Terapia local y supervivencia en el cáncer de mama

TERAPIA LOCAL Y
SUPERVIVENCIA EN EL
CÁNCER DE MAMA
New England Journal of Medicine 2007; 356:2399-405
Presentado por: Lindiana Pichardo Marte
Estudiante de la carrera de
Medicina

El efecto de la terapia local en la supervivencia de
pacientes con cáncer de mama se ha debatido durante
décadas.

Se han propuesto tres puntos de vista sobre la base de varias hipótesis
sobre la biología del cáncer de mama:
¿Es el cáncer de seno una enfermedad local que se propaga
de manera predecible a lo largo del tiempo para desarrollar
metástasis a distancia?
¿Es una enfermedad sistémica desde el principio, con
metástasis a distancia presentes mucho antes del
diagnóstico?

¿O es la verdad en algún punto intermedio, con muchos
cánceres localizados en el momento del diagnóstico y, si no
se tratan o son recurrentes, adquieren la capacidad de hacer
metástasis y matar?
Estas opiniones diferentes tienen implicaciones muy diferentes para el
tratamiento de los pacientes.

Tres teorías de la propagación del
cáncer

La teoría "Halstedian" propuso que el cáncer de seno
comienza como una enfermedad estrictamente local y que
las células tumorales se propagan con el tiempo de
manera contigua fuera del sitio primario a través de los
vasos linfáticos.
1ra teoría

Según esta teoría, incluso las metástasis a distancia son el resultado
de extensiones directas de afectación local.
Afectan:
El seno
La pared torácica
Los ganglios linfáticos axilares y supraclaviculares
Cualquier combinación de los sitios

El enfoque de Halstedian dictaminó que la
terapia local agresiva para el control de la
enfermedad tendría un efecto sustancial en la
supervivencia.
Sus ideas también proporcionaron justificación
para una cirugía de cáncer de mama cada vez
más radical.

El Dr. Bernard Fisher y otros promulgaron la opinión de
que el cáncer de seno es una enfermedad sistémica y que
se puede dividir en dos grupos distintos: tumores que
tienen la capacidad de hacer metástasis a sitios distantes
y aquellos que carecen de esta capacidad.
2da teoría

Según este punto de vista
Si las metástasis a distancia estaban destinadas a
desarrollarse, tales metástasis ya habían ocurrido
en el momento del diagnóstico del tumor de
mama.
Se hizo hincapié en la importancia de una
terapia sistémica eficaz en el tratamiento del
cáncer de mama.

Aunque está claro que el punto de vista de
Halstedian no es correcto para todos los cánceres
de seno, tampoco está claro que el punto de vista
sistémico sea completamente correcto.
Una tercera hipótesis sintetizó aspectos de estos
dos enfoques opuestos.

El cáncer de mama es "una enfermedad heterogénea...
[Con] un espectro de propensiones que se extienden
desde una enfermedad que permanece local a lo largo de
su curso hasta una enfermedad sistémica cuando se
detecta por primera vez".
3ra teoría

Esta teoría sostiene que para muchos cánceres de
seno, hay un momento en que las células
tumorales no han hecho metástasis a sitios
distantes, pero que generalmente no se sabe si
este tiempo ha pasado en el momento del
diagnóstico para algún paciente.

Según este punto de vista
La imposibilidad de lograr el control local inicial permitirá
que algunos tumores se diseminen más tarde a sitios
distantes, reduciendo la posibilidad de supervivencia del
paciente a largo plazo.
Cuanto mayor es la probabilidad de que la propagación
sistémica se haya producido en el momento del diagnóstico
en un paciente, menor es la probabilidad de que la terapia
local influya en la supervivencia del paciente.

Evidencia de ensayos clínicos

Hasta hace poco, la mayoría de la evidencia de los ensayos
clínicos parecía apoyar la visión sistémica del cáncer de
mama. Ensayos aleatorizados del *NSABP.
Los resultados de estos ensayos fueron ampliamente
interpretados como una prueba sólida de la teoría sistémica.
Sin embargo, en estos ensayos, no hubo eventos suficientes
(en este caso, muertes) para detectar diferencias pequeñas,
pero clínicamente importantes, en la mortalidad general.
*(NSABP) National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project

Ha surgido evidencia que arroja dudas sobre la validez de la
teoría sistémica para todas las pacientes con cáncer de mama.

1°- hay evidencia de que el cribado mamográfico reduce la
mortalidad por cáncer de mama.
Por lo tanto, en algunos pacientes, el diagnóstico temprano
(con detección) puede prevenir el desarrollo de metástasis a
distancia.
Si la teoría sistémica fuera completamente correcta, la
detección temprana tendría poco efecto sobre la mortalidad
por cáncer de mama.

2°- existe una creciente evidencia de ensayos clínicos
aleatorios que respaldan un vínculo entre el control local y la
supervivencia general en el cáncer de mama. Uno de estos
vínculos se descubrió al estudiar la adición de radioterapia
después de la mastectomía y la terapia sistémica adyuvante
en mujeres con cáncer de seno con alto riesgo de recurrencia
local.

Finalmente, debido a que un solo estudio aleatorizado
puede no tener el poder estadístico para detectar
diferencias pequeñas, pero clínicamente significativas,
en la supervivencia, se han llevado a cabo análisis
agrupados o metanálisis de ensayos aleatorios para
investigar la relación entre el control local y la
mortalidad en el cáncer de mama.

