Actualización : Catéter para hemodiálisis, revisión histórica implantación , complicaciones inmediatas y tardías

1. UpDate: Catéter central
para hemodiálisis
Servei de Nefrologia
Hospital de Mollet, Barcelona.
Dr.Omar Ibrik

2. aa
HickmenHickmen
Catéter para hemodiálisisCatéter para hemodiálisis
de Forssmannde Forssmann

3. Werner Theodor Otto ForssmannWerner Theodor Otto Forssmann,,
(August 29, 1904 – June 1, 1979) was a(August 29, 1904 – June 1, 1979) was a
physician from Germany who shared thephysician from Germany who shared the
19561956 Nobel Prize in Medicine(with(with Andre
Cournand andand Dickinson RichardsRichards) for) for
developing a procedure that allowed fordeveloping a procedure that allowed for
cardiac catheterization. In 1929, he put. In 1929, he put
himself under local anesthetic and insertedhimself under local anesthetic and inserted
a catheter into his own arm. Not knowinga catheter into his own arm. Not knowing
when the catheter might pierce a vein, hewhen the catheter might pierce a vein, he
risked his own life and was able to passrisked his own life and was able to pass
the catheter into his own heart.the catheter into his own heart.
1929, W. Forssmann introduce catéter vesical de 651929, W. Forssmann introduce catéter vesical de 65
cm en su propio organismo desde antebrazo hastacm en su propio organismo desde antebrazo hasta
aurícula.aurícula.

4. 1943, Dr. W.J.Kolff . Primera1943, Dr. W.J.Kolff . Primera
diálisis mediante agujas dediálisis mediante agujas de
venopunción directa.venopunción directa.

5. 1948, Nils Allwall; Desarrolla la idea del1948, Nils Allwall; Desarrolla la idea del
bypass para mantener la permeabilidad de losbypass para mantener la permeabilidad de los
catéteres insertados en arteria y venacatéteres insertados en arteria y vena

6. First described by Aubaniac in 1952,
central venous catheterization, or
central line placement, is a time-
honored and tested technique of
quickly accessing the major venous
system
1952, Aubaniac : describió el uso de la vena subclavia1952, Aubaniac : describió el uso de la vena subclavia
para en la infusión de grandes volúmenes de fluidos enpara en la infusión de grandes volúmenes de fluidos en
los traumatismos graveslos traumatismos graves

7. Dr.Dr. Sven Ivar SeldingerSven Ivar Seldinger
(1921–1998), was a(1921–1998), was a
radiologist from Moraradiologist from Mora
Municipality, Sweden.Municipality, Sweden.
In 1953, he introducedIn 1953, he introduced
the Seldinger techniquethe Seldinger technique
to obtain safe access toto obtain safe access to
blood vessels and otherblood vessels and other
hollow organs.hollow organs.
1953, Seldinger: La técnica de canulación venosa1953, Seldinger: La técnica de canulación venosa
para la inserción de catéteres y guías intravasculares.para la inserción de catéteres y guías intravasculares.
1956, Seldinger: Primera canalización percutánea de1956, Seldinger: Primera canalización percutánea de
la subclaviala subclavia

8. 1961, S.Shaldon : Canulación de arteria y vena para diálisis1961, S.Shaldon : Canulación de arteria y vena para diálisis
1963, S.Shaldon : doble canulación venosa , posteriormente1963, S.Shaldon : doble canulación venosa , posteriormente
Canulación única con inserción de catéter de doble luzCanulación única con inserción de catéter de doble luz
Dr.S.ShaldonDr.S.Shaldon

10. Dr. John Broviac
Dr. StanleyDr. Stanley
DudrickDudrick
Años 70 Dudrick y Broviac desarollaron el catéterAños 70 Dudrick y Broviac desarollaron el catéter
de Silicona con tunelización perutánea.de Silicona con tunelización perutánea.

