Este documento resume las consecuencias neurológicas e intelectuales de haber nacido pequeño para la edad gestacional (SGA). Los niños SGA tienen más probabilidades de experimentar retraso neurológico, un rendimiento intelectual más bajo y problemas de comportamiento. Estos efectos pueden persistir hasta la edad adulta y se ven agravados si el niño no alcanza un crecimiento compensatorio adecuado después del nacimiento. La lactancia materna puede ayudar a mitigar algunas de estas consecuencias.

1. NUTRICION
Consideraciones de la nutrición inicial:
Mecanismos de control y consecuencias
Rev. MA Hinojosa 2017

2. Pequeño para la Edad Gestacional
18/05/2017 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 2
Estímulo ambiental adverso
Ventana crítica de
desarrollo del órgano
Reorganización de la
proliferación celular y
diferenciación
Cambios en el tamaño del órgano
composición y capacidad funcional
Peso
# nefronas
apoptosis
Proliferación cels β
Apoptosis cels β
Masa cels β
Contenido insulina en islotes
Vascularización de islotes
Densidad neuronal
Cambios
estructurales en
hipotálamo e
hipocampo

3. PESO AL NACER Y EL CONSECUENTE RIESGO DE
PADECER DIABETES TIPO 2

4. INTRODUCCIÒN
El "síndrome del bebé pequeño " sugiere que existe una relación entre el peso al
nacer y el riesgo de padecer diabetes tipo 2. Los autores realizaron un estudio para
examinar esta asociación. Se incluyeron en este 132.180 personas, odds ratios y
95% en intervalo de confianza

5. ESTUDIO
•Bajo peso al nacer (<2.500 g), en comparación con un peso
de >2,500 g, se asoció con mayor riesgo de diabetes tipo 2
(odds-ratio (OR) = 1.32, 95% intervalo de confianza (IC):
1,06;1,64).
• Alto peso al nacer (> 4.000 g), en comparación con un
peso de < 4,000 g) se asocio con mayor riesgo para la misma
medida (OR = 1,27, IC 95%: 1,01, 1,59).

6. RESULTADOS
•Estos resultados indican que existe una relación peso al
nacer y posteriormente riesgo de padecer diabetes tipo 2 .
•Se observó heterogeneidad significativa (p=0.001).

7. • CONCLUSIONES

8. Mediante un estudio de meta-análisis sobre la
asociación de peso al nacer y desarrollo de
diabetes tipo 2 , usándose como referencia peso
al nacer entre 2500 y 4000g
:
factor de riesgo para desarrollo de diabetes tipo
2

9. • Desnutrición intrauterina, la
cual pudo causar disfunción
del páncreas endocrino
• Bebés de bajo peso al nacer
con riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2 en su vida
posterior

10. Bebes con alto peso al nacer
con riesgo a desarrollar
diabetes tipo 2 en su vida
posterior
• Sobre nutrición fetal o buena
nutrición fetal,
probablemente con sobre
nutrición neonatal
• Diabetes gestacional u obesa
• hiperglucemias e
hiperinsulinemias en la mujer
embarazada

11. Insulin-Like Growth Factor/Growth
Hormone Axis in Intrauterine Growth
and Its Role in Intrauterine Growth
Retardation
W, Kiess- J. Kratzsch- M. Knupfer- E.Robel-Tillig- F.Pulzer-
R.Pfaeffle
Leipzig, Germany

12. • Se relaciona el crecimiento fetal durante el
primer mes con el peso al nacimiento y el riesgo
de nacimiento prematuro?
• Estudio de tipo cohorte de 38,033 embarazos en
EEUU, comprobó que el riesgo de nacimiento
prematuro disminuye a medida que el tamaño
fetal en el primer trimestre aumenta
• Peso al nacer puede estar determinado por el
crecimiento fetal en las primeras 12 semanas
Introducción

13. • Cerca de 5% de todos los recién nacidos son
prematuros, y 10-15% de ellos no recuperan
naturalmente el peso adecuado a la edad de 2
años
• Se conoce que la desnutrición, infecciones y
toxinas influyen en el crecimiento fetal
• IGF-I y su receptor es el regulador de crecimiento
más importante en la vida fetal humana
Causas genéticas y ambientales de la
restricción de crecimiento intrauterino

