En esta presentacion se encuentra decrito que debemos hacer en preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio para tener una buena valoracion de la ventilacion.

1. Valoración de la ventilación,
oxigenación y intercambio
gaseoso
Yessica Alejandra Mora Morales
Estudiante de terapia respiratoria
Séptimo Semestre

2. Contenido

3. Introducción.
• Las complicaciones pulmonares intra y postoperatorias son causa
importante de morbimortalidad en los pacientes quirúrgicos. El riesgo
de desarrollar complicaciones se incrementa todavía más si el paciente
tiene función pulmonar limítrofe y es sometido a cirugías abdominales
altas o cirugías de tórax con o sin resección pulmonar.

4. Valoración preoperatoria
• Anamnesis
• Examen Físico
• Signos vitales
• Oximetría de pulso
• Analítica de la patología
• Pruebas complementarias
• ASA y Goldman
• Mecánica Ventilatoria
• Estado del parénquima pulmonar
• Reserva cardiopulmonar
• Evaluación global de la función
cardiopulmonar
• Rx de torax( traquea,
parenquima,)
Valoración preoperatoria en cirugía de tórax, Gonzalo D. Prada, Edgar A. Sánchez, Pedro M. Pacheco

5. Pruebas Especificas
1. pruebas de rutina: estudian el funcionalismo respiratorio y de
intercambio gaseoso
 Espirometria:
Volúmenes Pulmonares
Gases Arteriales
DLCO
Anestesia en cirugía de tórax, Dra. M. Jose Jiménez ; universidad de Barcelona

6. Espirometria
Anestesia en cirugía de tórax, Dra. M. Jose Jiménez ; universidad de Barcelona

7. Gases arteriales
• ante una PaO2 mayor de 55 mm Hg
• una PaCo2 de más de 50 mm Hg
• asumimos que estamos frente a un
paciente con alto riesgo de
complicaciones respiratorias.
Bases de la medicina clínica, unidad 16; tema 16,2

8. DLCO
• < 40% mayor riesgo de
complicación pulmonar POP
• <20% alto riesgo de mortalidad
peri operatoria
National Emphysema Treatment Trial (NETT): Evaluation of Lung Volume Reduction Surgery for Emphysema
Medline plus

9. 3. Pruebas de esfuerzo: Reserva cardiopulmonar y VO2
Ejercicio de cicloergómetro
Subir escaleras
Caminata de 6 min
Anestesia en cirugía de tórax, Dra. M. Jose Jiménez ; universidad de Barcelona

10. Consumo de o2 max (VO2 Max)
• VO2 Max(ml/min)=( talla en cm-
edad en años)x20
• Morbimortalidad inaceptable <
15ml/kg/min
• <10 ml/kg/min contraindicación de
resección pulmonar
• Pacientes con VO2 menor de 20
ml/kg/min alto riesgo de
complicaciones respiratoria
Valoración preoperatoria en cirugía de tórax, Gonzalo D. Prada, Edgar A. Sánchez, Pedro M. Pacheco

11. Caminata de 6 min
Realizar la PC6min tiene
como principal meta efectuar
una evaluación objetiva de la
capacidad funcional para
hacer ejercicio, que vaya más
allá de la tradicional pregunta
acerca de cuántas cuadras
camina o cuántos pisos sube
en una escalera, que tiene
respuestas muy subjetivas
Guidelines for the six-minute walk test
MONICA GUTIERREZ-CLAVERÍA
• Correlación Vo2 Max
• Distancia en metros/30

12. Subir escaleras
Si al subir las escaleras
disminuye su saturación
en un 4% 2-3 pisos
presenta un riesgo de
morbimortalidad
Paciente incapaz de
subir 2 pisos presenta
alto riesgo

14. Falta de preparación preoperatoria
Anestesia en cirugía de tórax, Dra. M. Jose Jiménez ; universidad de Barcelona

15. VALORACION
TRANSOPERATORIA

16. Control respiratorio
• Independientemente del tipo de anestesia suministrada, el
paciente debe someterse a un estricto control de la
función vital que es la respiración . Se entiende por
función respiratoria a un todo. Desde la permeabilidad de
las vías respiratorias, la llegada de oxigeno al alveolo e
intercambio alveolo capilar de esta manera deben vigilarse
• Permeabilidad de las vías respiratorias
• Frecuencia respiratoria
• Administración de O2 a la concentración requerida
• Ventilación asistida
Transoperatorio, Dr salvador Martínez; Cap.10

17. MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA
DURANTE ANESTESIA
•Se puede conocer la saturación de oxígeno arterial en tiempo real, continuo y no
invasivo por intermedio de un oxímetro de pulsoOxigenación.
•Esta variable se puede monitorizar en forma continua, en tiempo real y no invasiva
con el uso de la capnografía. Este aparato logra medir la CO2 exhalada al fin de la
espiración
PCO2
•La variable siempre monitorizada es la presión de vía aérea. Este análisis se hace más
completo cundo se mide en relación al volumen corriente administrado,
obteniéndose la gráfica de la curva presión/volumen. Este análisis nos informa sobre:
Distensibilidad tóracopulmonar, Resistencia de las vías aéreas, Problemas en los
circuitos del ventilador
Mecánica
ventilatoria.
Anestesiología clínica los condes, Dr. Jorge Rufs.

18. Efectos de la Anestesia General y
la Cirugía Sobre la Función Respiratoria
Es bien conocido que la anestesia general
tiene efectos profundos sobre el aparato
respiratorio. En los pacientes con
funcionamiento pulmonar normal, los
cambios en la mecánica pulmonar y en las
variables del intercambio gaseoso son
consistentes, predecibles y generalmente no
ponen en peligro la vida
El conocimiento de estos cambios predecibles
inducidos por la anestesia, ha permitido la
creación de estrategias de manejo de
ventilador durante el transoperatorio para
minimizar sus efectos secundarios. Además
debe mencionarse que el tipo de cirugía tiene
importantes efectos en la función respiratoria
tanto en el transoperatorio como durante el
postoperatorio.

19. Función Respiratoria
Durante la Anestesia
Todos los anestésicos generales disminuyen la ventilación, deprimen la respuesta ventilatoria al bióxido de carbono (CO2), y desplazan el umbral de apnea
hacia una mayor presión arterial de bióxido de carbono (PaO2). En forma clásica, durante la anestesia inhalatoria con agentes volátiles, se altera el patrón
respiratorio, lo que resulta en una disminución de los volúmenes corriente, y en un incremento en la frecuencia respiratoria con un aumento dosis-
dependiente de la PaCO2
Además, existen variaciones substanciales entre los distintos vapores halogenados; así, el halotano en niveles anestésicos profundos (concentración
mínima alveolar (MAC) de 1.0), incrementa la PaCO2 a 45 mmHg, el isofluorano lo incrementará a 50 mmHg, y el enfluorano a más de 60 mmHg. Los
efectos del desfluorano, nuevo agente anestésico, en la PaCO2 se han comparado con los del isofluorano a niveles anestésicos más ligeros (MAC 1.0), así
como a los del enfluorano a niveles más profundos (MAC 1.66)
Debido a que el óxido nitroso tiene mínimos efectos sobre la PaO2, al sustituir una fracción igual de agentes volátiles con este gas, disminuye la PaCO2. Los
agentes narcóticos también reducen la ventilación con un efecto proporcional a su potencia analgésica. Asimismo, administrados en combinación, los
sedantes, narcóticos y anestésicos inhalados e intravenosos, interactúan para producir mayor hipoventilación que cuando se administran por separados.
Debido a estas interacciones, la ventilación espontánea se torna poco satisfactoria, requiriéndose ventilación mecánica controlada.
VENTILACION
Artículo de Revisión, Ventilación Mecánica En Anestesia;Dr. José Guillermo Domínguez Cherit ; Dr. Felipe de Jesús García de la Vega Amezcua; Dr. Arturo Maldonado
Hernánde

20. Ventilación
La depresión ventilatoria durante la anestesia puede en parte atribuirse a los distintos efectos que los anestésicos ejercen sobre el patrón de
contracción de los músculos inspiratorios. Durante la anestesia general, así como durante la respiración espontánea, la asistencia de los
músculos abdominales durante la respiración está conservada, mientras que la de los músculos intercostales se encuentra prácticamente
abolida.
Cuando se administran a niveles anestésicos profundos, los agentes inhalados suprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. Además el
impulso ventilatorio ante la hipoxia se mantiene atenuado a concentraciones subanestésicas (MAC 0.1), y esto se mantiene hasta el periodo
postoperatorio inmediato. Esta supresión del impulso ventilatorio limita la capacidad del paciente de incrementar la ventilación en respuesta a
la hipoxemia. Las cosas empeoran si se deprimen los receptores periféricos, en cuyo caso la hipoxia es resultado de depresión respiratoria
central.
Esto se ha interpretado como una falla progresiva de la función de los músculos intercostales, conservándose la contracción del diafragma. La
mayor parte de la respuesta ventilatoria al incremento en los niveles de CO2 se encuentra mediada por los músculos intercostales en vez del
diafragma". En consecuencia, gran parte de la disminución en la respuesta ventilatoria a la PaCO2 durante la anestesia, se debe a la inactivación
de los músculos intercostales

