aso americana de tiroides

1. Resumen
Introducción: Los nódulos tiroideos son un problema clínico común y la
prevalencia de cáncer
diferenciado de tiroides está aumentando progresivamente. Desde la
publicación de las directrices de la American
Thyroid Association para el manejo de estas enfermedades en el año 2006, se
ha añadido una gran cantidad
de nueva información, lo que exige una revisión de las directrices.
Métodos: encuesta Artículos publicados hasta diciembre de 2008 se han
revisado por un grupo de trabajo y
clasificados por tema y por nivel de evidencia según un esquema utilizado por
los Estados Unidos
Grupo de Trabajo Servicio Preventivo.
Resultados: La edición revisada de las directrices para la gestión de los
nódulos tiroideos contienen
recomendaciones relativas a la evaluación inicial, los criterios clínicos y de
ultrasonido para realizar la biopsia
aguja fina, la interpretación de los resultados de la citología y la gestión de los
pacientes con nódulos
tiroides. Las recomendaciones para el tratamiento inicial del cáncer de tiroides
incluyen los
en relación con el tratamiento quirúrgico óptimo, la ablación con yodo
radioactivo de restos tiroideos y terapia
levotiroxina supresora. Las recomendaciones para la gestión a largo plazo de
cáncer
diferenciado de tiroides incluyen aquellos para la detección de enfermedad
recurrente por
La ecografía y la medición de la tiroglobulina sérica y los relativos a la
gestión de la enfermedad recurrente
y tumor metastásico.
RECOMENDACIÓN 1
Medir los valores de TSH en la evaluación inicial de un paciente con nódulos
tiroideos. Si la TSH sérica es por debajo del rango normal, se debe realizar
una gammagrafía tiroidea con tecnecio 99 Pertecnetato Tc o con 123 I. Grado
de recomendación: A
Un ultrasonido de diagnóstico se debe realizar en todos los pacientes con
sospecha de nódulo tiroideo o bocio o radiográficos alteraciones nodulares
detectados incidentalmente por tomografía Computarizada (TC), resonancia
magnética (MRI) o la absorción 18 FDG-PET. La ecografía tiroides puede
responder a las siguientes preguntas: ¿Existe realmente un nódulo tiroideo en
el hinchazón palpable? ¿Cuáles son las dimensiones? Hay elementos de
sospecha? Están presentes ganglios linfáticos cervicales sospechoso? Hay un
componente líquido> 50% de la nodular volumen? El bulto se localiza

2. trasero? Estas dos últimas características pueden reducir la precisión
diagnóstica punción aspiración con aguja fina de (FNAC) realiza con la
palpación solo (27,28). Además, puede haber haber otros nódulos que
requieren biopsia en relación con el tamaño o la apariencia de ultrasonido (18,
29, 30). Como ya se ha señalado, la FNAC se recomienda especialmente en
pacientes con niveles elevados de TSH porque el tasa de malignidad de los
nódulos en los pacientes con tiroiditis de Hashimoto es igual o mayor que
aquellos con tiroides normal (31,32).
RECOMENDACIÓN 2
Ecografía de la tiroides se debe realizar en todos los pacientes con nódulos
tiroideos conocidos o sospechosos. Grado Recomendación: A
RECOMENDACIÓN 3
La medición rutinaria de la Tg sérica no se recomienda para la evaluación
inicial de los nódulos tiroides. Grado de recomendación: F

RECOMENDACIÓN 4
La comisión no es capaz de expresar una recomendación a favor o en contra
de la determinación rutina de la calcitonina en suero. Grado de
recomendación: I

Recomendación 5 (Tabla 3)
a) FNA es el procedimiento de elección para la evaluación de los nódulos
tiroideos. Grado de recomendación: A
b) Se recomienda la guía de ultrasonido para realizar FNAC de nódulos no
palpables, predominantemente quística o situado en la parte posterior de los
lóbulos tiroideos. Grado de Recomendación: B

RECOMENDACIÓN 6
a) La repetición de FNAC para un resultado abultamiento no es la primera
evaluación de diagnóstico citológico debe ser hecha por la guía del
ultrasonido. Grado de recomendación: A
b) nódulos parcialmente quísticos que son la citología repetida no diagnóstica
requerirá una estrecha observación o la resección quirúrgica. La cirugía debe
ser tenido en una mayor consideración en el caso de los nódulos sólidos no
diagnósticos. Grado de recomendación: B

RECOMENDACIÓN 7
Si el resultado de diagnóstico de la citología o sospecha de CPT debe poner la
indicación cirugía (65). Grado de recomendación A


3. RECOMENDACIÓN 8
a) El uso de marcadores moleculares (BRAF, RAS, RET / PTC, Pax8-
PPRgamma o galectina-3) pueden ser tomada en un intento de mejorar la
consideración manejo clínico en pacientes con citología FNAC
indeterminado. Grado de recomendación: C
b) La Comisión no recomienda que sea a favor o en contra del uso de
18 FDG-PET para mejorar la precisión diagnóstica de nódulos tiroideos
indeterminado. Grado de recomendación: I

RECOMENDACIÓN 9
Si el resultado de la citología es sugestiva de neoplasia folicular, usted puede
tomar en considerar la realización de una gammagrafía tiroidea con 123 I, si
no lo ha hecho anteriormente, particularmente si la TSH sérica es el límite
inferior de la normalidad. En caso de que los resultados no hacen son
indicativos de nódulo autónomo, uno debe tener en cuenta la ejecución de un
lobectomía o tiroidectomía total. Grado de recomendación: C

RECOMENDACIÓN 10
Si el resultado de la citología es "sospechosa de carcinoma papilar" o
"neoplasma de células Gammagrafía Hürthle "no es necesario y debe ser
recomendado lobectomía o tiroidectomía total, sobre la base de cáncer de
tiroides y otros factores de riesgo. Grado de recomendación: A

RECOMENDACIÓN 11
Si el tumor es benigno citología, no se requieren rutinariamente
procedimientos adicionales de diagnóstico o terapia. Grado de
recomendación: A.

