La siguiente presentación es la novena de una serie de 10 capítulos sobre accesos vasculares, realizados sobre la experiencia recogida durante más de 25 años de trabajo en el Hospital de Emergencias de la ciudad de Rosario, provincia de Santa Fe, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez (H.E.C.A.). En cada uno de ellos se mostrarán y expresaran opiniones, datos, citas, fotos y esquemas extraídos de múltiples presentaciones, libros, escritos, sitios webs, papers, catálogos de empresas medicas y distintas y diferentes fuentes y lugares, todos los cuales serán reseñados en el último capítulo de la serie, resumidos bajo el titulo de bibliografía, para quien desee ampliar toda la información aquí vertida.

1. ACCESOS VASCULARES – COMO LO HAGO?
NOTA DEL AUTOR: La siguiente presentación es la novena de una serie de 10 capítulos sobre accesos vasculares, realizados
sobre la experiencia recogida durante más de 25 años de trabajo en el Hospital de Emergencias de la ciudad de Rosario,
provincia de Santa Fe, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez (H.E.C.A.). En cada uno de ellos se mostrarán y expresaran
opiniones, datos, citas, fotos y esquemas extraídos de múltiples presentaciones, libros, escritos, sitios webs, papers, catálogos
de empresas medicas y distintas y diferentes fuentes y lugares, todos los cuales serán reseñados en el último capítulo de la serie,
resumidos bajo el titulo de bibliografía, para quien desee ampliar toda la información aquí vertida.
CAPITULO IX
LAS PUNCIONES VENOSAS CENTRALES
AUTOR: Prof. Dr. Luis del Rio Diez
CIRUJANO GENERAL – JEFE DE GUARDIA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO. H.E.C.A.
ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES
PROFESOR UNIVERSITARIO - DOCENTE DE LA CÁTEDRA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE
ROSARIO - UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO – U.N.R.
INSTRUCTOR DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL DE LA U.N.R.
DOCENTE DE LA CASA DE LA EDUCACIÓN – COLEGIO DE MÉDICOS DE ROSARIO
Para el final he dejado ex profeso a las PUNCIONES VENOSAS CENTRALES, incluidas como se vio en la clasificación que realicé
y cuya imagen adjunto al pie, en las técnicas o formas de realizar un acceso venoso, en donde aparecían las punciones venosas directas o
venopunciones, las cuales podían ser periféricas, centrales o centrales pero por una vena periférica (Catéteres PICC). El material que se
mostrará a continuación es un extracto del libro que sobre Punciones Venosas Centrales he publicado oportunamente y en el cual podrán
encontrar la ampliación de todas las vías de abordaje a las diferentes venas centrales. PUNCIONES VENOSAS CENTRALES. Vías y Técnicas
de Abordaje. Segunda Edición. Año 2004. Librería AKADIA Editorial. ISBN: 950-9020-98-2
1

2. VÍAS VENOSAS CENTRALES – ACCESOS DIRECTOS
PUNCIONES VENOSAS CENTRALES
Volvamos a retomar nuestra clasificación de los accesos vasculares trabajada en todos los capítulos anteriores:
Es el momento ahora y para finalizar estos nueve capítulos de ACCESOS VASCULARES – COMO LO HAGO?, hacer un breve repaso
de los accesos venosos que se logran por el ingreso directo a venas de grueso calibre y alto flujo, a través de las cuales se logra llegar al
sistema de la vena cava superior o bien el de la vena cava inferior, logrando así la confección de una VÍA VENOSA CENTRAL.
Se han de detallar someramente las distintas vías de abordaje y las técnicas más conocidas, pues no es el objetivo de este
capítulo desarrollarlas in extenso, mas aun cuando se cuenta con un libro que específicamente se explaya en esa materia (Punciones
Venosas Centrales – Vías y Técnicas de abordaje. Editorial Akadia), por lo cual se enfocará este último capítulo a considerar aspectos de
índole general, que deberán ser tenidos en cuenta al momento de encarar la confección de un acceso venoso central e intentar realizar
una punción venosa central (P.V.C.).
VÍAS VENOSAS CENTRALES – ACCESOS DIRECTOS
Como se dijo anteriormente, no es la idea desarrollar cada una de las técnicas de abordaje a cada vena, pues ya existe un libro
que aborda ese tema, sino que se darán solo algunos lineamientos sobre las vías venosas centrales logradas por punción. En este sentido
se abordarán y desarrollaran los siguientes ítems:
1. INDICACIONES DE UNA PUNCIÓN VENOSA CENTRAL (P.V.C.)
2. REPAROS ANATÓMICOS PRINCIPALES
3. LAS DIFERENTES VÍAS VENOSAS (VENAS A PUNZAR)
4. TÉCNICAS DE ABORDAR LAS VENAS (SITIOS DE PUNCIÓN)
2

3. INDICACIONES DE P.V.C. (Punción Venosa Central)
Si bien en la primera parte del capítulo se nombraron algunas, es un buen momento para repasarlas, sin dejar de reconocer,
que seguramente habrá otras indicaciones (menos frecuentes por cierto) que pueden motivar una P.V.C..
