clase basica vaciamiento de cuello cirugia plastica

1. Vaciamiento radical de
cuello
HOSPITAL TORNÚ – CENTROS B&S – Cirugía plástica
V Schavelzon Julio 2016

2. Definición e importancia
◦ Procedimiento quirúrgico destinado a erradicar gran parte del sistema
linfático cervical
◦ El 40% de los pacientes con cáncer de la cavidad oral y de la faringe
presenta metástasis ganglionares cervicales en el momento del
diagnóstico
◦ Hay un 40% de las ocasiones en donde las mts en parótida son la
primera manifestación de malignidad
M Zanaret, J Paris, S Duflo. VACIAMIENTOS GANGLIONARES CERVICALES. EMC. Elsevier. 2006

3. P Pomar Blanco; C Martinez. Metástasis en la glándula parótida. Actas Otorrinolarinogógicas Españolas 2006.
◦ El 80% de las MTS en la parótida son melanoma y carcinoma espinocelular
◦ Hipernefroma o adenocarcinoma renal; tumores del tracto aéreo digestivo
superior. También tumores malignos de paladar, amígdalas con escasa incidencia.
Ante el diagnóstico de metástasis parotídea, la piel
facial, el pabellón auricular y el cuero cabelludo son las
primeras regiones a explorar en busca del primario.

4. Reseña anatómica
◦ El sistema linfático está constituido por vasos y ganglios
◦ Los vasos pueden ser
◦ Aferentes – numerosos y de distribución irregular
◦ Eferentes - pocos y más constantes
◦ El cuello es la región del cuerpo con mayor número de ganglios
◦ Son entre 150 y 300, constituyendo 1/3 del total
◦ Se encuentran alrededor de las grandes venas, arterias y nervios
RA Lagraña; SB Leyes. VACIAMIENTO CERVICAL, PROCEDIMIENTO Y COMPLICACIONES. Análisis de 214 cirugías en 10 años. UNNE. 2010

5. Grupos o cadenas
ganglionares
1. Grupo ganglionar pericervical: en collar: occipitales,
mastoideos, parotídeos, submaxilares y submentonianos
2. Grupo yugular anterior: Anterior a la lámina
pretraqueal y cerca de la terminación de vena yugular
anterior
3. Grupo yugular externa: desde los ganglios parotídeos
inferiores hasta la mitad del ECM
4. Grupo lateral profundo: en la región del ECM, son 3
cadenas: 1- yugular interna, 2- nervio espinal. 3 –
cervical transversa
5. Grupo cervical profundo yuxtacerical: Entre ambas
carótidas. Retrofaríngeos, prelaríngeos, pretraqueales
6. Grupo cervical superficial: De ubicación inconstante.
Drenan tegumentos.

6. M Zanaret, J Paris, S Duflo. VACIAMIENTOS GANGLIONARES CERVICALES. EMC. Elsevier. 2006

7. M Zanaret, J Paris, S Duflo. VACIAMIENTOS GANGLIONARES CERVICALES. EMC. Elsevier. 2006

8. Clínica y Diagnóstico
◦ La presentación clínica de las metástasis en la glándula parótida es diferente en
cada paciente
◦ Adenopatía palpable, dura, unilateral
◦ Historia previa, la citología PAAF (sensibilidad 83-95%) y la RMN una
sensibilidad del 100%
◦ AP e IHQ
M Zanaret, J Paris, S Duflo. VACIAMIENTOS GANGLIONARES CERVICALES. EMC. Elsevier. 2006

9. M Zanaret, J Paris, S Duflo. VACIAMIENTOS GANGLIONARES CERVICALES. EMC. Elsevier. 2006

10. Indicaciones quirúrgicas
◦ El vaciamiento cervical radical está indicado cuando existen ganglios
cervicales en la evaluación inicial de un carcinoma cervicofacial.
◦ Para los tumores de la cavidad oral N0 comprende los niveles I, II y III.
◦ Los tumores de la pared lateral de la orofaringe, laringe y faringe tienen un riesgo máximo de
diseminación ganglionar a los niveles II, III y IV homolaterales.
◦ Las metástasis únicas y aisladas de los sectores I y V son muy poco frecuentes
◦ Las lesiones orofaríngeas que sobrepasan la línea media presentan un riesgo de diseminación
cervical bilateral y justifica la intervención bilateral.

11. Vaciamientos
ganglionares

12. Vaciamientos radicales completos
Extirpa el tejido celuloganglionar de los niveles I al V
Todos los vaciamientos de este grupo son radicales y deben adaptarse a cada situación clínica
◦ Radical Tradicional:
◦ Es el vaciamiento en el que se reseca el ECM, nervio espinal y vena yugular interna
◦ Radical Tradicional ampliado:
◦ Es aquel en que se amplía la resección del tradicional a otras estructuras, como los pares craneales,
los músculos, la piel.
◦ Radical Modificado:
◦ Hay distintos tipos según el tipo de estructura que se conserva: Tipo I: conserva nervio espinal; Tipo
II: conserva nervio espinal y ECM, se reseca vena yugular interna; Tipo III o vaciamiento
funcional: se conserva el nervio espinal, ECM, vena yugular interna
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York

