MEDICINA INTERNA (2).pdf

1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
Categoría Cifras de presión arterial (mmHg)
Normal < 120/80
Elevada 120-129/< 80
Hipertensión estadio 1 130-139/80-89
Hipertensión estadio 2 ≥ 140/90
Cuadro 1. Clasificación de la presión arterial 2017
1) CLASIFICAR LA HTA
Las guías recomiendan hacer registros de la presión arterial fuera del consultorio ya sea por:
- Afinamiento de cifras tensionales
- MAPA
2) TRATAMIENTO SEGÚN CLASIFICACIÓN
ELEVADA ESTADIO 1 ESTADIO 2
- 150 min de
ejercicio semanales
- Disminuir consumo
de sal
- Comer 1 banano
- No fumar
- Tomar 1 copa de
vino
- No se maneja con
antihipertensivos
- Aplicar escala ASCVD
RISK para riesgo
cardiovascular a 10
años.
- >10% Monoterapia
- <10% Manejar como
elevada y en 3 meses
se define si necesita
monoterapia
- Usar
antihipertensivos
- Terapia dual o
monoterapia

3) GRUPO DE MEDICAMENTOS
A:
ARA - IECAS
B:
B-
BLOQUEADORES
C:
Ca+ -
ANTAGONISTAS
D:
DIURÉTICOS
E:
ESPIRONOLACT
ONA
IECAS:
Enalapril:
5 - 20 mg
(Max 20/c12h)
Captopril:
25 - 50 mg
(Max 50 mg/c12
h)
ARA:
Losartán:
50 -100 mg
(Max 150 mg/d)
Carvedilol: 12.5 mg
(DOSIS DE TA: 25
mg/c12 h)
No Selectivo por eso
es mejor
antihipertensivo
Metoprolol:
50-100 mg
Propranolol:
40 mg
Verapamilo: 80-
120 mg
No es buen
antihipertensivo
Amlodipino:
5 mg (Max 10
mg/día)
Nifedipino:
30 mg
Hidroclorotiazida:
25 mg
(Máx 50 mg/d)
No en TFG < 30
Espironolactona:
25-100 mg
(Max 50 mg c/d)
ALFA 1
Prazosina Max 2 mg/6h
Ojo: Taquifilaxia
ALFA 2
CLONIDINA: Presentación: Tab. 0.15 mg.
Dosis: 0.8 – 0.15 mg/día dividida en 2 – 3 dosis. Ojo: Bradicardia y encefalopatías
METILDOPA: Presentación: Tab. 250 – 500 mg
Dosis Inicial 250 mg c/12 horas. (Se puede incrementar cada 2 días, si es necesario)
Dosis Terapéutica: 1 g/día
Dosis Máxima: 2 g/día
MINOXIDIL
Dosis Inicial 5 mg c/día. (Se puede incrementar cada 3 días, si es necesario)
Dosis Máxima: 100 mg/día
NOTA: Por cada elevación por encima de 10 mmHg se aumenta el riesgo de ACV
IECA Y ARA: Protección renal

4) TRATAMIENTO HTA ESTABLE
PTE HTA + ESTADIO 1 +
ASCVD RISK
ESTADIO 2 NOTA
MUJER JOVEN D:
Hidroclorotiazida
A+D C+D B+D
-Enalapril + Hidro
-Amlodipino + Hidro
-Metoprolol + Hidro
Pte ansiosa:
Metoprolol + Hidro
Ansiosa y anciana:
Nebivolol + Hidro
RAZA NEGRA D:
Hidroclorotiazida
C+D
Amlodipino +
Hidroclorotiazida
NO DAR IECAS NI
ARAS
DM
Nefroprotección
A:
IECA: Enalapril 20
mg/d
A+C
Enalapril 20 mg +
Amlodipino 5 mg/d
ANCIANO C:
Amlodipino
C+D
Amlodipino +
Hidroclorotiazida 25
mg/d
ENF. PROSTÁTICA PRAZOSIN 1
mg/noche
PRAZOSIN + D
mg/d
FALLA CARDIACA A:
IECA: Enalapril 20
mg/d
A+D
Enalapril 20 mg +
mg/d
FALLA RENAL Cr >3: C
Amlodipino
Cr <3: A
Enalapril: Vigilar K
En HiperK >5.2 NO dar
ARA ni IECA, dar C
Amlodipino
HTA SISTÓLICA
AISLADA
Se considera la utilización de B-Bloqueadores por el gasto
cardiaco elevado
HTA REFRACTARIA: 2 ANTIHIPERTENSIVOS INCLUIDO DIURÉTICO O 4
ANTIHIPERTENSIVOS.

URGENCIA HIPERTENSIVA O HIPERTENSIÓN NO
COMPLICADA, HT ASINTOMÁTICA.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA O HT
COMPLICADA, HT SEVERA SINTOMÁTICA.
PARTE A PARTE B TA>180/105
Continuar manejo
antihipertensivo + Captopril
25 mg VO, si no mejora
repetir de la siguiente
manera a los:
1. 20 mins, otro
Captopril.
2. 20 mins, Clonidina
150 mcg/día
3. 20 mins, Clonidina
4. Calcioantagonista
Nifedipino
Optimizar
medicamentos del
ABCD llevar a la dosis
máxima los
medicamentos con los
que viene el paciente.
1. Primero el A,
2. Manejo y continúo
con el C, ya está a tope
3. Llevo a dosis
máxima el D.
Si el paciente no
mejora sospechar
función renal alterada;
probablemente
requiera diálisis.
SNC: ACV Isquémico, Hemorrágico, Ruptura
de Aneurismas, Encefalopatía Hipertensiva o
Hta Maligna: (Se caracteriza por TAC normal,
papiledema, hemorragia o exudado en la
papila “fondo ojo”)
Síndrome de encefalopatía posterior reversible
(PRES)
● TTO: LABETALOL 2 MG / MIN EN
INFUSIÓN CONTINUA O 20 MG
BOLOS C / 5 MIN MÁXIMO HASTA 80
MG
● NO: Nitroglicerina y nitroprusiato
aumenta la PIC
CARDIACO: Angina hipertensiva,
(NITROGLICERINA) Disección aórtica
(NITROPRUSIATO O LABETALOL), Edema
agudo de pulmón (NITROGLICERINA O
NITROPRUSIATO)
● TTO: NITROGLICERINA: 0.25 HASTA
9 mcg/kg/min
1 amp de nitroglicerina = 50 mg =
50.000 mcg
0.25 x 60 kg x 60 min = 900 mcg/hora
1 Amp 50.000 mcg en 250 cc
900 mcg = 4,5 cc/h
Paso los 4.5 cc/h: por 5 min si no
mejora subo 4,5 cc mas si sigue alta 5
min después subo 4,5 cc mas hasta 18
máximo cc/h.
● NITROPRUSIATO: 0.1 a 0.9
mcg/kg/min
RENAL: Lesión renal aguda,
(NITROGLICERINA)
PREECLAMPSIA: TTO: Sulfato de Mg

OBJETIVO 160/100 ● Objetivo bajar de 180/105
Tenemos 8 h para bajar de 160/100
Tenemos 24 horas para llegar <140/90
● Nota: en la primera hora: disección
aórticas (tas<120) y en el acv
hemorrágico en la primera hora
(tas<140)
● Apenas logre el primer objetivo
podemos reiniciar antihipertensivos
orales

2. EPOC
Enfermedad caracterizada por una inflamación crónica de las vías aéreas bajas, prevenible, tratable
e irreversible ósea no es curable, que se caracteriza por una obstrucción de la vía aérea baja
secundario a una noxa, ahí se encuentran las 6 características del EPOC.
1) Inflamación crónica
2) No es curable
3) Tratable
4) Prevenible
5) Que se caracteriza por una obstrucción de la vía aérea baja
6) Secundario a una noxa (cigarrillo)
CLÍNICA
- Tos crónica que se acompaña de disnea que se aumenta con el esfuerzo que puede o no
ser con expectoración
Lo más importante es el antecedente exposicional del paciente.
EXAMEN FÍSICO
- Hipoventilación o sibilancias en campo respiratorio
- Signos de core pulmonar o hipertensión pulmonar
● Si el paciente está hospitalizado no se manda espirometría
● Si el paciente llega al consultorio se manda espirometría pre y post broncodilatadores
ESPIROMETRÍA
- Lo primero que se debe ver en la espirometría es la curva de la espirometría que debe
alcanzar 6 segundos, si alcanza 4 segundos está mal hecha la espirometría
- Relación fev1/capacidad vital forzada si es <0.7 hay obstrucción de la vía aérea
DEFINIR SI ES:
- Asma
- Epoc
- Epoc asmatiforme
- Bronquiectasias
O que enfermedad obstructiva es y para eso observo el % y el vol que aumenta la espirometría pre
a la espirometría post después de que yo haya hecho el broncodilatador (salbutamol, salmeterol)
- Reviso vef1 y esta en 700 (pre broncodilatador)
- Le coloco el broncodilatador y encuentro un vol de 1000
- Aumentó 300 cc en % 40%
● Entonces si hay un aumento de 200 cc de vol o de 12 % con respecto al previo es asma
● Si post broncodilatador no hay un aumento que supere los 200 cc o el 12% es un EPOC
Si ya se que es un EPOC clasifico la espirometría en base a la escala GOLD

GOLD
CLASIFICACIÓN FEV1
GOLD 1 >80
GOLD 2 50-80
GOLD 3 30-50
GOLD 4 <30
Después del GOLD aplicó las escalas de funcionalidad como MRC o CAT.
Escala combinada es la más importante
ESCALA MRC
ESCALA CAT

- CAT > 10 bastante limitación funcional
- CAT <10 no es tan funcional
- MRC > 2 afecta bastante la funcionalidad del paciente
- MRC < 2 no afecta tanto la funcionalidad al paciente
Después de esto procedo a utilizar la ESCALA COMBINADA DE EPOC
ESCALA COMBINADA DE EPOC
HOSPITALIZ
ACIONES AL
AÑO
EXACERBA
CIONES AL
AÑO
GOLD MRC CAT
A <1 <2 1-2 <2 <10
B <1 <2 1-2 >2 >10
C >1 >2 3-4 <2 <10
D >1 >2 3-4 >2 >10
● DIFERENCIAS DE EXACERBACIÓN Y HOSPITALIZACIÓN
- > 2 exacerbaciones al año o 1 hospitalización al año o que el paciente haya estado en el
centro clínico >48 horas
- > 48 horas hospitalización ya se considera severo
- Si tiene 2 exacerbaciones <48 horas pero ha ido 2 veces en el año se considera severo
LA ESCALA COMBINADA DEL EPOC ME DA EL TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
A BRONCODILATADORES DE
ACCIÓN CORTA
- SALBUTAMOL
ANTICOLINÉRGICOS DE
ACCIÓN CORTA
- IPRATROPIO
B BRONCODILATADORES DE
ACCIÓN LARGA
- SALMETEROL
C BRONCODILATADOR DE
ACCIÓN LARGA + CORTICOIDE
ACCIÓN LARGA O
ANTICOLINÉRGICO DE ACCIÓN
LARGA
D ANTIMUSCARÍNICO DE ACCIÓN
LARGA + B2 DE ACCIÓN LARGA
SALMETEROL + FLUTICASONA
(SERETIDE)

