A lo largo de los años, la Mona Lisa ha sido objeto de numerosas conjeturas médicas. En este seminario se revisan los diagnósticos barajados y se concluye, al comparar con la copia de El Prado, que La Gioconda gozaba de muy buena salud. La mirada desde el punto de vista médico del famoso cuadro de Leonardo Da Vinci se utiliza como escusa para repasar, en todo o en parte, varias lecciones del temario de Biopatología Estructural (véanse en SlideShare).
2. LA GIOCONDA
(La Mona Lisa) (1503-1519)
Leonardo da VINCI (1452-1519)
Óleo sobre tabla (77 cm × 53 cm)
Museo del Louvre, París
3. LA GIOCONDA (LA MONA LISA) (1503-1519)
Leonardo da VINCI (1452-1519)
Óleo sobre tabla 77 cm × 53 cm
Museo del Louvre, París
Icono por excelencia de la cultura occidental.
Su nombre oficial es Gioconda (It.:alegre), en honor a la tesis más
aceptada acerca de la identidad de la modelo: la esposa de Francesco
Bartolomeo del Giocondo, comerciante de sedas florentino, al que debe
su apodo, ya que realmente se llamaba Lisa Gherardini, nacida en 1479.
Se considera el ejemplo más logrado de sfumato (difuminado de
contornos), técnica muy característica de Leonardo, si bien actualmente
su colorido original es menos perceptible por el oscurecimiento de los
barnices. La fama de esta pintura no se basa únicamente en la técnica
empleada o en su belleza, sino también en los misterios que la rodean.
Leonardo nunca entregó el cuadro; lo llevó consigo desde Florencia a
Milán, Roma y Francia, retocándolo a lo largo de los años (1503-19).
* Mona = señora en italiano antiguo
4.
5.
6.
7. La historia clínica de LA GIOCONDA ha ido
acumulando DIAGNÓSTICOS de casi todas las
especialidades médicas:
1. Embarazo (postura de las manos; signos en cara, cuello y
manos).
2. Insuficiencia ovárica (“mano hipogenital”: edema y
apariencia de frialdad).
3. Parálisis facial parcialmente recuperada (ligera
contractura en ceja y comisura izquierda de la boca).
4. Contracción levemente tetanizada, congénita o adquirida,
de los músculos risorios y del cigomático mayor.
8. 5. Pérdida de piezas dentarias por traumatismo (cicatriz bajo
el labio inferior); bruxismo, piorrea, o ennegrecimiento de los
dientes debido a tratamiento con mercuriales de una posible
sífilis… que ocasionarían la ausencia de sonrisa franca.
6. Esclerodermia (aspecto tenso y adherido a planos
profundos de la piel).
7. Alopecia (ausencia de cejas y pestañas). ¿Peluca?.
8. Temblor parkinsoniano, siringomielia, atrofia muscular
progresiva de Aran-Duchenne (la mano derecha parece
sujetar la izquierda) o “mano en garra” por retracción del
tendón palmar.
9. 9. Disnea por asma (gesto forzado).
10. Sordera, depresión, retraso mental, intoxicación etílica,
síndrome de Gilles de la Tourette… (sonrisa vacía).
11. Lipoma, fibrolipoma o elevación ¿fisiológica? de la
eminencia tenar (bulto de unos 3 cm en el dorso de la mano
derecha por debajo del dedo índice).
12. Arco corneal, iridociclitis, uveítis, cataratas
(heterocromía del iris).
10. 13. Nevus en canto interno del párpado derecho; úlcera en
párpado inferior derecho y píngula (protuberancia de la
conjuntiva) nasal en el ojo izquierdo.
14. Xantelasma situado en la proximidad del lacrimal
izquierdo.
15. HIPERCOLESTEROLEMIA familiar (lipoma + arco corneal
+ xantelasma).
A. MARTÍNEZ GARCÍA (2006) La Mona Lisa: un compendio de Medicina Interna.
Anales de Medicina Interna 23(3) 139-41
13. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Mutaciones del gen del receptor de las LDL situado en el brazo corto del
cromosoma 19.
Herencia autosómica dominante.
La prevalencia de la hipercolesterolemia familiar en heterocigotos se estima en
1/500 individuos.