13. Vaciamientos parciales o selectivos
◦ Vaciamiento suprahomoioideo: Niveles I, II y
III. Carcinomas de la cavidad oral.
◦ Vaciamiento yugular: Niveles II, III y IV.
Carcinomas de faringe y laringe.
◦ Vaciamiento del compartimiento central:
Carcinomas tiroideos.
◦ Vaciamiento posterolateral: triangulo cervical
posterior, nivel V y cadena yugular profunda de
los niveles II, III y V. Carcinomas epidermoides y
melanomas del cuero cabelludo posterior

14. Técnica quirúrgica
INCISION
◦ Vascularización de los colgajos cutáneos
◦ Exposición óptima de la región cervical y cadenas ganglionares
◦ Asociación de una intervención de resección tumoral
◦ Uni o bilateralidad del vaciamiento
1. EN DOBLE Y DE HAYES MARTIN
2. EN Y SEBILEAU-CARREGA
3. PAUL ANDRÉ
4. MAC FEE

16. Vaciamiento radical funcional
modificado tipo III
Exeresis de los ganglios niveles I a V con conservación de la vena yugular interna, el ECM, nervio
espinal, el nervio vago, el simpático cervical, el nervio hipogloso mayor y el ramo mentoniano del
nervio facial.
◦ Los colgajos cutáneos se despegan por debajo del platisma
◦ Campo quirúrgico. Debe exponer:
◦ Por arriba el borde inferior de la mandíbula,
◦ por delante la línea media del cuello,
◦ por detrás el borde anterior del trapecio en la mitad inferior, y la parte posterior del musculo ECM en la mitad superior
del mismo

17. Disección del ECM
◦ Incisión de la aponeurosis
◦ Se realiza tras la sección y ligadura de la vena yugular externa luego de su
salida de la parótida, y a nivel de su cruce con el ECM
◦ El objetivo es separar al musculo de su aponeurosis
◦ En la unión del tercio superior con el tercio medio aparece el NERVIO
ESPINAL. Cauterizar los vasos que lo acompañan.
Se debe conservar todas las ramas del nervio para conservar la función del nervio.

18. Disección del triángulo
submaxilar
◦ Se debe retirar la glándula submaxilar por seguridad
oncológica y cuando el tumor inicial justifica el
vaciamiento del nivel I
◦ Incisión a lo largo de la fascia 1-2 cm por debajo del borde de
la mandíbula. La incisión comienza a nivel submentoniano tras
ligar la vena yugular anterior hasta el polo inferior de la
parótida.
◦ Protegiendo el ramo mentoniano del nervio facial

19. Disección del triángulo
submaxilar
◦ Se diseca la glándula submaxilar y la sección – ligadura de la arteria
facial permite liberar la parte superior de la glándula. El borde posterior
del músculo milohioideo se diseca y se tracciona hacia delante.
◦ Se diseca el contenido de la celda submaxilar y se secciona el canal de
Wharton y nervio lingual destinadas a la glándula submaxilar.
◦ Se respetan el nervio lingual y el nervio hipogloso mayor
◦ Una vez liberada la glándula submaxilar y se tracciona hacia abajo junto
con los ganglios del nivel I, mientras que las aponeurosis de los músculos
digástrico y estilohioideo son incididas en horizontal, desde la línea media
hasta el polo inferior de la parótida.
◦ La pieza quirúrgica contiene los niveles I, la submaxilar y el nivel IIa.

20. Disección del nervio espinal
◦ Se retrae el músculo ECM hacia atrás y el vientre posterior del
digástrico hacia arriba.
◦ Tras localizar el punto de entrada del nervio espinal en el músculo
ECM, se practica su disección en sentido superior, en dirección
paralela al mismo.
◦ El tejido celuloganglionar que recubre el nervio se secciona a este
nivel, lo q permite una exposición del nervio hasta el nivel de la
vena yugular interna que cruza x debajo del en el 70% de los
casos, y por encima en el 27%.
◦ El tejido celuloganglionar por encima y por detrás del nervio se
diseca del plano profundo (musc esplenio y elevador de la
escápula) y se rechaza hacia abajo, pasándolo por debajo del
nervio.

21. Triángulo posterior
◦ Se accede a esta región por detrás del ECM
◦ La disección se realiza en el sentido posteroanterior, a partir del
◦ borde anterior del trapecio
◦ Se ha identificado el omohioideo
◦ La disección profunda se realiza superficialemente a la fascia
profunda, de manera que respete el plexo braquial y el nervio
frénico. Cuando la disección hacia delante llega el borde anterior del
ECM este se retrae lateralmente y se pasa la pieza por debajo de él.

22. Disección de la vaina vascular
◦ La vaina carotídea envuelve la vena yugular interna,
la carótida interna y el nervio vago
◦ Debe disecarse y extirparse con el resto de la pieza,
respetando su contenido
◦ La vaina se incide en vertical y se diseca y se reclina de
forma progresiva hacia delante
◦ Deben ligarse y seccionarse las venas que se visualizan:
venas faciales, linguales y tiroideas para liberar la vena
yugular interna.
◦ En la parte inferior de la vena yugular, en el lado
izquierdo donde desemboca el conducto torácico

23. Cierre
◦ La línea media vertical del cuello constituye el limite anterior del vaciamiento
◦ Se realiza una incisión en la aponeurosis, desde el hueso hioides hasta la escotadura yugular
◦ Después de la sección y ligadura alta y baja de la vena yugular externa, se diseca la aponeurosis en sentido
anteroposterior para unir la vaina vascular y el resto de la pieza quirúrgica del vaciamiento
◦ Después de la hemostasia el cierre se realiza en dos planos, dejando drenajes

24. Muchas gracias!