Cuando el EPOC se exacerba se aplica la ESCALA DE ANTHONISEN
ANTHONISEN I Iniciar ATB IV
ANTHONISEN II ATB oral siempre y cuando uno de los 2
criterio que haya cumplicdo sea purulencia
del esputo ose que el esputo haya
cambiado de color
Si es disnea o tos no se inicia atb
ANTHONISEN III No se indica ATB
TRATAMIENTO PARA EL EPOC EXACERBADO
Esquema de crisis con broncodilatador según el peso:
- Si un paciente pesa <50 kg 2 puff cada 20 min por una hora luego cada hora por 4 horas
- Entre 50 y 100 kg 3 puff cada 20 min por una hora y luego cada hora por 4 horas
- Si pesa >100 kg 4 puff cada 20 min por una hora y luego cada hora por 4 horas
● Antimuscarínico de acción corta : IPRATROPIO : 2,3,4 puff de acuerdo al peso del
paciente cada 6 horas
Se coloca corticoide sistémico
- Prednisona oral 1 mg/kilo
- Metilprednisolona 60 cada 6 o 125 cada 8
- Hidrocortisona 100 mg cada 8

● No mejora
- Se puede colocar sulfato de magnesio 2 gramos iv dosis única pasar en 30 min
● No mejora
- Se puede colocar infusión de aminofilina
● No mejora
- Ventilación mecánica no invasiva
Cuando se manda oxígeno al paciente con EPOC
- Si no tiene enf. cardiovascular
- Cuando la presión arterial de oxígeno sea <60
- SO2 menor de 88
Cuando el paciente tiene enf. cardiovasculares asociadas la PO2 <55 o SO2 <88
Hay que pedir una gasometría arterial y de acuerdo a los antecedentes se mira si
requiere o no oxígeno para la casa.

3. FIBRILACIÓN AURICULAR
Factor de riesgo más importante para realizar ACV cardioembólico.
1ER
PASO: CLASIFICACIÓN
PAROXÍSTICA Cesa espontáneamente dentro de 7 días que no requiere tratamiento
farmacológico ni eléctrico para revertir a ritmo sinusal. Se resuelve
generalmente en menos de 48 horas.
PERSISTENTE Se mantiene de forma continua más allá de los 7 días menor de 1 año,
que requiere para pasar a ritmo sinusal tratamiento farmacológico o
eléctrico.
PERSISTENTE
LARGA
FA continua mayor de 12 meses de duración en la cual considero que
todavía se puede beneficiar de tratamiento farmacológico o eléctrico para
revertir a ritmo sinusal.
PERMANENTE FA mayor de 12 meses en la que definitivamente no considero cambiar el
ritmo. No se realizarán intentos para restaurar / mantener el ritmo sinusal.
Si se adopta una estrategia de control del ritmo, la arritmia se reclasificaría
como "FA persistente de larga duración".
2DO
PASO: SE REALIZA EL CHADS (ESCALA PRONÓSTICA)
2 DO PASO:
CHADS
MAYOR O IGUAL A
2
SE ANTICUAGULA
(Charla de
anticoagulacion)
ENTRE 0 - 1
3 ER PASO: SE
APLICA CHADS-
VASC
0 "CERO" No se hace nada
1
Nuevos
anticoaguantes
orales o ASA
MAYOR O IGUAL A
2
Se anticoagula

NOTA: en CHADS VASC de cero: no se hace nada. En CHADS VASC de 0 se observan casos
como el síndrome de Happy Heart o corazón en fiesta, es una de las arritmias en la que el
paciente no necesita anticoagulación.
4TO
PASO: LUEGO DE HACER EL CHADS VASC SE APLICA EL HAS-BLED
HAS-BLED
6 Se le menciona al paciente que no juegue o que no realice actividades de
contacto (futbol) porque puede generar un hematoma grave
1 No pasa nada, realice las actividades que desee (cocinar, jugar futbol, etc)
5TO
PASO: SE DEBE CONTROLAR LA FRECUENCIA CARDIACA, CON FONENDO O
ELECTROCARDIOGRAMA DURANTE 1 MINUTO COMPLETO
FRECUENCIA CARDIACA
MENOR DE 60 Respuesta ventricular bloqueada
60 - 110 Normal
MAYOR DE 110 Se controla con betabloqueador endovenoso.
*Si no mejora: betametildigoxina
6TO
PASO: CONTROL DE RITMO, SE LO DIVIDE EN AGUDA O CRONICA SEGÚN EL TIEMPO
DE PROGRESIÓN
AGUDA <48
HORAS
Cardioversión farmacológica
CRONICA >48
HORAS
No se puede cardiovertir por riesgo de ACV, a esta se le debe hacer
ecocardiograma transesofágico para saber si el paciente no presenta
trombos en la cavidad cardiaca porque se puede hacer ACV.
Se debe anticoagular mínimo tres semanas y luego se piensa en
cardiovertir si no hay trombo.

4. ANTICOAGULACIÓN
HEPARINA NO FRACCIONADA
Mecanismo de acción: INHIBICIÓN DE LA ANTITROMBINA III, se la utiliza intrahospitalariamente
en:
• Tromboprofilaxis: 5000 UI cada 8 o 12 horas SC
• SCA: 60 UI por kilo bolo y continuar con 12 UI/kilo/hora
• Fibrilación Auricular: 80 UI/kg bolo y continuar infusión 18 UI/kg/hora
• Enfermedad Tromboembólica (TEP y TVP): 80 UI/kg bolo y continuar infusión 18
UI/kg/hora
• Valvulopatías y reemplazo valvular: 80 UI/kg bolo y continuar infusión 18 UI/kg/hora
Infusiones de heparina no fraccionada: Cada ampolla tiene 5 ml y cada ml tiene 5000 UI ósea que
cada ampolla tiene 25.000 UI, se coloca una ampolla en 250 cc de SSN ósea que hay 25.000 UI en
250 cc de SSN, entonces por cada cc tengo 100 UI de heparina.
Ejemplo 1: Paciente pesa 60 kg y tiene SCA entonces 60 Kg x 60 UI da 3600 UI.
Regla de 3: SCA: 60 UI por kilo bolo: dosis de carga y continuar con 12 UI por kilo hora: dosis de
mantenimiento.
Dosis de carga:
25.000 UI 250 CC
3.600 UI X X = 36 CC DOSIS DE CARGA
Dosis de mantenimiento:
25.000 UI 250 CC
720 UI X X = 7.2 CC DOSIS DE MANTENIMIENTO
Ejemplo 2: Paciente pesa 62 Kg y tiene TVP entonces 80 UI x 62 Kg = 4960 UI para redondear 5000
UI en bolo, esas 5000 UI están en 50 CC de la mezcla y para la infusión continua 18 UI x 62 Kg =
1116 UI hora las cuales se encuentran en 11.16 CC de la mezcla, entonces la orden seria pasar 50
CC en bolo y continuar 11 CC cada hora en bomba de infusión.
CONTROL ANTICOAGULACIÓN: TPT DEBE ESTAR ENTRE 50 A 70.
Ejemplo: Si TPT de control en 6 horas esta en 35: Aumento dosis, si tenia 7.2 CC le aumento 2 CC
= 9.2 CC
Si TPT de control en 6 horas esta en 80: Suspendo 1 hora y reinicio 2 CC por debajo = 5.2 CC
ANTÍDOTO: SULFATO DE PROTAMINA: 1 mg de protamina por cada 100 UI aplicadas.
Ejemplo: En el bolo de 3600 UI que aplicamos tendríamos que pasar 36 mg de sulfato de protamina
más 7 mg de los 720 UI hora.
Tenemos que aplicar en total: 43 mg de sulfato de protamina para poder llevarlo a cirugía urgente y
revertir todo el efecto de la heparina.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Mecanismo de acción: INHIBIENDO LA COAGULACIÓN POTENCIANDO EL EFECTO
INHIBITORIO DE LA ANTITROMBINA III SOBRE EL FACTOR X ACTIVADO.
ENOXAPARINA Y LA DALTEPARINA, las dosis son de ENOXAPARINA que es la más usada:
• Tromboprofilaxis: 40 UI sc cada día
• SCA: 1 mg por kilo cada 12 horas, si tiene más de 75 años son 0,75 mg por kilo cada 12
horas y si tiene la TFG por debajo de 30 es la misma dosis pero solo se la da una sola vez
en el día.
• Fibrilación Auricular: la misma dosis que SCA
• Enfermedad Tromboembólica (TEP y TVP): la misma dosis que SCA
• Valvulopatías y reemplazo valvular: la misma dosis que SCA
Dura dos o tres días y luego se la cambia a un anticoagulante vía oral, excepto en neoplasias y
simultáneamente una enfermedad tromboembólica que es la única indicación de manejo crónico con
enoxaparina por indicación de la GUIA CHEST 2016 con dosis de 1,5 mg por kilo cada día si es con
enoxaparina o si se va a usar dalteparina la dosis es 10.000 UI SC cada día
ANTÍDOTO: SULFATO DE PROTAMINA 1 mg de sulfato de protamina por cada 10 UI se utiliza
(aunque tiene poca evidencia).
CONTROLES: NO SE DAN
FONDAPARINUX
Mecanismo de acción: INHIBICIÓN SELECTIVA DEL FACTOR XA, MEDIADA POR LA
ANTITROMBINA III.
• Tromboprofilaxis: No
• SCA: 2,5 mg sc cada día, pero si se lo va a llevar a trombolisis se adiciona una dosis de
heparina no fraccionada
• Fibrilación Auricular: No
• Enfermedad Tromboembólica (TEP y TVP): si es menor de 50 kg 5 mg, entre 50 y 100 7,5
mg y mas de 100 kg 10 mg cada dia sc
• Valvulopatías y reemplazo valvular: No
• Único medicamento SC que se utiliza para: Trombocitopenia inducida por heparina:
Cuando se le coloca a un paciente coronario heparina o enoxaparina y el paciente a los 4
días empieza hace plaquetas 7 mil (trombocitopenia), las indicaciones suspender la heparina
e iniciar fondaparinux.
EL FONDAPARINUX NO TIENE CONTROLES NI ANTIDOTOS