Síntomas y signos:
Aparición precoz y evolución fatal de cardiopatía isquémica por aterosclerosis
galopante (sujetos homocigotos perecen antes de los 20 años; los heterocigotos
pueden llegar a la cuarentena).
Aumento de la concentración plasmática de colesterol-LDL (600 a 1.000 mg/dl en
homocigotos y 250 a 500 mg/dl en heterocigotos).
Además de en las arterias, el colesterol se acumula en la piel y en los tendones:
xantomas (xantelasmas en los párpados).
En algunos casos, aparece un arco lipoideo alrededor de la córnea.
14. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Tratamiento. El objetivo es reducir el riesgo de cardiopatía
isquémica.
Los pacientes que portan una sola copia del gen defectuoso
(heterocigotos) pueden responder bien a una dieta estricta
exenta de grasas, combinada con fármacos del grupo de las
estatinas.
Los homocigotos deben recurrir a la aféresis extracorpórea.
15.
16. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Referencias y relaciones con la asignatura:
Lección 2: alteración de los receptores de la membrana plasmática (colesterol).
Lección 3: adaptación celular; lesión celular reversible.
Lección 4: lesión celular irreversible.
Lección 5: almacenamiento de substancias (colesterol).
Lección 7: trastornos hemodinámicos (isquemia; trombosis; embolia; infarto).
Lección 8: criterios de benignidad y malignidad en tumores.
* Biopatología Estructural de las RAM (estatinas).
17. I. ALTERACIONES DE LA SUPERFICIE CELULAR
1. MICROVELLOSIDADES
2. CILIOS Y FLAGELOS
3. DESMOSOMAS
4. MEMBRANA PLASMÁTICA Y RECEPTORES
II. ALTERACIONES DEL CITOESQUELETO
1. MIOFILAMENTOS
2. FILAMENTOS INTERMEDIOS
3. MICROTÚBULOS
III. ALTERACIONES DE LOS ORGÁNULOS
1. MITOCONDRIAS
2. RETÍCULO ENDOPLÁSMICO Y RIBOSOMAS
3. COMPLEJO DE GOLGI
4. LISOSOMAS
IV. ALTERACIONES DEL NÚCLEO
1. NÚMERO
2. PERSISTENCIA
3. DISPOSICIÓN
4. VOLUMEN
5. FORMA
6. INCLUSIONES Y PSEUDOINCLUSIONES
7. RELACIONADAS CON LA MUERTE CELULAR
8. ENVOLTURA NUCLEAR
9. NUCLEOLO
V. ALTERACIONES DE LA MATRIZ EXTRACELULAR
1. COLÁGENO
2. FIBRILINA Y ELASTINA
3. LÁMINA BASAL
LECCIÓN 2
18. I. ALTERACIONES DE LA SUPERFICIE CELULAR
4. MEMBRANA PLASMÁTICA Y RECEPTORES
b) COLESTEROL
Las LDL (lipoproteínas de baja densidad) del plasma, a las que va unida la
mayor parte del colesterol circulante, están constituidas por apoproteína
B-100, fosfolípidos y colesterol, siendo la apoproteína B-100 la que se
une específicamente a los receptores del colesterol.
Lección 2
b-Apoproteína
Colesterol no
esterificado
Ésteres de
colesterol
Monocapa de
fosfolípidos
20. I. ALTERACIONES DE LA SUPERFICIE CELULAR
4. MEMBRANA PLASMÁTICA Y RECEPTORES
b) COLESTEROL
• En ciertos tipos de aterosclerosis (Gr.: ather = papilla), la acumulación
excesiva de colesterol en las células de la pared arterial, obedece a una
alteración de la conformación química de la apoproteína B-100, que se
une sin límite a receptores diferentes de los de colesterol, denominados
receptores “basurero” (scavenger).
Lección 2
21. I. ALTERACIONES DE LA SUPERFICIE CELULAR
4. MEMBRANA PLASMÁTICA Y RECEPTORES
b) COLESTEROL
• Los sujetos que padecen hipercolesterolemia familiar son incapaces
de sintetizar los receptores de LDL o sus proteínas asociadas, por lo que el
colesterol acumulado tiene que degradarse por fagocitosis.
