Este documento trata sobre la hemorragia digestiva alta (HDA), que se define como el sangrado originado en el tracto digestivo superior. Describe las causas más comunes de HDA, incluyendo enfermedad ulcerosa, varices esofágicas/gástricas y erosiones gastroduodenales. También cubre la estratificación del riesgo, el manejo de la hemorragia aguda incluyendo reanimación, control de la hemorragia mediante endoscopia y tratamiento farmacológico, y los enfoques terapéuticos específicos

1. Hemorragia digestiva alta
Mariano Alarcón Parra
Médico- Cirujano URP
junio 2010

2. • La hemorragia digestiva alta (HDA) se define
como elsangrado originado en el tracto
digestivo superior, proximalmente al ángulo
de Treitz, y constituye la urgencia
gastroenterológica más importante.
junio 2010

3. CLASIFICACIÓN
• Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
– Por Causa distinta a Varices
– Por Varices: Hipertensión Portal
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4. Causas
Enfermedad ulcerosa 35–50%
Varices esofágicas/gástricas 5–10%
Erosiones gastroduodenales 8–15%
Esofagitis 5–15%
Mallory-Weiss 15%
Neoplasia esofágica/gástrica 1%
Malformaciones vasculares
Lesión de Dieulafoy
Fístula aortoentérica
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5. Posibilidades diagnósticas y de tratamiento
• Sala de Hospitalización de agudos / UCI
• Equipo de guardia experto
– Gastroenterólogo / equipo quirúrgico / anestesiólogo
– Diagnóstico urgente / endoscopia terapéutica
• Servicio de transfusión sanguínea durante 24 h
• Aplicación de protocolos
Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun
A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
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6. Laboratorio
Hb – Hto
Grupo y rh
Perfil de coagulación
G/U/C
Perfil hepático
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7. Manejo
• Valoración de la gravedad de la hemorragia:
Estratificación del riesgo
• Reanimación
• Control de la hemorragia
– Endoscopia diagnóstica y terapéutica
– Tratamiento farmacológico
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8. Estratificación del Riesgo
Predictores de mortalidad: Factores Clínicos
OR (95% CI) para
Factor de Riesgo
más riesgo
60-69 años 3,5 (1,5-4,7)
Edad ≥ 75 años 4,5-12,7
> 80 años 5,7 (2,9-10,2)
Shock o hipotensión 1,18-6,4
Patología asociada (comorbilidad) (0 vs. ≥ 1) 1,19-12,1
Hemorragia mantenida o resangrado 5,29-76,23
Hematemesis 2,0 (1,1-3,5)
Presentación del Sangre roja en el examen rectal 2,95 (1,29-6,76)
sangrado
Inicio durante la hospitalización por otras
2,77 (1,64-4,66)
causas
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Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

9. Estratificación del Riesgo
Predictores de Mortalidad: Factores Biológicos
OR (95% CI)
Factor de Riesgo
para más riesgo
Urea alta 5,5-18
Creatinina > 150 µmol/L 14,8 (2,6-83,5)
Valores de
Laboratorio GOT plasmática alta 4,2-20,2
Sepsis 5,4 (1,5-19,6)
* Hemorragia Digestiva Alta “no por varices”:
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Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

10. Manejo en el Debut
Valorar:
Estado Cardio-circulatorio
Comorbilidad
Hemograma
• Bajo riesgo • Alto riesgo
– FC/TAS normales – hemodinámica inestable
– y escasa patología asociada – comorbilidad importante
– y Hb > 10 g/L – o Hb < 10 g/L
– y edad < 60 años – o edad > 60 años
• Ingreso en UCI
• Ingreso en Sala • Endoscopia en las próximas 12 h
• Endoscopia electiva
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11. Tratamiento farmacológico
• Inhibidores de la Bomba de Protones a altas dosis IV
– La terapia supresora del ácido disminuye la fibrinolisis
local.
– Omeprazol 80 mg de inicio en bolo seguido de 8 mg/h
– Hasta la realización de la endoscopia.
– Y durante 72 horas más en aquellos con estigma de
resangrado.
• Antagonistas del receptor H2: no son de elección.
Lau JY et al. N Engl J Med 2000; 343: 310; Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy
Committee Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
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12. Tratamiento endoscópico
• Técnica única: no existe un método único superior a otro de forma evidente
– Inyecciones (adrenalina, …)
– Coagulación (termocoagulación, electrocoagulación, argón, …)
– Clips mecánicos
• Combinación de técnicas (mejora la mortalidad en alto riesgo de sangrado)
– Inyección de adrenalina
– Termocoagulación
– Clipaje
Coffin B et al. Gastrointest Endosc 2002; 56: 174;
Frossard JL et al. Gastroenterology 2002; 123: 17;
Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
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13. Tratamiento Endoscópico para el Ulcus
Sangrante
Cl. Forrest Tratamiento
endoscópico
I Ulcus sangrante activo
Ia Sangrado en jet
Ib Sangrado en sábana
Sí
II Ulcus sin sangrado activo
IIa Vaso visible
IIb Ulcus con coágulo
IIc Manchas rojas u
No
oscuras
III Ulcus con la base limpia
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No
Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

14. Tratamiento Quirúrgico para el Ulcus
Sangrante
• Factores predictivos de mala hemostasia endoscópica
. Ulcus duodenal de localización posterior
– Ulcus de tamaño ≥ 2 cm
– Shock al ingreso que no mejora con fluidos
– Sangrado activo
– Presencia de sangre fresca en estómago
– Hemoglobina sérica < 7 g/dL
Wong SK et al. Gut 2002; 50: 322;
Thomopoulos KC et al. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 664;
Brullet E et al. Gastrointest Endosc 1996; 43: 111
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15. Sangrado agudo por Varices:
Tratamiento no específico (1)
• Canalización de vía venosa de grueso calibre (02).
• Fluidoterapia
– Objetivo: mantener tensión arterial media de 80 mmHg
– Evitar aporte excesivo de líquidos (aumento de la presión
portal)
• Transfusion sanguínea
– Control frecuente de la hemoglobina sérica
– Mantener hemoglobina sérica > 7 g/dL
– No indicación sistemática de transfusión de plasma o
plaquetas
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16. Sangrado agudo por Varices:
Tratamiento no específico (2)
• Control de las infecciones bacterianas
– 25-50% de los pacientes que sangran están infectados
– La infección está asociada a mal control del sangrado
– Indicación sistematica de profilaxis antibiótica de corta
duración
• Protección de la vía aérea en caso de alteración del nivel de
conciencia
• Paracentesis
– La evacuación de la ascitis disminuye la tensión de las varices
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17. Sangrado agudo por Varices:
Tratamiento específico
1ª línea
Farmacológico
vasopresina/terlipresina
o
somatostatina/análogos
+ Endoscópico
esclerosis
o
ligadura con bandas
2ª línea
Taponamiento con balón
(provisional)
TIPS, shunt quirúrgico
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Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669

18. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
SELECCIÓN DE PACIENTES DE BAJO RIESGO
Estigmas endoscópicos de bajo riesgo
ABSOLUTOS Ausencia de várices
Ausencia de gastropatía hipertensiva
No debilidad
Ausencia de hipotensión ortostática
Ausencia de enfermedad hepática severa
Ausencia de enfermedad concomitante seria
No terapia anticoagulante o coagulopatía
RELATIVOS
No hematemesis voluminosa o melena múltiple
No anemia severa ( Hb < 80 gr/l )
Adecuado soporte domiciliario
junio 2010
LONGSTRETH – LANCET 1995

19. junio 2010