Clase de Trastorno Bipolar tipo I y II para alumnos de psicología de la UIC

1. Trastorno Bipolar
Dra. Mariette Estévez Leiva.
Especialista en Psiquiatría
Cap de Unidad Infanto-Juvenil
Consorci Sanitari de Terrassa

2. Qué es el TB

3. Qué sabemos del TB
• Trastorno del humor grave
• Se caracteriza por la perdida control de las emociones
• Oscilaciones del estado de animo que van de la depresión a la manía.
• Crónico
• Recurrente
• Origen principalmente genético.
• Se inicia, frecuentemente en adolescentes o adultos jóvenes, también
en la infancia. Su aparición tardía, sobre todo ciclotimia, debe sugerir
causa orgànica

4. Historia

5. Historia

6. Historia

7. Etiopatogenia – Base biológica
• Componentes genéticos
• Alteraciones Neurohormonales
• Anomalías anatómicas del Cerebro

8. Etiopatogenia – Base biológica
• Genética
• Más del 50% de los pacientes con TB tienen un familiar de primer
grado con un trastorno del estado de ánimo
• Los descendientes de pacientes con TB tienen un riesgo 5-10 veces
mayor de desarrollar la enfermedad que la población general.
• Un estudio gemelar ha llegado a afirmar que el 85% de la varianza del TB
puede ser explicada por factores genéticos. No obstante, no existe un
patrón hereditario simple.
• Los análisis estadísticos apoyan una herencia poligénica, es decir,
muchos alelos de riesgo con un efecto pequeño, incluyendo variantes en los
genes CACNA1C, ODZ4 y NCAN que también han sido halladas en la
esquizofrenia.
• No se han identificado marcadores genéticos fiables.

9. Etiopatogenia – Base biológica
• Genética
Los genes candidatos más replicados en los estudios son:
• Transportador de serotonina 5HTT
• Trasportador de la monoaminooxidasa A (MAOA)
• Trasportador de la tirosina hidroxilasa (que interviene en la síntesis de dopamina [DA] y
noradrenalina [NA])
• Trasportador de la catecol-ortometil-transferasa (COMT) (que degrada la DA y NA)
• Transportadores de los receptores de dopamina DRD2 y DRD4.
• Transportador del factor neurotrófico de crecimiento derivado del cerebro BDNF (Brain-
derived neurotrophic growth factor

10. Etiopatogenia – Base biológica
• Neurohormonales
• Transporte de electrolitos: Na, K, Mg, Ca a través de las membranas
celulares y el papel de las ATP-ASA.
• Enzimas relacionadas con los neurotransmisores: monoamino-
oxidasa (MAO), catecol-Ometiltransferasa (COMT), DA-beta-hidorxilasa (DBH)
que transforma la DA en NA.
• Proceso biológico de la ciclación: centrado en los ejes hipotálamo-
hipofisario-adrenal e hipotalamo-hipofisario-tiroideo y en los sistemas
serotoninergicos , dopaminergios, noradrenergico y los neuropeptidos
implicados (Goodwin y Jamison 2017)

11. Etiopatogenia – Base
biológica
Manía:
• Elevación HVA (metabolito de la
dopamina)
• Elevación Dopamina en orina
• Elevación e la Noradrenalina.
Depresión:
• Disminución de la serotonina
• Disminución de la dopamina
• Disminución de la noradrenalina.
Hiperactividad del eje Hipotálamo-Hipófisis-
Suprarrenal
• Incremento de cortisol
• Disminución de TSH
• Disminución de GH
• Disminución FSH
• Disminución LH
• Disminución de la Testosterona
Neurohormonales

12. Etiopatogenia – Base biológica
• Anomalías anatómicas del cerebro
Estudios de imagen cerebral estructural (TAC, RMN) han encontrado
• Agrandamiento de los ventrículos laterales
• Mayor prominencia de los surcos corticales
• Agrandamiento del tercer ventrículo
• Hiperintensidades subcorticales en la sustancia blanca
• Reducción del volumen frontal
• Reducción del cerebelo
• Reducción del hipocampo
• Cambios en la amígdala.