ANTICOAGULACIONES CRÓNICAS
WARFARINA
Mecanismo de acción: INHIBICIÓN DE LA SINTESIS DE FACTORES DE LA COAGULACIÓN
VITAMINO K DEPENDIENTES.
• Tromboprofilaxis: Nunca se usa
• SCA: No se usa
• Fibrilación Auricular: Si es menor de 75 años 10 mg bolo y luego a partir del día 2: 5 mg
cada día, si es mayor de 75 años 5 mg cada día, siempre en los tres primeros días se adiciona
manejo con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, al tercer día se pide
TP E INR la meta de inr es de 2 a 3
• Enfermedad Tromboembólica (TEP y TVP): Es la misma dosis, la meta de inr es de 2 a 3
• Valvulopatías y reemplazo valvular: Es la misma dosis, la meta de inr es de 2,5 A 3,5
• SI TIENE TEP O FIBRILACIÓN PERO QUE TENGA SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO: 2.5 A
3.5
ANTÍDOTO: VITAMINA K QUE FUNCIONA A LAS 72 HORAS, EL ANTIDOTO RAPIDO ES:
COMPLEJO PROTROMBINICO (OCTAPLEX) O PLASMA FRESCO CONGELADO.
EJEMPLO: 60 Kg = 6 unidades se las puede repartir, 2 cada 8 horas o si es urgente se pueden
colocar 3 preoperatorias y las otras 3 durante la cx.
• COMPLEJO PROTROMBÍNICO: SI EL INR:
- Entre 1.5 y 2.5 se coloca una ampolla (un frasco)
- >2.5: 2 amp (2 frascos)
- > 4: 3 amp (3 frascos)
MANEJO AMBULATORIO: El paciente cuenta con un INR entre 2 y 3, se manda control de 4 a 7
días de TP e INR si el resultado del control de TP / INR está bien el nuevo control de TP / INR se
hace en 4 semanas.
Si el TP/INR están mal se debe de aumentar/ajustar dosis de warfarina y enviar cada 4 a 7 días
nuevo control de TP / INR hasta que estos estén en valores normales al menos tenga dos controles
normales y buena dosis de la warfarina
CONTRAINDICACIÓN:
• Que tenga transaminasas elevadas mas de 5 veces por encima de su valor normal (porque
este tiene metabolismo hepático).

DABIGRATRAN
Mecanismo de acción: INHIBIENDO DIRECTAMENTE LA TROMBINA (FACTOR IIA)
• Tromboprofilaxis: Usualmente en fracturas: 35 días en fémur, 14 días en rodilla, se dan 220
mg cada día, las pastillas vienen de 150 y 110 mg, ósea serian 2 de 110 mg.
• SCA: no se usa
• Fibrilación Auricular: dosis: 150 mg c/12 horas
tasa de filtración glomerular: 30 – 45 se debe de bajar dosis a 110 mg c/12 horas
• Enfermedad Tromboembólica (TEP y TVP): dosis: 150 mg c/12 horas
EL ANTIDOTO ES IDARUCIZUMAB (NO LLEGA A COLOMBIA) EN COLOMBIA HAY
OCTAPLEX, NO HAY CONTROLES
RIVAROXABAN
Mecanismo de acción: SOBRE EL FACTOR XA (X ACTIVADO)
• Tromboprofilaxis: 10 mg día, las pastillas vienen por 10, 15 y 20 mg
• SCA: No
• Fibrilación Auricular: 20 mg cada día
• Enfermedad Tromboembólica (TEP y TVP): 15 mg c/12 horas por 20 días a partir del 21
días se da 20mg/día por 3 a 6 meses
CONTRAINDICACIONES:
• Falla renal con creatinina >2
• Falla hepática: transaminasas elevada 5 veces del valor normal
CONTROLES NO SE HACEN.
ANTIDOTO ES EL ANDEXANET

5. HIPERTENSIÓN PULMONAR
Es el aumento de la presión arterial media pulmonar >25 mmhg tomada por cateterismo
derecho
LA HIPERTENSIÓN PULMONAR ES DE EVOLUCIÓN CRÓNICA
CLÍNICA SIGNOS
• Disnea de evolución crónica que se
exacerba con algunas actividades
• Dolor torácico de tipo pleurítico
• Edema (cor pulmonar) → edema +
ascitis + ortopnea
• Hemoptisis
• Tos
• Ingurgitación yugular
• Hepatomegalia
• Ascitis
• Mas síntomas del core pulmonar
• Más hallazgos que se puedan
encontrar de acuerdo del órgano (
pulmonar - estertores en velo
Lo típico del core pulmonar es:
• Dedos en palillo de tambor = hipoxemia crónica
Diagnóstico: Iniciales
1. Hemograma: en busca de hemoconcentración/poliglobulia
2. EKG: en busca de sobrecarga cardiaca derecha
• Signos de hipertensión pulmonar en el ecg:
o Eje desviado a la derecha
o Bloqueo de rama derecha
3. Gases arteriales
Etiología pulmonar: vamos a ver un hipoxemia
EPOC: hipercapnia
4. Ecocardiograma para confirmar
Este tiene 2 consideraciones
• La hipertensión pulmonar real en eco deber ser:
• >50 % que se realicen con el cateterismo y si es una hipertensión pulmonar real
• 50 % no se correlaciona con el cateterismo
• <35 % sospechoso, se lo debe correlacionar con la clínica del paciente porque puede dar
falso positivo
CLASIFICACIÓN: Según la clasificación Venecia 2003 y Dana Point 2008 se divide en 5 grupos
Tenemos que ubicar la hta pulmonar dentro de uno de los 5 grupos porque de eso depende el
tratamiento
Primer grupo que se debe revisar es el grupo 2
Grupo 1: primario o idiopático
Grupo 2: cardiopatía izquierda que se vuelve derecha

Grupo 3: pulmonar que se hace hta pulmonar
Grupo 4: TEP crónico
Grupo 5: misceláneas, cáncer y enf reumáticas
Se debe iniciar siempre por el grupo 2, grupo 3, grupo 4, grupo 5 y por ultimo grupo 1
Grupo 2 cardiopatía izquierda que se vuelve derecha
¿cómo descartó que la hta pulmonar, por la anamnesis no es un grupo 2?
1. Ecocardiograma= si esto nos dice que la parte izquierda está normal ya descarto el grupo
2 pero se debe de pedir el bnp.
2. Bnp ( péptido natriurético cerebral)
• Si el resultado es negativo se descarta grupo 2 y se pasa al grupo 3
Ecocardiograma + bnp + clínica del paciente
Si todo esta normal se descarta que sea un hipertension pulmonar secundaria a falla
izquierda
Tratamiento:
Eco con fevi <20%
Tratamiento es igual al de la falla cardiaca
• Ieca o ara ii
• Betabloqueador
• Espironolactona
• Sacubitril
• Verisiguat
Medicamentos que mejoran la normalidad en falla cardiaca
Grupo 3 pulmonar que se hace hipertensión pulmonar
HAY DOS:
1. EPOC: se debe hacer espirometría
• Pero el dx de epoc se hace usando la prueba de broncodilatador
• Si no mejora 12% o 200 cc vol es epoc
• Si mejora >12% o >200 cc vol ---- que se respiro sin broncodilatador = asma
2. Epid: se descarta con tac de tórax
TRATAMIENTO
EPOC broncodilatadores
Epid depende del tipo
• Se clasifica en 4 grupos
A. Exposicionales --- broncodilatadores
B. Idiopáticas ----- corticoides ( fibrosis idiopáticas con ciclofosfamida )
C. Granulomatosis
D. Misceláneas
Tanto el EPOC como el EPID se maneja con o2

Grupo 4 (TEP CRÓNICO)
• Tep crónico: se hace diagnóstico con gammagrafía ventilación perfusión
• Tep agudo: se hace dx con angiotac
Tratamiento
• Anticoagulante + riociguat
Grupo 5 miscelánea/tumores/ neoplasias
Dx con marcadores neoplásicos (todos)
• Rx tórax
• Tac contrastado +
• Pruebas inmunológicas (screening inmunológico) → par enfoque de enfermedad
inmunológica (factor reumatoideo, anas, c3, c4, vsg) si estos salen positivos de debe dar
tratamiento para la enfermedad de base, si el resultado es negativo se pasa al grupo 1
Grupo 1 primarias o idiopáticas incluida el vih
Se solicita:
• Elisa vih, hepatitis b y hepatitis c → si el resultado es negativo igual es grupo 1
Si todas las pruebas son negativas en todos los grupos, se considera que es una hipertensión
pulmonar tipo primaria o sea grupo 1.
Cuando no hay causa entonces se considera que es de la misma enfermedad de la arteria pulmonar
por eso se llama primaria o idiopática.
Cuando pasa eso solo para el grupo 1 se debe pedir cateterismo cardiaco derecho.
Al pedir el cateterismo cardiaco derecho también debemos pedir de manera obligatoria el test de
vasorreactividad
CATETERISMO + TEST VASORREACTIVIDAD
• Test vasorreactividad:
o Positivo: se da tratamiento con nifedipino 200 a 360 mg
o Negativo: el tratamiento se aplica de acuerdo a la clasificación de nyha
• NYHA I: tto es reposo
• NYHA II: el tratamiento con “viagra” sildenafil (si tengo un grupo 1 niha 2: se
debe dar sildenafil y se puede aumentar bosentan )
• NYHA III: tratamiento con medicamento antagonistas de endotelinas
(bosentan – ambrisentan)
• NYHA IV: tratamiento con agonista de prostaciclina (iloprost)

GRUPO CON QUE DESCARTAR HTA
PULMONAR??
TRATAMIENTO
GRUPO 2
CARDIOPATÍA
IZQUIERDA QUE SE
VUELVE DERECHA
1) Ecocardiograma= si esto nos
dice que la parte izquierda está
normal ya descarto el grupo 2 pero
se debe de pedir el bnp.
2) BNP ( péptido natriurético
cerebral)
-si el resultado es negativo se
descarta grupo 2 y se pasa al grupo
3
*Ecocardiograma + bnp + clínica
del paciente
*BNP: VALOR NORMAL <400
Si todo esta normal se descarta que
sea un hipertension pulmonar
secundaria a falla izquierda
Eco con fevi <20%
Tratamiento es igual al de la
falla cardiaca
• Ieca o ara ii
• Betabloqueador
• Espironolactona
• Sacubitril
• Verisiguat
Medicamentos que mejoran la
normalidad en falla cardiaca
GRUPO 3 PULMONAR
QUE SE HACE
HIPERTENSIÓN
PULMONAR
1) EPOC: se debe hacer
espirometría
• Pero el dx de epoc se hace
usando la prueba de
broncodilatador
• Si no mejora 12% o 200 cc
vol es epoc
• Si mejora >12% o >200 cc vol
---- que se respiro sin
broncodilatador = asma
2) EPID: se descarta con tac de
tórax
EPOC broncodilatadores
Epid depende del tipo
Se clasifica en 4 grupos
A. Exposicionales ----->
broncodilatadores
B. Idiopáticas ------->
corticoides ( fibrosis idiopáticas
con ciclofosfamida )
C. Granulomatosis
D. Misceláneas
Tanto el epoc como el epid se
maneja con o2
Broncodilatadores
GRUPO 4 (TEP
CRÓNICO)
• TEP crónico: se hace
diagnóstico con gammagrafía
ventilación perfusión
• TEP agudo: se hace dx con
angiotac
Anticoagulante + Riociguat