Entre las más comunes tenemos:
HIDRATACIÓN PARENTERAL EN UN PACIENTE SIN CAPITAL VENOSO PERIFÉRICO
PACIENTE QUE RECIBE DROGAS HIPERTÓNICAS, IRRITANTES O SUSTANCIAS QUE
PROVOCAN FLEBITIS QUÍMICAS DE VENAS SUPERFICIALES.
NUTRICIÓN PARENTERAL (TOTAL O COMPLEMENTARIA)
MONITOREO INVASIVO (Medición de Presión Venosa Central por ejemplo u otros)
CIRUGÍAS QUE REQUIERAN UNA VÍA EXPEDITA Y SEGURA
VÍAS VENOSAS QUE SE PREVÉN POR UN TIEMPO QUE EXCEDE EL USO DE VÍAS DE
CORTO TIEMPO
GRANDES QUEMADOS O QUEMADOS EN MM.SS.
QUIMIOTERAPIA PROLONGADA EN PACIENTES SIN VENAS PERIFÉRICAS
HEMODIÁLISIS EN PACIENTES CON ACCESOS (FISTULAS) OCLUIDAS O HASTA
MADURACIÓN DE LOS MISMOS
COLOCACIÓN DE MARCAPASOS
INTRODUCCIÓN DE CATETER DE TERMO DILUCIÓN, CATETER CON BALÓN O DE SWAN
Y GANZ
HEMODIÁLISIS EN AGUDOS (Insuficiencia Renal Aguda por Necrosis Tubular Aguda
por ejemplo).
3

4. PUNTOS ESENCIALES A TENER EN CUENTA EN UNA P.V.C.
Una P.V.C. (Punción Venosa Central), debe ser asumida como una verdadera practica quirúrgica, independientemente de quien la
realice y que puede acompañarse de complicaciones, algunas de las cuales pueden comprometer la vida del paciente. Es por ello que se
remarcaran algunos puntos “esenciales” que deberán tomarse en cuenta al momento de practicarlas.
Los repasamos:
1. EXPLICACIÓN PREVIA DEL PROCEDIMIENTO A REALIZAR, AL PACIENTE
2. OBTENCIÓN DE SU CONSENTIMIENTO (CONSENTIMIENTO INFORMADO)
3. SI COLABORA PEDIRLE SU MÁXIMA COLABORACIÓN PARA EL PROCEDIMIENTO
4. CONOCIMIENTO ACABADO DE LA ANATOMÍA DE LA REGIÓN EN DONDE SE TRABAJARÁ
5. REALIZACIÓN DE LA PRACTICA BAJO NORMAS DE ANTISEPSIA RIGUROSA
6. EVITAR PUNZAR SITIOS QUEMADOS, LESIONADOS O CON ZONAS DE DERMATITIS DE CUALQUIER TIPO.
7. USO DE MATERIALES ACORDES A UNA PRACTICA QUIRÚRGICA
8. REALIZARLA DE SER POSIBLE EN QUIRÓFANO
9. ADECUADA ANESTESIA LOCAL O BIEN SEDACIÓN DEL PACIENTE SI FUERA NECESARIO
10. INTRODUCCIÓN DE LA AGUJA CON EL BISEL HACIA ARRIBA
11. DIRIGIR LA PUNTA DE LA AGUJA HACIA LOS PUNTOS DE REPARO Y RESPETANDO LOS EJES Y ÁNGULOS
DE LA TÉCNICA ELEGIDA
12. AVANCE SUAVE CON LA AGUJA DE PUNCIÓN CON PRESIÓN NEGATIVA CONTINUA
13. NO AVANZAR MAS ALLÁ DE LOS LIMITES DE SEGURIDAD (CONOCIMIENTO DE LA PROFUNDIDAD DEL VASO
QUE SE QUIERE PUNZAR).
14. RETIRO DE LA AGUJA ASPIRANDO
15. LAVADO DE LA AGUJA CON PEQUEÑAS CANTIDADES DE SUERO PARA EVITAR OBSTRUCCIONES DE LA
MISMA CON GRASA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
16. UTILIZAR JERINGAS DE NO MAS DE 10 cc (La más adecuada es la de 5 cc) PUES EJERCEN MAYOR
PRESIÓN NEGATIVA Y SON MAS FÁCILES PARA MANIPULAR.