21. Volúmenes y mecánica pulmonar
La forma y movilidad de la pared torácica
se afectan con la anestesia general, lo que
da como resultado un desplazamiento del
diafragma en sentido cefálico, así como
una disminución en el área transversal del
tórax, lo que reduce la capacidad funcional
residual (CFR).
Después de efectuada la inducción a la
anestesia general en posición supina, la
capacidad funcional residual disminuye
aproximadamente 20%; en el paciente
obeso puede disminuir hasta en un 60%,
tomando como referencia los valores con
el paciente despierto en posición supina.
Las relaciones presión-volumen del
sistema respiratorio se ven afectadas
durante la anestesia general, la complianza
de todo el sistema disminuye. Esto parece
ser debido a una reducción en la
complianza pulmonar, pero es más
probable que se deba a una disminución
en la CFR y a la formación de atelectasias.
Los cambios en la resistencia de la vía
aérea se ven influenciados por múltiples
factores. El calibre de la vía aérea
disminuye al reducirse el volumen
pulmonar y además incrementará la
resistencia.
El incremento de la resistencia debido a
una disminución en la CFR se debe en gran
parte al efecto broncodilatador de la
mayor parte de los anestésicos inhalados
Estos generalmente no tienen
consecuencias significativas. Sin embargo,
otras causas de aumento en la resistencia
de la vía aérea pueden ser graves y
comprometer la vida del paciente.
Artículo de Revisión, Ventilación Mecánica En Anestesia;Dr. José Guillermo Domínguez Cherit ; Dr. Felipe de Jesús García de la Vega Amezcua; Dr. Arturo Maldonado
Hernánde

22. Intercambio gaseoso a nivel pulmonar
En pacientes anestesiados con ventilación mecánica
tanto en posición supina como en decúbito lateral,
la distribución del gas inspirado es distinta a la que
se tiene con el paciente despierto, a pesar de que la
distribución en cuanto a la perfusión regional, no
sufre cambios significativos. Durante la respiración
espontánea, el gas inspirado se distribuye
predominantemente a los alvéolos
dependientes. La contracción activa del diafragma
produce mayor desplazamiento en las porciones
dependientes del pulmón y proporciona una mejor
ventilación a estas regiones.
Durante la ventilación mecánica, el gas inspirado se
distribuye perfectamente al pulmón no dependiente. Al
emplear ventilación mecánica con presión positiva, se
aplica una presión a nivel de la vía aérea igual a todo lo
largo del pulmón, a la que se opone el gradiente de
presión hidrostática del abdomen (en posición supina).
En el decúbito lateral, la ventilación del pulmón
dependiente se opone al peso efectivo del contenido
mediastinal, así como al gradiente de presión
hidrostática, lo que provoca un desplazamiento del
diafragma hacia el pulmón no dependiente.
En consecuencia, durante la anestesia y ventilación
mecánica, la relación ventilación-perfusión está alterada,
encontrándose porciones de pulmón que presentan
relaciones ventilación-perfusión (VA/Q) heterogéneas.El
efecto neto de estos cambios en el volumen y mecánica
pulmonares, así como en la distribución de la relación
ventilación-perfusión, es el de incrementar el gradiente
de presión parcial alvéolo-arterial P (A-a) O2 y la relación
espacio muerto-volumen corriente
Artículo de Revisión, Ventilación Mecánica En Anestesia;Dr. José Guillermo Domínguez Cherit ; Dr. Felipe de Jesús García de la Vega Amezcua; Dr. Arturo Maldonado
Hernánde