11. Dr. Robert
Hickman
““I am going toI am going to
work as long aswork as long as
my hand ismy hand is
steady, and mysteady, and my
head is clear,” .head is clear,” .
““Physicians goPhysicians go
home everyhome every
night knowingnight knowing
that we’ve madethat we’ve made
a little bit of aa little bit of a
difference.difference.
When we haveWhen we have
difficulties anddifficulties and
patients suffer,patients suffer,
it burns to theit burns to the
corecore.”.”
1979,R. Hickmen: Incremento de diámetro del catéter1979,R. Hickmen: Incremento de diámetro del catéter
tunelizado, introducción detunelizado, introducción de CuffCuff y el conectory el conector luer lockluer lock

12. La fístula arteriovenosa esLa fístula arteriovenosa es
elel
““Gold Standard ”Gold Standard ”
como acceso vascular paracomo acceso vascular para
hemodiálisishemodiálisis

15. Today, I have no doubt thatToday, I have no doubt that
the only acceptable long termthe only acceptable long term
approach to haemodialysis isapproach to haemodialysis is
via a venipuncture of avia a venipuncture of a
fistularised vein resultingfistularised vein resulting
from a surgically createdfrom a surgically created
arteriovenous fistula.arteriovenous fistula.
Stanly ShaldonStanly Shaldon
MonacoMonaco
1st october 20031st october 2003
3th congress of Nephrology3th congress of Nephrology
in internetin internet

16. El catéter para
hemodiálisis
Las amistades
peligrosas…
De la gran utilidad y
necesidad
a la
Morbi-mortalidad

21. Distribución del tipo del accesoDistribución del tipo del acceso
vascular al inicio de HDvascular al inicio de HD

22. Acceso vascular en pacientesAcceso vascular en pacientes
prevalentes en HD en Cataluñaprevalentes en HD en Cataluña
85,5
1,56
75,4
20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1997 2007
FAVi
Catéter

23. Large Country Differences in Access UseLarge Country Differences in Access Use
atat StartStart of Hemodialysis: EUR and the USof Hemodialysis: EUR and the US
62
83
60
69
48
15
0
5
2
35
15
39
26
50
60
2 2
24
0
20
40
60
80
100
France Ger Italy Spain UK US
(%)ofAllAccesses
AVF Grafts Catheters
Catheters include both temporary catheters and PermCaths; Incident patients entering
DOPPS within 5 days of first ever dialysis session
Pisoni RL, et. al. Kidney International,
2002

24. Incidencia y Prevalencia segúnIncidencia y Prevalencia según
edad y sexoedad y sexo

25. Distribución del tipo del accesoDistribución del tipo del acceso
vascular según el grupo de edadvascular según el grupo de edad

27. El tipo de acceso vascular en HD
contribuye independientemente a
aumentar el riesgo de infecciones y
mortalidad.
Es 3 veces mayor riesgo de muerte con
CVC comparado con FAVi
Polkinghorne KR, McDonald Journal of the American
Society of Nephrology 2004;15(2):477–86

28. Bacteriemias relacionadas con los accesos vasculares
por 100 meses pacientes

29. 5
7,8
1
0
2
4
6
8
10
Tunneled
Catheters
Untunneled
Catheters
Fistulae
RR of Infection
*adjusted for age, gender, region (EUR vs US), and 15 classes of comorbidities;
p values are for comparison to infection rate for fistulas. RR= Risk Ratio
Catheter Use AssociatedCatheter Use Associated
with High Infection Rateswith High Infection Rates
p<0.0001
p<0.0001
Combe et al, Nephrologie (2001) 22, 379-384.

30. Factores de riesgo de bacteriemia
en Centros de Diálisis
 19 Centros de Diálisis en Francia
 Tasa de bacteriemia 0,93/100 meses paciente
 Aumenta el riesgo :
.-Catéter vs. Fístula 7,6
.-Bacteriemia previa 7,3
.-Inmunosupresión 3,0
Hoen et al J Am Soc Nephrol 1998
VSVS

31. SummarySummary
 Catheters associated with high VA infection ratesCatheters associated with high VA infection rates
 Facilities with high catheter use rates have:Facilities with high catheter use rates have:
-higher rates of infection-related-higher rates of infection-related
hospitalizationhospitalization
-higher rates of all-cause hospitalization-higher rates of all-cause hospitalization
-higher mortality rates-higher mortality rates
 Prior use of temporary catheters associated withPrior use of temporary catheters associated with
decreased survival of subsequently-used fistulaedecreased survival of subsequently-used fistulae
and graftsand grafts
Rayner HC et al., Kidney Int 63: 323-330, 2003
Pisoni RLet al., J AM Soc Nephrol 12: 299a, 2001