17. OBTENCIÓN DE LIBRE FLUJO DE SANGRE UNA VEZ ALCANZADO EL LUMEN DE LA VENA
18. FLUJO VENOSO (NO EN “JET” = ARTERIAL)
19. SUAVE DESCONEXIÓN DEL EJE AGUJA-JERINGA (CUARTO DE VUELTA PARA EL SISTEMA LUER SLIP Y
DESENROSCAR EN LOS LUER LOCK), SALVO QUE SE TRABAJE CON SISTEMAS DE RAULERSON® (JERINGA
O BULBO)
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5. 20. PEDIR AL PACIENTE QUE MANTENGA LA RESPIRACIÓN AL DESCONECTAR LA JERINGA DE LA AGUJA, PARA
MINIMIZAR RIESGO DE ENTRADA DE AIRE Y EMBOLIA GASEOSA.
21. AUMENTAR TODOS LOS CUIDADOS EN PACIENTES EN RESPIRADOR (A.M.R.) Y MAS AUN SI ESTÁN
SOMETIDOS A ALTAS PRESIONES POSITIVAS DE FIN DE ESPIRACIÓN (P.E.E.P.)
22. INTRODUCCIÓN DE LA GUÍA METÁLICA SIN ESFUERZOS
23. SI LA GUÍA METÁLICA NO AVANZA SUAVEMENTE O HACE UN STOP “NUNCA” INTENTAR RETIRARLA POR
DENTRO DE LA AGUJA. SE DEBERÁ RETIRAR AMBAS EN BLOQUE, POR EL RIESGO DE CORTE DE LA GUÍA Y
EMBOLIA DEL SEGMENTO SECCIONADO
24. UTILIZACIÓN DEL DILATADOR DE TEJIDOS, SIN INTRODUCIR EL MISMO EN LA LUZ DEL VASO
25. USO DE UN BISTURÍ N° 11, PARA AMPLIAR LA INCISIÓN DE LA PIEL, PARA EL CASO DE CATÉTERES DE
DIÁMETROS IMPORTANTES.
26. AVANCE Y COLOCACIÓN DEL CATETER EN EL SISTEMA DE LA VENA CAVA, EVITANDO COLOCARLO EN
CAVIDADES CARDIACAS (Control Fluoroscópico, Control por monitorio cardiaco, Medición de PVC, ver oscilación del
menisco de sangre u otras maniobras que confirmen que el TIP del catéter esta en vena cava).
27. CORRECTA FIJACIÓN DEL DISPOSITIVO A PIEL MEDIANTE EL SISTEMA DE SUJECIÓN VARIABLE (FASTENER
CATHETER CLAMP) O BIEN EL FIJADOR CON ALAS DEL CATETER.
28. CORROBORAR LA ADECUADA COLOCACIÓN MEDIANTE MANIOBRAS DE SIFÓN.
29. CIERRE HEPARÍNICO EN EL CASO QUE CORRESPONDIERA O CONEXIÓN DIRECTAMENTE DEL SISTEMA
INFUSOR.
30. COLOCACIÓN DE LOS CAPS EN CASO DE PACIENTES A DIALIZAR ULTERIORMENTE LUEGO DEL SELLADO O
CEBADO HEPARÍNICO
31. CURACIÓN PLANA OCLUSIVA ADECUADA Y DE SER POSIBLE EL USO DE DISPOSITIVOS AUTOADHESIVOS
TRANSPARENTES, TIPO TEGA DERM® 3M™
32. CONTROL RADIOGRÁFICO PARA CONTROL DE UBICACIÓN DEL TIP DEL CATETER Y COMPROBAR AUSENCIA
DE COMPLICACIONES, ENTRE ELLAS MAL POSICIONES DEL CATETER.
33. ADECUADA COMPRESIÓN DEL SITIO EN CASO DE PUNCIÓN ACCIDENTAL DE LA ARTERIA
34. EVALUAR SI ES PRUDENTE CONTINUAR CON EL PROCEDIMIENTO SI FUE PUNZADA LA ARTERIA
35. NO REALIZAR MAS DE TRES INTENTOS INFRUCTUOSOS EN EL MISMO SITIO
36. NO PASAR AL LADO CONTRALATERAL SIN UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PREVIA EN EL CASO DE HABERSE
REALIZADO PUNCIONES DE LA VENA SUBCLAVIA O LA YUGULAR INTERNA INFRUCTUOSAMENTE O CON
MUCHA DIFICULTAD, O ANTE SÍNTOMAS O SIGNOS DE ALERTA (Disnea, Enfisema subcutáneo, Dolor en
hemitórax punzado, Sangre con burbujas, entre otras).