Lección 2
22. I. GRASAS NEUTRAS
II. GLUCÓGENO
III. ENFERMEDADES HEREDITARIAS POR ALMACENAMIENTO LISOSÓMICO
IV. COLESTEROL
V. PROTEÍNAS NORMALES Y ANORMALES: HIALINAS
VI. LIPOFUSCINA
VII. MELANINA
VIII. PIGMENTOS EXÓGENOS
IX. HIERRO Y OTROS METALES
X. CALCIO
LECCIÓN 5
23. IV. COLESTEROL
• La acumulación de colesterol está ligada, principalmente, a la
aterosclerosis y a la enfermedad cardiovascular.
Estría grasa (lesión inicial de la aterosclerosis): macrófagos
cargados de colesterol en la íntima; más adelante también en células
musculares lisas; en las etapas avanzadas, aparece colesterol
extracelular: placas de ateroma.
Xantomas: grupos de macrófagos cargados de colesterol que se
manifiestan macroscópicamente como lesiones sobrelevadas y
amarillentas en la piel de sujetos con hipercolesterolemia familiar y
otros trastornos del metabolismo de los lípidos; diabetes, cirrosis
biliar primaria, etc.
Xantelasmas: xantomas de los párpados.
Arco corneal: depósitos de colesterol en la córnea del ojo.
Colesterolosis: depósitos de colesterol en la vesícula biliar.
Lección 5
25. ARTERIA AORTA: las ESTRÍAS GRASAS que se observan en la luz del vaso,
constituyen lesiones ateroscleróticas tempranas constituidas por depósitos de colesterol
en los macrófagos y en las células musculares lisas de la pared arterial.
Lección 5
26. ARTERIA CORONARIA, abierta longitudinalmente, que muestra varias PLACAS DE
ATEROMA en su pared: aterosclerosis de grado medio.
Lección 5
27. ARTERIA CORONARIA: PLACA DE ATEROMA complicada con una hemorragia
que, además de estrechar aún más la luz, puede inducir un estatus trombogénico.
Lección 5
28. ARTERIA CORONARIA: TROMBO de reciente formación ocluyendo la luz. Las
PLACAS DE ATEROMA se observan de color amarillento.
Lección 5
29. TROMBOS PARIETALES MIXTOS formados en el seno de dilataciones
aneurismáticas de aortas abdominales afectadas, además, por aterosclerosis.
Lección 7
31. ARTERIA CORONARIA: aterosclerosis severa. La luz del vaso (L) aparece muy angosta. La
PLACA DE ATEROMA se encuentra formada por una proliferación de la íntima a base de células
endoteliales y musculares lisas, más matriz extracelular y células inflamatorias (macrófagos); el
colesterol -extra e intracelular- se observa en forma de huecos lanceolados.
L
Lección 5
33. Cubierta fibrosa
Núcleo de la placa con restos
celulares, hemorragia, colesterol y
células espumosas.
PLACA DE ATEROMA
Lección 5
34. ARTERIA CORONARIA: PLACA DE ATEROMA. Se comprueba la presencia de macrófagos y
de células musculares lisas cargados de lípidos, así como abundante matriz extracelular e infiltrado
inflamatorio. La hendidura lanceolada (*) se corresponde con un cristal de colesterol.
*
Lección 5
35. La cirugía cardiovascular y las manipulaciones en los vasos del tipo cateterismo o
angioplastia, así como el tratamiento con agentes fibrinolíticos utilizados para la
disolución del trombo, son factores predisponentes para la génesis de ÉMBOLOS de
COLESTEROL, pues implican una desestabilización de las placas de ateroma.
Lección 7
37. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR: los depósitos de colesterol fagocitado por los
macrófagos pueden aparecer en vainas tendinosas (a), piel (b y c) o en la córnea (d), entre
otras localizaciones. Lección 5
38. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR: xantomas formados por macrófagos cargados
de colesterol en talón (a), codos (d) y estrías en palma mano (e). Comparación entre suero
hiperlipidémico y normal (b). Fondo de ojo donde se aprecia el engrosamiento de los
vasos retinianos por aterosclerosis (c). Lección 5
39. XANTOMAS ERUPTIVOS: aparecen como brotes de pápulas amarillentas ampliamente
distribuidas por todo el cuerpo en relación con hiperlipidemias u otros procesos sistémicos (diabetes,
pancreatitis, alcoholismo, síndrome nefrótico, hemocromatosis…); también se han descrito en
relación con el tratamiento con estrógenos, corticoides o retinoides. Lección 5
40. El estudio microscópico de xantomas y xantelasmas muestra la abundancia de
macrófagos cargados de lípidos (células espumosas) en la dermis o los tendones.