32. Indicaciones del catéterIndicaciones del catéter
para Hemodiálisispara Hemodiálisis
 Fracaso renal agudo o crónico agudizado en el que se precise un AVFracaso renal agudo o crónico agudizado en el que se precise un AV
para HD de forma urgente.para HD de forma urgente.
 Necesidad de HD con AV permanente en fase de maduración oNecesidad de HD con AV permanente en fase de maduración o
complicada sin posibilidad de punción, a la espera de nuevo AV.complicada sin posibilidad de punción, a la espera de nuevo AV.
 Imposibilidad o dificultad de realización de un AV adecuado, ya seaImposibilidad o dificultad de realización de un AV adecuado, ya sea
por mal lecho arterial o por falta de desarrollo venoso.por mal lecho arterial o por falta de desarrollo venoso.
 Hemodiálisis por períodos cortos en espera de trasplante renal deHemodiálisis por períodos cortos en espera de trasplante renal de
vivo.vivo.
 Pacientes con circunstancias especiales:Pacientes con circunstancias especiales:

Esperanza de vida inferior a un añoEsperanza de vida inferior a un año

Estado cardiovascular que contraindique la realización de AVEstado cardiovascular que contraindique la realización de AV

Deseo expreso del paciente.Deseo expreso del paciente.

33. Inserción del catéterInserción del catéter
Normas GeneralesNormas Generales
 Los CVC han de ser colocados en condiciones asépticas. Los CVC tunelizadosLos CVC han de ser colocados en condiciones asépticas. Los CVC tunelizados
deben ser colocados en salas acondicionadas para tal fin, a ser posible endeben ser colocados en salas acondicionadas para tal fin, a ser posible en
quirófano con control de imagen.quirófano con control de imagen.
 La primera elección en la localización de un CVC es la venaLa primera elección en la localización de un CVC es la vena yugular Internayugular Interna
derecha.derecha.
 En los pacientes que vayan a necesitar un AV permanente se evitará canalizarEn los pacientes que vayan a necesitar un AV permanente se evitará canalizar
las venas subclavias.las venas subclavias.
 Si existe un AV en fase de maduración han de evitarse los catéteres en lasSi existe un AV en fase de maduración han de evitarse los catéteres en las
venas yugulares o subclavias ipsilaterales.venas yugulares o subclavias ipsilaterales.
 Los CVC para HD han de colocarse inmediatamente antes de su utilización yLos CVC para HD han de colocarse inmediatamente antes de su utilización y
retirarse en cuanto dejen de ser necesarios.retirarse en cuanto dejen de ser necesarios.
 La punta del CVC debe situarse en la entrada de la aurícula para los noLa punta del CVC debe situarse en la entrada de la aurícula para los no
tunelizados, y en la propia aurícula derecha en los tunelizados.tunelizados, y en la propia aurícula derecha en los tunelizados.
 La realización de una radiografía de tórax tras la colocación de catéteres esLa realización de una radiografía de tórax tras la colocación de catéteres es
aconsejable aunque no se sospechen complicaciones o malposición.aconsejable aunque no se sospechen complicaciones o malposición.

34. Posición optima de la punta del catéter

35. Las amistades peligrosas....!!!!!Las amistades peligrosas....!!!!!
El Catéter para HemodiálisisEl Catéter para Hemodiálisis
Del orden establecidoDel orden establecido
A la búsqueda del vaso permeableA la búsqueda del vaso permeable
hasta la aurícula derechahasta la aurícula derecha

36. Orden de Elección de la LocalizaciónOrden de Elección de la Localización
yy
Canalización del VasoCanalización del Vaso
 Vena yugular interna derecha.Vena yugular interna derecha.
 Vena yugular interna izquierda.Vena yugular interna izquierda.
 Vena femoral derecha o izquierdaVena femoral derecha o izquierda
indistintamente.indistintamente.
 Vena subclavia derecha.Vena subclavia derecha.
 Vena subclavia izquierda.Vena subclavia izquierda.