RECOMENDACIÓN 12
a) Si hay dos o más nódulos de diámetro> 1 cm aquellos con aspecto
ecográfico sospechoso (Tabla 3) deben someterse a la FNAC. Grado de
recomendación: B
b) Si no hay nódulos sospechosos características ecográficas y hay múltiples
nódulos y coalescencia de aspecto ecográfico similar y no separados por
parénquima normal, la probabilidad de malignidad es bajo y razonable aspirar
sólo nódulos más voluminoso y mantener otros en jaque ultrasonido. Grado de
recomendación: C

RECOMENDACIÓN 13
Una TSH baja o baja-normal puede sugerir la presencia de nódulos
autónomos. En estos gammagrafía casos, se debe realizar 99m Percnetato Tc o
123 Yo, al ser comparado con el ultrasonido Para evaluar la funcionalidad de
cada nódulo> 1-1,5 cm. FNAC debe considerarse de nódulos y ipocaptanti

4. iso, con especial atención a aquellos con características sospechosas a
ultrasonido. Grado de recomendación: B

RECOMENDACIÓN 14
a) Para todos los resultados de nódulos benignos en la primera FNAC,
exámenes de ultrasonido de serie son recomendados para intervalos de 6-18
meses. Si el tamaño del nódulo son estables (variación de volumen ≤50% o
aumentar <20% en al menos dos dimensiones en nódulos sólidos o componer
nódulos sólidos mixto) intervalo en comparación con una prueba de
ultrasonidos siguiente puede ser más largo, por ejemplo, cada 3-5 años.
Grado de recomendación: C
b) ¿Debe haber evidencia de crecimiento del nódulo en la palpación o
ecografía (variación volumen> aumento del 50% o> 20% de al menos dos
dimensiones en nódulos sólidos o componer sólida nódulos mixtos), FNAC
deben repetirse, preferiblemente bajo control ecográfico. Grado de
Recomendación: B
Nódulos quísticos Citológicamente benignos pueden ser monitorizados para
detectar la recaída (re-acumulación de líquido), que es observado en 60-90%
de los casos (90-93). Para pacientes en los que la acumulación repetida de
fluido se produce, la terapia quirúrgico (generalmente hemitiroidectomía) o
percutánea PEI (PEI) son razonables estrategias de abordaje. Cuatro estudios
controlados han reportado una tasa de éxito del PEI de 75- 85% en
comparación con 7-38% de los controles tratados con la evacuación simple o
inyección de solución salina. La El éxito se logró después de una media de
dos sesiones de PEI y las complicaciones fueron dolor Local leves destellos
mareos caliente y disfonía (90-93) a moderada.

RECOMENDACIÓN 15
En el caso de los nódulos tiroideos quísticas con citología benigna pero
recurrente, debe tenerse en considerar la cirugía o PEI, teniendo en cuenta los
síntomas compresivos o razones cosméticas. Grado de recomendación: B

RECOMENDACIÓN 16
La terapia supresora de los nódulos tiroideos benignos no se recomienda en
las regiones de yodo-suficientes. Grado Recomendación: F

RECOMENDACIÓN 17
En el caso de los pacientes con nódulos tiroideos citológicamente benignos en
diferentes controles de biopsia y en la cual aumento del volumen nódulo
encontrado debe evaluarse la vigilancia o la terapia longitudinal quirúrgico, en
relación con los síntomas y el cuadro clínico general. No existen datos sobre
el uso de LT4 en este subgrupo de pacientes. Grado de recomendación: I

5. 
RECOMENDACIÓN 18
El abordaje diagnóstico y terapéutico de los nódulos tiroideos en la infancia
debe ser única o múltiple igual a la del adulto (evaluación clínica, TSH en
suero, ultrasonido y FNAC). Grado de Recomendación: A

RECOMENDACIÓN 19
En las mujeres embarazadas eutiroideos o hipotiroidismo con nódulos
tiroideos se debe realizar FNAC. En Si las mujeres con TSH suprimida que
permanecen como después del primer trimestre, la FNAC puede posponerse
hasta el final del embarazo y la suspensión de la lactancia materna, un
momento en que es puede hacer una exploración del tiroides para evaluar la
funcionalidad del nódulo. Grado de Recomendación: A
En los casos en que la citología era compatible con el diagnóstico de CPT, se
recomienda la operación la cirugía. No hay consenso, sin embargo,
relativamente al hecho de si la intervención se llevará a cabo durante el el
embarazo o después del parto. Con el fin de minimizar el riesgo de aborto, la
terapia quirúrgica durante el embarazo se debe realizar durante el segundo
trimestre, antes del 24 de a semanas de la gestación (105). Sin embargo, el
Insurgentes CPT durante el embarazo no parecen comportarse de manera más
agresiva que las mujeres emparejados por edad no embarazadas (104,
106). Un estudio retrospectivo de mujeres embarazadas con CDT ha
demostrado que hay diferencias en cuanto a la recurrencia y la supervivencia
entre las mujeres operadas durante el embarazo o después parto
(104). Además, los datos retrospectivos sugieren que el tratamiento se aplaza
por menos de 1 año a partir de la diagnóstico no tiene una influencia negativa
en términos del resultado (107). Por último, un estudio reciente reportó un
mayor tasa de complicaciones en las mujeres embarazadas se someten a
cirugía, en comparación con las mujeres embarazada (108). Algunos expertos
recomiendan la terapia de supresión de hormonas tiroideas en mujeres
embarazadas con citología CPT sospechoso o de diagnóstico, en los casos en
que se pospone el tratamiento quirúrgico puerperio (109).