23. Monitoreo transoperatorio
básico
Oximetría De Pulso: Teniendo en cuenta
que la hipoxia es, con mucho, la causa más
frecuente de accidentes anestésicos, que la
mayoría de los mismos se habría podido
evitar con un diagnóstico y manejo más
oportuno y que el oxímetro de pulso nos
informa, latido a latido, el estado de
saturación de la sangre del paciente, de una
manera no invasiva, es comprensible que
este elemento de monitoreo, relativamente
recién llegado a los quirófanos, se haya
convertido en imprescindible en nuestro
trabajo diario.
Mencionaré brevemente tres conceptos
básicos para comprender la información
que proporciona el oxímetro de pulso.
Artículo Especial, Monitoreo Transoperatorio Básico; Dr. Manuel Galindo Arias, MD

24. Contenido Arterial De Oxígeno Es la cantidad
total de oxígeno que se encuentra en la
sangre oxigenada, sumando la que se
encuentra unida a la hemoglobina y la que
se halla disuelta en el plasma: CaO2 = 1.37 x
Hb k (O2Hb%/100) + (0.003 x
PaO2) Normalmente es de 20 ml por 100 cc
de sangre.
B. Aporte De Oxígeno Es el producto del
contenido arterial de oxígeno por el gasto
cardíaco, multiplicado por la constante 10,
para pasar de decilitros (100 cc) a litros:
DO2 = CaO2 x C.O.X 10 C.O. es gasto
cardíaco. DO2 es normalmente alrededor de
1,000 cc.
C. Volumen/Minuto De Oxígeno Es la
cantidad de oxígeno consumido por minuto.
Equivale a la cantidad de oxígeno que se
aporta, menos la cantidad que regresa
(contenido venoso mixto de oxígeno). VO2 =
(CaO2-CVO2) x C.O. x 10 = 13.7 x C. 0. x
(O2Hb%a - O2Hb%v)/100 Normalmente es
de 4 cc/kg./min, 280 cc en adulto de 70 kg.
Artículo Especial, Monitoreo Transoperatorio Básico; Dr. Manuel Galindo Arias, MD

25. Capnografia
Es valiosa esta información, tanto para el seguimiento de la función respiratoria como para
determinar la exacta colocación del tubo endotraqueal, a pesar de que en Latinoamérica no es tan
frecuente la dificultad de determinar clínicamente esto último, como en los Estados Unidos, país
poblado por personas de mayor peso, muchas de ellas obesas.
El capnograma consta de cuatro fases:
Fase I: Línea de base inspiratoria.
Fase II: Flujo espiratorio.
Fase III: Meseta espiratoria.
Fase IV: Flujo inspiratorio.
En el trazado se reportan realmente concentraciones con respecto al tiempo, no flujos.
Artículo Especial, Monitoreo Transoperatorio Básico; Dr. Manuel Galindo Arias, MD

26. VALORACION
POSOPERATORIA

27. Complicaciones
RESPIRATORIAS (más importantes)
HEMODINÁMICAS
SNC
NAUSEAS Y VÓMITOS
HEMORRAGIA: cantidad + velocidad + localización
VALORACIÓN POSTOPERATORIA

28. Complicaciones Respiratorias
Las complicaciones pulmonar son
frecuentes tras una cirugía con
anestesia general. Ademas de una
reagudización de una infección
presente, el fenómeno principal es el
colapso pulmonar.
En un estudio atelectasias basales en el
100% de los pctes 5-10 min después de
la administración de la anestesia, en 1h
después había colapso en el 90% y a las
24 horas segia estando presente en el
50%
Hasta el 40% de las personas obesas
tiene signos de colapso en las bases
pulmonares en la radiografia
postoperatoria inmediata. Cuando
existe un segmento de colapso no
corregido, es casi inevitable una
infecion secundaria, con el desarrollo
de neumonía
Aquellos con neuropatía crónica previa
y fumadores tiene mas probabilidades
de desarrollar una infección
respiratoria porque pueden ser
portadores de microorganismos

29. Profilaxis
Va dirigida a interrumpir la
secuencia de circunstancias que
culminan en una infección
respiratoria postoperatoria en
diferentes puntos
Identificación preoperatoria de los
pacientes de riegos y en la cirugía
programada, medidas para
mejorar la función respiratoria,
fisioterapia, broncodilatadores y
antibióticos específicos según los
cultivos de esputo
Profilaxis antibiótica con un
fármaco que cubra la mayoría de
los patógenos intestinales
Analgesia adecuada

30. Factores que contribuyen a las complicaciones pulmonares posoperatorias
Dolor en la herida, sobre todo en el abdomen superior y torax
Limitación de la excursión respiratoria
Parálisis Ciliar
Desecación de las secreciones bronquiales
Sedación excesiva
Obesidad