14. • Estudios han sugerido que la gran velocidad
de crecimiento durante el primer mes de vida
en los prematuros se debe a que hay mayor
cantidad de IGF-I/IGFBP circulante.
• En nacimientos a termino, la hormona que
predomina en el proceso de crecimiento es la
GH
Hormona de Crecimiento y Proteína de
enlace de la hormona de crecimiento

15. • En un estudio comparativo entre un grupo de
adultos con distribución de altura normal y
una población de niños pequeños para la edad
gestacional(pero GH normal) se concluyó:
• La composición genética del individuo es un
factor esencial para la expresión fenotípica del
crecimiento
• Se observó el doble de frecuencia del
genotipo fl/fl en los pacientes pequeños para
la edad gestacional

16. • En un estudio de 115 adolescentes sanos se
estudió las isoformas del gen d3/GHR del
receptor de GH (fl/fl, d3/fl, d3/d3)
• Se observaba variantes de este gen en el 50%
de la población, sin embargo, tenía una alta
prevalencia (88%) en aquellos de talla baja
para la edad gestacional.
• En conclusión, se observó una disminución del
crecimiento prenatal en individuos que tienen
el alelo, pero no tiene un rol significativo en el
crecimiento prepuberal

17. • IGF-I inhibe el catabolismo placentario y reduce la
producción placentaria de lactato
• Las deleciones de IGF-I(cromosoma 15q) se
relacionan con mortalidad fetal intrauterina,
retardo de crecimiento intrauterino y deficit de
crecimiento postnatal
• El número de copias del receptor IGF-I en los
fibroblastos humanos, parece ser un predictor de
su respuesta proliferativa a IGF-I
El Sistema GH/IGF-I tiene un rol
esencial en el desarrollo fetal,
maduración y diferenciación

18. IGF & IGF-BP
• Anomalías de GH/IGF-I hasta en un 60% de
niños SGA + glándula pituitaria.
• Pituitaria más pequeña en niños NO SGA + GH
sérica en niveles bajos.
• No hace falta realizar RM en SGA sin GHD.

19. IGF & IGF-BP
• Mayor nivel de insulina, pero menor
sensibilidad a la misma en SGA; > secreción
nocturna de GH.
• > secreción y función de las células β del
páncreas.
• La única hormona similar en SGA y no SGA :
PEPTIDO C.

20. IGF Y SUS RECEPTORES
• El gen del receptor de IGF-I se encuentra en la
región distal de 15q.
• El receptor es activado principalmente por bajas
concentraciones de insulina.
• Es fundamental durante el crecimiento intra
útero, junto con O2 y vascularización adecuada
de la placenta y tejidos fetales.
• IGF-I es producido en la hígado fetal, siendo
independiente de la GH, mas no así de insulina ni
del consumo de glucosa fetal.

21. IGF Y SUS RECEPTORES
• IGF-I inhibe el catabolismo placentario y
reduce la producción placentaria de lactato.
• Un malfuncionamiento de IGF-I genera un
crecimiento defectuoso pre y postnatal.

22. IGF-I/GH & ENFERMEDADES
• Un peso bajo al nacer se relaciona
subsecuentemente con el desarrollo de DM.
• De igual manera, con EIC.
• Adultos sin EIC, pero con bajos niveles de IGF-I
y altos de IGF-BP, tienen un riesgo significativo
de desarrollar EIC en los 15 años siguientes.
• Niveles bajos de adiponectina : SGA :
prematuridad.

23. TERAPIA A BASE DE GH
• Una terapia temprana en SGA evitaría
problemas cardiovasculares, tales como IAM o
ACV durante la infancia y la adultez.

24. CONCLUSION
• Considerando:
– Lactancia materna
– Alimentación complementaria
– Micronutrientes en dieta
– Mejorar la comunicación en la comunidad
– Reducción de la carga patológica
• Suplementos de -Fe, Zn, vitamina A y SAL IODADA-
• MEJORAR CALIDAD DE VIDA Y CRECIMIENTO
ADECUADO.

