cancer cervico uterino radioterapia

1. Cáncer Cervicouterino
Cátedra : Radioterapia
Docente : Andrés Vásquez

2.  Introducción
 Fisiopatología
 Etiología
 Factores de Riesgo
 Epidemiologia
 Medidas de prevención
 Algoritmos de Diagnostico y Tratamiento
 Conclusión
Temario

6. Introducción
Fuentes:
[1]OPS ,2007
[2]OPS ,2014
Es uno de los cáncer con mas alta mortalidad en el mundo [1]
En el año 2012 mas de 83.000 mujeres fueron diagnosticadas de
CC[2]
Aproximadamente 36.000 fallecieron por esta enfermedad en las
Américas[2]
Año 2030 , la OPS pronostica que el numero de muertes aumentara
en un 45%.

7.  Generando que el Virus del Papiloma Humano , entre
a través de estas lesiones, infectando las células del
epiteliales.
 80% Corresponde al Carcinoma de células escamosas
 15% Corresponde a Adenocarcinoma
Fisiopatología
FUENTE : GUIA CLINICA
MINSAL

8. Neoplasias Cervicales Intraepiteliales

9.  Fuente : National Cancer Institute, 2006
Etiología
Principal agente causal
Virus del papiloma humano(VPH)
Infección de transmisión sexual

10.  Edad temprana al primer coito.
 Múltiples parejas sexuales
 Multiparidad (7 o más partos)
 Antecedentes de infecciones de transmisión sexual
 Tabaquismo
 Inmunosupresión
 Mal nutrición
 Uso prolongado (mayor de 5 años) de anticonceptivos
orales
Factores de Riesgo

11. Epidemiología
Fuente : Minsal
Segunda causa de muerte en la mujer entre 20 y 44 años
La principal causa de muerte por cáncer en la mujer entre 20 y 44 años
Quinta causa en el grupo entre 45 y 64 años de edad

12. Medidas de Prevención
Educación a la población acerca de la
origen del CCU y sus consecuencias
Estrategias
La detección de lesiones precancerosas
(tamizaje de CC), PAP.
Vacunación contra el VPH

13. PAP

14. Neoplasias Cervicales Intraepiteliales

15. PAPPAP
Sensibilidad de 51% para CIN I o mayor
Especificidad de 98% para CIN I o mayor

16. Acceso Oportunidad
Protección
Financiera
Calidad

17. Cobertura del PAP en Chile
Existe un descenso de la mortalidad
Porcentaje de Mujeres que se
adhieren al tamizaje a descencido a
nivel nacional
!

18.  Cervarix
 Dirigida a VPH 16 y 18
 3 dosis en un periodo de 6 meses
 FDA la aprueba para el uso de mujeres entre 10 a 25
años de edad
Vacuna VPH

19. Clasificación FIGO
Tumor confinado al útero
Tumor invade el cérvix pero no se extiende mas
allá del útero
Tumor se extiende mas allá del útero pero no
atraviesa la tabla ósea
Tumor atraviesa la tabla ósea

20. FIGO stages TNM categories
TX
T0
0 Tis
I T1
IA T1a
IA1 T1a1
IA2 T1a2
IB T1b
IB1 T1b1
IB2 T1b2
II T2
IIA T2a
IIB T2b
III T3
IIIA T3a
IIIB T3b
IVA T4
IVB T4
Regional lymph nodes (N)
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Regional lymph node metastasis
Distant metastasis (M)
MX Distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
Clasificación TNM

21. Etapificación

22. Pronostico a 5 años

23. a b
Cancer Estadio IB1 .
( a ) Corte Sagital
( b ) T2 Sagital oblicuo
Hallazgos , muestra un cancer cervical con señal intermedial , aumentando de tamaño el canal
endocervical

24. C d
Estadio IB2
( c ) Imagen T1 Sagital + C : (T) Tumor ligeramente hipotenso , comparado con el estroma cervical
bien vascularizado
( d ) Imagen T2 coronal oblicua : muestra invasion estromal , la hipointensidad del estroma es
completamente reemplazada por la hiperintensidad del tumor , pero la presencia de una interfase
turmor –parametrio excluye la invasion parametrial(flechas)

