Presentación sobre el abordaje, generalidades, fisiopatología, cuadro clínico, diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento de las principales vasculitis, tanto cutáneas como sistémicas

1. Instituto Mexicano Del Seguro Social
Centro Médico Nacional SIGLO XXI
Edwin Daniel Maldonado Domínguez R1 Alergia e Inmunología Clínica
Aspectos
generales de las
vasculitis

2. Definición
Grupo de enfermedades
heterogéneas caracterizadas por una
inflamación en la pared de los vasos
sanguíneos y tejidos perivasculares
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

3. Generalidades
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.
Pueden afectar
venas o arterias
Enfermedad de
un solo órgano
o multisistémica
Diferentes
mecanismos
fisiopatológicos
Variedad de
signos y
síntomas
Diferente
pronóstico y
tratamiento

4. Considerar un
posible diagnóstico
de vasculitis
EVC en paciente
joven
Fiebre de origen
desconocido
Enfermedad
respiratoria
crónica
Falla renal aguda
Dolor abdominal
Artritis
inflamatoria
Lesiones
cutáneas
Pérdida de peso
Aneurisma
aórtico
Amaurosis
British Journal of Hospital Medicine. August 2014; 75(8): 432-439.

5. Etiología
Vasculitis de órgano específico: arteritis cutánea, del SNC o aortitis
Vasculitis asociada a enfermedad sistémica: vasculitis reumatoide, vasculitis
en lupus y vasculitis sarcoidea
Vasculitis asociada a causa subyacente: hepatitis B, hepatitis C, cáncer o
asociada a fármacos
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(1):3-20.

6. Vasculitis en enfermedades autoinmunes
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistémico
Síndrome de Sjögren
Esclerodermia
Arthritis Research & Therapy 2007; 9(2): 1-9.
Asociada principalmente a:

7. Otras causas de vasculitis secundarias:
Sarcoidosis Policondritis
Hepatitis C y
B
Sífilis
Fármacos Cáncer
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

8. Vasculitis asociada a fármacos:
Penicilina Sulfonamidas Quinolonas Insulina Tamoxifeno
Anticonceptivos
orales
Alopurinol Tiazidas Retinoides Contraste
Vacuna de
influenza
Diagnóstico de exclusión
No hay laboratorios específicos
Eosinofilia en el 79% de los pacientes con datos sistémicos vs 22% con
daño cutáneo
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

9. Predisposición genética
HLA-DRB1: Vasculitis IgA en pacientes Europeos
HLA-B52: arteritis de Takayasu
HLA-B51: enfermedad de Behcet
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

10. Epidemiología
Vasculitis leucocitoclástica es la más común en USA (45/millón)
En niños: vasculitis IgA
En adultos es más común una enfermedad de base
Mpo-ANCA: pacientes asiáticos, PR3-ANCA: Europeos
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

11. La mitad de los pacientes con vasculitis
cutánea con involucro de vasos dérmicos o
hipodérmicos tendrán vasculitis sistémica
La mitad de los pacientes con vasculitis
sistémica van a tener manifestaciones
cutáneas
Clinic Rev Allerg Immunol. 2020 May 6; 1-13.

12. Clasificación
Cutáneas
Sistémicas
PRIMARIAS
-Idiopáticas
SECUNDARIAS
-Cáncer
-Infecciones
-Medicamentos
-Enfermedad
reumatológica
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

13. Clasificación de vasculitis sistémicas
primarias
Clasificación ACR (American College of
Rheumatology) de 1990
CHCC (consenso de Chapel Hill) de 1994 y 2012
DCVAS (Diagnostic and Classification criteria in
VASculitis) 2010-2017… aún no disponible
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(1):3-20.

14. Vasculitis de
mediano vaso
•Poliarteritis
nodosa
•Enfermedad de
Kawasaki
Vasculitis de
grande vaso
•Arteritis de
Takayasu
•Arteritis de
células
gigantes
Vasculitis de
vaso variable
•Enfermedad de
Behçet
•Síndrome de
Cogan
•ANCA
•Poliangeitis microscópica
•Granulomatosis con poliangeítis
•Enfermedad anti membrana basal
•Vasculitis crioglobulinémica
•Vasculitis IgA (Henoch-Schonlein)
•Vasculitis urticarial con hipocomplementemia
Vasculitis de pequeño vaso
Consenso de Chapel Hill de 2012
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(1):3-20.