25. CONSECUENCIAS NEUROLÓGICAS E
INTELECTUALES DE HABER NACIDO
PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL
Torsten Tubeno -
Ester Maria Lundgren

26. Retraso neurologico
• En un estuidio realizado en Suecia se comparó a 50
niños nacidos apropiadamente para la edad
gestacional (AGA) con 33 niños nacido con bajo peso
al nacer y pequeños para la edad gestacional (SGA).
Los autores sugieren que nacer pretermino y tener
complicaciones perinatales es más riesgoso que
haber sido SGA.
• En Norway se demostró un adelgazamiento en la
corteza cerebral en niños con muy bajo peso al nacer
y SGA a los 15 años de edad

27. Rendimiento Intelectual
• Pobre rendimiento académico
• Poca competencia social
• Problemas de comportamiento

28. Edad Pre-escolar
• Estudio de cohorte en Norwey, de 338 niños nacidos
a término con nacimientos de niños bajo el percentil
15.
• Los niños fueron examinados a los 5 años de edad.
• Los niños pequeños para la edad gestacional tenían
un IQ (71, A LAS EDADES DE 3,5,7 y 9 AÑOS), bajo
comparado con los niños con adecuado tamaño al
nacer(AGA)

29. Edad Escolar
• Estudio de Finlandia, Hollo; 106 niños nacidos con
bajo peso al nacer con percentil 2.5 tuvieron un
incidencia alta en fracaso escolar comparados con
niños adecuados en su tamaño al nacer (seguimiento
hasta los 10 años de edad)
• En la India un estudio de 180 niños con peso debajo
de los 2000 gramos seguidos durante 12 años; su
desempeño académico fue pobre comparado con los
controles.

30. Adultos
• Un estudio realizado en Israel de más de 13.000
niños a término, demostró que a la edad de 17 los
jóvenes presentaban un IQ (<85), bajo comparado
con los niños de tamaño a decuado al nacer.
• Un estudio de cohorte en Suecia demostró que niños
con un peso bajo al nacer, perímetro cefálico
pequeño fueron asociados con pobre desarrollo
intelectual y poco desempeño psicológico adecuado
en 254.426 conscriptos.
• Deficiencias en: IQ, verbales, funciones de memoria,
comparados con AGA

31. Diferentes áreas del desarrollo Intelectual
• Bajo desempeño en leer y escribir a los 10
años de edad
• Bajo desempeño en matemáticas comparado
con AGA a los 16 años
• Bajo desempeño verbal e IQ (96)

32. Prematuros vs. SGA (pequeño para la edad
gestacional)
• Estudio Hutton que siguió a 158 niños pretermino (<
32 semanas) hasta los 8 y 9 años.
• Los niños pretérmino y los SGA se diferenciaron en
su desarrollo motor y cognitivo.
• SGA: poca habilidad cognitiva, comprensión lectora,
IQ bajo
• Niños pretérmino: reducción en la habilidad motora

33. Deficiencia atencional
• Adolescentes SGA en Norway presentan conducta
emocional y síntomas de déficit atencional, pero se
demostró que este déficit se limitaba a unas pocas
áreas, según los autores.
• Estudio realizado en Australia (7.388 niños nacidos a
término, usando el test de chequeo de
comportamiento) demostró un modesto efecto en el
parendizaje, cognición y atención rn adolescentes de
14 años

34. Relación entre el IQ y el perímetro cefálico
• A los 6 años, 24% de los niños de bajo peso tuvieron un
PC menor del normal, comparado con 0% de los niños de
peso apropiado al nacer
• Niños con una cabeza más pequeña tuvieron
calificaciones inferiores y problemas de atención
• Nacidos SGA con PC pequeño y pobre crecimiento
compensatorio de la cabeza se asoció a bajas habilidades
académicas comparado con niños AGA.

35. Crecimiento Postnatal
• El rendimiento intelectual es inclusive peor en
aquellos que no tuvieron un crecimiento
compensatorio en estatura, peso y PC.
• Algunos autores concuerdan que el
crecimiento cerebral durante la infancia y
niñez temprana son más importantes que
durante la vida fetal en la determinación de la
función cognitiva.