31. Oxigenación
Vigilancia Ap. Respiratorio: frecuencia y
profundidad respiratoria. Auscultación
Controles respiratorios
•Evaluación de la vía aérea
•Secreciones que obstruyen
los bronquios
•Depresión medicamentosa
•Broncoaspiración del
contenido gástrico
SIGNOS DE
DESCOMPENSACIÓN
RESPIRATORIA:
Taquipnea, hipoxemia,
saturación de Oxigeno
< 90%, disminución de
la proporción de
Oxígeno arterial vs.
Oxígeno inspirado

32. HIPOVENTILACIÓN: depresión central o
periférica
ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO:
atelectasias, neumo/hemotórax, edema
pulmonar, embolia pulmonar,
broncoaspiración
AUMENTO CONSUMO DE OXÍGENO:
temblor muscular, fiebre
OBSTRUCCIÓN VIAS AÉREAS:
Caída de la lengua hacia la parte posterior
Laringoespasmo o broncoespasmo
Edema laríngeo
Compresión externa sobre la traquea
RESPIRATORIAS
COMPLICACIONES

33. HIPERTENSION:
hipoxemia, hipercapnia,
dolor, hipotermia,
retención urinaria,
hipervolemia
HIPOTENSION:
hipovolemia, hemorragia,
insuficiencia cardiaca,
taponamiento pericárdico,
sepsis, insf. suprarrenal
ARRITMIAS: alt.
hidroelectrolítica,
hipoxemia, hipercapnia,
intoxicación digitálica,
isquemia miocárdica
IAM
PARO
CARDOCIRCULATORIO
EMBOLIA PULMONAR:
hipotensión, arritmias
COMPLICACIONES HEMODINAMICAS

34. RETRASO EN EL DESPERTAR:
sobredosis anestésica,
hiperventilación excesiva
(vasoconstricción cerebral),
hipoglucemia, crisis
addisoniana
AGITACIÓN: dolor,
hipoxemia, globo vesical u
obstrucción de la sonda,
hiponatremia, deprivación,
delirio
LESIONES CEREBRALES
ORGÁNICAS
ALTERACION
TEMPERATURA: por
pérdidas intraquirurgicas o
por alteracion de la
regulación
Hipotermia + escalofríos: Hipertermia
COMPLICACIONES: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

35. ¿Que Ocurre?
las cirugías abdominales altas y
torácicas son las que más afectan la
mecánica pulmonar. La excursión
diafragmática disminuye, la tos es
menos efectiva y se altera la eliminación
de las secreciones. Generalmente los
pacientes hipoventilan aumentando la
posibilidad de formación de
atelectasias, hipoxemia, hipercapnia e
infección pulmonar
Esto puede explicarse por los cambios
que se producen a nivel pulmonar: la
capacidad vital se reduce hasta un 50%
o 60%. Inmediatamente después de una
cirugía de abdomen inferior, el volumen
de reserva espiratoria disminuye un 25
% y, en cirugías de abdomen superior o
torácicas, en alrededor de un 60%. El
volumen corriente cae un 20% y la
capacidad residual funcional y la
complacencia pulmonar se reducen
aproximadamente un 35 %.
D. Crosara: Médico Anestesiólogo Cirugía Cardiovascular Hospital Español (San Juan)

36. durante los dos o tres primeros días posteriores a la operación aumenta
el consumo de oxígeno y la producción de CO2. En enfermedades
pulmonares preexistentes, la falta de compensación a este incremento
metabólico puede llevar a insuficiencia respiratoria postoperatoria.
la insuficiencia respiratoria postoperatoria es debida a la incapacidad para
incrementar y/o mantener un volumen minuto respiratorio aumentado
durante el período de recuperación hipermetabólico.
De acuerdo a la cirugía realizada, la carga ventilatoria aumenta entre 10%
y 30%. Pueden existir otras causas asociadas que incrementen la
producción de CO2 como fiebre, sepsis, acidosis metabólica y que
descompensan el postoperatorio.
D. Crosara: Médico Anestesiólogo Cirugía Cardiovascular Hospital Español (San Juan)

38. • actamedicacolombiana.com/anexo/artículos
• http://www.academia.cat/files/425-3603-DOCUMENT/Jimenez-4-
7Maig12.pdf
• http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0300060516642647
• http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2012/cmas121f3.pdf