37. CONOCIMIENTO DETALLADO DE LA TÉCNICA ELEGIDA
38. CONOCIMIENTO DE TÉCNICAS ALTERNATIVAS
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6. 39. CONOCIMIENTO DE MANIOBRAS PARA AUMENTAR LA REPLECIÓN DEL SISTEMA VENOSO CENTRAL TALES
COMO:
POSICIÓN DE TRENDELENBURG
REALIZACIÓN DE MANIOBRAS DE VALSALVA
VISUALIZACIÓN DE LA VENA YUGULAR EXTERNA INGURGITADA
ROTACIÓN DEL PACIENTE
RODILLO INTER-ESCAPULAR
40. CONOCIMIENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES QUE LA TÉCNICA PUEDE DEPARAR
41. DISPONIBILIDAD DE LOS MÉTODOS PARA RECONOCER LAS COMPLICACIONES
42. CONOCIMIENTO DE CÓMO TRATAR LAS COMPLICACIONES
43. POSIBILIDAD DE DERIVACIÓN A UN CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD DE SER NECESARIO
Se han detallado hasta aquí, algunas de las guías y puntos más importantes, de los cuidados a tener en cuenta antes, durante y
luego de realizar una venopunción central.
A continuación se resaltará el rol del conocimiento anatómico del sitio a venopunzar.
LA ANATOMÍA DE LA REGIÓN A PUNZAR
Es insoslayable, que aquel profesional que decida hacer una venopunción central, conozca la anatomía normal de la región a
abordar (Región lateral del cuello, región supra e infraclavicular, región inguino-crural, axilar, etc.). No se debe abordar una región sin
saber reconocer sus reparos anatómicos, los planos superficiales y los elementos <vasculares y no vasculares> que se hallan en
profundidad. Solamente aquel que sabe esta anatomía estará en condiciones de hacer una adecuada punción, minimizar el riesgo de una
complicación y eventualmente darse cuenta de que se ha producido.
CONOCIMIENTO DE LA
ANATOMIA
DE LA REGION A PUNZAR
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7. REPAROS ANATÓMICOS A TOMAR EN CUENTA
El abordaje a las venas de la región cérvico-torácica (Venas Subclavia, Yugular interna, Yugular Externa o Tronco Venoso
Braquiocefálico), tiene puntos de reparo en común, como se ven en las fotos. Las estructuras óseas (esternón y clavícula), como los
haces del músculo esternocleidomastoideo que en ellos se insertan son los reparos a identificar.
Las imágenes nos permitirán ver claramente los reparos a tener en cuenta a la hora de decidir el acceso venoso a una vena de
la región cérvico torácica, los cuales los podemos dividir en:
1. REPAROS ÓSEOS:
ESTERNÓN (Hueco supra esternal)
CLAVÍCULA ( Fosita infraclavicular, de Morestin o Mohrenheim)
2. REPAROS MUSCULARES:
HACES DEL MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO (Triangulo de Sedillot)
3. REPAROS VASCULARES:
• VENA YUGULAR EXTERNA
4. OTROS REPAROS:
MAMILA IPSILATERAL (Homolateral)
CARTÍLAGO TIROIDES
PULSO DE LA ARTERIA CARÓTIDA INTERNA (Por palpación)
HUECO SUPRAESTERNAL
E.C.M. HAZ ESTERNAL
ESTERNON V.Y.E.
TRIANGULO DE HUECO
SEDILLOT SUPRACLAVICULAR
FOSITA DE MOHRENHEIM
CLAVICULA
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8. IMAGEN QUE MUESTRA LOS REPAROS ÓSEOS Y MUSCULARES A TOMAR EN CUENTA PARA LA CONFECCIÓN DE UNA P.V.C.
EN LA REGIÓN CERVICOTORÁXICA. SE APRECIA TAMBIÉN LA V.Y.E. COMO UNO DE LOS ELEMENTOS A CONSIDERAR EN LA ANATOMÍA
Y REPARO DE LA REGIÓN A VENOPUNZAR, SU PRESENCIA ES SIGNO DE ADECUADA REPLECIÓN VENOSA. NÓTENSE ADEMÁS LAS
FOSITAS Y TRIANGULAS DEMARCADOS POR LOS MÚSCULOS Y LOS REPAROS ÓSEOS (Triangulo de Sedillot y Fosita de Mohrenheim
<para algunos de Morestin>)
LA REGIÓN CÉRVICO-TORÁCICA
En las dos fotos anteriores se mostraron los puntos anatómicos que sirven de reparo para realizar el acceso por punción a una
vena de la recién cervical o torácica (Vena Subclavia, Vena Yugular Interna, Vena Yugular Externa u otra).
En la foto que sigue, he intentado ubicar, los sitios o puntos de abordaje a los distintos vasos de la región y las vías por las
cuales puedo acceder a ellos, tomando en cuenta los reparos anatómicos que mencionamos anteriormente.
