La meningitis por criptococo en el contexto actual tras la epidemia de SIDA y el advenimiento de diferentes terapias inmunosupresoras está en constante aumento. Aproximadamente se presentan 1 millón de casos a nivel mundial anualmente, con mortalidad de la mitad de casos. Los grandes issues son el tratamiento eficaz a tomar en cuenta, la disponibilidad de ellos a nivel mundial y además el uso de pruebas de detección temprana CrAG (látex o Lateral Flow assay) "preemptive therapy" para evitar la expresión clínica de la misma.

1. MEC CRIPTOCÓCICA.
Actualización.
Mariano Alarcón Parra
MR3 INFECTOLOGÍA
HNERM – DIC 2014

2. Generalidades
• Mortalidad permanece alta (alrededor de 20 a 30%).
• Morbilidad y recaída frecuente en pacientes con
inmunocompromiso.
• No hay disponibilidad del tratamiento GOLD
STÁNDARD a nivel mundial.
• Manejo de la PIC.
• Perfil toxicidad/beneficio de los medicamentos.
• Rol de la inmunidad.
• Factores predisponentes no HIV: corticoterapia,
transplante de órgano sólido, NM activo, enfermedad
reumatológica.
Cryptococcal meningitis ,
Bihanic et al
British Medical Bulletin 2004;72:99 –
118

4. Serotipos
Climas
tropicales /
subtropicales
Variedad más
frecuente /Africa SS
¿ Serovariedad influye en
respuesta a antifúngicos ?

5. Situación mundial
CDC 2010

6. Factores de virulencia
TNF alfa / INF gamma
BALANCE TH1 / TH2
GMX
MELANINA / LACCASA
Crecer a
termperaturas
altas
CÁPSULA
POLISACÁRIDA

7. Patogenia y penetración al SNC
• Patogénesis clásica:
- Ingreso de esporas vía inhalatoria.
- Atrapamiento linfático / diseminación
hematógena .
- Penetración a tejidos  MENINGITIS
• Patógeno extra e intracelular.
• Compromiso meníngeo y extrameníngeo.

8. Inmunopatogenia
• Respuesta inmunomoduladora que se vierte
con la terapia antifúngica que exacerba la
inmunidad TH1.
• Peores outcomes en inmunocompetentes.
• Marcadores de mal pronóstico en no
inmunosuprimidos : Glasgow menor a 8 al
inicio, Glucosa en LCR 30g/dl, e infartos
cerebrales.

9. Signos y síntomas
• Dolor de cabeza, holocraneal .
• Fiebre.
• Alteración del estado de conciencia.
• Papiledema.
• Déficit focal (parálisis de nervio craneales).
• Malestar general.
• Lesiones umbilicadas en piel y mucosas.
• Linfoadenopatías.
• Tos.

10. Factores de mal pronóstico
• Otros: Convulsiones
(Yu et al 1988)
• Disminución de conteo
de neutrófilos en LCR /
PIC elevada (Cheng
1992)
• Presencia de
convulsiones tónico
clónicas e hidrocefalia
(Lu et al, 1999 )
• Hiponatremia / alta
carga fúngica en LCR
(Jarvis et al, 2014)
. Estado de conciencia alterado al
ingreso.
. Criptococosis extracerebral /
criptococcemia.
. Presión de apertura elevada y
que falla a medidas terapéuticas
convencionales.
. Títulos elevados de CrAg en LCR >
1:1024
. Hipo/acelularidad en LCR.
. No clearance de cultivo a las 2
semanas de tratamiento.

13. Estándares de la OMS para pruebas
diagnósticas en criptococosis

14. Valor de antigenemia en HIV
• Valor de terapia pre emptive.
Disminuye costos y morbimortalidad.
• Pacientes naive tienen
seroprevalencia entre 4 a 12%
dependiendo del país estudiado:
Cambodia 10%, Congo 12% , Perú 3.6
% , Colombia 4%.
• Antigenemia predictor de muerte en
las 12 primeras semanas .
• OMS: CRAG screening pre HAART.
Terapia con fluconazol 800mg/ día por 2
semanas y luego 400mg/día por 8 semanas.
OPINION DE EXPERTOS

15. Detección del antígeno criptocócico
• Se basa en la detección de la cápsula sea de
organismo vivo o muerto.
• Independiente del status y el resultado
citoquímico de LCR.
• CRAG es sensible y específico (95%/ 98%) en
LCR.
¿Antigenemia predice MC ? ¿Con cuánto tiempo?
•
¿Pacientes asintomáticos y con PL patológica y/o CRAG + ?
Rhein et al, Neurobehavioral HIV
Medicine , June 2012

16. Pacientes HIV positivos : comparabilidad
de títulos de Látex vs LFA

17. Lateral flow assay
• Aceptada por la FDA y la OMS desde el 2011.
• Detecta diversos serotipos.

18. Correlación de títulos de criptolátex vs
LFA en LCR y suero

19. Tratamientos disponibles
ANFO B
5 - TRIAZOLES
flucitosina

20. New insights into HIV/AIDS associated
cryptococcosis
Antinori et Al, Hindawi ISRN AIDS , January 2013

21. New insights into HIV/AIDS associated
cryptococcosis
Antinori et Al, Hindawi ISRN AIDS , January
2013

22. Manejo de la presión intracraneal
• Fisiopatogenia: Taponamiento de las vellosidades
aracnoideas, CrPolisacárido impide resorción..
• IMPORTANTE : Aumenta considerablemente la
morbimortalidad y el uso de dispositivos
intraespinales.
• No es frecuente la aparición de masas o edema.
• No uso definitivo de corticoides a altas dosis ni
acetazolamida ni manitol.
Diagnoses and Management of Increased IP in HIV patients and
Cryptococcal Meningitis
Graybill et al, CID 2000,30:47-54

23. Manejo de la presión intracraneal
Puncionales lumbares repetidas hasta conseguir una presión
de cierre menor a 20 cm H20 o caída de la presión de
apertura más del 50% de la inicial.

24. ¿Cuándo empezar el TARGA?
• Makadzange et al en Zimbabwe, empezaron ART a
menos de 72 horas, exceso de mortalidad IRIS? No
estadísticamente significativo, cohorte pequeña
• The Cryptococcal Optimal ART Timing (COAT) : Uganda
y Sud África. Inducción similar : TEMPRANO ( 1 -2
SEMANAS) VS TARDÍO (4 - 6 semanas) N= 177 con
mortalidad mayor en aquellos con CM diagnosis: 21/75
(28%) ART temprano vs 8/80 (10%) ART tardío (hazard
ratio 3.1; p<0.01).
• Guías sudafricanas dan una ventana de comienzo entre
4 y 6 semanas tras inicio de la terapia antifúngica.
• OJO IRIS : paradojal vs unmasking

25. South Africa Decision---Making
Guide for Cryptococcal Screening,
2010

28. Smith RM, Nguyen TA, Ha HTT, Thang PH, et
al. (2013) Prevalence of Cryptococcal Antigenemia and Cost-Effectiveness of a
Cryptococcal Antigen Screening Program – Vietnam. PLoS ONE 8(4): e62213.
doi:10.1371/journal.pone.0062213
http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0062213