13. Etiopatogenia – Base biológica
• Anomalías anatómicas del cerebro
• Corteza prefrontal implicada en el procesamiento de las emociones y de la
motivación, pueden explicar la impulsividad y labilidad emocional.
• Amígdala, implicada en la interpretación de las expresiones faciales y los tonos de voz,
pueden generar irritabilidad, al interpretar un estímulo neutro como agresivo.
• Hipocampo, centro implicado en la memoria y en recordar situaciones peligrosas,
puede hacer que el paciente esté siempre en un estado de ansiedad al no saber si la
situación es peligrosa o no.
• Estriado, zona que procesa las recompensas, pueden hacer al paciente perder el
control de impulsos sobre situaciones placenteras y potencialmente peligrosas.

14. Epidemiologia
• Prevalencia de un 1-3% dependiendo del estudio
TB I 1,1% en 11 países.
TB II 0.3% nivel internacional.
Prevalencia combinada tasas superiores a 2.7%
Trastorno ciclotímico: a lo largo de la vida 0.4-1%
• Género
Las mujeres tienden a presentar mas episodios depresivos que los hombres.
Trastorno Bipolar tipo I afecta por igual a hombre y mujeres.
Trastorno Bipolar tipo II es mas frecuente en las mujeres.
• Edad de inicio
Suele manifestarse en la segunda o tercera década de la vida aunque también es frecuente en
la infancia y la adolescencia.
Situándose la edad de inicio mas frecuente en torno a los 20 años
Puede debutar también en la tercera edad aunque es menos frecuente.

15. Diferencias diagnósticas entre el
DSM-IV-TR y el DSM 5
Trastorno bipolar tipo II Se mantiene en DSM 5
Trastorno bipolar tipo I, episodio maníaco
único
Se mantiene en DSM 5
Manía inducida por tratamientos (AD,
TEC…)
Se incluye en DSM 5
Episodio mixto
Desaparece en DSM 5. Se convierte en
especificador
Espectro bipolar
Se operativizan criterios en DSM 5
(«otros trastornos bipolares»)
Otros especificadores No se han incluido en DSM 5

16. • Se indican diferentes especificadores
Con síntomas de malestar ansioso, con síntomas mixtos, con
síntomas psicóticos congruentes y síntomas incongruentes con
el estado de ánimo.
• Falta un especificador de inicio, como se hace con el
Trastorno depresivo persistente. Esto es especialmente
relevante pues aproximadamente un tercio de los casos
se inician antes de los 18 años, con mayor gravedad
(mayor presencia de suicidio, de síntomas psicóticos) y
amplia comorbilidad.
Diferencias diagnósticas entre el
DSM-IV-TR y el DSM 5

17. DSM5
Clasificación:
• Trastorno bipolar I
• Trastorno bipolar II
• Trastorno ciclotímico
• Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por
sustancias/medicamentos.
• Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección
médica.
• Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado.
• Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificado.

18. Trastorno Bipolar Tipo I

19. Trastorno Bipolar Tipo I
• Es necesario que se cumplan los criterios de un episodio
maníaco.
• Antes o después del episodio maníaco pueden haber existido
episodios hipomaníacos o episodios de depresión mayor.

20. Trastorno Bipolar Tipo I
Episodio Maniaco
A- Período bien definido de estado de ánimo anormalmente y
persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento
anormal y persistente de la actividad o la energía dirigida a un
objetivo, que dura como mínimo una semana y está presente la
mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se
necesita hospitalización)

21. Trastorno Bipolar Tipo I
Episodio Maniaco
B - Durante este periodo existen tres o más de los síntomas siguientes o cuatro si el
estado de ánimo es sólo irritable, en un grado significativo y que representan un cambio
notorio del comportamiento habitual:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminución de la necesidad de dormir.
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad.
5. Facilidad de distracción.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o
sexual) o agitación psicomotora.
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias dolorosas ( por ej. dedicarse de forma desenfrenada a compras,
juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes)

22. Trastorno Bipolar Tipo I
Episodio Maniaco
C - Se considera, además que la alteración del estado del
ánimo es suficientemente grave para causar un deterioro
importante en el funcionamiento social o laboral, para
necesitar hospitalización con el fin de evitar el daño a sí
mismo o a otros, o porque existen características psicóticas
D - El episodio no se puede atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia: droga, un medicamento, otro
tratamiento o a otra afección médica.

