Diámetro Interno de 1.1 mm y un D.E.: Diámetro Externo de 1.8 mm y de una longitud de 71
cm. La aguja por la cual se introduce tiene un D.E. de 14 Ga. Y un lumen de 13 Ga.
Una vez punzada la vena, se gira el tambor (DRUM del inglés) en el sentido de las agujas del reloj, lográndose de esta manera que
por cada vuelta completa que el tambor de, se logre avanzar dentro de la luz de la vena, unas 5”, vale decir unos 12,5 cm, hasta colocar el
tip del catéter en el lugar adecuado.
P.I.C.C. (Catéter Central de Inserción Periférica) – DONDE SE COLOCA UN P.I.C.C.?
Se elige una de las venas superficiales del pliegue del codo, habitualmente la mediana cefálica o la mediana basílica, como
muestra la imagen, o cualquiera de las venas de la “M” anastomótica del pliegue (Antecubital Crease de la foto), situadas
aproximadamente 5 cm por encima y 5 cm por debajo de la línea del pliegue Antecubital o pliegue del codo, como muestra la imagen.
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33. La técnica de colocación debe RESPETAR TODAS LAS REGLAS DE ANTISEPSIA QUE SE DEBEN UTILIZAR PARA UN VERDADERO
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO, vale decir, entre otras:
1. Lavado de manos “QUIRÚRGICO”.
2. Antisepsia de la zona con antiséptico adecuado (no alcohol, sino Povidona Iodada o Clorhexidina) y siguiendo las reglas para
confeccionar un verdadero campo quirúrgico.
3. Uso de guantes “ESTÉRILES”, no guantes de exanimación.
4. Colocación de camisolín estéril.
5. Lienzos quirúrgicos (Compresas adecuadas y compresa fenestrada para focalizar el sitio de elección a colocar el PICC).
6. De ser posible el lugar de colocación de un PICC debería ser “EL QUIRÓFANO”.
Una vez elegido el sitio, confeccionado el campo quirúrgico y preparados para el procedimiento, se solicita la apertura del
dispositivo, que puede o no ser un KIT ó SET como el que se muestra a continuación, el cual trae todo lo necesario para la colocación del
PICC.
KIT PARA COLOCACIÓN DE UN P.I.C.C. en este caso de la empresa ARROW®
El KIT que se muestra provee todo lo necesario para la insercion del catéter central por via periferica, por metodo de Seldinger,
mediante el uso de introductor con sistema “peel away”, con Grip Lok o sistema de fijacion a piel y demas accesorios.
Recordemos que los catéteres centrales de inserción periferica (P.I.C.C.), deben acceder hasta el lugar correcto, que es la VENA
CAVA SUPERIOR, y no ingresar a las cavidades cardiacas, como se ve en el esquema siguiente, que nos muestra como queda un PICC una
vez terminado el procedimiento y fijado a piel.
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34. Siempre es prudente la corroboración radiologica de la ubicación del cateter en la vena cava superior, son una simple
radiografia de torax postero-anterior o Teletorax, para evitar la entrada del catéter a las cavidades cardiacas.
CATÉTER EN VENA CAVA SUPERIOR, SIN INGRESAR A LA AURICULA DERECHA (UBICACIÓN CORRECTA)
SÍMBOLO INTERNACIONAL DE ADVERTENCIA SOBRE EL PELIGRO DE COLOCAR EL TIP DE UN CATÉTER EN CAVIDADES CARDÍACAS Y
ABAJO RADIOGRAFIA QUE CONFIRMA LA UBICACIÓN CORRECTA DEL TIP
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En la foto se muestra el PICC de doble via de ARROW®, que contenía el KIT de la foto precedente
Se puede ver sus dos lumenes, con su correspondientes CAPS, sus CLAMPS de seguridad, el cateter de poliuretano, con la punta
azul flexible (BLUE FLEX TIP®), las marcas guias del catéter y la longitud del mismo, como asi tambien los volumenes de cebado grabados
en el cateter y los HUBS.
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36. La tecnica de colocación de un PICC, puede hacerse ya sea por la via de Seldinger clásica o con algunas de sus modificaciones,
como se verá mas adelante.
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