Lección 5
41. • La COLESTEROLOSIS consiste en una
acumulación de macrófagos cargados de
ésteres de colesterol (células xantomatosas)
en el estroma de las cúspides de los pliegues
de la mucosa de la vesícula biliar. Refleja la
presencia de bilis sobresaturada con
colesterol. Suele cursar asintomática; de
frecuente hallazgo en autopsias. En otros
casos se asocia con cálculos, a menudo de
tipo colesterínico.
Lección 5
42. ISQUEMIA (Gr.: ísk = detener; hemato = sangre):
suministro inadecuado o insuficiente de sangre.
Según rapidez de instauración, intensidad, duración,
territorio afectado alteraciones:
funcionales (angina de pecho, claudicación intermitente EEII, ACV
transitorio… )
adaptación
lesión reversible
lesión irreversible.
Lección 7
43.
44. I. ADAPTACIÓN CELULAR
1. ATROFIA
2. HIPERTROFIA
3. HIPERPLASIA
4. METAPLASIA
5. DISPLASIA
II. LESIONES CELULARES REVERSIBLES
1. TUMEFACCIÓN TURBIA O HIDRÓPICA O VACUOLAR
2. DEGENERACIÓN / METAMORFOSIS GRASA O ESTEATOSIS
III. SIGNOS DE LESIÓN CELULAR IRREVERSIBLE
LECCIÓN 3
45. ATROFIA DE MIOCARDIO: se observa un área de fibrolipomatosis rodeando a
cardiomiocitos atróficos. M.E.: cúmulos de lipofuscina (atrofia parda).
Lección 3
46. ISQUEMIA
Falta de O2 / Falta de glucosa APOPTOSIS
↓Producción de ATP mitocondrial
Fallo de la
síntesis proteica
Hinchazón
mitocondrial
Fallo de la
bomba de Ca++
Fallo de la bomba
de Na+/K+
Metabolismo
anaerobio
Entrada de Ca++
en el citoplasma
Activación de
fosfolipasas, etc.
Lesión de la
membrana
Entrada masiva
de Ca++ y H2O
en la célula
Liberación de
enzimas
lisosómicas
↓pH
intracelular
ONCOSIS
Activación
enz. lisosomas
Entrada de Na+
y H20 en la
célula
Dilatación
del RE y de
mitocondrias
Agotamiento del ATP mitocondrial
LECCIÓN 4
47. DEGENERACIÓN HIDRÓPICA:
tumefacción y aclaramiento de la
matriz mitocondrial.
DEGENERACIÓN HIDRÓPICA:
dilatación del RE y despegamiento de
ribosomas.
Lección 3
48. ESTEATOSIS CARDÍACA: además de un incremento en el número de adipocitos
del tejido conjuntivo (infiltración grasa) se aprecia en la imagen cómo algunos
cardiomiocitos (flechas) contienen finas gotas lipídicas en su interior.
Lección 3
50. MUERTE CELULAR ACCIDENTAL: 1) pérdida de crestas y material
floculado en la matriz mitocondrial. 2) Adelgazamiento de las miofibrillas y falta
de definición de las sarcómeras.
Lección 4Lección 4
12
51. LESIÓN CELULAR IRREVERSIBLE
• La línea que separa la lesión celular
reversible de la irreversible (el punto
sin retorno) no está bien definida;
pero, es posible que coincida con el
momento en que se abren
permanentemente los PTPm (poros
de transición de permeabilidad
mitocondrial) con salida de
citocromo c de la cadena de
transporte de electrones.
Lección 4
54. 12-24 h
INFARTO DE MIOCARDIO: fibras carentes de estriaciones y, en su mayor
parte, de núcleos.