15. Vasos de
tamaño
grande:
Aorta y sus
ramas
Vasos de
tamaño
mediano:
Arterias
viscerales
principales y
venas
Vasos de
tamaño
pequeño:
capilares,
arteriolas,
vénulas y
algunas
venas
Tamaño del vaso:
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(1):3-20.

16. Anatomía vascular de la piel

17. Fisiopatología
3 principales mecanismos implicados:
Inflamación
mediada por
células
Inflamación por
inmunocomplejos
Inflamación por
autoanticuerpos
Arthritis Research & Therapy 2007; 9(2): 1-9.

18. Los mecanismos fisiopatológicos se pueden
clasificar dentro de las reacciones de
hipersensibilidad de Gell y Coombs (I-IV)
La mayoría entra en el tipo III de hipersensibilidad
(inmunocomplejos)
Estos se depositan en las vénulas post capilares activando
al complemento
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

19. Inflamación mediada por células:
Exposición a antígeno
El antígeno es
presentado por las
células presentadoras
de antígenos
Activación de linfocitos
T CD4+
Reclutamiento de
macrófagos y
monocitos en la pared
de los vasos
sanguíneos
Inflamación sistémica
por liberación de
citocinas, como IL-1 e
IL-6
Engrosamiento de la
íntima y oclusión del
vaso
Ejemplo: arteritis de células gigantesArthritis Research & Therapy 2007; 9(2): 1-9.

20. Vasculitis mediada por inmunocomplejos
Formación de inmunocomplejos que se
depositan en la circulación
Migración y activación de polimorfonucleares
con daño en la vasculatura
Oclusión de vasos sanguíneos, microinfartos
Arthritis Research & Therapy 2007; 9(2): 1-9.

21. Antígeno forma complejos inmunitarios que
circulan y se depositan en vaso sanguíneos
Al fijasre a la célula endotelial, la fracción
constante de la Ig fija el complemento y se
activa con producción de C5a y C3a
Liberación de enzimas lisosomales y
proteolíticas con daño tisular, mediado por
neutrófilos
Medisan. 2016; 20(11): 2395-2409.

23. Vasculitis mediada por autoanticuerpos
Anticuerpos dirigidos contra enzimas que se encuentran en los gránulos
de neutrófilos o monocitos
Granulomatosis con poliangeítis
Granulomatosis eosinofílica con
poliangeítis
Anticuerpos contra proteinasa 3
(serín proteasa)
Anticuerpos contra
mieloperoxidasa (enzima
involucrada en la generación de
especies reactivas de oxígeno)
Arthritis Research & Therapy 2007; 9(2): 1-9.

24. Vasculitis en enfermedades autoinmunes
Deficiencia absoluta en población de células TCD4+, proporción CD4/CD8
disminuida y menos células reguladoras T CD4+CD25+
Inducción de autoanticuerpos anti células endoteliales y anticuerpos contra
moléculas de adhesión en la superficie de células endoteliales
Activación y expresión de moléculas de adhesión con activación de linfocitos
NK, citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos y activación del
complemento
Arthritis Research & Therapy 2007; 9(2): 1-9.

25. Vasculitis en trastornos autoinflamatorios
Disregulación
del sistema
inmune innato
Incierto si la
vasculitis es
una
manifestación
clínica o una
enfermedad
independiente
Vasculitis
urticariana o
dermatosis
neutrofílicas
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

26. Más común en miembros
inferiores
La estasis venosa favorece la
acumulación de inmunocomplejos
7-10 días después del agente
agresor o infección
The International Journal of Lower Extremity Wounds. 2018;
17(4): 218-226.

27. Vasculitis asociadas a infecciones
Invasión directa y proliferación de patógenos en la
pared vascular causando inflamación
Efectos inmunológicos indirectos (hipersensibilidad
tipo II, III o IV) desencadenada por infección
Reconocimiento de estructuras bacterianas como
sus fimbrias o componentes de la pared vascular
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

28. Lo anterior favorece:
Adelgazamiento
de la pared de
los vasos
Aumenta la
permeabilidad
vascular
Ruptura del
vaso sanguíneo
Hemorragia
Postgrad Med J 2006;82: 483–488.