GRUPO 5
MISCELÁNEA/TUMORES/
NEOPLASIAS
Dx con marcadores neoplásicos
• Rx tórax
• Tac contrastado +
• Pruebas inmunológicas
(screening inmunológico) →
para enfoque de enfermedad
inmunológica
(factor reumatoideo, anas, c3,
c4, vsg)
Tratamiento para la
enfermedad de base
GRUPO 1 PRIMARIAS
O IDIOPÁTICAS
INCLUIDA EL VIH
Se solicita:
Elisa vih, hepatitis b y hepatitis c →
si el resultado es negativo igual
es grupo 1
Cateterismo + test
vasorreactividad
Test vasorreactividad:
-Positivo: se da tratamiento con
nifedipino 200 a 360 mg
-Negativo: el tratamiento se
aplica de acuerdo a la
clasificación de nyha
• NYHA 1: tto es reposo
• NYHA 2: el tratamiento
con sildenafil (si tengo un
grupo 1 nyha 2: se debe
dar sildenafil y se puede
aumentar bosentan
• NYHA 3: tratamiento con
medicamento
antagonistas de
endotelinas (bosentan -
ambrisentan)
• NYHA 4: tratamiento con
agonista de prostaciclina
(iloprost)

6. FALLA CARDIACA CRÓNICA
Ahora cuando se habla de falla cardiaca, se está hablando automáticamente del lado izquierdo, ya
no se habla del derecho.
• Core pulmonar: derecha
• Falla cardiaca global: la izquierda también daño la parte derecha
DEFINICIÓN: Predisposición + Alteración anatómica y funcional del corazón, que puede ir
acompañada de SIGNOS Y síntomas, que puede responder o NO a un tratamiento. (C y la D,
hablan de disfunción miocárdica).
No se habla de sistólica y diastólica en la clínica, a menos de que se trate de fisiopatología, aquí
se habla de la fracción de eyección de acuerdo al ecocardiograma
FRACCIÓN DE EYECCIÓN
Preservada mayor al 50%
Reducida menor de 40
Borderline 41% al 49%
Mejorada
Era menor del 40% y con medicamentos se convierte
a mayor del 40%
ETIOLOGIA
EL 85%
*Isquemia
*hipertensivo
EL 15%
*Valvulopatias
*cardiopatías
*enfermedades congénitas
*pericarditis
*infecciosas (Chagas, virus, etc)
*miocardiopatías dilatadas
*medicamentos cardiotóxicos (quimioterapias)
FALLA
CARDIACA
CRÓNICA
ESTADIO ....
FRACCIÓN DE
EYECCIÓN ...
DE ETIOLOGÍA
...
DIAGNÓSTICO
COMPLETO
ESTADIO DEFINICIÓN
A PREDISPOSICION: Factores de riesgo
B Alteraciones anatómicas cardiacas, sin síntomas
C
Alteraciones anatómicas con presencia de síntomas
(disnea paroxística nocturna, ortopnea, fatiga con el
ejercicio, edema, ingurgitación yugular, galope)
D No responde a un tratamiento

ESTADIO TRATAMIENTO
A CONTROLAR FACTORES DE RIESGO:
*ejercicio 150 minutos semanales
*banano diario, copa de vino diaria
*no consumir sal mayor de 3.5 gramos
*si es diabético: hemoglobina glicosilada menor de 7
*dislipidemia: colesterol LDL menor de 130
B A + IECA O ARA2 (dosis cardioprotectoras, bajas)
* Captopril: 6.25 mg cada 12 horas
* Enalapril: 5 mg cada 12 horas
NOTA: se coloca IECA + BETABLOQUEADOR en el caso de:
1. En el ecocardiograma se evidencia alguna hipoquinesia de alguna cara o
cardiopatía isquemica
2. Encuentre accidentalmente fibrilación auricular
EJEMPLO: paciente con anormalidad anatómica (hipertrofia), sin síntomas, pero
con factores de riesgo; se manean los factores de riesgo y se coloca un
cardioprotector como el IECA o ARA2 a dosis cardioprotectoras, si el paciente
es hipertenso se da la dosis antihipertensiva, pero también sirve para disminuir
los factores de riesgo.
C
(FACTORES +
ANORMALIDAD
+ SINTOMAS)
A + B + BETABLOQUEADOR OBLIGATORIO + ANTAGONISTA DE LA
ALDOSTERONA (espironolactona o eplerenona en FEVI < 40)
NOTA: no iniciar betabloqueador durante la agudización de la falla cardiaca, en
caso de que presente agudización se quita el betabloqueador y después se
vuelve a reiniciar.
*SACUBITRIL (viene combinado con valsartan) y VERICIGUAT: también han
demostrado que disminuye la mortalidad
-Sacubitril: es un inhibidor de la neprilisina, la cual degrada el péptido
natriuretico -> disminuye la TA
-Vericiguat: Actúa en los receptores de Guanosin, Sensibiliza al óxido nítrico
endógeno y produce vasodilatación.
D
(REFRACTARIA)
*Cardiodesfibrilador implantable (CDI): FEVI menor del 35%, sin mejoría
después de 6 meses de tratamiento
*Cardiorresincronizador: no en bloqueo de rama derecha
*Marcapaso: bloqueo AV de tercer grado
*Dispositivos de asistencia ventricular: cuan do el paciente va a ser llevado a
trasplante cardiaco y necesita 6 – 24 meses porque todavía no hay donante
*BETAMETILDIGOXINA (inotrópico): único medicamento para mejorar
síntomas, no mejora mortalidad

TRATAMIENTO POR FRACCION DE EYECCIÓN
PRESERVADA IECA
REDUCIDA ESPIRONOLACTONA o EPLERRENONE + SACUBITRIL. SI
NO MEJORA -> CARDIORRESINCRONIZADOR
BORDELINE IECA + betabloqueador + espironolactona + sacubitril
MEJORADA Ya se conoce que esta con medicamentos
TRATAMIENTO POR ETIOLOGÍA
ISQUEMICA Se adiciona ASA + ATORVASTATINA
HIPERTENSIVA Todos los medicamentos mencionados en dosis
antihipertensivas (ABCDE). Para que la TA < 140/90

7. FALLA CARDIACA AGUDA
6 SÍNDROMES: FALLA CARDIACA CRONICA AGUDIZADA: (se da el diagnóstico
anterior y se le coloca al final agudizada) cuando se agudiza una falla cardiaca crónica
automáticamente el paciente se hospitaliza; al hospitalizarse se aplica la escala de
STEVENSON (es clínico, no hay catéter en la arteria pulmonar) o FORRESTER
(Presencia de catéter en la arteria pulmonar)
STEVENSON Y FORRESTER
CALIENTE Y SECO
PCP < 18
IC > 2.2
FORRESTER I
El mismo tratamiento de falla cardiaca crónica
CALIENTE Y HUMEDO
PCP > 18
IC > 2.2
FORRESTER II
Tratamiento de falla cardiaca crónica + diurético
de asa (furosemida)
*NO MEJORA: + NITROGLICERINA (aumenta
la vasodilatación pulmonar y para que alcancen
más líquidos en la arteria y la vena pulmonar)
*NO MEJORA: VENTILACIÓN MECÁNICA NO
INVASIVA (realizar presión en el alveolo y que
todo el líquido que hay en el alveolo salga a las
venas pulmonares)
FRIO Y SECO
PCP < 18
IC < 2.2
FORRESTER III
Se coloca inotrópicos: DOBUTAMINA,
MILRRINONE O LEVOSIMENDAN.
Dosis en infusión continua, manejo en uci
FRIO Y HUMEDO
PCP > 18
IC < 2.2
FORRESTER IV
Se combina todo lo del húmedo + inotrópicos, es
decir, todo lo del estadio B Y el estadio L
(furosemida, nitroglicerina, ventilación mecánica
no invasiva, dobutamina, levosimendan y
miLrrinone)
Nota: en esta combinación el paciente se
hipotensa, por ende, le tengo que añadir
vasopresores: NOREPINEFRINA, DOPAMINA,
VASOPRESINA O EPINEFRINA, manejo en uci
• PCP: PRESION DE CUÑA PULMONAR
• IC: INDICE CARDIACO
NOTA: El término de húmedo se refiere a estertores, NO edema.
• Frio (llenado capilar, hipotensión arterial, alteración del estado de conciencia

1. Edema pulmonar: Es característico que los signos y síntomas se instauren de
manera rápida y los pacientes sufran trabajo respiratorio grave, con taquipnea,
ortopnea y congestión pulmonar.
2. Falla cardiaca hipertensiva: Se asocia a presión arterial elevada
acompañada de disnea y signos de congestión pulmonar, a menudo en
pacientes con FEVI relativamente preservada.
3. Falla cardiaca derecha aislada: Se caracteriza por un síndrome de bajo gasto
sin que haya congestión pulmonar, y se asocia a unas presiones de llenado
del ventrículo izquierdo bajas; es importante señalar que aquí es necesario
establecer una clara diferenciación entre los pacientes con IC crónica que
gradualmente van adquiriendo signos y síntomas de IC derecha (elevación de
la presión venosa yugular, edema periférico, hepatomegalia, congestión del
intestino).
4. Shock cardiogénico: Se caracteriza por una hipoperfusión periférica grave,
con posterior lesión de órganos diana; es característico que se asocie a presión
arterial baja (sistólica < 90mmHg) y diuresis baja (< 0,5ml/kg/min).
5. Síndrome coronario agudo complicado por falla cardiaca: el SCA
complicado por ICA a menudo se considera una entidad clínica distinta,
caracterizada por interacciones estructurales, hemodinámicas y
neurohormonales complejas, que hacen necesaria la derivación urgente a
intervención coronaria y se asocian a mala evolución; por otro lado, los
pacientes con ICA presentan a menudo liberación de troponina (habitualmente
de magnitud moderada),que puede complicar aún más todo el proceso
diagnóstico.

8. LESIÓN RENAL AGUDA
DEFINICIÓN: se define como cualquiera de los siguientes enunciados
● Aumento de la creatinina sérica mayor de 0.3 mg/dl en 48 horas (mayor de
26.5 mmol/l)
● Aumento de la creatinina sérica mayor de 1.5 veces el valor basal, que se
sospeche que se haya producido dentro de 7 días previos
● Volumen de orina menor 0.5 ml/kg/hora durante 6 horas
FACTORES DE RIESGO:
● Edad avanzada, hipovolemia
● Sepsis, diabetes mellitus
● Insuficiencia hepática
● Disfunción cardiaca
● Disfunción renal previa, exposición a nefrotóxicos
● Estado inadecuado de hidratación
● Hipertensión arterial, SIRS
● Exposición a medios de contraste
- CLASIFICACIÓN: Según AKIN o RIFLE, la más utilizada AKIN.
- AKIN: Clasificación fisiopatológica:
● Menor de 7 días lesión renal aguda
● Mayor de 90 días enfermedad renal crónica
● Entre 7 y 89 días enfermedad renal aguda
El tratamiento no depende del manejo sino de las causas de base.
Ejemplo: si tengo una lesión renal aguda posrenal por hiperplasia prostática lo que se
debe hacer es colocar sonda u en su defecto procedimiento quirúrgico para
solucionarlo.