36. Adaptación social en adultos
• No se ha podido demostrar diferencias en el
trabajo, horas a la semana, estado civil o
satisfacción con la vida; sin embargo, sujetos con
SGA tienen trabajos menos profesionales y un
ingreso a la semana menor que individuos con
AGA.
• Adultos nacidos SGA tenían IQ más bajo,
especialmente IQ verbal, déficit en aprendizaje
figurativo y memoria, pero no habían diferencias
en logros educacionales y adaptación social

37. Adaptación social en adultos
• No hay incremento del riesgo de anorexia
nerviosa en individuos nacidos SGA, empero hay
riesgo en infantes gravemente prematuros según
un estudio.
• En este último grupo el riesgo aumentaba a
medida que el peso al nacer era menor
• En un estudio sobre la relación de complicaciones
obstétricos y trastornos alimentarios, se encontró
un incremento en la frecuencia de bulimia
nerviosa mas no de anorexia nerviosa

38. ¿Pueden ser modificados con patrones
alimenticios los efectos sobre la capacidad
intelectual de nacer SGA?
• Lactancia materna mejora IQ, pero no verbal
• La duración de la lactancia está directamente
relacionada con la inteligencia a edades de 3.5-4 años
• Ciertos ácidos grasos poliinsaturados largos están
reducidos en fetos con restricción del crecimiento
• Carlo Agostini dijo, “El mensaje más relevante que se
debe llevar a casa es que, de los niños nacidos a
termino, aquellos que tuvieron restricción en el
crecimiento intrauterino tienen el mejor provecho de
la lactancia materna”

39. ¿Pueden ser modificados con patrones
alimenticios los efectos sobre la capacidad
intelectual de nacer SGA?
• Un estudio mostró que la alimentación con fórmula
enriquecida en nutrientes mejora el crecimiento de la
cabeza en niños SGA, pero no su desarrollo neurológico.
• En los grupos estudiados con una combinación de patrones
alimenticios, la importancia del crecimiento cefálico es lo
suficientemente fuerte para estar relacionada con el IQ.
• Por otro lado los efectos positivos de amamantar son aun
más fuertes por sí solos
• De esta manera, la calidad es más importante que la
cantidad.

40. Efectos del tratamiento con GH en la
Cognición y el Comportamiento
• En un estudio se observó que la durante y
después del tratamiento con GH hubo un
incremento en el IQ significativo, pero no mejoró
el IQ verbal.
• El mejoramiento del IQ está relacionado al catch-
up de la circunferencia cefálica mas no con el
incremento en la estatura.
• Los problemas en el comportamiento, en especial
problemas de externalización fueron
normalizados durante el tratamiento, al igual que
problemas de percepción de sí mismos

41. Efectos del tratamiento con GH en la
Cognición y el Comportamiento
• Se ha sospechado que estos cambios pueden
ser por un efecto directo del sistema GH-IGF
sobre el desarrollo cerebral
• Los autores discuten los posibles mecanismos
de estos cambios mientras se hacen nuevos
estudios sobre los efectos de la GH en los
cerebros de los niños SGA.

42. Leche Humana Enteral
Seno-materno
RéplicadeCursodeAtenciónNeonatal2015.
NEO/HEGRealizadoporMAHinojosa

43. SITUACIÓN DE LA LM – ECUADOR
PREVALENCIA DE LA AC POR EDAD
Fuente: ENSANUT-ECU 2012

44. Caracteristicas de la leche humana
comparada con leche de vaca no modificada
• PROTEINA
• Bajo contenido de proteína (suero:caseina, 60:40)-
más fácilmente digerible
• Alto en amino acidos libres y urea; mejorando la
tolerancia alimentaria
• GRASA
• Insaturada
• Contiene ácidos grasos insaturados de cadena larga
(LCPUFAs) necesarios para el desarrollo del SNC
• CARBOHIDRATOS
• Alto en lactosa

45. • MINERALES
• Baja carga renal de solutos
• Fosfato reducido: tasa de calcio
• VITAMINAS
• Suplementación se requiere para que la leche
materna alcance los requerimientos diarios
Caracteristicas de la leche humana
comparada con leche de vaca no modificada

46. Fórmula
• Es maternizada, ejemplo. Manipulada para parecerse
a la leche humana
• Pero todavía existen diferencias!
• En los países en vías de desarrollo la infección que
proviene de la reconstitución de la leche en polvo con
agua o en envases contaminados es un problema
mayor de salud
• Leches no modificadas, de vaca, de cabra o de oveja
son inaceptables para los lactantes, la evidencia para
la fórmula de soya, escasea
• Cerca del 10-30% de lactantes con intolerancia a la
proteína de leche de vaca, se vuelven intolerantes a la
soya también!