23. Trastorno Bipolar Tipo I
Episodio hipomaniaco
A - Período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como
mínimo cuatro días consecutivos y está presente la mayor parte del día, casi todos los días.
B - Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y actividad, han
persistido tres o más de los síntomas siguientes o cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable, y que
representen un cambio notorio del comportamiento habitual y han estado presentes en un grado
significativo:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminución de la necesidad de dormir
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
5. Facilidad de distracción.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo.
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas.

24. Trastorno Bipolar Tipo I
Episodio hipomaniaco
C - El episodio se debe asociar a un cambio inequívoco del
funcionamiento que no es característico del individuo cuando no
presenta síntomas.
D - La alteración del estado de ánimo y el cambio en el
funcionamiento son observables por parte de otras personas
E - El episodio no es suficientemente grave para causar una
alteración importante del funcionamiento social o laboral, o
necesitar hospitalización. Si existen características psicóticas, el
episodio es, por definición, maníaco
F - El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de
una sustancia

25. Trastorno Bipolar Tipo I

26. Trastorno Bipolar Tipo I
Episodio de Depresión Mayor
A - Presencia de cinco o más de los síntomas que han estado presentes durante dos semanas. Al
menos uno de los síntomas es estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o de placer.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según información subjetiva
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor
parte del día, casi todos los días
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso o disminución o aumento del
apetito casi todos los días.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días
6. Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva o inapropiada casi todos los días (no
simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar decisiones, casi todos los
días.
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un
plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

27. Trastorno Bipolar Tipo I
Episodio de Depresión Mayor
B - Se considerará que los síntomas causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento
C - El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia o de otra afección médica.

28. Trastorno Bipolar Tipo I
Procedimientos de codificación y registro
• Trastorno bipolar I
• Tipo de episodio actual o más reciente
• Especificadores de gravedad
• Características psicóticas
• El estado de remisión actual

29. Trastorno Bipolar Tipo I
• Tantos especificadores sin código como correspondan al episodio
actual o más reciente.
• Con ansiedad
• Con características mixtas
• Con ciclos rápidos
• Con características melancólicas
• Con características atípicas
• Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo
• Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo
• Con catatonía
• Con inicio en el periparto
• Con patrón estacional

30. Trastorno Bipolar Tipo I

32. Trastorno Bipolar Tipo II
Para realizar el diagnóstico de un trastorno bipolar II, se requiere:
A - Se hayan cumplido los criterios al menos para un episodio hipomaníaco
y al menos para un episodio de depresión mayor.
B - Que nunca haya existido un episodio maníaco.
C - La aparición del episodio hipomaniaco y de depresión mayor no se
explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otro trastorno del espectro de
la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o no
especificados.
D - Los síntomas de depresión o de incertidumbre causados por la
alternancia frecuente de períodos de depresión e hipomanía provocan
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.

33. Trastorno Bipolar Tipo II
Procedimiento de codificación y registro
• Su gravedad actual , la presencia de clínica psicótica y el curso no se
pueden codificar pero deberán indicarse por escrito.
Trastorno bipolar II, episodio depresivo actual, gravedad moderada, con
características mixtas.
• Especificar el episodio actual o mas recientes
Hipomaniaco
Depresivo
• Especificar si…
Con ansiedad, con características mixtas, con ciclos rápidos, clínica psicótica
congruente con estado de animo/no congruente, con catatonia, con inicio
periparto, con patrón estacional.

34. Trastorno Bipolar Tipo II
Procedimiento de codificación y registro
• Especificar el curso si no cumple actualmente todos los criterios
para un episodio del estado de animo
En remisión parcial
En remisión total
Especificar la gravedad si se cumple con todos los criterios para
un episodio del estado de animo.
Leve
Moderado
Grave

35. Trastorno Bipolar Tipo II

36. Trastorno Ciclotímico
Criterios Diagnósticos
A - Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños y adolescentes) han existido numerosos periodos con
síntomas hipomaniacos que no cumplen los criterios para un episodio hipomaniaco, y numerosos periodos con síntomas
depresivos que no cumplen los criterios para un episodio de depresión mayor.
B -Durante el período de dos años citado anteriormente (un año en niños y adolescentes) los periodos de hipomanía y
depresivos han estado presentes al menos la mitad del tiempo y el individuo no ha presentado síntomas durante mas de
dos meses seguidos.
C -Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión mayor , maniaco o hipomaniaco.
D - Los síntomas del criterio A no se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos especificados o no especificados.
E - Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo una droga, un
medicamento) o otra afección medica (por ej. hipertiroidismo)
F -Los síntomas causan con malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral, u otras áreas importantes
del funcionamiento.
• Especificar si: con ansiedad.