25. a
b
Imagen Estadio IIA :
(a) Imagen sagital -T2
(b) T2 Coronal
Hallazgos : Masa cervical invadiendo la vagina superior y alterando ambos sacos vaginales.(flechas)
Anillo estromal se adelgaza pero no existe invasion parametrial (flechas curvas)

26. a
cancer cervical estadio IIB .
( a ) Sagital
( b ) axial oblicua
( c ) coronal oblicua images show a bulky cervical tumor
( T ) Tumor alterando el anillo estromal cervical y demostrando invasion parametrial
en el lado izquierdo(flecha)
b
c

27. d e
( d ) Imagen T1 axial que con un amplio campo de vision(FOV) para detectar las
linfoadenopatias , flecha indica un nodulo linfatico aumentado , sospechoso en
RM.
( e ) PET/CT Confirma actividad de farmaco FDG consistente con metastasis de
linfonodos

28. a b
Estadio IIIB
(a) Imagen axial
(b) Imagen coronal oblicua T2
Hallazgos :invasión parametrial grosera ,envuelve pared derecha pelvica (flecha), y además de una
dilatación e invasión del ureter(flecha)

29. Cancer estadio IVA
(a) Imagen sagital
(b) Imagen axial en T2
Hallazgos :tumor cervical central necrotico , invadiendo la pared posterior de la
vejiga (flecha)
a b

31. !

33. ! ! !

37.  Destruye células con alta tasa de replicación
enviándolas apoptosis.
 Es radio sensibilizador y se administra semanalmente
durante la radioterapia , para potenciar el efecto del
tratamiento.
Cisplatino

38.  Un estudio demostró que tratando pacientes con esta
modalidad aumenta la sobrevida a un 77%.
 Este estudio tenia pacientes IB ,IIA o IIB.
 El otro grupo estudio , que realizo solo RT alcanzo una
sobrevida de un 50%.
 Esta modalidad es usada siempre y cuando sea aceptada
por el paciente debido a las molestias gastrointestinales y
hematológicas, las cuales son reversibles.
Radioterapia + Quimioterapia
Fuente :http://www.texasoncology.com/types-of-
cancer/cervical-cancer/stage-ii-cervical-cancer/

39. Exámenes Imagenológicos Exámenes de Laboratorio
CT o RM de Abdomen y Pelvis Hemograma Completo
Radiografía de Tórax Test de Función Renal
Linfoangiograma(Opcional) Fosfatasa Alcalina
PET- FDG - o PET CT(Opcional) Serologia(Serum Chemestry)
Gammagrafia(Opcional)
Antes del tratamiento

40.  Requerimientos
 Radioterapia Externa
-Se debe utilizar un examen con cortes de 3mm y en la
posición de tratamiento
-Se puede usar contraste intravenoso , solo si es
necesario para la delineación de los vasos sanguineos
-Realizar con vejiga llena
Radioterapia de Pelvis Completa

41.  Un Acelerador con una distancia mínima al isocentro
de 100cm
 Usar haces de energía de 10 Mv – a 18 Mv de fotones ,
lo mas alto posible para reducir la dosis al tejido
normal
 Cuatro campos deben ser utilizados para la
preservación máxima del tejido normal
 Dosis Total de 45Gy-50,4 Gy , a 1,8Gy a 2 Gy por día.
Haz de energía y calculo de dosis

42.  Borde Superior: Interespacio L4-L5 , para abarcar los
nódulos iliacos comunes
 Borde Inferior: se fija por debajo del agujero
obturador o 3cm inferiores al tumor
 Borde Lateral (campo PA o AP): se fija de 1,5cm a 2cm
lateral al borde de la pelvis , para preservar la cara
medial de la cabeza femoral
Campos AP/PA

43. Campo Lateral :
El borde anterior es configurado anterior a la sinfisis del
pubis con un bloque para el intestino delgado
El borde Posterior es fijado posterior al sacro
Campos Laterales