● Si hay lRA por aines, se deben suspender los aines
● En lRA nefropatía por contraste: se debió haber hecho nefro protección con
SSN 0.9%, también se puede hacer nefro protección con n-acetilcisteína o
bicarbonato, más eficaz con SSN. Se realiza 12 horas antes y 12 horas
después de la aplicación del contraste
Después de esto lo importante es saber diagnosticar cuando llega un paciente
Ejemplo: Paciente de 70 años con hipertensión arterial llega con una creatinina de 5
mg/dl, inicialmente se diagnostica lesión renal aguda AKIN III, pero no sabemos si es
aguda o crónica, por lo tanto es allí donde pedimos los paraclínicos para
diferenciarlas, ejemplo: PTH, hemoglobina, fósforo, fena, ecografía renal, es así como
miramos desde cuando tenía la enfermedad renal y actuamos.

9. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
DEFINICIÓN: alteración estructural y funcional renal durante al menos 3 meses que
se acompaña con una de las siguientes:
● TFG: menor de 60 ml/min/1.73m2
● Proteinuria - cilindruria
● Alteración electrolítico secundaria a patología renal
● Ecografía que indique alteración corticomedular o riñones hipotróficos
(pequeños)
● En biopsia renal se encuentre esclerosis glomerular
● Trasplante renal
CLASIFICACIÓN: es según la tasa de filtración glomerular que va de G1 a G5:
- TFG LA CALCULAMOS CON (CKD-EPI)
- También se mira los grados de albuminuria en la orina y clasificamos: a1 a a3
- Progresión de enfermedad renal crónica: se define por un descenso sostenido
de la TG> 5 ml/min/1.73m2 al año o por el cambio de categoría de G1 a G2 o
a G3
ETIOLOGÍA: La podemos definir según la anatomía por ejemplo:
- Prerrenal: aines, hipovolemia
- Renal: quimioterapia
- Posrenal: hiperplasia prostática
COMO DIFERENCIAR DE AGUDA Y DE CRÓNICA: SE LO HACE CON LOS
MARCADORES DE LESIÓN RENAL
● Relación BUN/Cr: >20 indicativo de necrosis tubular aguda que puede
continuar a enfermedad renal crónica
● HB: enfermedad renal crónica produce anemia
● Producto calcio fósforo >56 indicativo de enfermedad renal crónica por el
hiperaldosteronismo secundario que puede haber en el daño renal
● Fracción escritora de sodio <1 índice lesión renal aguda prerrenal, >1 o
>posible enfermedad renal crónica o necrosis tubular aguda

● Ecografía: indican cambios renales crónicos que en enfermedad renal aguda
no están
● PTH: >60 enfermedad renal crónica
OTROS MARCADORES:
- Cristina c
- Interleuquina 18
- NGAL
- KIM 1

11.EVENTO CORONARIO AGUDO
1. ANGINA INESTABLE
- Dolor torácico opresivo
- Duración 10-20 minutos
- No cede con reposo
- Puede ceder con la
administración de
nitroglicerina
Paciente con dolor que puede
ser típico o no con cambios en EKG y troponinas negativas.
2. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Evidencia de necrosis miocárdica en un escenario clínico consistente con isquemia
miocárdica aguda.
Detección de un incremento y/o caída de los niveles de biomarcadores cardiacos
(preferentemente troponinas), con al menos un valor por encima del percentil 99 del
límite superior de referencia, y al menos, una de las siguientes condiciones:
Síntomas de isquemia.
Cambios nuevos, o presumiblemente nuevos, en el segmento ST y/o onda T;
o bloqueo de rama izquierda nuevo.
Desarrollo de ondas Q patológicas.
Evidencia imagenológica de una pérdida nueva de miocardio viable, o de una
anormalidad nueva en la contractilidad parietal regional.
Identificación de trombo intracoronario mediante angiografía o autopsia.
EVENTO
CORONARIO
AGUDO
ANGINA INESTABLE
INFARTO
CON ELEVACIÓN
DEL ST
SIN ELEVACIÓN
DEL ST

CARACTERIZACIÓN DEL DOLOR
(TÍPICO O ATÍPICO)
- 30% Síndromes coronarios = Dolor Típico
- 70% Síndromes coronarios = Dolor Atípico
DOLOR TÍPICO:
- Dolor retroesternal
- Opresivo
- Duración > 20 minutos
- Que puede o no irradiarse a miembros superiores, mandíbula
o Si se irradia a brazo derecho (es mas predecible que la causa sea coronaria
con LR positivo de 4,9), aunque el más frecuente es con irradiación a brazo
izquierdo (LR positivo 4,3).
- Síntomas disautonomicos
BRAUNWALD
PARÁMETRO PROBABILIDAD
ALTA
PROBABILIDAD
INTERMEDIA
PROBABILIDAD
BAJA
ANAMNESIS Y
ANTECEDENTES
Dolor típico o
antecedente de
ACV o IAM
anterior
Paciente hombre
o con
antecedente de
DM2
Paciente mujer,
que no cumpla
criterios de
probabilidad alta
ni intermedia.
EXÁMEN FÍSICO
S3 o estertores Signos de
enfermedad
arterial periférica
Dolor a la
palpación en reja
costal
EKG Supradesnivel
del ST
Infradesnivel del
ST o T invertida
Normal (ritmo
sinusal)
TROPONINAS Positivas Negativas Negativas
ELECTROCARDIOGRAMA
Dentro de los 10 primeros minutos
MANIFESTACIONES DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA AGUDA EN EL EKG
Elevación del segmento ST
Nueva elevación del ST a nivel del punto J en dos derivaciones contiguas,
con un punto de corte >0,1 mV en todas las derivaciones con excepción de
V2-V3 en las cuales se aplican los siguientes puntos de corte: 0,2 mV en
hombres >40 años; >0,25 mV en hombres < 40 años, o > 0,15 mV en
mujeres.
Descenso del segmento ST y cambios en la onda T
Nuevo descenso del ST, horizontal o descendente, >0,05 mV en dos
derivaciones contiguas y/o inversión de la onda T >0,1 mV, en dos
derivaciones contiguas con onda R prominente, o relación R/S > 1.

TROPONINA I – TROPONINA T
Es útil en pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica, previamente sano.
Valor normal: 0 – 0.04
Se eleva después de 6 horas
Pico: 12 – 24 horas
Duración: Hasta 14 días
TROPONINA ULTRASENSIBLE
Valor normal: Hasta 100
ÓRDENES MÉDICAS IAM
1. OXÍGENO
Indicado en pacientes con SpO2 <90%
(Antes SpO2 <94%)
2. ASA
DOSIS DE CARGA: 300 mg masticada
CONTINUAR: 100 mg/día
3. NITRATOS
DINITRATO DE ISOSORBIDE DOSIS INICIAL: Tableta sublingual 5 mg
cada 5 minutos x 3 dosis.
CONTINUAR: Nitroglicerina IV 0,25 a 9 ug/kg/min.
CONTRAINDICADO:
- Pacientes que usen Sildenafil
- Hipotensión
4. MORFINA
DOSIS: 2 a 4 mg IV cada 4 horas
CONTRAINDICADO:
- Infarto Posteroinferior
- Bradicardia
5. CLOPIDOGREL
IAM SIN ELEVACION DEL ST:
DOSIS: 600 mg
IAM CON ELEVACION DEL ST:
Si se va a realizar cateterismo en las primeras 24 hrs
DOSIS: 600 mg
Si no se va a realizar cateterismo
DOSIS: 300 mg
SE CONTINÚA EN TODOS LOS CASOS:
75 mg/día

NOTA:
- Se usa CLOPIDOGREL porque es un medicamento POS.
- Lo ideal es TICAGRELOR
BOLO: 180 mg
CONTINUAR: 90 mg cada 12 horas.
- No se puede cambiar de TICAGRELOR a CLOPIDOGREL a menos que se de
una carga de CLOPIDOGREL de 300 mg.
6. HEPARINA O ENOXAPARINA:
HEPARINA NO FRACCIONADA:
BOLO: 60 UI/kg
CONTINUAR: 12 UI/kg/hora
ENOXAPARINA:
DOSIS: 1 mg/kg cada 12 horas
DOSIS PTE >75 AÑOS: 0,75 mg/kg cada 12 horas
TFG < 30: 0,75 mg/kg cada 24 horas
FONDAPARINUX:
DOSIS: 2.5 mg SC cada día
7. ESTATINAS
ATORVASTATINA
<75 AÑOS: 80 mg
>75 AÑOS: 40 mg
ROSUVASTATINA
<75 AÑOS: 40 mg
>75 AÑOS: 20 mg
8. IECAS O ARA II: CARDIOPROTECCIÓN
SI EL PACIENTE NO TOMABA IECAS O ARA II: Se va titulando, sin llevar al
paciente a un estado de hipotensión. Puede demorar hasta 10 días en titular.
ENALAPRIL 2,5 – 5mg/día
CAPTOPRIL 6,25 mg/día
LOSARTÁN 25 mg/día
SI EL PACIENTE YA ERA HIPERTENSO Y TOMABA IECAS O ARA II : Iniciar con
dosis mas altas.
CONTRAINDICADO: Pacientes Hipotensos o K>5.2

9. BETA BLOQUEADORES:
METOPROLOL SUCCINATO 12,5 mg c/12 horas
CARVEDILOL 3,125 mg/día
BISOPROLOL 2,5 mg/día
CONTRAINDICADO: FC < 60
10.ESPIRONOLACTONA O EPLERONONE:
PACIENTE NYHA 3 O 4 - FEVI MENOR DEL 40%: Se inicia 48 horas después del
infarto (mejoran la mortalidad)
DOSIS: 25 mg/día
CONTRAINDICADO:
- Hipotensión
- Creatinina > 2
11.ALPRAZOLAM
ANSIOLÍTICO (Benzodiacepina)
DOSIS: 0,5 mg/noche
12.BISACODILO
DOSIS: 5 mg/día
TROMBOLÍSIS - CATETERISMO
IAM CON ELEVACIÓN DEL ST: Si es menor de 12 horas y no esta disponible el
cateterismo se hace trombolisis.
IDEAL: Realizar cateterismo a todo paciente con Infarto agudo de miocardio con
elevacion del segmento ST.
TERAPIA DE REPERFUSIÓN TEMPRANA
A. Intervención coronaria percutánea (ICP): Primeros 120 mins
B. Trombolísis: 90 mins
ALTEPLASE: 100 mg en un 1h y 30 mins, así:
BOLO: 15 mg
CONTINUAR: 35 mg/30 mins
DESPUÉS: 50 mg/1 hora
TENECTEPLASE
BOLO: 50 mg
ESTREPTOQUINASA
1.500.000 en 100 cc de SSN en 1 hora.