Como se ve, los relieves (fositas, depresiones) que estas estructuras dejan entre sí, serán los sitios donde realizaré la punción
con la aguja. Luego la dirección de la misma deberá seguir los reparos que fueron tomados previamente, de acuerdo a la técnica que haya
seleccionado previo a la punción.
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9. SITIOS DE ABORDAJE A LAS DIFERENTES VENAS DE LA REGIÓN CÉRVICO TORÁCICA Y
DIFERENTES PUNTOS DONDE PRACTICAR LA PUNCIÓN DE LAS MISMAS
VEN A YUGUL AR INTERNA
VIA ANTERIOR
YUGULAR INTERNA
VENA YUGUL AR INTERNA
VIA MEDIA h VIA POSTERIOR
h
TRONCO VENOSO
BRAQUIOCEF ALICO
hh h
VENA SUBCLAVIA
SUPRACLAVICULAR h
VEN A YUGUL AR
h EXTERNA
VENA SUBCLAVIA
INFRACLAVICULAR
Ahora se detallaran las vías de acceso venoso más utilizados, para el abordaje a las venas centrales. Veremos así los abordajes
a las Venas:
I. YUGULAR INTERNA
II. SUBCLAVIA
III. YUGULAR EXTERNA
IV. FEMORAL
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10. ACCESO VENOSO A LA VENA YUGULAR INTERNA
Repasaremos juntos algunas de las ventajas e indicaciones que esta vía venosa, y este acceso poseen, independientemente de la
vía que elijamos para su abordaje. En las tablas que siguen se describen tanto las ventajas e indicaciones, como así también algunas
desventajas y contraindicaciones que la punción de esta vena pueden tener.
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11. VÍAS DE ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA
La vena Yugular Interna, puede ser abordada por tres vías diferentes como se puede ver, y a su vez cada vía, puede tener
distintas variantes si cambiamos la altura de la punción, la dirección de la aguja, los ángulos y los reparos. Las tres vías de abordajes
básicos a la Vena Yugular Interna son: ANTERIOR, MEDIA Y POSTERIOR.
Como se puede observar en el esquema, hay al menos 15 técnicas distintas para abordar este vaso, ya sea por la vía anterior, la
media o la posterior.
En general, el abordaje de la V.Y.I. se asocia a un menor número de complicaciones pleuro-pulmonares (Nx ó Hx) si la
comparamos con la Vena Subclavia, motivo por el cual, y esta es una opinión personal, para la mayoría de las situaciones debería ser el
abordaje de elección. Incluso, la V.Y.I. en los últimos tiempos ha venido siendo utilizada para la colocación de dispositivos de largo plazo
como los catéteres semiimplantables o tunelizados y aun los Port, Sistemas con Reservorio, R.V.S. o SIVAM, que antes eran patrimonio
casi exclusivo de la vena subclavia.
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12. PUNCIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA
POR LA VÍA ANTERIOR
Esta vía y esta técnica lleva asociado el mayor índice de punciones accidentales de la arteria Carótida, tomando en cuenta los
tres abordajes a la V.Y.I, es por ello que de las tres vías (Anterior, Media y Posterior), es probablemente la menos utilizada, sin dejar de
destacar que es preferida por algunos profesionales.
VIA ANTERIOR PARA LA VENA YUGULAR INTERNA
En el abordaje a la vena Yugular Interna por vía anterior, solo me limitaré a describir la Técnica de Mostert, la más utilizada por
aquellos que eligen esta vía.
Como puede verse en la foto y los esquemas la vena es alcanzada punzando por dentro del borde interno del haz esternal del
músculo E.C.M, mientras la mano contra lateral siente el pulso de la Arteria Carótida y la desplaza medialmente, por fuera de esta y por
dentro del músculo E.C.M, se alcanza muy superficialmente a la vena yugular. Los detalles del sitio exacto de punción la inclinación y
ángulo de la aguja se ven en el esquema.
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13. EL ABORDAJE A LA V.Y.I. POR LA VÍA MEDIA
Es la vía de elección en lo personal, para abordar a la V.Y.I., pues considero (opinión personal), que los reparos anatómicos casi
siempre bien visibles, la corta distancia de la Vena a la piel, la distancia algo mayor de la arteria respecto al sitio de punción, la
posibilidad de direccionar la aguja hacia fuera y de ir corrigiendo su trayecto hacia adentro en caso de nuevos intentos, entre otros, son
los argumentos que la hacen a vía más clásica para la punción de la V.Y.I.
ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA
POR LA VIA MEDIA
De las cuatro o cinco técnicas descriptas para la vía media, la más clásica y aceptada es la que describiera Daily.