29. Oclusión de los vasos sanguíneos
por proliferación de la íntima
Formación de trombos
intraluminales
Se desencadena isquemia o
infartos en diversos órganos
Postgrad Med J 2006;82: 483–488.

31. De acuerdo al tipo de infiltrado inflamatorio:
Vasculitis cutánea de vasos pequeños
(leucocitoclástica)
Resultado de un
proceso
fisiopatológico común
de diferentes causas
Daño relacionado a
complejos inmunes
que se depositan en la
pared de los vasos
pequeños y activan la
cascada del
complemento
Lesiones que
predominan en los
miembros inferiores
debido a estasis
venosa
Clinic Rev Allerg Immunol. 2020 May 6; 1-13.

33. Etiología Tipo
Reacción a fármacos Beta lactámicos
Penicilina
Sulfas
AINEs
Levamizol
Infecciones Hepatitis B y C
VIH
Bacterianas
Micobacterias
Inflamatoria Dermatosis neutrofílicas
Hematológicas
Neoplásicas Hematológicas
Sólidas
Causas de vasculitis leucocitoclástica
The International Journal of Lower Extremity Wounds. 2018; 17(4): 218-226.

34. Vasculitis linfocitaria
Estadio
evolutivo de una
vasculitis
leucocitoclástica
Estadio
subagudo de
una vasculitis
Se observa en
arteritis macular
linfocítica
Clinic Rev Allerg Immunol. 2020 May 6; 1-13.

35. Vasculitis necrotizante
Se
acompaña
de necrosis
fibrinoide
Asociada a
complejos
inmunes
Se observa
infiltrado
eosinofílico
Asociada a
panarteritis
nodosa
Clinic Rev Allerg Immunol. 2020 May 6; 1-13.

36. Trombosis vasculítica
Trombosis
por daño
endotelial por
proceso
inflamatorio
Infiltrado de
neutrófilos
Común en
causas
infecciosas
Clinic Rev Allerg Immunol. 2020 May 6; 1-13.

37. Vasculitis granulomatosa
Predominan los
macrófagos
El granuloma
puede estar en
la pared del vaso
o extra vascular
Diagnóstico
diferencial con
sarcoidosis,
metástasis y
enfermedad de
Crohn
Clinic Rev Allerg Immunol. 2020 May 6; 1-13.

38. Manifestaciones clínicas
El tamaño del vaso se correlaciona con la morfología
clínica de las lesiones a la exploración física:
Urticaria Eritema infiltrado
Púrpura palpable o no palpable Lesiones vesiculares o pustulares
Vasos pequeños y superficiales
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

39. Vasculitis urticariana Púrpura palpable

40. Lesiones vesiculares en vasculitis

41. Causas de púrpura no palpable
Bacteremia
Capilaritis pigmentaria
Coagulación intravascular diseminada
Granuloma purpúrico anular
Histiocitosis de Langerhans
Crioglobulinemia
Infección por virus
Estasis
Rickettsiosis
Trombocitopenia
Reacciones a fármacos
Causas de púrpura palpable
Vasculitis
Bacyeremia
Histocitiosis de Langerhans
Paraproteínemia
Rickettsiosis
Vasculitis IgA
Vasculitis leucocitoclástica
Vasculitis granulomatosa
Clinic Rev Allerg Immunol. 2020 May 6; 1-13.

42. Púrpura no palpable

43. Púrpura palpable

44. Úlceras Nódulos
Cicatrices o atrofia
blanca
Lívedo racemosa
Vasos profundos dérmicos
o hipodérmicos
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

45. Lívedo racemosa

46. Úlceras en un paciente con vasculitis

47. Úlceras extensas y
necrosis
Asociadas a
enfermedad sistémica
Involucro de arterias
profundas
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

48. Los datos clínicos de las vasculitis primarias se clasifican
en dos categorías:
Signos y síntomas
sistémicos
causados por
inflamación
Síntomas y signos
localizados
viscerales que
afectan un solo
órgano
J Gen Fam Med. 2017;18:72–78

49. Fiebre
Pérdida
de peso
Artritis Mialgias
Dolor
abdominal
Melena
Tos Hemoptisis Disnea Hematuria Sinusitis Rinitis
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.
Las vasculitis sistémicas se acompañan de:

50. Vasculitis localizadas
Disminución
de pulsis
Claudicación
de
mandíbula
Pérdida de
visión
Abdomen
agudo
Púrpura
palpable
Mononeuritis
múltiple
Nefritis
Hemorragia
alveolar
Vasculitis
de gran
vaso
Vasculitis
de
pequeño
vaso
J Gen Fam Med. 2017;18:72–78

51. Datos clínicos que nos pueden ayudar al diagnóstico:
Hipertensión
arterial:
Poliarteritis nodosa
Púrpura palpable:
Vasculitis de
pequeño vaso
Púrpura no
palpable:
Síndrome de
Sjogren
Lesiones
urticariales:
LES
Nódulos:
Vasculitis de
mediano vaso
Infartos digitales:
Artritis
reumatoide,
poliarteritis nodosa
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

52. Afecta aorta y sus
ramas
Pacientes jóvenes
menores de 50
años
Arteritis de Takayasu
Afecta la arteria
temporal
Pacientes mayores
de 50 años y
asociado a
polimialgia
reumática
Arteritis de células gigantes
Arteritis
necrotizante de
vasos de mediano
calibre
Asociada con
glomerulonefritis y
anticuerpos ANCA
Panarteritis nodosa
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

53. Arteritis asociada a
síndrome
linfomucocutáneo
Afecta arterias
medianas y
pequeñas
Niños
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis
necrotizante
Inmunodepósitos
que afectan
pequeños vasos
Afectación renal
común
Poliangeítis microscópica
Inflamación
granulomatosa
Involucra el tracto
respiratorio
Afectación renal
frecuente
Granulomatosis con
poliangeítis
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

54. Inflamación
granulomatosa
Afecta tracto
respiratorio
Se asocia a asma y
eosinofilia
Granulomatosa eosinofílica
con poliangeítis
Vasculitis que afecta
capilares glomerulares
y pulmonares
Depósitos de
anticuerpos anti MBG
Hemorragia pulmonar
y glomerulonefritis
Enfermedad anti membrana
basal glomerular
Inmunodepositos de
IgA
Afecta a pequeños
vasos
Afecta el tracto
gastrointestinal, riñón
y causa artritis
Vasculitis IgA
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

55. Afecta arterias o
venas
Úlceras orales y
genitales recurrentes
Afectación ocular,
gastrointestinal y de
SNC
Enfermedad de Behcet
Vasculitis en arterias
o venas de cualquier
tamaño en un
órgano específico
No datos de
vasculitis sistémica
Vasculitis leucocitoclástica
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

56. Inflamación de capilares de la dermis y vénulas post capilares
Se divide en 2 grupos: complemento normal y complemento bajo
A diferencia de lesiones de urticaria son menos pruriginosas, persisten por
más de 24 horas, tienen evolución crónica y dejan máculas
hiperpigmentadas
Vasculitis urticarial
Clinic Rev Allerg Immunol. 2020 May 6; 1-13.

57. Vasculitis urticarial

58. Vasculitis urticarial

59. Diagnóstico
a) Anamnesis y examen físico
b) Inspección y palpación de las lesiones
c) Biopsia cutánea
d) Exámenes complementarios
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

60. Existen 5 preguntas que nos debemos plantear:
¿Es una condición que simula a una vasculitis?
¿Existe una causa secundaria?
¿Cuál es la extensión?
¿Cómo hago el diagnóstico?
¿Cuál es el tipo específico de vasculitis?
Postgrad Med J 2006;82: 483–488.

61. Diagnósticos diferenciales
Enfermedad Ejemplo
Infecciones Endocarditis, aneurisma micótico con septicemia, tuberculosis, sífilis, lepra
Malignidad Linfoma, leucemia
Enfermedades congénitas Coartación de la aorta, síndrome de la aorta media
Enfermedades hereditarias Ehlers-Dnalos, Marfan, neurofibromatosis, pseusoxantoma elástico
Iatrogénico Post radiación o post quirúrgico
Fármacos Hidralazina, sulfazalazina, D penicilamina, minociclina
Estados de
hipercoagulabilidad
Púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome antifosfolípidos
Otras condiciones
inflamatorias
multisistémicas
Sarcoidosis, LES, esclerodermia
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(1):3-20.