Lección 4-7
55. 24 horas
INFARTO DE MIOCARDIO: fibras necróticas y pequeños focos de hemorragia
intersticial. A la izquierda, se observa tejido preservado.
Lección 4-7
56. 1-2 días
INFARTO DE MIOCARDIO: hemorragia intensa a lo largo de la zona necrosada.
Lección 4-7
57. 3-4 días
INFARTO DE MIOCARDIO: extenso infiltrado inflamatorio de tipo agudo;
persiste la hemorragia. Muerte celular más avanzada.
Lección 4-7
58. 1 semana
INFARTO DE MIOCARDIO: foco de macrófagos con remoción de detritus de
fibras miocárdicas.
Lección 4-7
59. 2 semanas
INFARTO DE MIOCARDIO: en la zona infartada se aprecia tejido de
granulación con macrófagos y numerosos capilares neoformados.
Lección 4-7
61. 3 meses
INFARTO DE MIOCARDIO: en el área infartada, las células miocárdicas han
sido sustituidas por fibroblastos y colágena que forman una cicatriz.
Lección 4-7
63. II. MUERTE CELULAR PROGRAMADA: APOPTOSIS
1. CONCEPTO Y GENERALIDADES
Enfermedades asociadas con de la apoptosis:
S.I.D.A.
Neurodegenerativas: Alzheimer, Parkinson, E.L.A.
Síndromes mielodisplásicos: anemia aplásica.
Patología cardíaca: miocardiopatía dilatada; alteraciones de la
conducción y del automatismo; degeneración de la capa media de las
coronarias; inestabilidad de las placas de ateroma; infarto de miocardio;
episodios de isquemia-reperfusión postangioplastia; cardiotoxicidad
por antraciclinas; etc.
Ictus cerebral.
Isquemia renal.
Hepatopatía alcohólica; demencia alcohólica.
Otras: ictericia obstructiva; epilepsia; epidermolisis medicamentosa…
Lección 4
72. I. CONCEPTO DE NEOPLASIA
II. CARACTERÍSTICAS DE LAS CÉLULAS TUMORALES
1. CAMBIOS ESTRUCTURALES
2. CAMBIOS BIOQUÍMICOS
3. CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO
a. proliferación celular incontrolada
b. competencia metastásica
c. inmunogenicidad
d. sensibilidad terapéutica
III. CARCINOGÉNESIS
Iniciadores y promotores
1. QUÍMICA
a. carcinógenos inmediatos
b. procarcinógenos
2. FÍSICA
a. radiaciones ultravioleta
b. radiaciones ionizantes
3. BIOLÓGICA
a. virus ADN
b. virus ARN
IV. BASES MOLECULARES DE LA TRANSFORMACIÓN CANCEROSA
1. TEORÍA DEL ONCOGÉN
2. ACTIVACIÓN ONCOGÉNICA
3. PROTEÍNAS DE ONCOGENES
4. GENES SUPRESORES TUMORALES
5. EL CÁNCER, SUMA DE MÚLTIPLES ALTERACIONES GENÉTICAS
6. FACTORES EPIGENÉTICOS
V. PARÉNQUIMA Y ESTROMA TUMORAL
VI. RASGOS DE BENIGNIDAD Y MALIGNIDAD
VII. INVASIÓN Y METÁSTASIS
VIII. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN HISTOGÉNICA
IX. MARCADORES TUMORALES
LECCIÓN 8
75. I. LESIONES CUTÁNEAS
II. LESIONES HEPÁTICAS
III. LESIONES RENALES
IV. LESIONES DIGESTIVAS
V. LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
VI. LESIONES ÓSEAS Y MUSCULARES
VII. LESIONES EN HEMATOLOGÍA
VIII. LESIONES PULMONARES
IX. LESIONES CARDIOVASCULARES
X. LESIONES ENDOCRINAS Y ALTERACIONES DEL
METABOLISMO
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
(RAM)
RAM
77. ECZEMA ASTEATÓSICO XERÓTICO O CRAQUELADO. Esta lesión cutánea tiene
una etiología compleja en la que intervienen factores como la edad o el cuidado
inadecuado de la piel; en cualquier caso, empeora en sujetos tratados con estatinas.