PUNCION DE LA VENA
30° DE ANGULO
YUGULAR INTERNA POR VIA
PLANO CO RONAL MEDIA
TECNICA DE DAILY
DIRE CCIO N DE LA
AGUJA
INCO RRE CTO
CORRECTA 1 2 3 4
INCO RRE CTA
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14. Como lo podemos ver en el esquema del articulo original de Daily, la vena es abordada sobre el triangulo de Sedillot, formado
por los haces esternal y clavicular del E.C.M . y el borde-cara superior de la clavícula. En el punto medio de este triangulo (muy constante
por cierto) y direccionando la punta de la aguja hacia la mamila ipsilateral, con un ángulo de 30º respecto al eje frontal, la vena es
alcanzada a escasos centímetros de la piel. El riesgo de punción accidental de la Arteria es menor que en la vía anterior y la comodidad
que le da al paciente esta vía es muy aceptada.
Una modificación a la técnica de Daily, introducida por English y cols., es utilizada en quirófano, con el paciente anestesiado, y en
aquellos pacientes en los cuales se hace necesario un acceso vascular rápido y que permita reposición volumétrica agresiva. Para ello se
punza la V.Y.I con un Angiocath de calibre 16 o 14 Ga sobre el ángulo superior del triangulo de Sedillot, dirigiendo la punta de la aguja hacia
la mamila homolateral. Alcanzada la luz venosa, se desliza la vaina de teflón y se comienza la infusión. Es de destacar que este acceso
venoso es rápido, seguro y permite rápidos y altos volúmenes de líquido, pero deberá ser reemplazado por una vía más segura antes de
despertar el paciente, en razón que las dos pulgadas (2” ó incas) del angiocath (5 cm) no son longitud suficiente para soportar los
movimientos del cuello que el paciente pueda hacer una vez despierto.
VARIANTE PARA EL ACCESO A
LA VENA YUGULAR INTERNA
VIA MEDIA
UTILIZANDO ANGIOCATHS
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15. EL ABORDAJE A LA V.Y.I. POR LA VÍA POSTERIOR
Es la vía de acceso elegida por muchos especialistas en clínica médica, estando entre sus argumentaciones el hecho anatómico
de que la vena yugular interna esta por fuera de la arteria, por debajo del E.C.M . y por ende si avanzamos desde afuera hacia adentro, el
primer elemento que encontraremos en este trayecto es la vena, por lo cual el riesgo de punción arterial y de hematomas es menor.
ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA
POR LA VIA POSTERIOR
De las distintas técnicas descriptas para abordar la V.Y.I. por vía posterior, la de Jernigan fue la pionera y la que marco el
camino para que otras modificaciones y variantes fueran descriptas ulteriormente, por lo cual será esta técnica la que se describirá en
la foto y los esquemas.
Como puede observarse, el sitio de punción esta sobre el borde posterior del músculo E.C.M . , en un sitio que se ubica a dos
traveses de dedo por encima de la clavícula, por dentro de la V.Y. Externa, y dirigiendo la punta de la aguja hacia el Hueco Supra Esternal,
con un ángulo de 45º en todos los planos. Al avanzar lentamente por los planos y generando presión negativa con la jeringa, la vena es
alcanzada a los 3 o 4 cm de la piel.
HACI A EL H.S.E.
X
TECNICA DE JERNIGAN
ABORDAJE A LA VENA YUGULAR
INTERNA POR VIA POSTERIOR
X: DOS TRAVES ES DE DE DO, SOBRE EL BORDE
EXTERNO DEL E CM.
15

16. PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA
Así, como hiciera con la vena yugular interna, también el abordaje de la Vena Subclavia tiene ventajas y desventajas,
indicaciones y contraindicaciones. Las dos tablas que siguen intentan resumirlas.
PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA
ALGUNAS VENTAJAS
PUNTOS DE REFERENCIA MUY CONSTANTES
DISTANCIA A LA VENA MUY CORTA (S/T V.SUPRA)
VASO DE GRUESO CALIBRE
POSICION MUY CONSTANTE AUN EN COLAPSADOS
AUSENCIA DE VALVULAS
DEJA LIBRE LOS MMSS.
VENA DE ALTO FLUJO
BAJA INCIDENCIA DE TROMBO-FLEBITIS
ESTRUCTURAS VECINAS RIGIDAS QUE CONTIENEN
LA FORMACION DE HEMATOMAS
MUY COMODA PARA EL PACIENTE
PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA
DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES
TRAUMATISMOS TORAXICOS.
COAGULOPATIAS - TPOS PROLONGADOS.
HIPERTENSION EN EL CIRCUITO DE V.C.S.
LUEGO DE 3 PUNCIONES FALLIDAS
FISTULAS O CANULAS A-V IPSILATERALES
FALTA DEL MATERIAL ADECUADO
SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA ANATOMIA
DE LA REGIÓN.
SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA/S TECNICA/S
SI NO SABE RESOLVER POSIBLES COMPLICACIONES
SI NO SE CUENTA CON QUIEN PUEDA TRATARLAS
PACIENTES EN RESPIRADOR
PACIENTES CON PATOLOGIA PULMONAR PREVIA
PACIENTE EXCITADO O QUE NO COLABORA
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17. LAS VÍAS DE ABORDAJE A LA VENA SUBCLAVIA
La vena subclavia puede ser punzada por dos vías diferentes: Por debajo de la clavícula (vía Infraclavicular) o bien por encima de
la clavícula (vía supraclavicular).
PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR
PUNCION SUBCLAVIA POR VIA SUPRACLAVICULAR
PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA POR LA VÍA INFRACLAVICULAR
Existen no menos de una veintena de variantes a la técnica original que Robert Aubaniac publicara allá por el año 1952, para
abordar a la vena subclavia por vía infraclavicular. Algunas de ellas se muestran en los siguientes esquemas.
PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR
SITIOS DE P UNCION
SITIOS DE P UNCION SITIOS DE P UNCION
SITIOS DE P UNCION
VENA SUBCLAVIA
VEN A
AR TERIA SUBCLAVIA
ARTERIA
AR T. SUBCLAVIA
ART.
DIRE CCIO N DE LA
DIRE CCIO N DE LA
AGUJA DURANTE LA
AGUJA DURANTE LA
PUNCION
PUNCION
VEN A
VENA
SUBCLAVIA
Robert Aubaniac describió en una prensa medica (Francia) en 1952, el abordaje a la vena subclavia por la vía infraclavicular y si
bien la describió colocando un dispositivo que quedaba in situ, fue el pionero y el que dio paso a todas las técnicas de punción subclavia
por esta vía, que hoy conocemos y practicamos. Su técnica está reflejada en las fotos y los esquema que adjunto, en los cuales se ve el
sitio de punción, la dirección de la aguja y los ángulos que debe llevar para alcanzar la vena subclavia.
17

18. Es importante ver en los esquemas el trayecto que lleva la aguja y los distintos planos anatómicos que atraviesa, para poder
comprender por qué el riesgo de lesiones pleuropulmonares es mucho mayor en comparación con el abordaje de la V.Y.I. El
desconocimiento de las relaciones anatómicas, hace que los cuidados no se tomen y que el riesgo de Neumotórax aumente
considerablemente. Por ello es que me pareció importante remarcar estas relaciones y el trayecto de la aguja hasta alcanzar la vena.
VENA SUBCLAVIA
ARTERIA SUBCLAVIA
AR T. SUBCLAVIA
VEN A
SUBCLAVIA
Nunca será poco el esfuerzo por enseñar a los médicos jóvenes, las relaciones de los vasos subclavios con la cúpula pleural (ver
esquema), para que comprendan que una mala maniobra, una técnica inadecuada, una mala posición del paciente, pueden conducir a una
complicación muy grave para el paciente.
18

19. ABORDAJE A LA VENA SUBCLAVIA POR LA VÍA SUPRACLAVICULAR
Desde que en 1965 el australiano David Yoffa publicara en The Lancet su trabajo “Venopunción y cateterización subclavia
supraclavicular”, esta vía ha demostrado ser de utilidad como alternativa a la vía infraclavicular, y cuenta con no pocos adeptos a la
misma.
La vía tiene como secreto la correcta identificación del ángulo que forman el haz clavicular del músculo E.C.M . y la clavícula.
Desde allí y siguiendo la dirección y ángulos que Yoffa señala en su trabajo, la vena subclavia es alcanzada a escasos centímetros por
debajo de la piel.
Si bien todo acceso a la vena subclavia impone un conocimiento acabado de la región para evitar complicaciones, en el caso del
abordaje por la vía supraclavicular esta condición se hace aun más necesaria. Es por ello que se muestra en los siguientes esquemas las
relaciones entre los vasos subclavios, la clavícula y la cúpula pleural.
19

20. La técnica de Yoffa por ser la primera en abordar a la vena subclavia por encima de la clavícula se repasa en la siguiente foto y
esquema.
TECNICA DE YOFFA
PUNCIÓN DE LA VENA YUGULAR EXTERNA
Es cierto que no es una vía de “elección”, pero se transforma en una alternativa válida en ciertas circunstancias y tanto su
abordaje por punción, como su disección quirúrgica, en manos medianamente entrenadas son una vía que puede ayudar a resolver
algunas situación especiales.
Algunas de las características de la Vena Yugular Externa y del abordaje a la misma son resumidas en la siguiente tabla.