62. Extensión:
Buscar afectación de órganos internos
Vasculitis leucocitoclástica
•Púrpura palpable
•Usualmente SOLO afecta
piel
Poliangeítis microscópica
•Púrpura palpable
•Afectación multiorgánica
Postgrad Med J 2006;82: 483–488.

63. Poliangeítis microscópica Vasculitis leucocitoclástica

64. Exámenes de laboratorio:
Biometría
hemática
Química
sanguínea
Pruebas de
función hepática
Urianálisis Sangre en heces
Electroforesis de
proteínas
Antiestreptolisina
O
Panel viral (VIH,
HBV, HCV)
Crioglobulinas
Niveles de
complemento
Anticuerpos
antinucleares
ANCAs Factor reumatoide Hemocultivo
Proteína C
reactiva
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

65. ¿Qué esperamos encontrar?
Marcadores de
inflamación aguda
•VSG
•PCR
•Leucocitosis
Urianálisis
•Proteinuria
•Eritrocituria
•Leucocituria
•Cilindros
Química sanguínea
•Elevación de
creatinina y BUN
•Disminución del
aclaramiento de
creatinina
En poliangeítis
microscópica
En poliangeítis
microscópica y
panarteritis nodosaJ Gen Fam Med. 2017;18:72–78

66. Anticuerpos anti
citoplasma de neutrófilo
•En poliangeítis
microscópica y
granulomatosis
eosinofílica con
poliangeítis están en el
50-80%
Anticuerpos anti
membrana basal
glomerular
•Especialmente cuando
hay hemorragia alveolar
•Típicos de la enfermedad
anti membrana basal
glomerular
J Gen Fam Med. 2017;18:72–78

67. Biopsia cutánea:
Muestra de 5-6 mm de diámetro
La lesión más eritematosa o purpúrica, que abarque el tejido
celular subcutáneo
Toma de la biopsia en las primeras 48 horas de haber aparecido la
lesión
An Bras Dermatol. 2020; 95(3): 355-371.

68. Inmunofluorescencia directa:
Revela la
presencia de IgA,
IgM o IgG en piel
Presencia de
complemento (C3
o C1q)
Característico de
vasculitis
leucocitoclástica
Debe realizarse en
las primeras 72
horas
Útil para algunos
diagnósticos
como vasculitis
IgA
Clinic Rev Allerg Immunol. 2020 May 6; 1-13.

70. Estudios de imagen
Radiografías de tórax, senos paranasales
Ultrasonido
TAC y resonancia magnética, para valorar estructura
vascular
J Gen Fam Med. 2017;18:72–78

71. Si no se puede llevar a cabo
biopsia puede ser útil angiografías
Angiografía gastrointestinal o
renal
Características: microaneurismas
múltiples
Postgrad Med J 2006;82: 483–488.

72. Para descartar
patologías que
simulan vasculitis
Hemocultivos
Ecocardiograma
Panel viral (VHB y
VHC)
VIH
Anticuerpos anti
membrana basal
glomerular
Anticuerpos
antifosfolípidos
Anticuerpos
antinucleares
Para valorar la
extensión de la
vasculitis
Urianálisis (en todos
los pacientes)
Radiografía de tórax
(en todos los
pacientes)
Estudios de
conducción de nervios
/ electromiografía
Para confirmar el
diagnóstico de
vasculitis
Biopsia
Angiografía
Para identificar el tipo
específico de
vasculitis
ANCA
Crioglobulinas
Niveles de
complemento
Niveles de IgE y
eosinófilos
Hallazgos específicos
en biopsia (depósitos
de IgA, evidencia de
complejos antígeno-
anticuerpo,
granulomatosis
necrotizante)
Postgrad Med J 2006;82: 483–488.

73. Sospecha de síndrome vasculítico primario
Descartar infección, malignidad, fármacos y enfermedades del
colágeno
Tamaño del vaso afectado
Grande Mediano Pequeño vaso, arteriola y capilar
Complejos inmunes
Biopsia cutánea
Algoritmo
diagnóstico
J Gen Fam Med. 2017;18:72–78

74. Tratamiento
• Tratamiento de la causa
• Retirada de agente agresor
• Fármacos inmunosupresores para reducir la
infección
Corticoesteroides
J Gen Fam Med. 2017;18:72–78

75. Gracias por
su atención