RECOMENDACIÓN 20
a) Un nódulo con la citología indicativa de CPT diagnostica en la etapa
temprana del embarazo debe ser monitoreado por ultrasonido y se sometió a
cirugía en el 24 a semanas de la gestación, en el caso de un crecimiento
sustancial (como se define anteriormente). Sin embargo, en el caso en el que
se mantiene estable en la primera mitad del embarazo, o ser diagnosticado en
segundo tiempo, la cirugía puede realizarse después del nacimiento. En
pacientes con enfermedad terapia quirúrgica más avanzada en el segundo
trimestre parece razonable. Grado de Recomendación: C

6. b) En las mujeres embarazadas con sospecha o diagnóstico de CPT PAAF, se
debe tener en considerar la administración de LT4, con el fin de mantener la
TSH en el rango de 0,1-1 mU / L. Grado de recomendación: C

RECOMENDACIÓN 21
Ecografía preoperatoria del cuello para la evaluación del lóbulo contralateral y
los ganglios linfáticos cervicales (Compartimiento central y por encima de la
cara) se recomienda para los pacientes que se someten a tiroidectomía después
resultado de la citología maligna después de FNAC. La guía de biopsia
ecografía de los ganglios linfáticos sospechosos se debe realizar con el fin de
confirmar la malignidad en los casos en el que el resultado puede cambiar el
manejo del paciente. Grado de recomendación: B

RECOMENDACIÓN 22
No se recomienda el uso rutinario de otras técnicas de diagnóstico por
imágenes (CT, MRI, PET). Grado de recomendación: E

RECOMENDACIÓN 23
No se recomienda la medición rutinaria de preoperatorio Tg. Grado de
recomendación: E

RECOMENDACIÓN 24
Para los pacientes con nódulo tiroideo indeterminado aislados, prefieren un
procedimiento quirúrgico Limited, lobectomía se recomienda como el
abordaje quirúrgico inicial. Grado de recomendación: C

RECOMENDACIÓN 25
a) Debido al aumento del riesgo de malignidad, la tiroidectomía total está
indicada en pacientes con nódulos indeterminada, que tienen tumores grandes
(> 4 cm), que muestran la biopsia de atipia móviles o con el diagnóstico de la
biopsia "sospecha de cáncer papilar de tiroides" o una familia para el cáncer
de tiroides o la exposición previa a la radiación ionizante. Grado de
recomendación: La
b) Los pacientes con nódulos indeterminados que tienen enfermedad nodular
bilateral, o que prefieren el tiroidectomía total para evitar la posibilidad de
tener que usar en un momento posterior a un nuevo cirugía en el lóbulo
contralateral debe someterse a una tiroidectomía total o casi total, como el tipo
de intervención. Grado de recomendación: C

RECOMENDACIÓN 26

7. En los pacientes con tumores de la tiroides> 1 cm de la intervención de
elección debe ser una tiroidectomía total o casi total de menos de
contraindicaciones para este tipo de procedimientos. La lobectomía tiroidea
podría ser tratamiento suficiente para tumores pequeños (<1 cm), de bajo
riesgo, unifocal, papilar, intratiroideo, en ausencia de la radiación anterior a la
cabeza y cuello, o sin evidencia clínica o de Radiológica de afectación
ganglionar cervical. Grado de recomendación: A

RECOMENDACIÓN 27
1 a) La disección del compartimiento central del cuello (nivel VI) en pacientes
con afectación ganglios linfáticos clínicos en el compartimiento central o
latero, deben llevarse a cabo en al mismo tiempo que la tiroidectomía total
para asegurar una completa ausencia de enfermedad sección media del
cuello. Grado de recomendación: B
b) La disección profiláctica del compartimiento central (ipsilateral o bilateral)
se puede practicar en CPT pacientes sin afectación ganglionar clínicamente
evidente, en particular en los casos de tumor primario en estadio avanzado (T3
o T4). Grado de recomendación: C
c) La tiroidectomía casi total o total puede ser practicado sin disección de
profiláctica compartimento central para los tumores pequeños (T1 o T2),
carcinomas no invasivos ganglios negativos papilar y la mayoría de los
carcinomas foliculares. Grado de Recomendación: C
Estas recomendaciones (R27a-c) deben ser interpretados a la luz de la
disponibilidad de cirujanos expertos. Para los pacientes con tumores
pequeños, no invasivos y, aparentemente, sin compromiso de los ganglios
linfáticos, el equilibrio entre riesgos y beneficios puede ser magra hacia una
tiroidectomía casi total de sencillo con cuidado inspección intraoperatoria del
compartimiento central y disección eventual de la misma sólo en el caso de
la recuperación de los ganglios linfáticos patológicos. Este enfoque podría
aumentar el riesgo de recurrencias futuras locorregional, pero en general
puede ser más seguro en las manos de los cirujanos con menos experiencia.
Incluso los ganglios linfáticos cervicales laterales (niveles II-V), el nivel VII
(mediastino anterior) y raramente Nivel I pueden estar implicados en el cáncer
de tiroides (129, 180). Para aquellos pacientes en los que la participación
ganglio linfático es clínicamente evidente, la ecografía preoperatoria y FNAC
o la medición de la Tg los ganglios linfáticos, o en el momento de la cirugía,
la resección quirúrgica puede conducir a una reducción en las tasas
recurrencia de la enfermedad y posiblemente la mortalidad (56, 139,
181). Una linfadenectomía funcional
R27a, 27 B, 27 C y 28 se han desarrollado en colaboración con un
comité específicamente a endocrinólogos