37. Placement Locations ofPlacement Locations of
Tunneled Central Vein Catheters Among IncidentTunneled Central Vein Catheters Among Incident
Patients When Starting HemodialysisPatients When Starting Hemodialysis
80
62
15
36
0
20
40
60
80
EUR US
#ofCatheters
Internal jugular vein
Subclavian vein
N=71 N=683
Pisoni RL, et. al. Kidney International,
2002

43. Técnicas de Punción y CanalizaciónTécnicas de Punción y Canalización
EcodirigidaEcodirigida
 Visualización directa yVisualización directa y
detección de las variantesdetección de las variantes
anatómicas del vaso.anatómicas del vaso.
 Altas tasas de éxito en laAltas tasas de éxito en la
canalización venosa alcanalización venosa al
primer intento.primer intento.
 Reduce significativamenteReduce significativamente
las complicacioneslas complicaciones
asociadas a la punción.asociadas a la punción.
 Debe ser utilizadaDebe ser utilizada
siempre donde sesiempre donde se
disponga de ella.disponga de ella.
AnatómicaAnatómica
 Punción a “ciegas”Punción a “ciegas”
 Altas tasas de fracaso enAltas tasas de fracaso en
la canalización del vaso.la canalización del vaso.
 Altas tasas deAltas tasas de
complicaciones inmediatascomplicaciones inmediatas
( punción arterial,( punción arterial,
hematomas, hemo-hematomas, hemo-
neumotorax etc.)neumotorax etc.)

44. Técnica de punción “Anatómica”Técnica de punción “Anatómica”

45. Técnica de punciónTécnica de punción
EcodirigidaEcodirigida

46. Ecógrafo portátil
Site Rite II
1995
Site Rite V
2010

47. VYI
AC
Situación, morfología y tamaño de la
VYI

48. Trombosis de La VYITrombosis de La VYI

54. Es justificado no utilizar la técnica ecodirigida paraEs justificado no utilizar la técnica ecodirigida para
la punción y canalización venosa central?la punción y canalización venosa central?
Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular
vein: a prospective comparison with the landmark technique in
critical care patients
Dimitrios Karakitsos1, Nicolaos Labropoulos2, Eric De Groot3, Alexandros P Patrianakos4,
Gregorios Kouraklis5, John Poularas1, George Samonis6, Dimosthenis A Tsoutsos7,
Manousos M Konstadoulakis8 and Andreas Karabinis1

55. Diseño y Selección del CatéterDiseño y Selección del Catéter
 Los catéteres no tunelizados se asocian con mayores tasasLos catéteres no tunelizados se asocian con mayores tasas
de complicaciones, por lo que su uso se reservará parade complicaciones, por lo que su uso se reservará para
períodos de tiempo previstos inferiores a cuatro semanas.períodos de tiempo previstos inferiores a cuatro semanas.
 La longitud será la menor posible, para maximizar el flujoLa longitud será la menor posible, para maximizar el flujo
obtenido. Se recomiendan tramos intravasculares de 15 cmobtenido. Se recomiendan tramos intravasculares de 15 cm
en yugular derecha, 20 cm en yugular izquierda, y de 25 aen yugular derecha, 20 cm en yugular izquierda, y de 25 a
35 cm. en femorales.35 cm. en femorales.
 El calibre será suficiente para garantizar un flujo adecuadoEl calibre será suficiente para garantizar un flujo adecuado
para la hemodiàlisis, en catéteres de doble luz separa la hemodiàlisis, en catéteres de doble luz se
recomienda 11-12 F para no tunelizados, y 13-15 pararecomienda 11-12 F para no tunelizados, y 13-15 para
tunelizados.tunelizados.