20

21. Si bien es cierto que es una vía de corta estancia, fácilmente colapsable con los movimientos del cuello, con las oscilaciones
respiratorias, que posee un sistema valvular que dificulta muchas veces el acceso del catéter o que se colapsa precozmente en un
paciente en shock, aun así deberemos tomarla en cuenta como alternativa.
Se describen en las fotos y esquemas que siguen dos de las técnicas que más se utilizan.
TECNICA DE RAMS
Las diferencias entre las dos técnicas (Rams y Blitt) están marcadas por el uso de la técnica de Seldinger con una guía en “J”,
para el caso de Blitt y cols, mientras que la punción es directa en el caso de Rams.
TECNICA DE BLITT
REALIZADA C ON TECNICA DE
SELDINGER (CON GUIA EN “J ”)
La variante de colocar “transitoriamente” y como alternativa para conseguir una vía rápida, de urgencia y que sirva para una
reposición volumétrica importante en ciertos pacientes (Ej. Anestesiados) un Angiocath de calibre importante (16 Ga ó 14 Ga), es para
tener en cuenta y contarla en nuestro arsenal terapéutico.
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22. PUNCIÓN DE LA VENA FEMORAL
La vena femoral es una vena de fácil acceso, de anatomía muy constante, con reparos anatómicos muy fáciles de reconocer e
identificar (salvo en casos particulares como un obeso severo, por Ej.), lo cual la hace una alternativa muy útil.
Si bien durante mucho tiempo se la denostó por estar en un pliegue, por ubicarse en una zona “sucia” y otras características, la
experiencia ha demostrado que una buena técnica, un buen cuidado de la vía post-punción y su selección adecuada, hacen de esta vía una
excelente opción a la hora de lograr un acceso venoso central.
Algunas características de la vía se detallan en la tabla siguiente.
PUNCION DE LA VENA FEMORAL
hVENA ALTERNATIVA PARA ACCESO A VCI.
hUBICADA EN UN PLIEGUE
hZONA SUCIA / DIFICIL DE CURAR Y DE MANTENER
hHIGIENICA / ABUNDANTE TRANSPIRACION
hFACIL ACCESO EN PERSONAS DELGADAS PERO DIFI-
CULTOSO EN OBESOS
hCONSTANCIA ANATOMICA (V.A.N.)
hVENA DE GRUESO CALIBRE
hC.I. EN PATOLOGIAS ABDOMINALES
hNO SIEMPRE SE LOGRA MEDIR P.V.C.POR TRAYECTO
MUY LARGO HASTA V.C.I. PREAURICULAR
hVIA PARA DEJAR CORTOS PERIODOS DE TIEMPO
hALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES INFECC.Y
TROMBOTICAS
hSISTEMA DE ABUNDANTES VALVULAS VENOSAS
La técnica de su punción es muy fácil y a los fines de su descripción he elegido la que describiera Moncrief y que es tomada por
la A.H.A (American Heart Asociation) en su descripción de la vía femoral en su curso A.C.L.S. Los esquemas que agrego a la foto muestran
claramente el sitio de punción venoso, por dentro de la arteria, con un ángulo de 45º y con una dirección cefálica. Otros autores punzan la
vena en forma perpendicular (no es lo que recomiendo) y dirigen la aguja hacia el hombro contra lateral a la punción. (Solo una variante)
PUNCION DE LA VENA FEMORAL
TECNICA DE J.A. MONCRIEF
TECNICA DE LA A.H.A. (Manual A.C.L.S.)
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23. PARA EL FINAL
Una venopunción si bien es una práctica cotidiana, su inadecuada realización puede implicar para el paciente serias
complicaciones y para cualquier sistema de salud costos elevados en la atención de las mismas (Ej. I.R.C., sepsis, neumotórax,
internaciones prolongadas, etc.).
El conocimiento de las vías, la anatomía, las técnicas, los cuidados pre, intra y post procedimientos harán que los riesgos se
disminuyan y que la práctica se convierta en algo beneficioso no solo para el paciente, sino para el profesional médico, la atención de
enfermería y todo el sistema de salud.
UN FRACASO ENSEÑA MAS QUE
“
MILES DE EXITOS
Y SOLO LOS AUTENTICOS
PROFESIONALES O LOS
VERDADEROS MAESTROS SE
ATREVEN A RECONOCERLO
Y PUBLICARLO PARA
ADOCTRINAMIENTO DE LOS DEMAS
ESTUDIOSOS ”
AGUADO Y NALDA
AGUADO Y NALDA
En el último capítulo de esta serie (CAPITULO X) se referencian los sitios web, libros de texto, artículos, papers, comunicaciones
y diferentes presentaciones en distintos formatos PPT, PWP, WORD ó PDF, para quien quiera ampliar cada uno de los temas tratados en
los 9 capítulos de esta serie.
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