8. 
Recomendación 28
Compartimiento de disección de ganglios linfáticos Terapéutico latero debe
realizarse en pacientes en el que la biopsia del ganglio linfático ha demostrado
la presencia de enfermedad metastásica en ese nivel. Grado de
Recomendación: B

Recomendación 29
Totalización de tiroidectomía se debe recomendar a los pacientes para los que
sería mail indicando una tiroidectomía casi total o total si el diagnóstico se
había hecho antes operativamente. Esto incluye todos los pacientes con
carcinomas de tiroides, excepto aquellos con tumores pequeños
tamaño (<1 cm), unifocal, intratiroideo, con ganglios linfáticos negativos y de
bajo riesgo. Disección Compartimento central terapéutica se debe realizar en
la presencia de afectación clínica ganglios linfáticos. Grado de
recomendación: B

Recomendación 30
El residuo lóbulo de ablación con yodo radiactivo se ha utilizado como una
alternativa a la técnica de tiroides totalización (189). No se sabe si esta técnica
determina resultados a largo plazo equivalente. En consecuencia, el uso
rutinario de la ablación con yodo radiactivo como una alternativa a
No se recomienda la totalización de tiroides. Grado de recomendación: D

Recomendación 31
En vista de su utilidad en la predicción de la mortalidad relacionada con la
enfermedad y la necesidad de registros de cáncer, la AJCC / UICC se
recomienda en todos los pacientes con CDT. También se recomienda el uso de
sistemas de clasificación clínico-patológico post-quirúrgicos para
mejorar la precisión de la estratificación pronóstica y plan de seguimiento de
los pacientes con DTC. Grado de recomendación: B

Recomendación 32
a) Se recomienda la ablación con yodo radiactivo en todos los pacientes con
metástasis a distancia notas, tumor macroscópico extratiroidea
independientemente del tamaño del tumor, o diámetro máximo del tumor
primario> 4 cm, incluso en ausencia de otras características de riesgo más alta
(véase la Tabla 5 para el grado de evidencia).
b) Se recomienda la ablación con yodo radiactivo en pacientes seleccionados
con carcinomas de tiroides de 1-4 cm confinado dentro de los límites de la
tiroides, la metástasis de los ganglios linfáticos que se han documentado u

9. otras características de mayor riesgo (ver sección anterior), cuando la
combinación de la edad, el tamaño tumor, los ganglios linfáticos y la
histología predice un riesgo intermedio-alto de recurrencia de la enfermedad o
muerte por cáncer de tiroides (véase el cuadro 5 para el grado de evidencia de
cada aspecto). Grado de recomendación: C (para su uso selectivo en pacientes
con mayor riesgo)
c) La ablación con yodo radioactivo no se recomienda en pacientes con cáncer
unifocal <1 cm sin otras características de mayor riesgo (véase el párrafo
anterior). Grado de recomendación: Y
d) La ablación con yodo radioactivo no se recomienda en pacientes con
carcinoma cuando mulitifocale suma de todos los focos es <1 cm en la
ausencia de otras características de mayor riesgo (ver sección anterior). Grado
de recomendación: E

RECOMENDACIÓN 33
Los pacientes deben someterse a la terapia de ablación con yodo radioactivo o
pruebas diagnósticas pueden ser preparado con una suspensión de la terapia
LT4 de al menos 2-3 semanas o administración de LT3 durante 2-4 semanas y
la suspensión de LT3 2 semanas, con determinación de TSH sérica al
establecer horarios de las pruebas o la terapia (TSH> 30 mU / L). La terapia
con levotiroxina (con o sin LT3 durante 7-10 días) se pueden resumir en el
segundo o tercer día después de la administración de yodo radiactivo.
Grado de recomendación: B

RECOMENDACIÓN 34
La ablación del residuo puede llevarse a cabo después de la suspensión del
tratamiento con levotiroxina o estimulación con rhTSH. Grado de
recomendación: A

RACCOMANDAZONE 35
Scans de pre-tratamiento y / o mediciones de la absorción de la tiroides
pueden ser útiles cuando el tamaño de la tiroides residual no puede
establecerse sobre la base del informe o quirúrgico ecografía del cuello, o
cuando los resultados podrían ser relevantes o decisión de tratar o la dosis de
yodo radiactivo que se administra. Si se realiza, se debe utilizar la
gammagrafía pretratamiento I123 (1,5-3 mCi) o una dosis baja de I131 (1-3
mCi), con la administración de la actividad terapéutica óptimamente dentro de
72 horas después de la administración de la dosis de diagnóstico. Grado de
recomendación: C

RECOMENDACIÓN 36

10. Se recomienda, sobre todo en pacientes de bajo riesgo, para usar la menor
dosis de radiactividad (30- 100 mCi) necesaria para obtener la ablación eficaz
del residuo. Grado de recomendación: B

RECOMENDACIÓN 37
Si se documenta o sospecha de enfermedad residual microscópica, o si hay
una histología tumor más agresivo (células altas por ejemplo el cáncer, insular
o columnar) pueden ser apropiadas el uso de dosis más altas (100-200 mCi) de
yodo radiactivo. Grado de recomendación: C