56. Diseño del Catéter
Catéter transitorio de doble luz Catéter Permcath permanente

57. Diseño del catéter
Sistema de catéteres gemelos Tesio Catéter Ash Split
Palindrome

58. Diseño de Punta de CatéterDiseño de Punta de Catéter
Ash SplitPermcath
Palindrome

59. 59 |
Diseño punta distal catéter Palindrome
Punta Simétrica en Z con septum central,Punta Simétrica en Z con septum central, permite invertir las líneaspermite invertir las líneas
sin aumentar la recirculaciónsin aumentar la recirculación
1 cm
0,5 cm
Septum central permite la salida lejos de la punta
Altos flujos a baja
presión en cualquier
dirección del flujo

60. 60 |
Orificios laterales realizados por láser
Palindrome = Menor probabilidad de formación de biopelículas y adhesión de coágulos manteniendoPalindrome = Menor probabilidad de formación de biopelículas y adhesión de coágulos manteniendo
flujos altosflujos altos
Orificio realizado por Láser Orificio realizado por troquel
0,5 cm

61. Palindrome H
Palindrome H con recubrimiento
de Heparina
Recubrimiento de heparina no desprendible:
•Reduce la adhesión plaquetaria
•Interrumpe la cascada de la coagulación .

62. Diseño puntal distal catéter PalindromeDiseño puntal distal catéter Palindrome
El diseño de la punta del Palindrome tiene 6 veces menorEl diseño de la punta del Palindrome tiene 6 veces menor
probabilidad de necesitar reintervención por trombosisprobabilidad de necesitar reintervención por trombosis
comparado con los catéteres de punta separada (split)*.comparado con los catéteres de punta separada (split)*.
Punto final de la solución heparinizada de
sellado del catéter
Sangre fluye a través y por encima de los orificios
laterales y la punta, manteniendo la superficie limpia
* Kakkos 2008 (32 cat Split vs 5 cat Palindrome)
Efecto autolimpieza entre
sesiones de diálisis

63. Póster SEN (Oct 2010)Póster SEN (Oct 2010)
Resultados:
Catéter “punta bifurcada”
(Split o Separada)
Catéter “punta zeta”
(Palindrome)
Número de pacientes 23 48
Duración del catéter 145,2 días 153,5 días
Kt/V medio 1,46 1,51
Flujo medio 298,3 ml/min 356,6 ml/min
Presiónvenosa dinámica 146,6 mmHg 140 mmHg
Necesidad de Urokinasa 12% sesiones 1,3% sesiones
Tasa infección local 9,88 episodios por paciente
y año
0,42 episodios por paciente y
año
Tasa bacteremias 2,47 episodios por paciente
y año
0,046 episodios por paciente
y año
Causa más frecuente retirada
catéter
50% por disfunción 40% por FAVI funcionante
Título: Importancia del tipo de Catéter Permanente para hemodiálisis e incidencia de complicaciones: mejor
funcionamiento implica menor manipulación
Autor: Dr. Sarró (Jefe Hemodiálisis, H Arnau Vilanova, Lérida)
Objetivo: Evaluar y comparar el funcionamiento del nuevo catéter (Palindrome) con el que estaban utilizando
(Hemosplit)
Pacientes y métodos: 23 pacientes con catéter con Hemosplit y 48 catéteres con Palindrome

64. Seguimiento del catéterSeguimiento del catéter
 El seguimiento clínico del catéter se realizará en cada sesión deEl seguimiento clínico del catéter se realizará en cada sesión de
diálisis. Deberá constar en los registros de enfermería.diálisis. Deberá constar en los registros de enfermería.
 La inversión de las vías arterial y venosa aumenta la recirculaciónLa inversión de las vías arterial y venosa aumenta la recirculación
y reduce la eficacia de la diálisis, y debería evitar se siempre.y reduce la eficacia de la diálisis, y debería evitar se siempre.
 El seguimiento funcional en cada sesión se refiere al registro deEl seguimiento funcional en cada sesión se refiere al registro de
las presiones y flujos aparentes.las presiones y flujos aparentes.
 El seguimiento funcional periódico consiste en la evolución delEl seguimiento funcional periódico consiste en la evolución del
Kt/VKt/V y determinaciones opcionales dey determinaciones opcionales de recirculaciónrecirculación oo
mediciones de flujo real mediantemediciones de flujo real mediante ultrasonografíaultrasonografía oo técnicas detécnicas de
dilución.dilución.
 No se recomiendan los cultivos rutinarios en ausencia de signosNo se recomiendan los cultivos rutinarios en ausencia de signos
infecciosos.infecciosos.