CRITERIOS PARA SABER SI LA TROMBOLISIS ES EFECTIVA:
CLÍNICO:
- Cede del dolor.
ELÉCTRICO:
- El supradesnivel del segmento ST a los 30 mins baje al 50%.
- Ritmo idioventricular por 10 – 15 segundos.
IAM SIN ELEVACION DEL ST O ANGINA INTESTABLE:
- REPERFUNDIR VASO (Tiempo max 72 horas)
ESTRATIFICAR EL RIESGO CARDIOVASCUALR
HEART SCORE
Score HEART Score
Historia
Alta sospecha 2
Moderada sospecha 1
Leve sospecha 0
Electrocardiograma
Depresión del ST 2
Alteración de la repolarización inespecífica 1
Normal 0
Edad
>65 años 2
45-65 años 1
<45 años 0
Factores de Riesgo (HTA, DM, DLP, TBQ, obesidad, historia familiar
enfermedad coronaria)
Tres o más factores o enfermedad ateroesclerótica 2
Uno o 2 factores de riesgo 1
No factores de riesgo 0
Troponina I ultrasensible
>3 veces limite normal 2
1-3 veces límite normal 1
<1x límite normal 0
IAM
SIN
ELEVACIÓN
DEL
ST
SE TOMA
TROPONINAS
POSITIVAS TRATAMIENTO
IAM
NEGATIVAS
< 6 HORAS
REPETIR
TROPONINAS
POSITIVA
TRATAMIENTO
IAM
NEGATIVA
ESTRATIFICAR EL
RIESGO
CARDIOVASCULAR
> 6 HORAS
TROPONINAS DE
CONTROL
POSITIVAS O EN
ASCENSO:
SISEELEVAN>20%
DELVALORINICIAL
TRATAMIENTO
IAM
NEGATIVAS
SE DESCARTA
IAM

INTERPRETACIÓN
PUNTAJE 0-3: Riesgo de 2,5% de MACE (Eventos Cardiacos Adversos Mayores) en
los próximas 6 semanas, dar alta medica.
PUNTAJE 4-6: Riesgo de 20,3% de MACE en las próximas 6 semanas, dejar en
observación.
PUNTAJE 7-10: Riesgo de 72,7% de MACE en las próximas 6 semanas, ofrecer
estrategia invasiva temprana.
ESCALA DE GRACE

ESCALA DE TIMI
CLASIFICACIÓN DE KILLIP – KIMBALL

INTERPRETACIÓN
BAJO RIESGO
- Se realiza prueba de esfuerzo
RIESGO INTERMEDIO
- ESTRATIFICACIÓN NO INVASIVA DEL RIESGO
o Prueba evocadora de isquemia
o Eco estrés con Dobutamina
o Perfusión Miocárdica con Disonitrilos
ALTO RIESGO
- Cateterismo cardíaco

12.ENDOCARDITIS
Patología de descarte, porque ciertas cosas que se encontraban en los pacientes con
endocarditis, también se encontraban en otras enfermedades como por ej: fiebre,
soplos, lesiones en piel.
En el año 1993-1994 el DR DURACK/DUKE, en la universidad tomo historias de
pacientes que fallecieron por endocarditis y miro los estudios o exámenes
retrospectivamente para mirar si había algún tipo de relación entre ciertos tipos de
exámenes con el dx de endocarditis y se encuentra que hay unos criterios que son
muy unidos para encontrar o dx endocarditis y hay otros que no lo son tantos pero
que son más comunes en encontrar.
CRITERIOS DE DURACK/DUKE:
CRITERIOS MAYORES:
- 2 hemocultivos positivos con diferencia de 12 horas o 3 o 4 hemocultivos positivos
con diferencia de 1 hora para algunos gérmenes: [S.aureus, S.Viridans o S. Bovis,
Enterococos, HACEK (haemophilus influenzae-actinobacillus actinomicetos-
cardiobacterium hominis-eikenella corrodens-kingella kingae)] o que tenga un
hemocultivo positivo para Coxiella Burnetti
-Ecocardiograma positivos: abscesos, fístulas, aneurismas, vegetaciones (hallazgos
nuevos que el paciente previamente no tenía
->Para el año 2003 (se dieron cuenta que fallecieron paciente con endocarditis
infecciosa por coxiella, encontrando en los hemocultivos que solo 4 fueron positivos
de 33 (11-12%) → lo que significa que para la endocarditis por a coxiella burnetti los
hemocultivos sólo dan el rendimiento en 12% de los casos - si sale positivo ya sabe
que es por esa bacteria, pero si sale negativo el hemocultivo para esta bacteria no
quiere decir que se la descarte)
Lo que realiza el dr fue realizar serología en aquellos paciente encontrando de tal
manera que 31 de los 33 eran positivos en una dilución > 1 en 800
-serología para coxiella burnetti positiva mayor de 1 en 800 (ya que los hemocultivos
raramente salen positivos, pero la serología casi siempre sale positiva)
CRITERIOS MENORES:
- Fiebre: >38°c
- Hemocultivos positivos para otros gérmenes
- Antecedentes de fiebre reumática o de drogas
- Soplo nuevo o ecocardiograma sin cumplir criterio mayor
- FENÓMENOS VASCULARES:
lesiones de janeway (manchas en los pulpejos o en las zonas distales
que semejan hemorragias)
hemorragias en astillas (en las uñas)
manchas de roth (hemorragias en la retina)
hemorragias conjuntivales,
petequias, enfermedad arterial periférica, acv, infarto pulmonar séptico,
aneurisma micótico

- FENÓMENOS INMUNOLÓGICOS:
nódulos de osler (ganglios eritematosos localizados a nivel distal en las
extremidades)
factor reumatoideo positivo
glomerulonefritis
Se hace el diagnóstico de endocarditis: 2 mayores ó 1 mayor + 3 menor ó 5 menores
TRATAMIENTO
DEBE IR DIRIGIDO:
1. STAPHYLOCOCCUS AUREUS:
NATIVA:
-Meticilinosensible: Oxacilina sola o Oxacilina + Gentamicina → por 4 a 6
semanas (no hay esquema corto)
-Meticilinoresistente: Vancomicina o Trimetoprim Smx (Tmp smx +
Clindamicina según la guía europea) → por 4 a 6 semanas
PROTÉSICA: → por 6 semanas
-Meticilinosensible: Oxacilina + Rifampicina
-Meticilinoresistente: Vancomicina + Rifampicina → por 6 semanas
2. ESTREPTOCOCOS: VIRIDANS Y BOVIS:
NATIVA:
-Penicilinosensible: Penicilina cristalina
Esquema corto: 2 semanas de Penicilina + 5 días de Gentamicina
Esquema largo: 4 semana de penicilina cristalina (3 millones IV c/4h)
-Penicilinoresistente: Vancomicina o Ceftriaxona → por 2 semanas
PROTÉSICA: Todos a 6 semanas
-Penicilinosensible: Penicilina 6 semanas + Rifampicina
-Penicilinoresistente: Vancomicina + Rifampicina
(Rifampicina siempre en protésica por el crecimiento “normalmente el ATB va por el
capilar y mata la infección” la caída del ATB en la válvula; ventrículo y aurícula a
demostrado in vitro que la rifampicina mejora el biofilm ósea el crecimiento de la
bacteria en la válvula).
3. HACEK
-Ceftriaxona o Ciprofloxacino
-Ampicilina + Gentamicina: Entre 4 a 6 semanas.
4. ENTEROCOCCUS: Siempre dual con Gentamicina
- E. FAECALIS: Ampicilina 3 gr iv c/6h + Gentamicina c/8h por 4 a 6
semanas
- E. FAECIUM: Vancomicina + Gentamicina (o si hay falla renal:
Ampicilina + Ceftriaxona)
5. COXIELLA BURNETTI: (YA ES COMPLICADA)
- Doxiciclina por 12 a 18 meses
6. HONGOS: (Riesgo falla renal)
- Anfotericina B o Fluconazol → por 12 meses

Manejo Empírico: Vancomicina + Gentamicina (además se puede añadir
Ciprofloxacina o Ceftriaxona, otra opción seria Doxiciclina por si es COCKSIELLA)
Profiláxis: Solo si el procedimiento afecta encía DU de Amoxacilina 2 gr 30 minutos
antes del procedimiento
HEMOCULTIVOS DE CONTROL:
- 3 a 5 días
- Aquí se hace: 5 a 7 días posterior administración de antibiótico
CRITERIOS PARA LLEVAR A CIRUGÍA:
- Falla cardiaca aguda
- Shock cardiogénico
- Hemocultivos continúan positivos
- El tamaño de la vegetación es >10 mm (1 cm)
- A pesar de completar manejo antibiótico sigue con hemocultivos positivos
- Prolapso de válvula
- Mayor riesgo por hongos
- Riesgo alto de embolización
La válvula mas frecuentemente comprometida es la MITRAL
¿CUANDO SE PIDE UN ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO?: Cuando
paciente tiene cultivo positivo para S.Aureus y persiste con fiebre y no tiene catéteres,
no punciones ni mecanismo de entrada y el ecocardiograma es normal.
¿CUANDO SE MANDA CARDIORRESONANCIA?: Nunca por costos y no hay quien
la sepa leer en Colombia.

13.PANCREATITIS
CLÍNICA:
- Dolor en epigastrio que se irradia en banda.
- Emesis incoercible
DIAGNÓSTICO:
CLÍNICO: Anamnesis, exámen físico.
PARACLÍNICO:
Amilasa pancreática ( Se disminuye a las 24 horas desde el inicio del evento )
Lipasa ( Permanece elevada hasta 3 días desde el inicio del evento)
Deben elevarse hasta 5 veces mas que el valor normal.
Se puede solicitar Amilasuria : amilasa en orina para ver en un rango mayor de
tiempo.
Si el paciente se aguanto el dolor se puede encontrar amilasa debajo de 5 veces.
La parte imagenología (TAC) se utiliza como pronóstico de la enfermedad (72 horas
después)
ETIOLOGÍA:
1. Biliar: causa mas frecuente, se confirma con ecografía de hígado y vías
biliares (S y E 50 %) , si la eco es normal no se descarta que sea biliar, se
solicitan paraclínicos para saber si es perfil hepático obstructivo como :
bilirrubinas, fosfatasa alcalina, gamma glutamil transferasa y de acuerdo al
resultado se puede ver si es colestásico o no.
Si en la eco no hay cálculos pero las bilirrubinas están alteradas, no se descarta
la pancreatitis de vía biliar porque puede que no esté en vesícula sino en vía
biliar como tal, entonces se solicita colangioresonancia.
Si ecografía normal y perfil colestásico normal se descarta que la pancreatitis
sea de origen biliar y se buscan otras causas.
2. Alcohólica: paciente con antecedente de tomador pesado, que el dolor
aparece posterior a tomar alcohol.
3. Farmacológica: los mas comunes son la azatioprina (todo paciente
inmunosuprimido con azatioprina que llegue con dolor de pancreatitis
sospechar que es por este medicamento)
-GRUPO A: mas producen pancreatitis azatioprina , quimioterapia,
carbamacepina, fenitoína, anticonvulsivantes
-GRUPO B:enalapril, captopril
-GRUPO C: hidroclorotiazida, losartán
-GRUPO D: menos producen pancreatitis
4. Triglicéridos y calcio: hipercalcemia y triglicéridos mayor de 500 o 1000
pancreatitis por hipertrigliceridemia.
5. Viral: preguntar si en días previos ha tenido diarrea, fiebre, tos.
6. Post CPRE: dejan inflamado el conducto y hacen pancreatitis post cpre , se
les coloca aines para hacer que desinflame ampolla. Ejm: Ibuprofeno,
Indometacina.
7. Parásitos: patrón obstructivo ( ascaris)
8. Picadura alacrán
9. Autoinmune: positividad ANAS 20% , complementos 20 % disminuidos, hay
que solicitar el IGG fracción 4 es el 80 % S para pancreatitis autoinmune,
solicitar en patologías de base autoinmune: LES, AR, Esclerodermia.