RECOMENDACIÓN 38
En los pacientes que se someten a terapia de ablación de residual 131
recomendé una dieta pobre de yodo durante 1-2 semanas, especialmente en
aquellos que tienen un alto consumo de yodo. Grado de Recomendación: B

RECOMENDACIÓN 39
Se recomienda gammagrafía después de la terapia de ablación con yodo
radiactivo. Esto suele hacerse 2- 10 días después de la administración de la
dosis terapéutica, aunque carecen de datos publicada apoyar estas líneas de
tiempo. Grado de recomendación: B

Recomendación 40
Supresión de TSH por debajo de 0,1 mU / l se recomienda en el seguimiento
inicial de los pacientes con cáncer de tiroides en alto riesgo y riesgo
intermedio, mientras que en los pacientes de bajo riesgo es procede mantener
la TSH a niveles bajos-normales (0,1-0,5 mU / l). Similares recomendaciones
son aplicable a los pacientes de bajo riesgo que no han sido sometidas a la
ablación del residuo, es decir, TSH sérica de 0,1- 0,5 mU / l. Grado de
recomendación: B

Recomendación 41
El uso de la radioterapia de haz externo para el tratamiento del tumor primario
se debe considerar en pacientes mayores de 45 años con diseminación fuera
evidente en la cirugía Quirúrgico y una alta probabilidad de tener la
enfermedad microscópica residual, y en pacientes con un residuo tumor
macroscópico en los que el tratamiento quirúrgico o con yodo radioactivo
haría probablemente ineficaz. La decisión de tomar previamente con
radioterapia externa o el tratamiento con yodo radiactivo depende del volumen
del residuo y la probabilidad de que el cáncer es sensible a yodo
radioactivo. Grado de Recomendación: B

Recomendación 42
El uso adicional de la quimioterapia rutina no tiene ningún papel en el manejo
de pacientes con DTC. Grado de recomendación: F

11. 
RECOMENDACIÓN 43
La Tg sérica se debe medir cada 6-12 meses con un método inmunométrico
calibrado de acuerdo el estándar de CRM-457. Idealmente, la Tg se debe
determinar en el mismo laboratorio y el uso de la misma tasa durante el
seguimiento de pacientes con DTC que han sido sometidos a tiroidectomía
, total o subtotal, con o sin ablación de tiroides residual. Los anticuerpos
contra la tiroglobulina deben ser evaluados con la medición cuantitativa en
cada determinación de Tg sérica. Grado de Recomendación: A

RECOMENDACIÓN 44
Suero periódica mediciones de Tg y ultrasonido del cuello debe tenerse en
cuenta en el seguimiento de pacientes con DTC sometidos a tiroidectomía
subtotal y en pacientes sometidos a tiroidectomía total, pero no la ablación
con yodo radiactivo. Aunque no se conoce ningún límite específico de
Tg medida por la supresión o la estimulación de TSH capaz de discriminar de
manera óptima entre presencia de tejido tiroideo residual normales y el tejido
tumoral, los niveles de Tg están aumentando con el tiempo sospecha de
proliferación de tejido de la tiroides o cáncer. Grado de recomendación: B

RECOMENDACIÓN 45
a) En los pacientes de bajo riesgo se someten a la ablación de restos, la
ecografía del cuello y negativo niveles indetectables de Tg con TSH
suprimida durante el primer año después del tratamiento inicial, el La Tg
sérica debe ser medida después de la interrupción del tratamiento con
levotiroxina o después de estímulo rhTSH distancia de alrededor de 12 meses
después de la ablación del remanente para comprobar la ausencia de la
enfermedad. Grado de recomendación: A
La necesidad y la oportunidad de los controles adicionales con estímulo es
incierto para los que están libres de enfermedad porque rara vez hay un
beneficio en esta cohorte de pacientes en la ejecución de pruebas repetidas
estímulo Tg (289).
b) Los pacientes de bajo riesgo se someten a la ablación de restos, la ecografía
negativa y estimulados Tg indetectable pueden ser monitoreados anualmente
con el examen clínico y la medición de Tg en Durante la terapia de reemplazo
de tiroides. Grado de recomendación: B

RECOMENDACIÓN 46
Después de la primera DIAGNOSTICOS DE CUERPOS TOTALES POR
RIA hizo después de la ablación del residuo con yodo radioactivo, los
pacientes con baja riesgo, con indetectable Tg durante el tratamiento con
hormonas tiroideas y anticuerpos y tireglobulina ecografía del cuello no

12. requieren rutina de diagnóstico negativo DxWBS durante el
seguimiento. Grado Recomendación: F

RECOMENDACIÓN 47
Los diagnósticos SCT tras la interrupción del tratamiento con hormonas
tiroideas o después de la estimulación con rhTSH en distancia de 6-12 meses
después de la ablación puede ser útil en el seguimiento de pacientes con riesgo
enfermedad persistente alto o intermedio (ver el sistema de estratificación de
riesgo con puesta en escena AJCC / UICC TNM), pero hay que hacerlo con
baja actividad I123 o I131. Grado de Recomendación: C