Beneficios del control local mejorado

El hallazgo más sorprendente del estudio *EBCTCG fue que la
mejora del control local a los 5 años resultó en una mejora
estadísticamente significativa tanto en la supervivencia del
cáncer de mama como en la supervivencia general a los 15
años.
La reducción absoluta en la tasa de recurrencia local a 5 años
entre los grupos de tratamiento fue proporcional a la reducción
absoluta en la mortalidad por cáncer de mama a los 15 años.
*(EBCTCG) Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group

Los tratamientos que tuvieron poco o ningún efecto en la
disminución de la tasa de recurrencia local a 5 años no tuvieron
ningún beneficio en términos de reducir la mortalidad por
cáncer de mama a 15 años.
Los tratamientos que condujeron a una mejora en la tasa de
recurrencia local a 5 años también resultaron en una reducción
de la mortalidad por cáncer de seno a los 15 años.

Efecto de una reducción en el riesgo a 5 años de recurrencia local
sobre la mortalidad por cáncer de mama a los 15 años.
Las diferentes magnitudes de reducción en el riesgo a 5 años
de recurrencia local entre los grupos de control y los grupos
de tratamiento activo (gráfico de la izquierda en cada panel)
tienen efectos correspondientemente diferentes sobre la
mortalidad por cáncer de mama a los 15 años (gráfico de la
derecha en cada panel), como se ve en el metaanálisis
EBCTCG de la terapia local.

Los tratamientos con poco efecto sobre el riesgo de
recurrencia local no tienen ningún efecto sobre la mortalidad
(Panel A), mientras que aquellos con un mayor efecto sobre
dicha recurrencia tienen una reducción correspondiente en la
mortalidad (Paneles B y C). Los datos están adaptados de
Clarke et al.

La terapia sistémica actual es principalmente efectiva
contra la participación micrometastásica.
Si se desarrollan terapias sistémicas que pueden erradicar la
enfermedad clínicamente evidente, la influencia de la
terapia local sobre la mortalidad se reducirá y posiblemente
se eliminará.

Algunos observadores han planteado la hipótesis de que existe
una relación en forma de U invertida, o parabólica, entre el
beneficio de la terapia local en la supervivencia y la efectividad
creciente de la terapia sistémica

Beneficio hipotético del control local del tumor en la supervivencia
con una eficacia creciente de la terapia sistémica.
El beneficio de la terapia local para la supervivencia tiene
una relación invertida, en forma de U, o parabólica, con una
terapia sistémica cada vez más efectiva, de modo que el
beneficio de supervivencia derivado de una mejor terapia
local aumenta con una terapia sistémica cada vez más
efectiva, pero solo hasta un cierto umbral de efectividad, y
luego declina.

Entendiendo la enfermedad
recurrente

¿Existe una explicación biológica para la asociación entre control
local y supervivencia?
Se ha documentado un aumento en las metástasis a distancia
después del diagnóstico de recurrencia local tanto en la
conservación de los senos como en los entornos posteriores a
la mastectomía.

Los cánceres de seno que se diagnostican después de la
terapia de conservación del seno y que se cree que son
verdaderas recurrencias según lo definido por la ubicación
del tumor, los ensayos genéticos o las características
histopatológicas tienen un peor pronóstico en términos de
supervivencia que los nuevos cánceres de seno primarios en
el seno ipsilateral.

New England Journal of
Medicine 2007;
356:2399-405
Esta Tabla enumera los principales
factores de riesgo para la
recurrencia local después de la
terapia de conservación del seno y
después de la mastectomía con
nuestra evaluación de la fuerza de
la asociación para cada factor de
riesgo.

Factores de riesgo de recurrencia local después de la terapia de
conservación del seno y después de la mastectomía
Factor de riesgo Consistencia de la asociación
Margen positivo de resección +++
Edad joven de la paciente ++
Falta de terapia sistémica ++
Margen cerrado de resección +
Invasión linfovascular +
Compromiso del ganglio axilar +
Después de la terapia de conservación del seno †
† Los datos son de Clarke et al. y Morrow y Harris.
Informado contantemente (+++), a menudo informado (++), en ocasiones reportado (+).

Factor de riesgo Consistencia de la asociación
Numero creciente de ganglios
linfáticos axilares positivos +++
Falta de terapia sistémica ++
Margen positivo de resección ++
Margen cerrado de resección +
Tamaño tumoral +
Edad joven de la paciente +
Invasión linfovascular +
Después de la mastectomía ‡
‡ Los datos son de Wong y Harris
Informado contantemente (+++), a menudo informado (++), en ocasiones reportado (+).

En resumen, los médicos que atienden a pacientes con cáncer de
seno ya no pueden ser cautelosos acerca de la posibilidad de una
recurrencia local, sin embargo, los datos del registro de
Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales indican que
aproximadamente el 12% de los pacientes tratados con cirugía
conservadora de seno por invasión el cáncer de seno no recibe
radioterapia.

El reconocimiento de la influencia del control local sobre la
supervivencia no solo tiene implicaciones importantes para las
decisiones de tratamiento en la actualidad, sino que también debe
influir en nuestro enfoque de la investigación clínica y
traslacional en los años venideros.

Algunas direcciones futuras:
Es necesario identificar predictores más sólidos de
recurrencia local.
Se sugiere que el perfil de expresión puede ser útil para
identificar pacientes con mayor riesgo de recurrencia
local.
Se tiene que comprender mejor la interacción entre la
biología del tumor, la extensión anatómica de la
enfermedad y el riesgo de recurrencia local.

Será importante determinar si la reducción del riesgo
de una terapia local mejorada varía según los
subtipos moleculares del cáncer de seno.
El progreso en el tratamiento también requerirá
esfuerzos de investigación multidisciplinarios que
consideren cuidadosamente la importancia del
control local.

Terapia local y supervivencia en el cáncer de mama

Terapia local y supervivencia en el cáncer de mama

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Terapia local y supervivencia en el cáncer de mama

Similar a Terapia local y supervivencia en el cáncer de mama (20)

Último

Último (20)

Terapia local y supervivencia en el cáncer de mama