ESTRATIFICACIÓN DE PRONÓSTICO:
Hay varias escalas.
APACHE: No es específica para pancreatitis sino que sirve para todo.

Remisión:
➔ A las 0 horas: AST, glicemia, hemograma, LDH y edad.
➔ A las 48 horas: BUN, ver si hay edema, gases arteriales, tercer espacio.
BISAP: exclusiva para pancreatitis.
PUNTAJE 0-2: Pancreatitis Leve
PUNTAJE 3-5: Pancreatitis Grave

Todas las escalas sirven para saber cuando es pancreatitis severa y si tiene criterios
para ir a uci.
ESCALAS PRONÓSTICAS: ATLANTA 92 - 2012 - REVISADA.
Dan dos cosas la parte clínica y la parte imagenología ( TAC )
Tomar TAC a las 72 horas del evento
1992:
2012:
REVISADA:

TRATAMIENTO:
1. NVO
2. O2 < 90%
3. Líquidos : Ringer 20 - 30 cc x kg bolo inicial continua con 5- 10 cc/kg
4. Sonda nasogástrica sólo si el paciente está vomitando
5. Analgésicos : siempre con anticolinérgico tipo hioscina, adicionar aines tipo
dipirona , si no mejora adicionar opiáceos tipo meperidina. ( No usa tramadol
ni morfina por que donde sea obstructivo hacen contracción del esfínter oddi y
aumenta el dolor )
6. Protector gástrico IBP: omeprazol
7. Antiemético: Ondansetrón o metoclopramida
8. Dieta: cuando dar dieta:
A las 48 horas sin dolor: dar dieta
A las 48 horas aun dolor: sonda naso yeyunal
NPT solo se utiliza cuando el paciente esta completamente distendido a
pesar de la sonda nasoyeyunal o persiste con dolor. Hay que evitarla al
máximo
9. Profilaxis antitrombótica sea heparina no fraccionada o enoxaparina
10.Antibiótico:
Cuando en la TAC hay colecciones. Solicitar valoración por radiología
intervencionista para tomar Gram y Cultivo guiada por tomografía.
Iniciar carbapenémicos hasta recibir reporte de cultivo, si con cultivo se
puede desescalar se des escalona
Procalcitonina > 1.8 se pone manejo antibiótico
11.Cirugía: Sólo cuando necrosis es > 50 % del páncreas, ( posibilidad del 50%
de mortalidad)

14.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CLÍNICA: Disnea dolor torácico taquicardia hemoptisis, que va acompañado por
factor de riesgo
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA (Score de
Wells)
Fx de cadera, estrógenos, inmovilizado > 72 horas, toma de estrógenos, viaje
más de 2 horas en una posición, dm, fumador, neoplasia.
EL 90% TEP viene de una TVP proximal (hasta la femoral) las distales dan <
del 5% da TEP, el tratamiento de la proximal es la misma que el TEP
Clasificación dicotómico de
Wells: < 4 puntos baja, > 4
puntos alta
Clasificación tricotómico de
Wells: < 2 puntos bajo, 2-6
puntos intermedio, > 6 puntos
alto riesgo

En riesgo bajo e intermedio se solicita dímero D para descarte, si es negativo descarto
TEP, si es positivo se solicita un examen adicional.
ALGORITMOS
ALGORITMO #1
- PACIENTE CON CUADRO TÍPICO, FACTORES DE RIESGO TÍPICOS E
HIPOTENSO
Ecocardiograma transtorácico o angiotac, en caso de ser positivos se traslada a uci
para realizar trombolisis se realiza manejo para 2 horas
ALGORITMO #2
- PACIENTE ESTABLE CON WELLS DE ALTA PROBABILIDAD
Realizó angiotac de arteria pulmonares, si sale positivo se realiza anticoagulación,
con heparina no fraccionada, de bajo peso molecular o fondaparinux
En caso de que paciente salga de manera ambulatoria se puede colocar si la TFG no
es menor de 15 o sin alteración de función hepática se puede colocar nuevos
coagulantes orales o warfarina
3 meses en primer episodio o de manera indefinida si es en el segundo episodio,
según la guía CHEST para enfermedad tromboembólica recomienda que si es primer
episodio y terminó tratamiento de 3 meses, después de 1 mes se solicite control con
DÍMERO D, si el valor es > 500 toca hacerle control e intervenir factores de riesgo.
Si la persona a presentado mas de un episodio de tromboembolismo pulmonar y no
se determinó la causa se realizan estudios de trombofilia como, alteración del factor
v de leyding, antitrombina III, síndrome antifosfolípidos, anticoagulante lúpico, IGG
IGM anticardiolipina, B2 glicoproteina domino 1, ecografía pélvica, citología, examen
físico de mamas tamizaje de ca de próstata, PSA.
ALGORITMO #3
- PACIENTE CON RIESGO INTERMEDIO
Solicito toma de dímero D y multiplicó el peso por 10 (revisar fórmula de ajuste de
dímero D) y ese es el punto de corte para dimero, en caso de que el paciente tenga
alguna contraindicación para anticoagulación se solicita valoración por cirugía
vascular para colocación de filtro de vena cava.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Ecocardiograma
➢ El signo 60–60 es un tiempo de aceleración de la tricúspide menor a 60 ms en
presencia de un gradiente sistólico tricuspídeo mayor a 30 pero menor a 60
mmHg.
➢ El signo de McConnell: marcada alteración regional de la motilidad parietal del
ventrículo derecho observada en vista de 4 cámaras apical con
aquinesia/hipoquinesia de los segmentos medios y basales de la pared libre y
relativa preservación de la región apical.
➢ Presencia de trombo en ventrículo derecho
➢ Que el diámetro del ventrículo derecho dividido entre el diámetro
interventricular sea mayor de 0.6 significa que hay TEP.
Electrocardiograma
Taquicardia sinusal, desviación del eje hacia la derecha, bloqueo de rama derecha,
s1q3t3,
Signos en Rx de Tórax
Joroba de Hampton es una consolidación basal de base pleural sin broncograma
aéreo, con pérdida de volumen, elevación diafragmática y derrame pleural

Signo de Westermark La oligohemia regional con amputación de una rama lobar o
segmentaria es poco frecuente
Gases arteriales
Hiperventilación con descenso del CO2 antes que el trastorno de ventilación, cuando
se observa hipoventilación con trastorno de ventilación es porque el TEP es mayor o
es más grave
FACTORES PRONÓSTICOS
Troponina y pro-bnp si es positivos el TEP son más complicados
IGEP (Índice de gravedad de embolia pulmonar) de alto riesgo: Tromobolisis
MANEJO TEP
Clasificar si el paciente esta estable o inestable.
TEP ESTABLE
Con probabilidad Baja o Intermedia:
Se solicita Dímero D
A. DÍMERO D: Positivo
- ANGIOTAC: Positivo
o TTO: Anticoagulación
Anticoagulación:
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
DOSIS CARGA 80 U/kg/bolo
CONTINUAR: 18 U/kg/hora
Hasta TPT de 1,5 a 2 veces por encima del valor normal x 5 a 10 días.
Al 5 día adicionar Warfarina sin suspender HNF.

HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR (ENOXAPARINA)
DOSIS: 1 mg/kg cada 12 horas.
Mínimo 3 días concomitantemente con Warfarina.
Después de 3 días se suspende Enoxaparina y continuar Warfarina (el tiempo va a
depender de factores predisponentes)
DOSIS FALLA RENAL: 0,75 mg cada 12 horas.
B. DÍMERO D: Negativo
- Se descarta TEP, buscar otra causa de dolor torácico.
TEP INESTABLE
(TAS <90 O <40 mmhg de la basal del paciente, sostenida por >15 minutos).
- ANGIOTAC
- SI NO ESTA DISPONIBLE:
ECOCARDIOGRAMA
(Dilatación VD - Sobrecarga VD)
- TTO: Trombolizar + Anticoagulación
ALTEPLASE
DOSIS: 100 mg (una sola dosis)
- 10 mg/bolo
- 90 mg /para dos hora

15.INFECCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS
NO NECROTIZANTE:
GÉRMENES: Más frecuentes (gram positivos: staphylococcus aureus estos se
comportan de dos tipos de bacterias meticilino sensible y meticilino resistente y el
streptococcus pyogenes ).
MANEJO AMBULATORIO de estos tres microorganismos obligatorio.
TENEMOS COLUMNA A Y COLUMNA B
+
Lo que se hace es combinar uno de a con uno de b.
¿POR QUÉ SE VA A COMBINAR?
Hay un estudio en el que encontraron que en el HUDN el 48% de la infecciones de
tejidos blandos eran por meticilinoresistentes lo que significa que en la comunidad
hay mucho estafilococo aureus meticilinoresistente entonces eso indica que yo debo
de cubrir meticilinoresistente de alguna manera, por lo tanto no es suficiente que para
una celulitis se envíe una cefalexina.
MANEJO INTRAHOSPITALARIO:
+
A:
-Penicilina Natural
-Amoxacilina
-Cefalexina
-Ciprofloxacina
-> ATB oral que cubren
estreptococos y staphylococcus
meticilinosensible excepto la
penicilina.
B:
Tiene que cubrir staphylococcus
aureos meticilinoresistente
Oral:
-Clindamicina
- Trimetoprima/sulfametoxazol
-Doxiciclina
A:
-Penicilina Cristalina
-Oxacilina
-Cefradina
-Cefalotina
-Cefazolina
-Ciprofloxacina
-Ampicilina/Sulbactam
B:
-Clindamicina
-Doxiciclina
-Trimetoprima/sulfametoxazol

SHOCK SÉPTICO Y FASCITIS NECROTIZANTE
+
+ +
+ Clindamicina: es el único ab que se ha demostrado in vitro y es el único que puede
inactivar las toxinas que producen las bacterias.
Una cosa es matar las bacteria otra es inactivar las toxinas las cuales también pueden
causar respuesta inflamatoria sistémica.
Ej: La vancomicina cubre el meticilinoresistente y a clindamicina inactiva la toxinas
que genero causó la bacteria por ende se deben formular las dos.
A:
- Vancomicina
- Linezolid
- Tigeciclina
B:
- Piperacilina/Tazobactam
- Cefepime
C:
- Clindamicina