RECOMENDACIÓN 48
a) La ecografía del cuello se debe realizar para evaluar el lecho tiroideo y
compartimentos ganglionar cervical lateral 6-12 meses después de la cirugía,
y luego periódicamente en función del riesgo recurrencia de la enfermedad del
paciente y los niveles de Tg. Grado de recomendación: B
b) En caso de un resultado positivo cambiaría el manejo del paciente, los
ganglios linfáticos con características ecográficas sospechoso con menor
diámetro> 5.8 mm deben someterse a PAAF para citología y la medición de
Tg en el líquido de lavado. Grado de recomendación: A
c) los ganglios linfáticos sospecha con mayor diámetro <8.5 mm debe ser
monitoreada sin proceder a FNA, considerando la cirugía en caso de aumento
de volumen o participación de las estructuras vitales. Grado de
recomendación: C

RECOMENDACIÓN 49
a) En los pacientes con enfermedad persistente y en ausencia de
contraindicaciones específicas, el valor de TSH suero debe mantenerse por
tiempo indefinido por debajo de 0,1 mU / l. Grado de
Recomendación: B
b) En los pacientes libres de enfermedad, tanto desde un punto de vista clínico
que la bioquímica, pero que el presentación tuvo cáncer de alto riesgo, deben
tenerse en cuenta en la elección de mantener la terapia de supresión de 5-10
años, con el objetivo de obtener los niveles de TSH sérica entre 0,1 y 0,5 mU /
l. Grado de recomendación: C
c) En gratuitas de la enfermedad, especialmente aquellos con bajo riesgo de
recurrencia, TSH sérica debería pacientes mantenerse dentro de un rango bajo
normal (0,3-2 mU / l). Grado de recomendación: B

13. d) En los pacientes que no se han sometido a la ablación de restos,
clínicamente libres de la enfermedad, con Sérica indetectable Tg en la
supresión y la ecografía del cuello TSH sérica negativa puede ser mantenido
dentro de un rango bajo normal (0,3-2 mU / l). Grado de recomendación: C

RECOMENDACIÓN 50
a) La disección completa de los compartimientos centrales o laterales del
cuello, el ahorro de estructuras vitales no afectados por la enfermedad, deben
aplicarse en pacientes con persistente o recurrente enfermedad confinada al
cuello. Grado de recomendación: B
b) La disección limitada de los compartimientos centrales o laterales del
cuello, puede ser una alternativa razonables para una disección más amplia y
radical en pacientes con enfermedad recurrente que ya tienen inmediatamente
las intervenciones anteriores en el mismo nivel y / o radioterapia
externa. Grado de recomendación: C

RECOMENDACIÓN 51
Cuando sea técnicamente posible, la cirugía para el carcinoma invasor del
tracto aerodigestivo es se recomienda en combinación con la terapia con yodo
radioactivo y / o terapia de radiación externa. Grado de
Recomendación: B

RECOMENDACIÓN 52
a) En el tratamiento de la enfermedad locorregional o metastásico ninguna
recomendación se puede hacer respecto a la superioridad de un método de
administración de yodo radioactivo en comparación con otro (dosis
Empírica vs dosimetría de sangre o cuerpo vs dosimetría de la lesión). Grado
de Recomendación: El
b) Las dosis empíricos de I131 más de 200 mCi, a menudo superior a la dosis
Máxima tolerada por los tejidos, se debe evitar en pacientes> 70 años. Grado
de Recomendación: A
No hay estudios aleatorizados publicados que comparaban la interrupción del
tratamiento con hormonas tiroideas con rhTSH estimulación para el
tratamiento de la enfermedad metastásica pero, a pesar de una creciente
número de estudios no aleatorios con respecto a tal uso (343-352), hay un
pequeño estudio comparativo muestra cómo la dosis de radiación a la focos
metastásicos es menor rhTSH que después de la suspensión hormona
(353). Muchos de estos casos clínicos o series de pacientes documentados en
algunos casos una estabilización o la mejora de la enfermedad después del
tratamiento con I131 mediada rhTSH. El uso de rhTSH y no se puede eliminar

14. aumentar la posibilidad de un rápido crecimiento de lesiones metastásicas
(348,354-356).

RECOMENDACIÓN 53
Actualmente, no hay datos suficientes para recomendar la terapia en el
resultado mediadas rhTSH en todos los pacientes con enfermedades
metastásicas candidatos para el tratamiento con I131. Grado de
Recomendación: D

RECOMENDACIÓN 54
Terapia mediado por TSH humana recombinante puede estar indicada en
pacientes seleccionados con comorbilidades concomitantes para los que el
hipotiroidismo iatrogénico representan un riesgo potencial, pacientes con
trastornos de la pituitaria que no pueden tener un aumento espontáneo de la
TSH, o en pacientes que retrasar la terapia sería perjudicial. En estos pacientes
se debe dar a un igual o superior a la elección si se hubieran preparado con
hipotiroidismo o actividad determinada dosimetría basada. Grado de
recomendación: C

RECOMENDACIÓN 55
Hasta la fecha no existen datos que demuestren un resultado mejor de los
pacientes tratados con la terapia de litio tratamiento adicional con I131. Los
datos son insuficientes para recomendar el tratamiento con litio. Grado
Recomendación: El

Recomendación 56
Micrometástasis pulmonares deben ser tratados con yodo radiactivo, a
intervalos de 6-12 meses, hasta que la enfermedad continúa concentrando
yodo radiactivo y para responder clínicamente, teniendo en Lamentamos que
las mayores tasas de remisión completa se reportan en este subgrupo de
pacientes (360,365,372,373). Grado de recomendación: A

Recomendación 57
La elección de las actividades de yodo radiactivo a utilizar para
micrometástasis pulmonares pueden ser empírica (100-200 mCi) o estimado
por la dosimetría que respete la exposición de toda la parte inferior del cuerpo
a 80 mCi a 48 horas y 200 cGy a la médula ósea roja. Grado de
recomendación: B
Macronodular metástasis pulmonar definitivamente yodo-ávido también se
puede tratar con yodo radiactivo. ¿Cuántas dosis de yodo radiactivo se
administra y con qué frecuencia se debe establecer individualmente sobre la
base de la respuesta al tratamiento, la tasa de progresión de la enfermedad
entre dos tratamientos posteriores, la edad del paciente, la presencia o

15. ausencia de otras lesiones metastásicas, y disponibilidad de otras opciones de
tratamiento, incluyendo los ensayos clínicos, experimentales (360.365).