37. Trastorno Bipolar y Trastornos relacionado
inducido por sustancias/medicamentos
A - Una alteración importante y persistente del estado de animo que predomina en el cuadro clínico y
se caracteriza por un estado de animo elevado, expansivo o irritable, con o sin estado de animo
deprimido, o disminución notable del interés o placer por todas o casi todas las actividades.
B - Existen evidencias a partir de la historia clínica , la exploración física o los análisis de laboratorio de:
Síntomas del criterio A desarrollados durante o poco despues de la intoxicación o abstinencia de una
sustancia o despues de la exposición a un medicamento.
La sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas del criterio A.
C - El trastorno no se explica mejor por un trastorno bipolar o un trastorno relacionado no incluido por
sustancias/medicamentos. La evidencia de un trastorno bipolar independiente puede incluir lo siguiente:
Los síntomas fueron anteriores al inicio del uso de la sustancia/medicamento, los síntomas persisten
durante un periodo importante (aproximadamente un mes), despues del cese de la abstinencia aguda o
intoxicación grave, o existen otras pruebas de la existencia de un trastorno bipolar o un trastorno
relacionado independiente no inducido por sustancias/medicamentos.
D - el trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un Síndrome confusional.
E - El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.

38. Trastorno Bipolar y trastorno relacionado
debido a una afección medica
A - Un periodo importante y persistente de estado de animo anormalmente elevado, expansivo o irritable y un aumento anormal
de la actividad o la energía que predomina en el cuadro clínico.
B - Existen evidencias a partir de la historia clínica, exploración física o los análisis de laboratorio de que el trastorno es la
consecuencia fisiopatológica directa de otra afección medica.
C -El trastorno no se explica mejor por otro trastorno mental.
D - El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un Sindorme confusional
E -El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, o
necesita hospitalizaciones para evitar que el individuo se lesiones a si mismo o a otros, o existen características psicóticas.
Especificar si:
• Con características maniacas
• Con episodio de tipo maniaco o hipomaniaco
• Con características mixtas.

39. Evolución
• Enfermedad cíclica
• Se ha calculado que un paciente bipolar presenta alrededor de diez
episodios afectivos a lo largo de su vida.
• Los pacientes bipolares tipo II suelen tener más cantidad de episodios
depresivos y padecer un mayor número de episodios afectivos que los
bipolares tipo I.
• Estos pacientes presentan recaídas más frecuentes, pero clínicamente
similares a las de otros bipolares.
• Los antidepresivos podrían actuar como un desencadenante del ciclado
rápido, lo mismos puede ocurrir con la utilización de fármacos como los
corticoides.

40. Evolución
• A medida que aumenta el período de remisión, aumenta la probabilidad de mantenerse
eutímico, aunque existe un porciento de los pacientes que presentan síntomas residuales
interepisódicos.
• La frecuencia de las recurrencias aumenta a medida que lo hace la cantidad de episodios
previos.
• El número de episodios influye sobre la duración y la gravedad de los episodios
subsiguientes y se asocia con una disminución del umbral para la aparición de episodios
adicionales y con un aumento del riesgo de demencia a largo plazo.
• Las tasas de suicidio consumado, los intentos de suicidio y la ideación suicida son más
prevalentes en el TB que en otras patologías mentales y suelen darse
predominantemente durante el episodio depresivo, con una tasa entre un 10% y 15%.
• Se plantea que el riesgo de suicidio es mayor en los primeros meses después de ser
diagnosticado, aunque un 6% mueren por suicidio dos décadas después del diagnóstico.