RAM
78. LESIÓN HEPÁTICA AGUDA. El estasis biliar (colestasis) suele obedecer
a una obstrucción. La bilis puede también acumularse en los casos de lesión
directa del parénquima hepático causada por fármacos. Son evidentes el infiltrado
inflamatorio y un cierto grado de degeneración hidrópica.
RAM
79. PANCREATITIS AGUDA HEMORRÁGICA. Se observa el páncreas
con zonas deprimidas en las que se trasluce la hemorragia intersticial
profunda. En la superficie se ven placas amarillentas de necrosis
enzimática de la grasa.
RAM
82. RABDOMIOLISIS (miopatía necrotizante aguda) secundaria a
lovastatina (estatina). La desestructuración del material fibrilar induce
fenómenos de fagocitosis.
RAM
83. GINECOMASTIA. La terapia hormonal con estrógenos o progesterona en
varones, así como las estatinas, el digital o la isoniacida pueden causar
ginecomastia: hipertrofia e hiperplasia de una o ambas glándulas mamarias
en el varón.
RAM
85. LA GIOCONDA GOZABA DE MUY BUENA SALUD (1)
Al comparar el original con la copia del Prado (pintada sincrónicamente en el
taller de Leonardo) restaurada, se resuelven algunos interrogantes:
En el dorso de la mano derecha persiste el nódulo (¿lipoma, fibrolipoma, contracción
muscular en la eminencia tenar?).
Las manos tienen menos volumen; las mejillas aparecen sonrosadas; la piel, en general,
da la sensación de pertenecer a una mujer más joven. Estos y otros datos referidos a la
textura y tono de la piel, descartan los diagnósticos de insuficiencia ovárica y
esclerodermia, e incluso de embarazo.
La gemela del Prado tiene cejas y pestañas; muestra una bonita y cuidada cabellera
pelirroja; luego, la hipótesis de alopecia queda totalmente descartada.
También se esfuman los diagnósticos de parálisis facial o de contractura pseudotetánica
de los músculos risorios.
Desaparecen los indicios de heterocromía en el iris y el famoso xantelasma (al parecer
se trata de una imperfección del barniz, producto del daño causado por el agua,
probablemente cuando el retrato estuvo colgado en el baño de Napoleón).
87. LA GIOCONDA GOZABA DE MUY BUENA SALUD (2)
Estudios recientes del original con cámara multiespectral, que permite una
resolución de 240 millones de píxeles, han advertido que la mano derecha sujeta
el manto contra el vientre y posa sobre la mano izquierda doblada, cuyos dedos
sostienen el manto sobre las rodillas y se cierran sobre sus pliegues. Por lo tanto
nada de parkinsonismo ni siringomielia con atrofia de Aran Duchenne.
¿Qué decir de la “enigmática sonrisa”? ¿era fruto del bruxismo, de los
mercuriales utilizados para el tratamiento de la sífilis, de la piorrea, del alcohol, de
la melancolía o de la oligofrenia?. Según apunta la neurofisióloga M. Livingstone
en la revista Science (2000) 290: 1299, se trata de “una feliz coincidencia entre las
peculiaridades anatomo-fisiológicas de la visión y la magistral técnica del sfumato
de Leonardo”.
F.J. BARBADO HERNÁNDEZ (2012) Otra mirada médica a la Gioconda. Revista
Clínica Española 212 (11): 549-550.
88. LA GIOCONDA GOZABA DE MUY BUENA SALUD (3)
El retrato de la Mona Lisa ha llegado a ser considerado por algunos como un
compendio de Medicina Interna. Frente a todas las elucubraciones, las evidencias
del nódulo con aspecto de lipoma de la mano derecha, y el posible xantelasma en
el párpado del mismo lado apostaban por la hipercolesterolemia familiar, pese a
que todavía se tienen noticias de ella en 1551 ¡contaría 71 años!, edad imposible
para enfermos afectados por esa tara genética, aún menos en el s. XVI.
En cualquier caso, la obra maestra de Leonardo ha sido una buena excusa para
recorrer un trecho de la asignatura de Biopatología Estructural a través del
Iconodiagnóstico.
89. Así como el hierro se oxida por falta de uso,
también la inactividad destruye el intelecto.
Leonardo da Vinci (1452-1519)