Recomendación 58
Metástasis yodo-ávidos macronodular deben ser tratados con yodo radiactivo
y tratamiento se debe repetir cuando se muestra un beneficio objetivo
(disminución en el tamaño de lesiones, la disminución de Tg). Sin embargo, la
remisión completa no es común y la supervivencia sigue siendo pobre.
La dosis de yodo radiactivo que se administra puede ser determinada
empíricamente (100-200mCi) o estimado de dosimetría lesional respetando la
exposición a todo el cuerpo y la médula roja recomendado. Grado de
recomendación: B

Recomendación 59
a) La evidencia del beneficio del tratamiento de rutina de metástasis
pulmonares no son iodocaptanti suficientes para recomendar cualquier terapia
sistémica. Para muchos pacientes, la enfermedad Metastásico es lentamente
progresiva y con frecuencia los pacientes pueden ser objeto de seguimiento
Terapia de supresión de TSH en la conservadora con evidencia mínima de
progresión radiográfica o sintomático. Para los pacientes seleccionados, sin
embargo, otras opciones de tratamiento se deben considerar, como la escisión,
ablación con láser endobronquial o la radioterapia externa para la paliación
lesión intratorácica de sintomáticos (por ejemplo, masas de compresión
endobronquial o sangrado), o drenaje pleural o derrame pericárdico para
sintomática. La referencia de instalaciones de pacientes seleccionados para
participar en ensayos clínicos debe ser considerado. Grado de recomendación:
C
b) La participación en ensayos clínicos debe considerarse para pacientes con
enfermedad metastásica sintomática o progresiva. Para aquellos pacientes que
no participan en los ensayos clínicos se debe considerar el tratamiento con
inhibidores de tirosina quinasa. Grado de Recomendación: B

Recomendación 60
Una resección quirúrgica completa de las metástasis aisladas se asoció con
mejoría sintomática supervivencia y debe ser considerado, especialmente en
pacientes de edad <45 años con la progresión lenta de la enfermedad
(320.363). Grado de recomendación: B

Recomendación 61
El yodo radiactivo de las metástasis óseas de yodo-ávidos se asoció con una
mejor la supervivencia y se debe utilizar (320.365), aunque rara vez es
curativo. Las actividades que se administrada puede ser determinada

16. empíricamente (100-200 mCi) o por medio de dosimetría (225). Grado de
Recomendación: B

Recomendación 62
Cuando las lesiones metastásicas esqueléticas ocurren en lugares donde un
edema agudo puede producir dolor intensa, fractura o complicaciones
neurológicas, la radiación externa y el uso concomitante de glucocorticoides
deben considerarse fuertemente para minimizar el potencial aumento de
inducida por irradiación o TSH (392) de volumen. Grado de recomendación:
C

Recomendación 63
Lesiones dolorosas que no se pueden eliminar, se pueden tratar con diferentes
opciones individualmente o en combinación, incluyendo el yodo radioactivo,
radioterapia de haz externo, embolización intraarterial (325.393), la ablación
por radiofrecuencia (394), infusiones periódicas pamidronato o zoledronato
(con supervisión para el desarrollo de la osteonecrosis de la posible
mandíbula) (369), el verteboplastica o cifoplastia (395). Aunque muchos de
estos métodos tienen indicación para aliviar el dolor óseo en el cáncer, no
necesariamente se han utilizado en pacientes con cáncer de tiroides. Grado de
recomendación: C

Recomendación 64
¿Todavía no tenemos suficiente evidencia para recomendar el tratamiento de
los pacientes asintomáticos con lesiones no iodiocaptanti, estable en el tiempo
y no amenaza a estructuras cercanas críticos. Grado de Recomendación: El

Recomendación 65
La resección quirúrgica completa del sistema nervioso central metastásico
debería ser considerado independientemente de la codicia por el yodo
radiactivo, porque este tipo de tratamiento se asocia con una supervivencia
significativamente más larga. Grado de recomendación: B

Recomendación 66
La lesión cerebral no se puede tratar con cirugía debe ser considerado para la
terapia de radiación externa. Preferiblemente, la radiación utilizada debe estar
dirigida (que radiocirugía) para limitar la irradiación de las estructuras
cerebrales adyacentes. Cerebro irradiación o total de la médula pueden ser
considerada en el caso de múltiples lesiones. Grado de recomendación: C

Recomendación 67
Si las lesiones cerebrales concentran terapia con yodo radiactivo con I131
yodo radiactivo puede ser un alternativa viable. En este caso, la terapia debe

17. ser precedida por la radioterapia externa y debe ser asociado con la terapia con
corticosteroides para prevenir el crecimiento repentino de las lesiones
inducida por TSH y los efectos inflamatorios de yodo radioactivo
(392). Grado de Recomendación: C

Recomendación 68
La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso
rutinario de medidas de prevención de los daños a las glándulas salivales
durante el tratamiento con yodo radiactivo. Grado de Recomendación: I.