47. Composicion de varias leches
L M madura
de término
L M de
Prematuro
L M Forti-ficada
de prematuro
Formula
para RN BP
Formula
para RN AT
Energía
(kcal/100mL)
70 67 74 80 66
Carbohidrato
(g/100mL)
7 6 8 8,5 6,9
Grasa
(g/100mL)
4,2 4 4 4,4 3,6
Proteina
(g/100mL)
1,3 1,8-2,4 2,9 2,2 1,5
Na (mmol/L) 7 13 18 13-20 8
K (mmol/L) 15 15 17 18 17
Ca (mmol/L) 9 6 22 30 12-20
Fosfato
(mmol/L)
5 5 18 21 12-18
Neonatology at a glance,2nd edition, Edited by Tom Lissauer & Avroy A.Fanaroff. © 2011 Blackwell Publishing Ltd.

48. Ventajas de la lactancia materna
Inmediatas:
› Promueve el apego madre-hijo
› Composición nutricional Ideal
› Contiene factores immunológicos (ejemplo:. IgA
secretora )
› Reduce la gastroenteritis, y posiblemente otras
infecciones
› Menos intolerancia a la la alimentación
› Reduce incidencia de enterocolitis necrotizante en
prematuros
›Promueve la producción de cetonas como
alternativa de sustrato energético a la glucosa en los
primeros días de vida

49. A Largo Plazo:
› Reduce el riesgo de SMSI (Síndrome
de Muerte Súbita en la Infancia)
› Disminuye la incidencia y severidad de
eczema y asma
› Menos obesidad, diabetes mellitus
insulino–dependiente (tipo 1) y
enfermedadesi nflamatrias del intestino
( Enfermedad de Crohn y colitis
ulcerativa)
Ventajas de la lactancia materna

50. • Mejora el apego madre-hijo
• Más rápida pérdida de peso en el postparto
• Disminuye el riesgo de osteoporosis
• Disminuye el riesgo de cancer de mama y de
ovario
• Incrementa el tiempo entre embarazos, que es
importante para la salud de la madre
especialmente en los países en vías de desarrollo
Ventajas de la lactancia materna
para la madre

51. • No se puede saber cuánta leche el bebé ha tomado.
• Se podría monitorear chequeando el peso del bebé
(doble pesada)
• Deshidratacion puede darse si:
• Inadecuado aporte de leche/mala técnica de lactancia
• Clima cálido
• Naciiento Múltiple: Los gemelos pueden a menudo
recibir Lactancia materna, pero rara vez los nacimientos
de mayor número
Lactancia materna
Potenciales complicaciones
para el bebé

52. • Ictericia asociada a LM:
• Común
• Exacerbada por la deshidratacion
• Incluso en caso de fototerapia, LM debe continuarse
• Cuando se prolonga (en el < 2 semanas) un 15%
requerirá investigaciones
• Vitamina K
• Bajo nivel de LM puede predisponer a enfermedad
hemorrágica del RN. Se requiere profilaxis
Lactancia materna
Potenciales complicaciones
para el bebé

53. • Sentimiento materno de
incompetencia/molesta si:
• LM No exitosa
• Ingurgitación mamaria, pezones agrietados.
Puede ayudarse con extracción manual o con
bomba/pezonera
• Mastitis: requiere tratamiento materno y
puede descontinuar la lactancia
Lactancia materna
Potenciales complicaciones
para la madre