44.  Campos :
 Borde superior 1cm arriba de la articulación SI
 Bordes Laterales e inferiores igual que en campos de
radioterapia externa
 Un bloque de 4-5cm de diámetro ,bloqueando los
hotspot de la vejiga y el recto de la braquiterapia
 Se debe asegurar que la dosis recibida por el intestino
delgado no supere los 45Gy
Sobre impresión parametrial

45.  Campos AP/PA:
 Borde superior espacio entre T11-T12
 Borde Inferior:
Entre L4-L5 o continuar con los campos
PA/AP
 Borde Lateral : se configura Lateral los procesos tranversos
 Campos Laterales
 2 cm anterior a los cuerpos vertebrales y el borde posterior debe dividir los cuerpos
vertebrales
 Los riñones deben ser visalizados en scaner para asegurar que 2/3 de estos se
encuentren bloqueados
Campos Paraorticos(IIIb)

46.  Administrar 45Gy a 50 Gy en dosis de 1,8 Gy a 2Gy por
fracción
 Si se agrega un campo para aortico debe ser tratado
con un máximo de 45Gy a dosis de 1,5 -1,8Gy
 Sobreimpresión parametrial : Dosis total de 5,4-9.0Gy
a 1,8 Gy por fracción.
Dosis y fraccionamiento

47.  Enteritis(o diarrea)
 Proctitis(o sangrado anorectal)
 Cistouretritis(frecuencia, disuria y/o nocturia)
Complicaciones

48.  Prolongando el tiempo ,mas allá de 8 semanas, que se
irradia al paciente esta asociado negativamente con el
control regional del tumor.
 Se demostró que después de 7 semanas por cada día
adicional aumenta la probabilidad una recidiva de
0,5% a 1% por cada día.
Tiempo

49.  Recomendada para estadios avanzados , en conjunto
con la Radioterapia externa
 Se utiliza un anillo en conjunto con un tandem
 Se utiliza tandem y ovoides
 Dependiende del tipo de BT que
se desea suministrar
Braquiterapia

50.  Radioterapia de alta y baja dosis son efectivas y
ambas pueden ser consideradas .
 Punto A : ubicación a 2 cm del tandem y 2cm superior
al canal cervical
 Para el punto A se describe una dosis promedio de
35Gy -45Gy(LDR)
Dosis en Braquiterapia

51.  Según el consenso Sociedad Americana de Braquiterapia para el
CCU prescribe:
 IA1-2 / IB1 (solo braquiterapia) : 60-70 Gy para LDR / 7Gy x 7
fraccionamientos de HDR.
 IB1-IIIB :35-45 Gy LDR (dosis total 80-90 Gy) / 6Gy x 5
fraccionamientos en HDR
 Sobreimpresion parametrial , si continua la enfermedad , dosis de
5,4 a 9.0 Gy
 Dosis para el punto B : 2cm superior al orificio cervical y 5 cm lateral
desde el punto A, deben registrarse en caso de la enfermedad este
avanzada . Este recibe de ¼ a 1/3 respecto del punto A

52.  Plan de Tratamiento :
Todas las dosis han sido prescritas para el punto A.
 Dosis
punto A : 80 a 85 Gy para estadios iniciales y 85 a 90 Gy
para estadios avanzados
La dosis de la pared pélvica debe ser de 50-55Gy para
estadios iniciales y 55-65Gy para estadio avanzado

53.  Se necesitan cambios en algunas políticas de salud
para mejorar la sobrevida de la población(PAP anual ,
educación sexual)
 Las estrategias ayudan a reducir la mortalidad en la
población.
 Los tiempos de tamizaje y diagnostico aseguran que
aumente la sobrevida del paciente
Conclusión

54.  Novak Ginecologia 15 edicion
 Radiation Oncology : An evidence based approach
 Luther W.D Brady
 Cáncer cérvicouterino en Chile: análisis de un nuevo
paradigma preventivo : María Teresa Urrutia
 World Health Organization(OMS)
 Minsal
Bibliografía