41. Predictores de peor pronóstico
• Primer episodio depresivo o mixto
• Último episodio mixto
• Disfunción cognitivas
• Mayor proximidad del último episodio
• Mayor número de episodios previos
• Ciclado rápido
• Abuso de sustancias
• Enfermedad orgánica
• Síntomas psicóticos
• Antecedentes familiares positivos
• Mayor número de acontecimientos vitales negativos
• Personalidad anormal
• Bajo apoyo social
• Disfunción laboral

42. Diagnóstico Diferencial
TB I TB II Ciclotímico
EDM TDM TB y Trastornos relacionados a otra
afección médica
Otros TB T.Ciclotímico Trastorno depresivo debido a otra
afección medica
TAG, Trastorno de Pánico TEP T del espectro de la Esquizofrenia y
otros T.Psicóticos
TB inducido por
sustancias/medicamentos
TB inducido por consumo de
sustancias/medicamentos
Trastorno de Pánico Trastorno depresivo inducido por
consumo de
sustancias/medicamentos
TDAH T por abuso de sustancias TB I y TB II con ciclos rápidos
Trastorno de Personalidad TDAH TLP
Trastorno de personalidad
Otros TB

43. Diagnostico diferencial
Trastornos orgánicos
• Lesiones cerebrales, accidente vascular cerebral, traumatismo, tumores,
esclerosis múltiple.
• Epilepsia, enfermedades degenerativas, Parkinson, Enfermedad de Huntington
• Endocrinopatías: Sindorme de Cushing, enfermedad de Addison,
hipertiroidismo, hipotiroidismo.
• Trastornos Metabólicos: Uremia, postoperatorio, hemodiálisis, déficit de
vitamina B12
• Infecciones: SIDA, Meningoencefalitis.
• Enfermedades autoinmunes: LES
• Sustancias: antidepresivos, estrógenos, progesteronas, corticoesteroides,
antipsicóticos, estimulantes, antiparkisonianos, opiáceos, broncodilatadores,
cloroquinas, antineoplásicos, antihipertensivos.

44. Comorbilidad
• Trastorno por uso de sustancias es de los más prevalentes
En un estudio realizado en el 2017, se encontró que el 61,9 % de los pacientes con TB tenían
un diagnóstico de trastorno por uso de sustancias, con mayor prevalencia de adicción al
alcohol y cocaína.
Que los bipolares duales eran un subgrupo con mayor comorbilidad con trastornos de la
personalidad y otros trastornos mentales como los trastornos de ansiedad y un mayor riesgo
de suicidio.
• La comorbilidad del TB con trastorno de personalidad como puede ser el
trastorno límite se asocia con un mayor riesgo de TUS.
• Trastornos de la conducta alimentaria, sobre todo la bulimia nerviosa.
Los pocos estudios epidemiológicos realizados han confirmado, con cifras por encima del 10%
(Torrent y Cols, 2016).
• Enfermedades médicas
Hipotiroidismo, úlcera péptica, enfermedades asociadas a riesgo cardiovascular, hipertiroidismo
y tumores/carcinomas.

45. Comorbilidad
• Trastorno de ansiedad
Los individuos con trastorno bipolar tienen mayor riesgo de presentar trastornos de
ansiedad comorbidos, especialmente el trastorno de pánico y el trastorno obsesivo-
compulsivo.
• TOC
Ocurren durante la depresión bipolar y en los periodos de eutimia del trastorno
bipolar, con mejorías durante los episodios maníacos (Vieta y Cols, 2013; Vieta y
Bernardo 2016).
La primera evidencia importante de comorbilidad entre TOC y BP viene del estudio
ECA, donde Boyd y Cols, Observó que el TOC era mucho más prevalente en el trastorno
bipolar que en la población general (Boyd y Cols, 1984)
Recientemente, estudios prospectivos y controlados han sugerido ratios de TOC en el
trastorno bipolar del 8% al 13%.

46. Comorbilidad
• Fobia social
La prevalencia a lo largo de la vida del trastorno bipolar comórbido con la fobia social
fue del 16% (McElroy y Cols) al 40% (Cassano y Cols), mientras que los datos de
Kessler y Cols, sugieren una prevalencia a lo largo de la vida del 18%.
• TDAH
Dos estudios con muestras elevadas de niños con manía encontraron un alta ratio de
comorbilidad con el trastorno bipolar 90% . Estas altas ratios pueden sugerir un
solapamiento más que comorbilidad.
En un estudio, 8(57%) de los 14 adolescentes bipolares quienes habían sido
hospitalizados para el tratamiento de manía aguda o hipomanía también cumplían
criterios para déficit de atención con hiperactividad.
Otros estudios apuntan que aproximadamente 1/3 de los niños o adolescentes con
TDAH padecen además un trastorno depresivo mayor y 1/5 tienen comorbilidad con
trastorno bipolar.

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