65. Complicaciones del catéterComplicaciones del catéter
 Precoces:Precoces:
-De la técnica de punción : Hematoma, punción arterial,-De la técnica de punción : Hematoma, punción arterial,
Hemo-neumotorax etc..Hemo-neumotorax etc..
-De la implantación: Malposición de la punta , Kinking-De la implantación: Malposición de la punta , Kinking
 Tardías :Tardías :
-Estenosis y Trombosis Venosa-Estenosis y Trombosis Venosa
-Infección del catéter-Infección del catéter

66. Disfunción del CVC paraDisfunción del CVC para
hemodiálisishemodiálisis
 Flujo de sangre < 300 ml/min oFlujo de sangre < 300 ml/min o
incapacidad para alcanzar el previoincapacidad para alcanzar el previo
 Recirculación > 10%Recirculación > 10%
 Porcentaje de reducción de ureaPorcentaje de reducción de urea
progresivamente < 65% o kt/V< 1,2progresivamente < 65% o kt/V< 1,2
 Presión arterial >250 mmHg o presiónPresión arterial >250 mmHg o presión
venosa >250 mmHg para alcanzar flujosvenosa >250 mmHg para alcanzar flujos
de 300 ml/min.de 300 ml/min.
 Incapacidad de aspirar sangreIncapacidad de aspirar sangre

67. Disfunción del catéterDisfunción del catéter
EtiologíaEtiología
 Precoz:Precoz:

Acodamiento del catéter (KinkedAcodamiento del catéter (Kinked
Catheter)Catheter)

Malposición de la puntaMalposición de la punta
 Tardía :Tardía :

Trombosis : - IntraluminalTrombosis : - Intraluminal
- Pericatéter- Pericatéter

68. “Kinked” Catheter

69. Disfunción del catéterDisfunción del catéter
TratamientoTratamiento
 Precoz : Recolocación del catéterPrecoz : Recolocación del catéter
 Tardía :Tardía :
1.1. Catéter no tunelizadoCatéter no tunelizado Lavado con SF NoLavado con SF No
efectivo Recambio del catéter .efectivo Recambio del catéter .
2.2. Catéter Tunelizado :Catéter Tunelizado :
-Fibrinolisis con Uroquinasa : Intraluminal o-Fibrinolisis con Uroquinasa : Intraluminal o
sistémicasistémica
-Stripping de la fibrina pericatéter-Stripping de la fibrina pericatéter
-Cambio del catéter-Cambio del catéter

71. PacientesPacientes y Catéteresy Catéteres
93
55
0
20
40
60
80
100 210
148
0
50
100
150
200
250
Total catéteres Total pacientesEdad 68,6 ± 4,95 años

72. Técnica de canalización del catéterTécnica de canalización del catéter
Q
3%
A
13%
ED
84%

73. LocalizaciónLocalización
YD
43%
YI
5%
FD
27%
FI
13%
SCD
8%
SCI
4%

74. Criterios de implantación delCriterios de implantación del
catétercatéter
Trombosis/
disfunción AV
34%
Primer acceso
vascular
43%
Enfermedad
terminal
7%
Agotamiento
del mapa
venoso
16%

75. Criterios de retirada del catéterCriterios de retirada del catéter
ó finalización del seguimientoó finalización del seguimiento
Favi funcionante
39%
Exitus
22%
Trombosis
12%
Bacteriemia
12%
Salida accidental
3%
Otras
12%

76. BacteriemiaBacteriemia
Germen implicadoGermen implicado
S.Aureus
68%
S. PG negativo
16%
Gram negativos
12%
Otros
4%

77. Intervención con UroquinasaIntervención con Uroquinasa
CasosCasos % del total% del total nº denº de
intervencionesintervenciones
ResultadoResultado
3434 44,15%44,15% 11 éxitoéxito
1313 16,88%16,88% 22 éxitoéxito
55 6,49%6,49% ≥≥33 éxitoéxito
2525 32,46%32,46% ≥≥33 FracasoFracaso
Total 77

78. "The practice of
medicine is an art, not
a trade; a calling, not a
business; a calling in
which your heart will
be exercised equally
with your head”
Sir William Osler 1849-1919