54. Lactancia Materna
Contraindicaciones
• Madre con HIV- en países desarrollados, en
ambientes de pobreza, se aconseja: EXISTE BAJO
RIESGO CON LA LACTANCIA MATERNA SI LA MADRE Y
EL NIÑO ESTÁN RECIBIENDO TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
• TB Materna Infeccion (activa)
• Errores Innatos del metabolismo- galactosemia,
fenilcetonuria

55. Lactancia Materna
Drogas en la leche materna
• Mayoría de droga son excretadas en LM. En tan
pequeñas cantidades que no le afectan al lactante
(alrededor del 1%)
• Donde sea posible, toda droga, incluyendo
automedicación, debe ser evitada durante la
lactancia materna
• Recomendación: Homepage: e-lactancia.org
• Examples to avoid: radioactive iodine, cytotoxic
agents, Diazepam, Tetracycline, Lithium

56. Alimentación
• Alimentación enteral Minima (alimentación no-nutritiva)
• Un pequeño volumen (e.g.10-20mL/kg/día)
• Preferentemente, se debe dar LM durante los primeros días para
estimular la producción de hormonas intestinales, aunque el
niño esté enfermo; esto ayuda a lamaduración intestinal,
movilidad de la vesícula biliar, y disminuye el tiempo para iniciar
alimentación enteral total.
• Alimentación por Gavage (sonda) cuando el RN es tan inmaduro
para comer (<34 Sem EG) tolera bien la alimentación enteral.
• El Volumen de leche se incrementa gradualmente
• Se suspende la alimentación si el residuo es mayor de lamitad de
lo ingerido o, está bilioso con distensión abdominal, sangre oculta
en heces o ECN. El tubo puede ser oro o nasogástrico

57. ALIMENTACIÓN
• Alimentación por Gavage (sonda)
• Continuo vs bolo de allimentación, según la ganancia
de peso así como de la inciedencia de apnea o
bradicardia
• Tensión de oxígeno cae con la comida tanto en los
bebés a término como en losprematuros
• Bolos se prefieren , en cuanto la respuesta de las
hormonas intestinales es mas fisiológica

59. Cuando un recién nacido es puesto sobre el pecho
de la madre, inmediatamente después del parto (sin
medicación):
• A los 15 minutos es capaz de
realizar movimientos de lamido
del pezón, succión y hociqueo.
• A los 34 minutos lleva la mano a
la boca.
• A los 55 minutos empieza a
succionar espontáneamente.

60. Los pechos se llenan entre 38 – 98 horas
después del parto
(promedio = 59 horas)

64. LM y Cuidados Centrados en el Desarrollo

65. • Buenas Prácticas del parto/nacimiento
• CONTACTO PIEL A PIEL INMEDIATO
LM y Cuidados Centrados en el Desarrollo

66. • Buenas Prácticas del parto/nacimiento
• LIGADURA OPORTUNA DEL CORDÓN (2’)
Alternativa: dejar largo y exprimir el cordón
LM y Cuidados Centrados en el Desarrollo

67. • Buenas Prácticas del parto/nacimiento
• LACTANCIA MATERNA INMEDIATA (Primera hora)
también en cesáreas
LM y Cuidados Centrados en el Desarrollo

68. • ALOJAMIENTO CONJUNTO: 100% DEL TIEMPO
JUNTO A SU MADRE, ABSOLUTO MIENTRAS SE
ESTABLECE LA ADECUADA LACTANCIA MATERNA.
COMO LOGRARLO: Personal capacitado de CO y de NEO,
junto a la madre desde el nacimiento, eliminar áreas de
recuperación para neonatos normales. LME. Asesoría para
la LM. Visita médica antes del alta (OMS recomendación:
48 horas)
LM y Cuidados Centrados en el Desarrollo

69. • LACTANCIAMATERNA EXCLUSIVA: Apego
inmediato, estimulación para LM en la
primera hora de vida, Alojamiento conjunto
estricto, Asesoría, eliminar biberones.
MECANISMOS: Personal de
salud convencido de la
importancia de la LME,
eliminar elementos disuasivos
de la LM. Capacitación y
actualización al personal.
Conocimiento y aplicación de
adecuadas técnicas de LM
LM y Cuidados Centrados en el Desarrollo

70. Agradezco su atención!
Preguntas?