Recomendación 69
Los pacientes con xerostomía corren el riesgo de caries dentales y deben
discutir el problema con su dentista. Grado de recomendación: C

Recomendación 70
La corrección quirúrgica debe ser considerada en el caso de flujo de
obstrucción nasolagrimal, que a menudo se produce en forma de lagrimeo
excesivo (epífora) y también predispone a la infección. Grado de
recomendación: B

Recomendación 71
Dado que no hay evidencia de un beneficio derivado de un cribado más
intensivo, todos los pacientes con cáncer de tiroides deben ser alentados a
someterse exclusivamente a los programas de detección
Recomendado para las edades como la salud preventivo de rutina
recomendado. La los pacientes que recibieron dosis acumuladas de yodo
radiactivo superior a 500-600 mCi deben estar informó que un pequeño
aumento del riesgo de desarrollar leucemia o tumores sólidos en su futuro.
Grado de recomendación: C

RECOMENDACIÓN 72
Los pacientes que reciben dosis terapéuticas de yodo radiactivo deben realizar
un análisis exhaustivo Conteos sanguíneos completos y adecuados de la
función renal. Grado de recomendación: C

RECOMENDACIÓN 73
Las mujeres que reciben terapia con yodo radiactivo deben evitar el embarazo
durante 6-12 meses. Grado de Recomendación: C

RECOMENDACIÓN 74
a) El yodo radiactivo no debe administrarse a mujeres lactantes. Dependiendo
de la situación clínica se puede posponer la terapia con yodo radiactivo por lo
menos 6-8 semanas después del final de la lactancia materna.
Grado de recomendación: B

18. b) Los fármacos dopaminérgicos pueden ser útiles en la reducción de la
exposición de los senos en las mujeres con la historia reciente de la lactancia
materna, considerando así el riesgo de efectos secundarios, incluso graves,
asociadas con el uso de estos fármacos para suprimir la lactancia. Grado de
recomendación: C

RECOMENDACIÓN 75
Dosis empíricas de yodo radiactivo (100-200 mCi) puede ser considerado en
pacientes con elevada (> 10 ng / ml en el hipotiroidismo o> 5 ng / ml después
de rhTSH) o en aumento progresivo de Tg en el que la investigaciones
morfológicas no han identificado el sitio del tumor. Si el puesto de la
gammagrafía de todo el cuerpo terapia se no se debe administrar dosis
negativos, adicionales de yodo radiactivo. Grado de Recomendación: C

RECOMENDACIÓN 76
Si después de una dosis de yodo radioactivo empírica identificar lesiones no
tratables por cirugía y si hay evidencia objetivo de una reducción significativa
de las lesiones, en este caso la terapia con yodo radiactivo debe repetirse hasta
que la resolución completa o hasta que el cáncer es sensible a la terapia. La
riesgo de nuevas dosis de yodo radiactivo debe ser evaluado a la luz de los
beneficios a largo plazo de incertidumbre. Grado de recomendación: C

RECOMENDACIÓN 77
En ausencia de evidencia de enfermedad, un paciente con Tg estimulada <10
ng / ml en el hipotiroidismo o <5 ng / ml después de rhTSH, puede ser seguida
en el marco LT4, reservando las terapias adicionales para aquellos pacientes
que tienen una aumento significativo de Tg durante el seguimiento, u otra
evidencia de progresión de la estructural enfermedad. Grado de
recomendación: C

RECOMENDACIÓN 78
a) Si una dosis de yodo radioactivo empíricamente (100-200 mCi) no permite
la localización de la enfermedad, debe ser considerado como la ejecución de
un 18 FDG-PET / CT, especialmente en pacientes con Tg basal> 10
20 ng / ml, o en aquellos con histologías agresivas, a fin de encontrar lesiones
metastásicas que puede requerir tratamiento u observación clínica estrecha
(425.426). Grado de recomendación: B
La estimulación con TSH endógena después de la interrupción del tratamiento
con LT4 o que rhTSH (316) combinado CT (427) aumenta sólo ligeramente la
sensibilidad y especificidad de 18 FDG-PET. b) Los pacientes con post-dosis
negativo exploración y Tg positiva que tienen enfermedad no resecable
quirúrgicamente pero visible con 18 FDG-PET / CT se puede tratar con
terapia de TSH supresivo, terapia externa de haz de radiación, la

19. quimioterapia, la ablación por radiofrecuencia, la quimioterapia embolización,
o seguido sin ninguna medida terapéutica si la enfermedad es estable.
También puede considerar las pruebas experimentales. Grado de
recomendación: C

RECOMENDACIÓN 79
Los pacientes con gammagrafía dosis post-terapéutica negativa y positiva Tg
sin evidencia clínica de enfermedad se puede seguir con revalorizaciones y
ensayos periódicos morfológica Tg. Si los niveles de Tg tienden a aumentar
las investigaciones instrumentales deben intensificarse. No se sabe con la que
frecuencia y sus modalidades deben repetirse la encuesta 18 FDG-PET /
CT. Grado de Recomendación: C

RECOMENDACIÓN 80
La radioterapia externa se debe utilizar para tratar la enfermedad locorregional
residual o recurrentes, lesiones óseas sintomáticas, o lesiones en lugares
críticos susceptibles a las fracturas patológica, los síntomas neurológicos o no
compresión susceptible a la terapia quirúrgica (por ejemplo, metástasis
vertebrales, metástasis cerebrales, los ganglios linfáticos del mediastino o
metástasis subcarinales, pelvis) (277).
Grado de recomendación: B