16.STATUS CONVULSIVO
DEFINICIÓN: Presencia de dos o más episodios convulsivos con pérdida del
conocimiento en la cual no hay recuperación del estado de conciencia entre cada
crisis o episodio.
TTO:
1. Oxígeno (vía aérea): definir si necesita oxígeno o intubar
2. Benzodiacepina de acción corta
De preferencia: Midazolam - Diazepam o Lorazepam
3. No mejora lo que hay que hacer es repetir la dosis de benzodiacepina
Si no mejora con dos dosis de benzodiacepinas, pasar al siguiente paso:
4. Anticonvulsivante fenitoína o ácido valproico (los dos tienen la misma indicación)
Fenitoína:
Impregnación: 15 mg bolo
Mantenimiento: 5 mg/kg cada 4 horas
Lo ideal es que si la convulsión comenzó focal y se generalizó se debe de heparinizar
Convulsión fue generalizada de golpe se debe dar ácido valproico
Si no mejora se da:
5. Otra dosis de anticonvulsivante: Fenitoína o ácido valproico
Si primero se dio fenitoína luego se da acido valproico o al contrario
6. Fenobarbital: excelente anticonvulsivante (no se logra conseguir ya) -> no hay
mejoría se pasa al siguiente paso
7. Levetiracetam IV 500 mg
→ Cada vez que se pase de paso se debe verificar el primer paso que era asegurar
vía aérea dado a que los medicamentos utilizados son depresores del sistema
nervioso central / respiratorio.
8. Propofol (aquí el paciente ya debe de estar intubado) → no mejora se pasa al
siguiente
9. Barbitúrico: Tiopental
Si la convulsión se logra estabilizar con la primera dosis del anticonvulsivante con el
uso de ej: fenobarbital, se debe dejar dosis de mantenimiento siempre y cuando se
logre identificar o dependiendo del tipo de convulsión que se haya presentado.
En un status → se debe de impregnar y se deja luego a cada 8 horas

EPISODIO CONVULSIVO → DOSIS Y PASA.
AQUÍ HAY QUE HACERSE LA SIGUIENTE PREGUNTA ¿ES LA PRIMERA
CONVULSIÓN ?
RESPUESTA:
Es primera convulsión: no necesita de medicación de mantenimiento, se debe de
realizar estudios
Estatus: hay que impregnar
Múltiples convulsiones. Ej: paciente que sufre de epilepsia y la convulsión que
presento ahora no cumple como criterio de estatus epiléptico → lo que hay que
hacer es reiniciar el medicamento oral ¿que tomaba, como fue la convulsión: le
inició en el brazo y se generalizó = es focal, se coloca carbamazepina + fenitoína
Convulsión generalizada → ácido valproico o levetiracetam

17.CORRECCIÓN DE SODIO
HIPONATREMIA:
NA <135 MEQ/L
1. Clasificación según nivel:
Leve 130 – 134
Moderada 125 – 129
Profunda <125
2. Clasificación clínica:
Moderadamente sintomática Somnolencia, astenia, adinamia,
vómito, cefalea
Severamente sintomática Convulsiones, estupor, coma
3. Clasificación según temporalidad:
Aguda: < 48 horas Crónica: >48 horas
4. Clasificación fisiopatológica:
Lo primero que se hace es pedir la glicemia y calcular la osmolalidad que es igual a
2 x sodio + glicemia/18 con rango normal de 280 a 295.
Hipertónica
:
>290
Infusiones de manitol, nutrición parenteral total, dextrosa
Isotónica:
275 - 290
Hipotiroidismo, hipertrigliceridemia
Hipotónica:
< 275
· Hipovolémica: diarrea, sangrado, emesis, diuréticos
· Euvolémica: síndrome de secreción inadecuada de adh
con todas sus causas incluyendo trauma, neoplasias
(tumores a nivel de snc, ca de pulmón, ca páncreas,
próstata), infecciones (neumonía), medicamentos
(quimioterapia, carbamacepina, fenitoína, penicilinas)
· Hipervolémica: (edema) cirrosis hepática, enfermedad
renal crónica, falla cardiaca, síndrome nefrótico

Arriba se clasificó según temporalidad, si es crónica da tiempo para tomar un sodio
urinario y osmolaridad urinaria.
- Si da menor de 100: potomanía
- Si da mayor de 100: se aplica sodio urinario, si da menor de 30: si el
paciente utiliza diuréticos es hipovolemia o deshidratación, si está con
edema posiblemente es por falla cardiaca o enfermedad renal crónica;
mayor de 30 posiblemente es un siadh
CORRECCIÓN DE HIPONATREMIA: FÓRMULA DE ADROGUÉ
Sodio de la solución – sodio del paciente
ACT + 1 (peso x 0,6 o por 0,45 en > 75 años o por 0,75 en neonatos)
Sodio de la solución: SSN 0.9% a 154 meq en un litro,
SSN 3% à 513 meq en un litro
Ejemplo: vamos a reponer una hiponatremia de 113 con ss al 3% y pesa 60 kilos
513 meq de la solución – 113 meq del paciente/(0,6x60 kg) + 1 = 400/37 = 10,8
Ese resultado significa que si se tiene un litro de solución al 3% y se lo pasa en bolo
al paciente automáticamente va a subir de 113 meq a 123,8 meq (es solo para explicar
dado que esto no se puede hacer ya que produce mielinolisis póntica)
Entonces se multiplica por 2 el resultado, es decir 21,6, ese es el tiempo para pasar
un litro de esa solución (es decir 22 horas para redondear)
ORDEN MÉDICA: ss al 3% 1000 cc pasar en 22 horas a razón de 45 cc hora (se
obtiene dividiendo los 1000 cc entre 22)
¿CÓMO SE HACE UNA SSN 3%?:
Coloco SSN 0,9% que tiene 154 meq y para volverla al 3% veo cuantos meq le hacen
falta para los 513 meq (le hacen falta 359 meq para volverla al 3%), y cada ampolla
de natrol trae 20 meq en 10 cc, entonces veo cuantas ampollas necesito de natrol
para llegar a 359 meq y esto se hace dividiendo 359 entre 20, el resultado es 18
ampollas necesarias para los 359 meq.
O sea que en una SSN de 1000 cc le meto 18 ampollas y ya queda al 3% pero para
esto hay que sacarle 180 cc de la SSN para compensar los 180 cc de las 18 ampollas
de natrol que se añaden
ORDEN MÉDICA: SSN 820 cc + 18 ampollas de natrol pasar a 45 cc hora por 22
horas

HIPERNATREMIA
Se hace con la misma fórmula y se colocan soluciones al medio (77 meq en un litro)
o agua destilada o dextrosa (0 meq en un litro)
Ejemplo: paciente con 160 de sodio entonces queda:
0 meq del sodio de la solución - 160 meq del sodio del paciente / (0,6 x 60) +1 = 4,3
Quiere decir que si se pasa en bolo al paciente le va a bajar de 160 a 155 (no se hace
porque le puedo causar tumefacción cerebral)
Ahora aquí se multiplica por 4 para el número de horas lo cual daría 17,2 horas
ORDEN MÉDICA: dad 5% pasar 1000 cc para 17 horas

18.EPID
Enfermedad pulmonar intersticial difusa
CLÍNICA: Disnea que se exacerba con el esfuerzo es de características crónicas lleva
más de 3 meses
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES:
- Hemoptisis
- Dolor torácico tipo pleurítico
- Tos con expectoración de evolución crónica
Cuando un paciente consulta por una disnea progresiva de 2 o 3 meses
automáticamente hay 3 factores en lo antecedentes que me indican que puede ser
una EPID
1) Antecedentes inmunológicos: todo paciente que tenga una enf. Reumática
de base
- Esclerodermia
- Artritis reumatoide
- Sx de sjögren
2) Antecedentes ocupacionales
- Carbón, humo de leña, cigarrillo
Neumoconiosis:
- Carbón: antracosis
- Sílice: silicosis
- Lana:
- Oro:
- Plata:
- Mercurio:
3) Antecedentes de medicamentos: quimioterapia, nitrofurantoína crónica,
amiodarona
EXAMEN FÍSICO
- Cor pulmonar / hipoxemia crónica
- Dedos en palillo de tambor
- A la auscultación estertores tipo velcro en ambos campos pulmonares
- Ingurgitación
- Reflejo hepatoyugular
- Hepatomegalia
- Edema de miembros inferiores
Mas signos de hipoxemia que son cianosis central y los dedos en palillo de tambor
EXÁMENES:
- Rx tórax: se observa patología intersticial y de acuerdo a la ubicación yo puedo
identificar si es el patrón típico de determinada patología

- Infiltrado intersticial apical: silicosis
- infiltrado intersticial basal: resto de neumoconiosis
- Infiltrado intersticial perihiliar o lóbulo medio de pulmón derecho:
neoplásica
- Hemograma: hemoconcentration / poliglobulia
- Ecg: bloqueo de rama derecha, eje desviado a la derecha, todo lo que es
crecimiento de cavidades derechas
- Gases arteriales: hipoxemia y una diferencia alveolo arterial alta que es lo que
define al epid
- Espirometría: normal o trastorno de restricción
- Tac de tórax de alta resolución para confirmar epid: se miran mejor lo
infiltrados, en vidrio esmerilado, infiltrados tipo micronodulares, nodulares,
intersticial y dependiendo de la ubicación como en la rx se lo enfoca
- Por ejemplo las enf. Reumáticas donde se encuentra el infiltrado en ar y
esclerodermia en la región basal y parahiliar neoplásicos, apicales silicosis o
secuelas de tbc
CLASIFICACIÓN:
1) Ocupacionales
- Todas las neumoconiosis
Tratamiento: dejar la noxa y O2
2) Primarios, idiopáticos o intersticiales
1) Fibrosis pulmonar idiopática: es una enfermedad que se caracteriza
mayormente en mujeres entres los 50 y 60 años de edad, 99% de
mortalidad, se mueren ahogados. Se dx con tac de tórax que reporta
panal de abejas
Tratamiento: Ciclofosfamida, colchicina y prednisona
3 ) Primarias o intersticiales:
Patologías grandes
- Neumonía intersticial de Swan
- Idiopática
- No especifica
- Bronquiolitis alveolar obliterante
- Neumonía organizativa
Tratamiento: antes de iniciar TTO se debe tomar fibrobroncoscopia si no
encuentro el diagnóstico biopsia pleural y si no encuentro el dx biopsia en cuña
pulmonar

Corticoides a dosis altas los primeros 10 días y luego se desteta de 5 en 5
hasta completar 6 meses
Prednisona de 50 mg
3) Granulomatosos
1)Sarcoidosis
- Tratamiento: corticoide
2)Secuelas de TBC
- Tratamiento: tetraconjugado
4) Miscelánea
1)Reumáticas
- Tratamiento: corticoide o cualquier inmunosupresor
2)Neoplásicas
- Tratamiento: tratar la enf. De base
Todos estos tto acompañado de O2 para evitar HTA pulmonar
Recordar que hay 256 patologías que pueden ocasionar EPID

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